Policy Wording Chubb Premier Travel Cover

Teks penuh

(1)

© 2016 Chubb. Coverages underwritten by one or more subsidiary companies. Not all coverages available in

Policy Wording

Chubb Premier Travel Cover

Ketentuan Polis

Chubb Premier Travel Cover

Contents

Index

Part 1 Interpretation Part 2 Eligibility

Part 3 Scope And Limits of Cover And Benefits

Part 4 General Exclusion Part 5 Special Conditions Part 6 General Conditions Part 7 Benefits

Daftar Isi

Index

Bab 1 Istilah Yang Digunakan Dan Arti

Bab 2 Syarat-syarat Menjadi Tertanggung

Bab 3 Ruang Lingkup Serta Batasan-Batasan Pertanggungan dan Manfaat- Manfaat

Bab 4 Pengecualian-pengecualian Umum

Bab 5 Kondisi-Kondisi Khusus Bab 6 Kondisi-Kondisi Umum Bab 7 Manfaat-Manfaat

(2)

Chubb Premier Travel Cover

PT Chubb General Insurance Indonesia (hereinafter called the ‘Company’) hereby insures the Insured Person(s) named in the Certificate of Insurance as declared by Cathay Pacific (Policyholder), subject to and in accordance with the terms, conditions and exclusions contained herein.

IN WITNESS WHEREOF the Company has caused this Policy to be executed on and to commence on the Period of Insurance as stated in the Certificate of Insurance provided that this Policy shall not be binding on the Company unless the Certificate of Insurance is signed by an authorised representative of the Company.

Part 1 - Interpretation

Section 1 - Definition

In this Policy, unless otherwise defined or the context otherwise requires:

Accident means a sudden unforeseen and fortuitous

event and Accidental shall have a corresponding meaning.

Annual Plan means a policy issued for the selected

plan where the Insured Person(s) can make an unlimited number of Journeys to the selected region of travel during the Period of Insurance.

Benefit means the respective benefit, as stated in the

Certificate of Insurance, payable by the Company under the terms and conditions of this Policy in respect of each event or loss covered by this Policy.

Biological Agent means any pathogenic (disease

producing) micro-organism(s) and/or biologically produced toxin(s) (including genetically modified organisms and chemically synthesised toxins) which cause illness and/or death in humans, animals or plants.

Bodily Injury means injury sustained by an Insured

Person resulting solely, directly and independently of all other causes from an Accident and caused by external, violent and visible means.

Chubb Premier Travel Cover

PT Chubb General Insurance Indonesia (selanjutnya disebut ‘Perusahaan’) dengan ini memberikan perlindungan asuransi kepada (Para) Tertanggung yang namanya tersebut dalam Sertifikat Asuransi yang dideklarasikan oleh Cathay Pacific (Pemegang Polis), dengan menggunakan syarat-syarat, kondisi-kondisi serta pengecualian-pengecualian sebagaimana ternyata dalam Polis ini.

DEMIKIANLAH, Perusahaan telah menandatangani Polis ini yang berlaku selama Periode Pertanggungan sebagaimana ternyata dalam Sertifikat Asuransi namun dengan ketentuan bahwa Polis ini tidak akan mengikat bagi Perusahaan kecuali jika Sertifikat Asuransi telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari Perusahaan.

Bab 1 - Istilah yang Digunakan dan Arti

Pasal 1 - Definisi

Dalam Polis ini, kecuali jika didefinisikan lain atau konteksnya lain, maka istilah:

Kecelakaan berati suatu peristiwa yang tiba-tiba atau

tidak terduga sebelumnya dan definisi ini juga berlaku untuk kata sifatnya.

Rencana Tahunan berarti suatu Polis yang

dikeluarkan untuk suatu jenis rencana tertentu dimana (Para) Tertanggung dapat melakukan Perjalanan sesering apapun tanpa batasan ke daerah yang dipilih selama Periode Pertanggungan.

Manfaat berarti manfaat-manfaat sebagaimana

dimaksud dalam Sertifikat Asuransi, yang harus dibayar oleh Perusahaan berdasarkan syarat-syarat dan kondisi-kondisi Polis ini untuk setiap kali peristiwa atau

kerugian yang ditanggung berdasarkan Polis ini.

Agen Biologis (Biological Agent) berarti organisma

mikro dan/atau racun biologis apapun yang bersifat fatogen (termasuk organisma-organisma hasil modifikasi genetika serta racun-racun hasil sintesa kimia) yang menyebabkan sakit dan/atau kematian pada manusia, hewan atau tumbuhan.

Cidera Badan berarti cidera pada Tertanggung yang

semata-mata disebabkan, dan bukan karena sebab-sebab lainnya, oleh suatu Kecelakaan dan disebab-sebabkan oleh faktor-faktor eksternal yang berbahaya dan nyata.

(3)

Certificate of Insurance means the Certificate of

Insurance which is incorporated and forms part of this Policy.

Chemical Agent means any compound which, when

suitably disseminated, produces incapacitating,

damaging or lethal effects on people, animals, plants or material property.

Confined or Confinement means Confinement in

Hospital for at least a Day as a Resident in-Patient (other than for day surgery) upon the advice of and under the regular care and attendance of a Physician and for this purpose, Day shall mean a period for which the Hospital charges for room and board.

Civil Commotions is an act of a large number of

people acting together disrupting public peace and disturbance tumultuously with violence and a chain of destruction of a large number of properties, indicated by the cessation of more than one half of the normal activity of commercial/shopping or business areas or schools or public transportation in one city for at least 24 (twenty-four) hours consecutively commencing immediately before, during or after the event.

Effective Date means the Effective Date in the

Certificate of Insurance.

Family Member means legal spouse, children (natural

or adopted) between 6 months old up to 23 years old, if financially dependent on parents and studying full time. Maximum numbers of children whom can be insured are three (3) persons.

Immediate Family Member means Insured spouse,

parents, parents-in-law, grandparents, children, siblings, grandchildren.

Hospital means a legally constituted establishment

operated pursuant to the laws of the country in which it is based, which holds a license as a hospital (if licensing is required in the state or government jurisdiction) and meets the following requirements:

(i) operates primarily for the reception, care and medicare and treatment of sick, ailing or injured persons as in-patients;

Sertifikat Asuransi berarti Sertifikat Asuransi yang

menjadi kesatuan dan bagian dari Polis ini.

Bahan Kimia berarti suatu senyawa apapun yang,

apabila tersebar sedemikian rupa, dapat memberikan efek merugikan, merusak atau mematikan atas manusia, hewan, tumbuhan atau harta benda.

Rawat Inap berarti pemberian rawat inap di Rumah

Sakit sekurang-kurangnya selama satu Hari sedemikian rupa sebagai Pasien Rawat Inap (kecuali untuk

keperluan bedah sehari) di bawah pengawasan dan pantauan berkala dari seorang Dokter, untuk maksud dari ketentuan ini maka istilah Hari berarti suatu rentang waktu dimana dikenakan biaya ruang dan tempat tidur Rumah Sakit.

Huru Hara adalah keadaan di satu kota di mana

sejumlah besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut

Tanggal Efektif berarti Tanggal Efektif sebagaimana

ternyata dalam Sertifikat Asuransi.

Anggota Keluarga berarti suami/istri yang sah,

anak-anak (anak-anak kandung atau anak-anak angkat) yang berumur 6 (enam) bulan sampai dengan 23 (dua puluh tiga) tahun dan secara keuangan tergantung pada orangtuanya dan masih sebagai pelajar secara penuh. Maksimum jumlah anak yang dapat dipertanggungkan adalah tiga (3) orang anak.

Anggota Keluarga Dekat berarti suami/isteri

Tertanggung, orang tua (ayah dan ibu), mertua, kakek dan nenek, anak-anak Tertanggung, saudara kandung, cucu.

Rumah Sakit berarti suatu badan hukum yang

beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku dimana ia didirikan, yang memiliki ijin usaha sebagai rumah sakit (apabila ijin dimaksud diwajibkan dalam yurisdiksi negara atau pemerintahan yang bersangkutan) serta memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :

(i) beroperasi terutama untuk menerima, merawat dan mengobati pasien-pasien yang sakit, lemah atau cidera sebagai pasien rawat inap;

(4)

(ii) provides full-time nursing service by and under the supervision of a staff of Nurses;

(iii) has a staff of one or more Physicians available at all times;

(iv) maintains organised facilities for the medical diagnosis and treatment of such persons, and provides (where appropriate) facilities for major surgery within the confines of the establishment or in facilities controlled by the established; and

(v) is not primarily a clinic, nursing, rest or

convalescent home or similar establishment and is other than a place for alcoholics or drug addicts.

and Hospital shall not include the following: (i) a mental institution; an institution confined

primarily to the treatment of psychiatric disease including sub-normally; the psychiatric

department of a hospital.

(ii) a place for the aged; a rest home; a place for drug addicts or alcoholics.

(iii) a health hydro or nature cure clinic; a special unit of a hospital used primarily as a place for drug addicts or alcoholics, or nursing,

convalescent, rehabilitation, extended-care facility or rest home.

Insured Children means the children (natural or

adopted) of the Main Insured Person, who satisfy the specified eligibility criteria and who are to be covered under this Policy. Maximum numbers of children whom can be insured are three (3) persons.

Insured Person(s) means the Main Insured Person,

the Insured Spouse and/or the Insured Children.

Insured Spouse means the person named as such in

the Certificate of Insurance.

Journey means a One Way Journey or a Return

Journey.

(ii) memberikan jasa perawatan secara full-time oleh atau di bawah pengawasan staf atau para Perawat;

(iii) mempekerjakan staf yang terdiri dari satu Dokter atau lebih yang selalu siap sewaktu-waktu;

(iv) memiliki fasilitas-fasilitas yang terorganisir untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan diagnosa serta pengobatan untuk para pasien, dan dapat menyediakan fasilitas (jika perlu) untuk melaksanakan operasi di lembaga rumah sakit yang bersangkutan atau pada fasilitas-fasilitas lain yang dimilikinya; dan

(v) bukan merupakan klinik atau rumah istirahat atau penyembuhan atau yang serupa dengan itu dan juga bukan merupakan fasilitas untuk merawat para pasien akibat kecanduan alkohol atau obat-obat terlarang.

dan istilah Rumah Sakit juga tidak mencakup hal-hal sebagai berikut :

(i) lembaga bagi penderita masalah mental;

lembaga yang terutama memberikan pengobatan bagi penderita penyakit psikis termasuk orang yang sakit ingatan; departemen psikolog dalam suatu rumah sakit.

(ii) rumah penampungan bagi manula; rumah peristirahatan; fasilitas bagi para penderita kecanduan obat atau alkohol.

(iii) klinik kesehatan yang menggunakan teknik hidro atau pengobatan alami; suatu unit khusus dalam suatu rumah sakit yang terutama

melayani para penderita kecanduan obat atau alkohol; atau fasilitas perawatan, penyembuhan, rehabilitasi atau perawatan jangka panjang atau rumah istirahat.

Anak Tertanggung berarti anak-anak dari

Tertanggung Utama (anak kandung atau anak angkat), yang memenuhi syarat-syarat tertentu dan yang dapat diberikan pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini. Maksimum jumlah anak yang dapat dipertanggungkan adalah tiga (3) orang anak.

(Para) Tertanggung berarti Tertanggung Utama,

Pasangan Tertanggung dan/atau Anak Tertanggung.

Pasangan Tertanggung berarti orang yang

dinyatakan sebagai pasangan (suami/istri) dalam Sertifikat Asuransi.

Perjalanan berarti suatu Perjalanan Sekali Jalan atau

(5)

Loss of Limb means total functional disablement or

loss by complete and permanent physical severance of a hand at or above the wrist or a foot at or above the ankle.

Loss of Sight means the entire and permanent loss of

all sight in any eye rendering the Insured Person absolutely blind in that eye and beyond remedy by surgical or other treatment.

Loss of Speech and Hearing means total and

irrecoverable loss of speech and hearing which is beyond remedy by surgical or other treatment.

Nuclear, Chemical, Biological Terrorism means

the use of any nuclear weapon or device or the emission, discharge, dispersal, release or escape of any solid, liquid or gaseous Chemical agent and/or Biological agent during the Period of Insurance by any person or

group(s) or persons, whether acting alone or on behalf of or in connection with any organisation(s) or

government(s), committed for political, religious or ideological purposes or reasons including the intention to influence any government and/or to put the public, or any section of the public, in fear.

Nurse means any qualified or trainee nurse or general

nurse duly registered pursuant to the laws of the country in which the nurse is employed.

Main Insured Person means the person named as

such in the Certificate of Insurance.

Medical Expenses means Usual, Reasonable and

Customary Medical Expenses necessarily and reasonably incurred in the medical or surgical treatment of Bodily Injury or Sickness covered by this Policy.

Nominated Account means the account designated by

the Main Insured Person to which premiums are to be charged.

One Way Journey means a one way trip commencing

from Indonesia to a destination Overseas, and the Insured Person does not intend to return to Indonesia within the maximum period of 90 days allowed under an Annual Plan, or 180 days allowed under a Single Trip Plan The One Way Journey shall commence from the time the Insured Person leaves their home or usual place of employment in Indonesia to commence the trip, and shall terminate from the time the Insured Person arrives at the place of residence or place of employment in the destination country, or the end date of the Period of

Kehilangan Anggota Badan berarti suatu keadaan

hilangnya atau rusaknya fungsi total karena hilangnya secara total dan permanen secara fisik anggota tubuh berupa tangan pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas mata kaki.

Kehilangan Penglihatan berarti hilangnya secara

total kemampuan melihat pada suatu mata yang menyebabkan Tertanggung menjadi betul-betul buta pada mata dimaksud yang tidak dapat disembuhkan oleh operasi atau cara pengobatan apapun.

Kehilangan Kemampuan Wicara Dan

Mendengar berarti hilangnya secara total kemampuan

wicara dan dengar yang tidak dapat disembuhkan oleh operasi atau cara pengobatan apapun.

Tindakan Teror Yang Melibatkan Nuklir, Senjata Kimia Atau Biologi berarti penggunaan suatu senjata

atau peralatan nuklir atau dikeluarkannya,

disebarkannya atau tersebarnya suatu Bahan Kimia atau Bahan Biologis baik padat, cair atau gas selama Periode Pertanggungan oleh satu atau sekelompok orang, baik yang bertindak sendiri atau atas nama atau yang terkait dengan suatu organisasi atau pemerintahan manapun, yang memiliki tujuan politis, agama atau ideologi termasuk tujuan untuk mempengaruhi suatu pemerintahan dan/atau menumbuhkan rasa takut kepada publik atau suatu komponen tertentu dalam masyarakat.

Tenaga Paramedis berarti tenaga paramedis terlatih

atau masih dalam pelatihan atau tenaga paramedis umum yang terdaftar berdasarkan hukum yang berlaku di negara dimana tenaga paramedis tersebut bekerja.

Tertanggung Utama berarti orang yang dinyatakan

demikian dalam Sertifikat Asuransi.

Biaya Pengobatan berarti biaya-biaya pengobatan

yang biasa terjadi dan wajar yang muncul akibat dari perawatan medis atau bedah akibat dari Cidera Badan atau Penyakit yang ditanggung berdasarkan Polis ini.

Rekening Tertunjuk berarti suatu rekening yang

ditetapkan oleh Tertanggung Utama pada rekening mana premi akan ditagihkan.

Perjalanan Satu Arah berarti perjalanan satu arah

yang dimulai dari Indonesia ke suatu tempat tujuan di Luar Negeri, dan Tertanggung tidak bermaksud untuk kembali ke Indonesia dalam jangka waktu maksimal 90 hari yang diperkenankan berdasarkan Rencana

Tahunan, atau 180 hari yang diperkenankan

berdasarkan Rencana Perjalanan Tunggal. Perjalanan Satu Arah dimulai sejak saat Tertanggung meninggalkan rumahnya atau tempat kerja biasanya di Indonesia untuk memulai perjalanan tersebut, dan berakhir sejak saat Tertanggung tiba di tempat kediaman atau tempat

(6)

Insurance, whichever is earlier.

Overseas means anywhere outside Indonesia. Domestic means Indonesia territorial.

Period of Insurance means the Travel Period during

which the coverage under this Policy is effective, as stated in the Certificate of Insurance.

Permanent Disablement means disablement that

results solely, directly and independently of all other causes from Bodily Injury and which occurs within one hundred and eighty (180) consecutive days of the Accident in which Bodily Injury was sustained, and:

(i) falls into one of the categories listed in the Table of Benefits; or

(ii) is a disablement which, having lasted for a continuous and uninterrupted period of at least twelve (12) consecutive months, is at the expiry of that period, beyond hope of improvement.

Permanent Total Disablement means disablement

that results solely, directly or independently of all other causes from Bodily Injury and which occurs within one hundred eighty (180) days of the Accident in which such Bodily Injury was sustained, which, having lasted for a continuous and uninterrupted period of at least twelve (12) consecutive months, will, in all probability, entirely prevent the Insured Person from engaging in gainful employment of any and every kind for the remainder of his life and from which there is no hope of improvement.

Pre-existing Condition means:

a) any condition for which a Physician was

consulted or for which treatment or medication was prescribed 12 months preceding the commencement of the Journey; or

b) a condition, the manifestation or symptoms of which a reasonable person in the circumstances would be expected to be aware of 12 months preceding the commencement of the Journey.

Physician means a legally licensed physician or

surgeon (including a Chinese acupuncturist, bonesetter or chiropractor) duly registered and practising within the scope of his license pursuant to the laws of the

kerja di negara tujuan, atau tanggal akhir Periode Pertanggungan, manapun yang lebih awal.

Luar Negeri berarti tempat-tempat dimanapun di luar

Indonesia.

Domestik berarti batas territorial negara Republik

Indonesia.

Periode Pertanggungan berarti suatu rentang waktu

dimana pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini berlaku efektif, sebagaimana dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi.

Cacat Permanen berarti suatu kondisi cacat yang

disebabkan semata-mata, secara langsung atau bukan karena sebab-sebab lainnya, oleh suatu Cidera Badan dan yang terjadi dalam jangka waktu seratus delapan puluh (180) hari terus menerus semenjak peristiwa Kecelakaan yang telah menyebabkan Cidera Badan dimaksud, dan:

(i) memenuhi salah satu dari katagori sebagaimana ternyata dalam Daftar Manfaat; atau

(ii) suatu kondisi cacat yang, setelah melewati suatu rentang waktu tanpa putus selama dua belas (12) bulan, pada berakhirnya periode dimaksud, ternyata dalam kondisi tidak dapat diobati lagi.

Cacat Total Permanen berarti suatu kondisi cacat

yang disebabkan semata-mata, secara langsung atau bukan karena sebab-sebab lainnya, oleh suatu Cidera Badan yang terjadi dalam jangka waktu seratus delapan puluh (180) hari semenjak peristiwa Kecelakaan yang telah menyebabkan Cidera Badan dimaksud yang, setelah melewati suatu rentang waktu tanpa putus selama dua belas (12) bulan, pada berakhirnya periode dimaksud, ternyata dalam kondisi sedemikian rupa sehingga Tertanggung betul-betul tidak akan

memperoleh kesempatan kerja apapun juga sepanjang masa hidup yang tersisa dan pada titik mana sudah tidak ada lagi harapan untuk dapat sembuh.

Kondisi Medis Sebelumnya, berarti:

a) suatu kondisi yang sebelumnya pernah diperiksa oleh Dokter atau pernah mendapat perawatan atau mendapat pengobatan dari Dokter selama 12 (dua belas) bulan sebelum Perjalanan; atau b) suatu kondisi yang mana, dari tanda-tanda atau

gejala-gejalanya, seseorang dalam keadaan tersebut diharapkan dapat mengetahui kondisi tersebut selama 12 (dua belas) bulan sebelum Perjalanan.

Dokter berarti dokter yang memiliki ijin yang sah

(termasuk ahli akupunktur Cina, ahli patah tulang atau chiropractor) yang terdaftar secara sah dan melakukan praktek dalam lingkup ijin yang dimilikinya berdasarkan

(7)

country in which such practice is maintained. Physician shall not include the Insured Persons or any of their relatives unless otherwise approved by the Company.

Public Conveyance means any land, sea or air

conveyance operated under a license for the

transportation of fare paying passengers, and which has fixed and established routes only.

REGION 1 means China, Taiwan, Hong Kong, Macau,

Malaysia, Singapore, Philippines, Thailand.

REGION 2 means Australia, New Zealand, Mongolia,

Japan, Korea, Rest of Asia (India, Sri Lanka, Timor-Leste, Cambodia, Laos, Myanmar, Vietnam).

REGION 3 means North America(USA and Canada). Return Journey means a return trip made during the

Period of Insurance by the Insured Person commencing from Indonesia to a destination Overseas and back, and shall commence from the time the Insured Person leaves their home or usual place of employment in Indonesia to commence the trip, and shall terminate from the time the Insured Person returns to their home or usual place of employment in Indonesia, or the end date of the Period of Insurance, whichever is earlier.

Resident In-patient means an Insured Person whose

Confinement is as a resident bed patient and whose confinement is due to Bodily Injury and is covered by this Policy and not merely for any form of nursing, convalescence, rehabilitation, rest or extended-care.

Riots is an act of a group of at least 12 (twelve) persons,

who in the execution of their common purpose cause public disturbance tumultuously with violence and damage to the property of others, not amounting to Civil Commotions.

Scheduled Departure Date means the date on which

the Insured Person is scheduled to depart on a Journey as set out in his travel ticket.

Sickness means physical condition marked by a

pathological deviation from the normal healthy state as verified by a Physician.

Indonesia Resident means an Indonesia Citizen or

Indonesia Permanent Resident or Valid Work Permit

hukum yang berlaku di negara dimana dokter tersebut melakukan praktek. Istilah Dokter tidak mencakup Para Tertanggung atau kerabatnya kecuali apabila diijinkan oleh Perusahaan.

Angkutan Umum berarti segala angkutan darat, laut

atau udara yang dioperasikan dibawah suatu ijin untuk transportasi penumpang dengan membayar biaya perjalanan, dan rute yang telah ditetapkan dan ditentukan.

WILAYAH 1 China, Taiwan, Hong Kong, Macau,

Malaysia, Singapura, Filipina, Thailand.

WILAYAH 2 berarti Australia, New Zealand, Mongolia,

Japan, Korea, Rest of Asia (India, Sri Lanka, Timor-Leste, Cambodia, Laos, Myanmar, Vietnam).

WILAYAH 3 berarti Amerika Utara (USA dan

Canada).

Perjalanan Pulang-Pergi berarti perjalanan

pulang-pergi yang dilakukan selama Periode Pertanggungan oleh Tertanggung yang dimulai dari Indonesia ke tempat tujuan di Luar Negeri dan sebaliknya, dan dimulai sejak saat Tertanggung meninggalkan rumahnya atau tempat kerja biasanya di Indonesia untuk memulai perjalanan tersebut, dan berakhir sejak saat Tertanggung kembali ke rumahnya atau tempat kerja biasanya di Indonesia, atau tanggal akhir Periode Pertanggungan, manapun yang lebih awal.

Pasien Rawat Inap berarti suatu situasi dimana

Tertanggung harus mendapatkan perawatan rumah sakit sebagai pasien rawat inap sebagai akibat dari Cidera Badan dan yang diberikan pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini dan bukan semata-mata untuk keperluan perawatan, penyembuhan, rehabilitasi atau layanan lanjutan.

Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang

minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang belum dianggap sebagai suatu Kerusuhan Sipil/Huru-hara.

Tanggal Keberangkatan Berjadwal berarti tanggal

dimana Tertanggung dijadwalkan akan berangkat melakukan Perjalanan sebagaimana dinyatakan dalam tiket perjalanannya.

Penyakit berarti suatu kondisi fisik yang ditandai oleh

adanya suatu penyimpangan patologi dari kondisi sehat yang normal berdasarkan suatu keterangan Dokter.

Penduduk Indonesia berarti Warga Negara

(8)

Holder or Valid Employment Pass Holder or Valid Dependant Pass Holder or Valid Long-Term Social Visit Pass Holder or Valid Student Pass Holder on the

Effective Date.

Single Trip Plan means a policy issued for the selected

plan where the Insured Person(s) can only make a single Journey to the selected destination of travel during the Period of Insurance.

Strikes is a deliberate act of damage, by a group of

workers of at least 12 (twelve) persons or one half of the entire workforce (if the total number of workforce is less than 24 persons), refusing to work as usual in an

attempt to force the employer to accept their demands or to protest against any terms of employment enforced by the employer.

Usual, Reasonable and Customary Medical Expenses means charges for treatment, supplies or

medical services medically necessary to treat the Insured Person’s condition, does not exceed the usual level of charges for similar treatment, supplies or medical services in the locality where the expense is incurred and does not include charges that would not have been made if no insurance existed.

Rental car means a rented sedan, campervan,

hatchback or station wagon rented from a licensed motor vehicle rental company.

Terrorism is an act including but not limited to the use

of force or violence and or the threat thereof, of any person or group of persons, whether acting alone or on behalf of or in connection with any organization or government, committed for political, religious,

ideological or similar purposes including the intention to influence any government and or to put the public in fear.

Part 2 - Eligibility

To be eligible for cover under this Policy, the Main Insured Person must be an Indonesia Resident of at least eighteen (18) years of age up to eighty-five (85) years on the Effective Date.

Subject to the Main Insured Person being covered, there shall also be eligible for cover his:

1. Legal spouse, being an Indonesia Resident, at least eighteen (18) years of age up to eighty-five (85) years on the Effective Date;

di Indonesia atau Pemegang Ijin Kerja Yang Sah atau Pemegang Employment Pass Yang Sah atau Pemegang Dependant Pass Yang Sah atau Pemegang Social Visit Pass Jangka Panjang Yang Sah atau Pemegang Ijin Belajar Yang Sah pada Tanggal Efektif.

Rencana Perjalanan Tunggal berarti suatu Polis

yang dikeluarkan untuk suatu rencana tertentu dimana (Para) Tertanggung hanya dapat melakukan suatu Perjalanan tunggal ke suatu tujuan tertentu selama Periode Pertanggungan.

Pemogokan berarti tindakan pengrusakan yang

disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk memaksa majikan

memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.

Biaya-Biaya Kesehatan Wajar Dan Biasa berarti

biaya-biaya yang dikenakan atas perlakuan, supply atau jasa-jasa kesehatan yang secara medis diperlukan untuk mengobati kondisi Tertanggung, yang tidak melebihi besaran biaya yang biasanya berlaku untuk perlakuan, supply atau jasa-jasa medis serupa di daerah dimana biaya dimaksud terjadi dan tidak termasuk biaya-biaya yang biasanya tidak terjadi apabila tidak ada pertanggungan asuransi.

Sewa Mobil berarti menyewa sedan, campervan,

hatchback atau station-wagon dari perusahaan penyewaan kendaraan bermotor di luar negeri yang mempunyai ijin.

Terorisme adalah tindakan termasuk tetapi tidak

terbatas pada penggunaan pemaksaan atau kekerasan dan atau ancaman daripadanya, yang dilakukan oleh orang atau kelompok orang-orang, apakah bertindak sendiri atau mengatas-namakan atau berhubungan dengan organisasi atau pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi atau tujuan sejenis termasuk maksud untuk mempengaruhi pemerintahan dan atau membuat ketakutan publik.

Bab 2 – Syarat-Syarat Menjadi Tertanggung

Agar dapat memperoleh pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini Tertanggung Utama haruslah bertempat tinggal di Indonesia, berusia sekurang-kurangnya delapan belas (18) tahun sampai dengan delapan puluh lima (85) tahun per Tanggal Efektif. Apabila Tertanggung Utama telah memperoleh

pertanggungan asuransi, maka orang-orang berikut juga dapat diberikan pertanggungan asuransi:

(9)

2. Legal Child/Children, including, stepchild(ren) and/or legally adopted child(ren) who is/are: (i) an Indonesia Resident

(ii) at least six (6) months up to twenty three (23) years if studying full-time in a recognised tertiary institution on the Effective Date;

(iii) wholly dependent on the Main Insured Person or Insured Spouse for financial support and not gainfully employed in any way; and

(iv) unmarried.

Part 3 – Scope and Limits of Cover and

Benefits

Section 1 - Choice Of Plans

The scope of coverage and benefits under this Policy will vary as follows:

Geographical Cover

(i) if "REGION 1" cover has been chosen, only Journeys to and from REGION 1 countries will be covered under this Policy

(ii) if "REGION 2" cover has been chosen, only Journeys to and from REGION 2 countries will be covered under this Policy

(iii) if "US & CANADA" cover has been chosen, Journeys to and from US & CANADA countries will be covered under this Policy;

Benefits

(i) the monetary amounts and limits of Benefits will vary according to whether a "REGIONAL 1" or "REGIONAL 2" or “US & CANADA” or plan has been chosen.

Section 2 - Commencement Of Coverage

Coverage under Section 7 of Part 7 – Trip Cancellation, insurance is effective upon the issuance of the Certificate of Insurance and terminates on commencement of the

Indonesia, berusia sekurang-kurangnya delapan belas (18) tahun sampai dengan delapan puluh lima (85) tahun per Tanggal Efektif;

2. Anak/Anak-Anak Yang Sah, termasuk anak atau anak-anak angkat dan/atau anak atau anak-anak adopsi asalkan mereka:

(i) Bertempat tinggal di Indonesia;

(ii) sekurang-kurangnya berusia enam (6) bulan sampai dengan dua puluh tiga (23) tahun apabila masih kuliah full time pada suatu perguruan tinggi yang terdaftar per Tanggal Efektif;

(iii) sepenuhnya menjadi tanggungan Tertanggung Utama atau Pasangan Tertanggung dalam hal dukungan keuangan dan tidak memiliki penghasilan dari bekerja dengan cara bagaimanapun juga; dan

(iv) belum menikah.

Bab 3 - Ruang Lingkup serta

Batasan-Batasan Pertanggungan dan

Manfaat-Manfaat

Pasal 1 – Memilih Rancangan (Plan)

Ruang lingkup pertanggungan dan manfaat asuransi berdasarkan Polis ini beragam sebagaimana diuraikan di bawah ini :

Pertanggungan Berdasarkan Geografis

(i) jika yang dipilih adalah pertanggungan asuransi “WILAYAH 1”, maka hanya perjalanan-perjalanan ke dan dari negara-negara WILAYAH 1 saja yang akan diberikan pertanggungan asuransi

berdasarkan Polis ini;

(ii) jika yang dipilih adalah pertanggungan asuransi “WILAYAH 2”, maka perjalanan-perjalanan ke dan dari Negara-negara WILAYAH 2 sja yang akan diberikan pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini;

(iii) jika yang dipilih adalah pertanggungan asuransi “US & CANADA”, maka perjalanan-perjalanan ke dan dari Negara-negara US & CANA saja yang akan diberikan pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini;

Manfaat-Manfaat

(i) jumlah uang serta batasan dari manfaat-manfaat dapat bervariasi sesuai dengan pilihan yang dipilih, apakah jenis rencana "WILAYAH 1" atau “WILAYAH 2” atau US dan CANADA.

Pasal 2 – Dimulainya Pertanggungan Asuransi

Pertanggungan asuransi berdasarkan Pasal 7 pada Bab 7 – tentang Pembatalan Perjalanan, maka asuransi mulai berlaku efektif pada saat Dikeluarkannya Sertifikat

(10)

planned Journey from Indonesia. For all other sections, insurance commences upon commencement of a Journey.

Section 3 - Limits Of Coverage

1. The conditions for Cover for Annual Plan and Single Trip Plan shall be as follows (and if not met shall result in the Insured Spouse and Insured Children not being covered for the Journey in question):

(i) For both Annual Plan and Single Trip Plan, an Insured Child shall only be covered if he is accompanied by the Main Insured Person or the Insured Spouse on a Journey.

(ii) For Annual Plan, the Insured Spouse shall be covered for Journeys made independently of the Main Insured Person. For Single Trip Plan, the Insured Spouse shall only be covered for a Journey if the Main Insured Person is also making a Journey to the same destination (whether or not they travel together) within the Period of Insurance.

For the avoidance of doubt: if by operation of this clause, the Insured Spouse and/or Insured Children are not covered for the Journey in question, there shall be no refund or reduction of premium.

2. Any cover under this Policy in respect of an Insured Person shall terminate on the earliest of the

following events:

(i) Upon the expiry of any Period of Insurance during which the Insured Person ceases to satisfy any of the eligibility requirements set out herein (ii) Upon the death of the Insured Person.

3. Termination of cover under this Policy in respect of the Main Insured Person shall automatically terminate cover for all other Insured Persons.

Asuransi dan berakhir pada saat dimulainya Perjalanan dari Indonesia. Untuk pasal-pasal lainnya, maka pertanggungan asuransi dimulai pada saat dimulainya suatu Perjalanan.

Pasal 3 – Batasan-Batasan Pertanggungan 1. Syarat-syarat pertanggungan asuransi untuk

Rencana Perjalanan Tahunan dan Rencana Perjalanan Tunggal adalah sebagai berikut (dan apabila tidak dipenuhi, maka Pasangan Tertanggung atau Anak Tertanggung yang bersangkutan tidak akan diberikan pertanggungan asuransi dalam kaitannya dengan Perjalanan yang bersangkutan): (i) Untuk Rencana Perjalanan Tahunan dan

Rencana Perjalanan Tunggal, Anak Tertanggung hanya akan diberikan pertanggungan asuransi apabila anak tersebut ditemani oleh

Tertanggung Utama atau Suami/Istri Tertanggung dalam Perjalanan dimaksud. (ii) Untuk Rencana Tahunan, Suami/Istri

Tertanggung diberikan pertanggungan asuransi untuk Perjalanan-Perjalanan yang dilakukan secara terpisah dari Tertanggung Utama. Untuk Rencana Perjalanan Tunggal, Suami/Istri Tertanggung hanya akan diberikan

pertanggungan asuransi untuk suatu Perjalanan apabila Tertanggung Utama juga mengadakan Perjalanan ke tujuan yang sama (terlepas dari apakah mereka bersama-sama atau tidak) dalam Periode Pertanggungan.

Untuk menghindari keragu-raguan: apabila berdasarkan ketentuan pada klausul ini, Suami/Istri Tertanggung dan/atau Anak Tertanggung tidak memperoleh pertanggungan asuransi untuk Perjalanan dimaksud, maka hal tersebut tidak akan diikuti dengan pengembalian atau pengurangan atas premi.

2. Pertanggungan yang diberikan berdasarkan Polis ini, dalam kaitannya dengan Tertanggung, berakhir pada mana yang datang lebih dahulu dari peristiwa-peristiwa di bawah ini :

(i) Pada saat berakhirnya Periode Pertanggungan di saat mana Tertanggung tidak lagi berkewajiban untuk memenuhi syarat-syarat apapun sebagaimana diatur dalam Polis ini

(ii) Pada saat meninggalnya Tertanggung dimaksud. 3. Berakhirnya pertanggungan asuransi berdasarkan

Polis ini, dalam kaitannya dengan Tertanggung Utama, secara otomatis juga akan menyebabkan berakhirnya pertanggungan untuk semua Tertanggung lainnya.

(11)

4. Unless otherwise provided in an appropriate endorsement, the Insured Persons shall only be covered:

(i) if this Policy is an Annual Plan: for the first ninety (90) consecutive days of any Journey, and the Company shall not be liable in respect of any loss occurring after 12.01 a.m. on the 91st day after commencement of any Journey. (ii) if this Policy is a Single Trip Plan: for the first

one hundred eighty (180) consecutive days of any Journey, and the Company shall not be liable in respect of any loss occurring after 12.01 a.m. on the 181st day after the commencement of any Journey.

5. For Insured who is more than eighty (80) years old up to eighty five (85) years old insurance benefits (from Part 7 Section 1 up to Section 33) can only be provided twenty five per cent (25%) from Sum Insured of insurance benefit.

Part 4 - General Exclusions

This Policy does not cover, and the Company will not in any event be liable to pay any Benefits or indemnify the Insured Person in respect of, any loss which is, directly or indirectly, caused by, a consequence of, arises in connection with or its contributed to by any of the following:

1. Nuclear, Chemical and Biological Terrorism. 2. Declared or undeclared war or any act of war,

invasion, foreign enemy, civil war, civil disorder, rebellion, revolution, insurrection, military or usurped power.

3. Loss, destruction or damage to any property whatsoever or any loss or expense whatsoever arising there from or any consequential loss directly or indirectly caused or contributed to by or arising from ionizing radiations or contamination by radio-activity from any nuclear fuel or from any nuclear waster from the combustion of nuclear fuel. 4. The Insured Person acting as a law enforcement

officer, emergency medical or fire service personnel, civil defence personnel or military personnel of any country or international authority, whether full-time service or as a volunteer.

5. Insured person engaging in any professional sport meaning his/her livelihood is substantially

dependent on income received as a result of his/her playing sport;

4. Kecuali jika sebaliknya diatur dalam suatu endosemen, maka para Tertanggung hanya akan menikmati pertanggungan:

(i) jika Polis ini adalah Rencana Tahunan: untuk masa sembilan puluh (90) hari pertama berturut-turut dalam suatu Perjalanan, dan Perusahaan tidak lagi bertanggungjawab untuk kerugian yang terjadi setelah jam 12.01 a.m. pada hari ke-91 setelah dimulainya suatu Perjalanan.

(ii) jika Polis ini adalah Rencana Perjalanan Tunggal: untuk masa seratus delapan puluh (180) hari pertama berturut-turut dalam suatu Perjalanan, dan Perusahaan tidak lagi

bertanggungjawab untuk kerugian yang terjadi setelah jam 12.01 a.m. pada hari ke-181 setelah dimulainya suatu Perjalanan.

5. Untuk Tertanggung yang telah berusia lebih dari delapan puluh (80) tahun sampai dengan delapan puluh lima (85) tahun maka Manfaat-Manfaat asuransi ini (Bab 7 Pasal 1 sampai Pasal 33) hanya dapat diberikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari Harga Pertanggungan Manfaat asuransi.

Bab 4 - Pengecualian-Pengecualian Umum

Polis ini tidak menanggung, dan Perusahaan dalam kondisi bagaimanapun tidak bertanggungjawab untuk membayar Manfaat apapun atau memberikan ganti rugi kepada Tertanggung atas, suatu kerugian apapun yang, langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, sebagai konsekuensi dari, atau yang muncul dalam kaitannya dengan, hal-hal sebagai berikut :

1. Aksi terorisme yang menggunakan Nuklir, Bahan Kimia dan Biologi.

2. Perang atau tindak peperangan, baik yang

dinyatakan atau tidak, invasi, musuh asing, perang sipil, kerusuhan sipil, pemberontakan, revolusi, kebangkitan, tindakan militer atau kekuatan lainnya.

3. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan atas suatu harta benda apapun atau suatu kehilangan atau biaya apapun yang terjadi karenanya atau kerugian konsekuensial yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau terkait dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari suatu bahan nuklir atau dari limbah nuklir dari hasil pembakaran bahan bakar nuklir.

4. Tertanggung yang bertindak sebagai anggota penegak hukum, petugas medis darurat atau

pemadam kebakaran, anggota pertahanan sipil atau anggota militer untuk negara apapun atau lembaga international manapun, baik secara full time maupun sebagai relawan.

(12)

6. Insured person engaging in any motor sports as a rider, driver and/or a passenger;

7. Any condition, which is or results from or is a complication of infection with Human Deficiency Syndrome (‘HIV’), any variance including Acquired Immune Deficiency Syndrome (‘AIDS’), and AIDS Related Complications (‘ARC’), or any opportunistic infections and/or malignant neoplasm (tumour) found in the presence of HIV, AIDS or ARC. 8. Any condition which is, results from or a

complication of pregnancy, childbirth, miscarriage (except Accidental miscarriage) or abortion,

intoxication by alcohol or drugs not prescribed by a Physician.

9. Illegal acts (or omissions) of the Insured Person or the Insured Person’s executors, administrators, legal heirs or personal representatives, loss resulting directly or directly from action taken by the Government Authorities including confiscation, seizure, destruction and restriction.

10. The Insured Person engaging in aviation, other than as a fare-paying passenger in, boarding and

alighting from any fixed-wing aircraft and/or helicopter provided and operated by a regularly scheduled airline or private unscheduled air chartered company which is duly licensed for the regular transportation of fare-paying passengers. 11. Any loss or expenses which is, directly or indirectly,

caused by, a consequence of, arises in connection with or is contributed to by the Insured Person undertaking any Journey against the advice of a Physician or for the purpose of seeking medical attention.

12. Any Pre-existing Conditions shall means: a) any condition for which a Physician was

consulted or for which treatment or medication was prescribed 12 months preceding the commencement of the Journey; or

b) a condition, the manifestation or symptoms of which a reasonable person in the circumstances would be expected to be aware of 12 months preceding the commencement of the Journey. 13. Any prohibition or breach of government regulation

or any failure by the Insured Person to take reasonable precautions to avoid a claim under this Policy following the warning of any intended strike, riot or civil commotion through or by general mass media.

14. Any loss or expenses which if reimbursed or paid by the Company would result in the Company being in breach of trade or economic sanctions or other such similar laws or regulations.

15. The Insured Person not taking all reasonable efforts to safeguard his property or to avoid any injury or minimize any claim under the policy.

16. Any condition which is, results from or a complication of Suicide or attempted suicide or intentional self-injury.

17. Mental and nervous disorders, including but not

raga professional, dimana penghasilan Tertanggung secara substansial tergantung kepada pendapatan yang diperoleh dari permainan olah raga yang Tertanggung lakukan; atau

6. Tertanggung terlibat dalam kegiatan olah raga bermotor sebagai penunggang motor, pengemudi dan/atau penumpang

7. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi Sindroma Kekurangan Kekebalan Tubuh (“HIV”), serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (atau ‘AIDS’), serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS (‘ARC’), atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC. 8. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atau

yang disebabkan oleh, komplikasi kehamilan, melahirkan, keguguran (kecuali keguguran yang bersifat kecelakaan) atau abortus, mabuk karena alkohol atau narkoba yang digunakan tanpa resep Dokter.

9. Dilakukannya tindakan melawan hukum (atau kelalaian) oleh Tertanggung atau siapapun termasuk para pelaksana, administratur, penerima hak waris atau kuasa pribadi dari Tertanggung tersebut, kerugian yang disebabkan langsung atau tidak langsung dari tindakan yang dilakukan oleh Instansi Pemerintah termasuk tindakan pengambilalihan, penyitaan, penghancuran atau pembatasan. 10. Tertanggung terlibat dalam kegiatan

penerbangan/aviasi, kecuali jika sebagai penumpang komersil pada, naik ke atau turun dari pesawat bersayap tetap dan/atau helikopter yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu perusahaan

penerbangan reguler berjadwal atau perusahaan carter swasta yang tidak berjadwal yang memiliki ijin sah untuk memberikan jasa transportasi reguler kepada para penumpang komersil.

11. Biaya atau pengeluaran yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh, atau akibat dari atau yang muncul dalam kaitannya dengan suatu Perjalanan yang dilakukan oleh Tertanggung padahal hal tersebut dilarang oleh Dokter atau untuk tujuan memperoleh perawatan medis. 12. Kondisi Medis Sebelumnya, berarti,

a) suatu kondisi yang sebelumnya pernah diperiksa oleh Dokter atau pernah mendapat perawatan atau mendapat pengobatan dari dokter selama 12 (dua belas) bulan sebelum Perjalanan; atau b) suatu kondisi yang mana, dari tanda-tanda atau

gejala-gejalanya, seseorang dalam keadaan tersebut diharapkan dapat mengetahui kondisi tersebut selama 12 (dua belas) bulan sebelum Perjalanan

13. Adanya kelalaian atau pelanggaran atas suatu peraturan pemerintah atau kelalaian oleh

Tertanggung untuk melakukan tindakan-tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari munculnya suatu klaim berdasarkan Polis ini

(13)

limited to insanity.

18. The Insured person engaging in naval, military or air force service or operation or testing of any kind of conveyance or being employed as a manual worker or whilst engaging in offshore activities like diving, oil-rigging, mining or aerial photography or handling of explosive or loss of or damage to hired or leased equipment.

19. Any condition which is, results from or is a complication of Venereal disease.

20. Extreme Sports and Sporting Activities;

Extreme Sports and Sporting Activities means

any sports or sporting activities that presents a high level of inherent danger (i.e. Involves a high level of expertise, exceptional physical exertion, highly specialized gear or stunts) including but not limited to big wave surfing, canoeing down rapids, cliff jumping, horse jumping, ultra marathons, biathlons, triathlons and stunt riding. It does not mean usual tourist activities that are accessible to the general public without restriction (other than height or general health or fitness warnings) and which are provided by a recognized local tour operator but always providing that You are acting under the guidance and supervision of qualified guides and/ or instructors of the tour operators when carrying out such tourist activities.

21. Off-piste (backcountry) skiing;

22. Private white water rafting grade 4 and above; 23. Mountaineering or Trekking (including mounting

trekking) of 3000 meters above sea level;

Mountaineering or Trekking means the ascent

or descent of a mountain ordinarily necessitating the use of specified equipment including but not limited to crampons (a metal plate with spikes fixed to a boot for walking on ice or rock climbing), pickaxes, anchors, bolts, carabineers and lead-rope or top-rope anchoring equipment

24. Scuba diving unless You hold a PADI certification (or similar recognized qualification) or when diving with a qualified instructor. In these situations the maximum depth that this Policy covers is as specified under Your PADI certification (or similar recognized qualification) but no deeper than thirty (30) meters and You must not be diving alone; or 25. Any loss or expenses incurred with respect to travel

to any destination within the territory which is subject to any applicable trade and economic sanction, laws or regulations or a specially

designated person, entity, group or company on the Specially Designated List or which if reimbursed or paid by the Company would result in the Company being in breach of trade or economic sanctions or other such similar laws or regulations.

Specially Designated List means names of a

person, entities, groups, corporate specified on a list who are subject to as trade or economic sanctions or other such similar laws or regulations of the United States of America, United Nations, European Union

padahal telah ada peringatan tentang akan adanya pemogokan, keributan atau kerusuhan sipil melalui atau oleh media masa.

14. Suatu kerugian atau pengeluaran yang mana apabila diganti atau dibayarkan oleh Perusahaan akan menyebabkan Perusahaan melanggar sanksi perdagangan atau ekonomi atau hukum dan perundang-undangan lainnya yang sejenis

15. Tertanggung tidak melaksanakan upaya-upaya yang wajar untuk melindungi harta kekayaannya atau untuk menghindari suatu kerugian atau

meminimalisir klaim berdasarkan Polis ini. 16. Suatu kondisi yang merupakan, atau yang

diakibatkan oleh atau yang terkait dengan Bunuh Diri atau percobaan bunuh diri atau upaya mencederai diri sendiri dengan sengaja.

17. Gangguan-gangguan mental atau syaraf, termasuk, namun tidak terbatas kepada, kondisi gila.

18. Tertanggung terlibat dalam tugas operasi angkatan laut, militer atau udara atau pengujian atas suatu jenis alat angkut atau saat dipekerjakan sebagai petugas manual atau pada saat terlibat dalam

kegiatan-kegiatan di laut seperti menyelam, kegiatan anjungan minyak, pertambangan atau pemotretan udara atau menangani bahan peledak atau

kerusakan atas peralatan yang disewa atau sewa beli. 19. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan, atau

yang disebabkan oleh atau yang terkait dengan penyakit kelamin.

20. Olahraga dan kegiatan olahraga yang ekstrim/berbahaya;

Olahraga dan Kegiatan Olahraga Yang Ekstrim/Berbahaya berarti setiap olah raga atau

kegiatan olah raga yang memiliki tingkat risiko yang tinggi (yaitu yang melibatkan keahlian, memiliki ketahanan yang cukup tinggi atau memerlukan keterampilan atau peralatan yang spesial) termasuk namun tidak terbatas pada berselancar diatas ombak yang tinggi, kegiatan menyusuri arus sungai dengan kano, melompat dari tebing, lompat rintang

berkuda, ultra marathon, biathlons, triathlons, dan kegiatan stunt riding. Hal tersebut bukan berarti kegiatan wisata biasa yang dilakukan turis yang dapat dilakukan orang pada umumnya tanpa adanya larangan (selain peringatan yang terkait dengan ketinggian atau kesehatan pada umumnya atau kebugaran) yang disediakan oleh pemandu wisata lokal yang diakui namun selalu mensyaratkan bahwa Anda melakukan aktifitas tersebut dibawah

bimbingan dan pengawasan yang

berijin/bersertifikat dan atau instruktur dari pemandu wisata saat melakukan aktifitas tersebut. 21. Olahraga ski di area yang tidak ditandai atau tanpa

patroli (backcountry);

22. Arung jeram pribadi dengan tingkat/level 4 dan ke atas ;

23. Panjat tebing atau mendaki gunung (termasuk kegiatan menjelajahi gunung) dengan ketinggian dari 3000 meter diatas permukaan laut;

(14)

or United Kingdom.

Part 5 - Special Conditions

Section 1 - Conditions Applicable To Annual Plan Only 1. Premium Warranty Clause

It is hereby declared and agreed that it is a condition precedent to liability under this Policy, Renewal

Certificate, Endorsement or Certificate of Insurance that any premium due must be paid and actually received in full by the Company or the registered broker or

registered agent through whom this Policy was effected: when the Period of Insurance is ninety (90) days or more, within thirty (30) days from the:

(i) Inception Date of the coverage under the Policy, Renewal Certificate or Certificate of Insurance; or (ii) Effective date of the coverage stated on each

Endorsement, if any, issued under the Policy, Renewal Certificate or Certificate of Insurance when

Panjat Tebing atau Mendaki Gunung berarti

pendakian atau menjelajahi menuruni gunung yang biasanya memerlukan penggunaan alat-alat tertentu termasuk tetapi tidak terbatas pada crampons (berupa pelat logam dengan paku dilekatkan pada sepatu boot untuk berjalan di atas es atau panjat tebing), kapak, jangkar, baut/grendel kunci, karabiner, dan peralatan jangkar tali. 24. Kegiatan menyelam kecuali Anda memiliki

sertifikasi PADI (atau kualifikasi yang diakui setara) atau ketika menyelam didampingi dengan instruktur yang bersertifikat. Dalam kondisi ini maksimal kedalaman yang diatur adalah sebagaimana tercantum dalam sertifikasi PADI Anda (atau kualifikasi yang diakui setara) tetapi tidak lebih dari tiga puluh (30) meter dan Anda tidak diperbolehkan untuk menyelam seorang diri; atau

25. Setiap kerugian atau pengeluaran yang dialami terkait dengan perjalanan ke tujuan manapun di wilayah yang berada dalam sanksi, hukum atau peraturan perundang-undangan atas perdagangan atau ekonomi atau atas setiap orang, badan, kelompok atau perusahaan yang terdapat di dalam Daftar Penetapan Khusus atau dimana apabila penggantian kerugian atau pembayaran dilakukan oleh Perusahaan, akan mengakibatkan Perusahaan melakukan pelanggaran atas sanksi perdagangan atau ekonomi atau hukum atau peraturan

perundang-undangan yang serupa.

Daftar Penetapan Khusus berarti setiap orang,

badan, kelompok, atau perusahaan yang terdapat di dalam daftar wilayah yang berada dalam sanksi, hukum atas perdagangan atau ekonomi atau peraturan perundang-undangan atau peraturan Amerika Serikat, PBB, Uni Eropa, atau Inggris.

Bab 5 - Kondisi-Kondisi Khusus

Pasal 1 – Kondisi-Kondisi Yang Berlaku Hanya Bagi Polis Perjalanan Tahunan

1. Klausul Jaminan Premi

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa adalah menjadi prasyarat bagi pelaksanaan kewajiban berdasarkan Polis ini, Sertifikat Perpanjangan, Endosemen atau Sertifikat Asuransi, bahwa semua tagihan premi yang sudah jatuh tempo harus telah dibayar dan benar-benar telah diterima oleh Perusahaan atau broker atau agen terdaftarnya melalui siapa Polis ini dilaksanakan:

apabila Periode Pertanggungan adalah sembilan puluh (90) hari atau lebih, dalam jangka waktu tiga puluh (30) hari sejak:

(i) Tanggal Mulai pertanggungan berdasarkan Polis ini, Sertifikat Perpanjangan atau Sertifikat Asuransi; atau

(15)

the effective date of coverage stated on the

Endorsement is on or after the issuance date of the Endorsement; or

(iii) Issuance date of each Endorsement, if any, issued under the Policy, Renewal Certificate or Certificate of Insurance where the effective date of coverage under the Endorsement is before the issuance date.

2. Cancellation

The Company may cancel this Policy at any time by giving seven (7) days’ notice in writing delivered to the Main Insured Person or mailed to his last address as shown by the records of the Company stating when thereafter such cancellation shall be effective. In the event of such cancellation, the Company will return promptly the pro-rata unearned portion of any premium actually paid by the Insured Person. Such cancellation shall be without prejudice to any claim originating prior thereto.

The Main Insured Person may cancel this Policy at any time by written notice delivered or mailed to the Company provided no claim has arisen during the current Period of Insurance. In the event of such cancellation, the Company will not promptly return any portion of the premium paid.

3. Addition Of Insured Person

No person shall be covered by this Policy unless such person is specifically named as an Insured Person and evidenced by a written endorsement to this Policy. Additional premium will be charged on a pro-rata basis for each additional Insured Person included under this Policy after the commencement of the Period of Insurance or at the time of renewal of this Policy.

4. Renewal

Before the renewal of this Policy, the Insured Person must give notice to the Company of any Sickness or physical defect or infirmity of which the Insured Person has become aware of during the preceding Period of Insurance.

sebagaimana dinyatakan dalam masing-masing Endosemen, jika ada, yang dikeluarkan berdasarkan Polis ini, Sertifikat Perpanjangan atau Sertifikat Asuransi apabila tanggal efektif pertanggungan sebagaimana ternyata dalam Endosemen terjadi pada atau setelah tanggal pengeluaran Endosemen dimaksud; atau

(iii) Tanggal pengeluaran dari masing-masing

Endosemen, jika ada, yang dikeluarkan berdasarkan Polis ini, Sertifikat Perpanjangan atau Sertifikat Asuransi dimana tanggal efektif dari pertanggungan berdasarkan Endosemen dimaksud jatuh pada atau sebelum tanggal pengeluaran/issuance date.

2. Pembatalan

Perusahaan dapat sewaktu-waktu membatalkan Polis ini dengan memberikan suatu pemberitahuan tertulis tujuh (7) hari sebelumnya yang dikirimkan ke Tertanggung Utama atau dikirimkan melalui pos ke alamat terakhir dari Tertanggung Utama yang ada dalam catatan Perusahaan dengan menyebutkan kapan pembatalan dimaksud berlaku efektif. Apabila terjadi pembatalan tersebut, Perusahaan akan secepatnya mengembalikan sebagian proporsional dari premi yang telah dibayar oleh Tertanggung. Pembatalan dimaksud tidak mengurangi klaim yang telah terjadi sebelum adanya pembatalan dimaksud.

Tertanggung dapat membatalkan Polis ini kapan saja dengan memberitahukan secara tertulis atau dikirimkan melalui pos kepada Perusahaan dengan catatan tidak ada klaim selama periode asuransi tersebut. Jika pengakhiran dilakukan oleh Tertanggung maka Perusahaan tidak akan mengembalikan bagian dari premi yang sudah dibayarkan.

3. Tambahan Tertanggung

Tidak ada orang manapun yang berhak menerima pertanggungan berdasarkan Polis ini kecuali jika orang yang bersangkutan secara khusus disebutkan namanya sebagai Tertanggung dan dibuktikan dengan adanya suatu endosemen tertulis pada Polis ini. Ada tambahan premi yang harus dibayar dalam jumlah yang

proporsional untuk setiap Tertanggung tambahan yang dimasukkan ke dalam Polis ini setelah dimulainya Periode Pertanggungan atau pada periode perpanjangan dari Polis ini.

4. Perpanjangan

Sebelum dilakukannya perpanjangan atas Polis ini, Tertanggung harus menyampaikan pemberitahuan kepada Perusahaan tentang Penyakit atau cacat fisik atau keluhan kesehatan yang telah diketahui oleh Tertanggung selama Periode Pertanggungan sebelumnya.

(16)

5. Automatic Cancellation

This Policy is cancelled automatically and without any written notice from the Company if the premium is paid by instalments and any instalment is not received by the Company within thirty one (31) days from the due date. The cancellation takes effect from the due date of such unpaid instalment.

Section 2 – Conditions Applicable To Single Trip Plan Only

1. Premium

The Company will not refund the premium once the Certificate of Insurance is issued.

2. Extension And Expansion Of Coverage An Insured Person may at any time during a Journey, obtain an extension of the Period of Insurance or an expansion of the geographical coverage, by notifying the Company of the desired change and paying the appropriate additional premium.

Part 6 - General Conditions

1. Entire Contract, Changes

This Policy, the Certificate of Insurance and any

amendments or endorsements shall constitute the entire contract of insurance. No change to the terms and conditions of this Policy shall be valid unless approved in writing by an authorized representative of the

Company and such approval shall be endorsed hereon or attached hereto. No broker or agent has the authority to amend or to waive any of the terms and conditions of this Policy.

2. Conditions Precedent To Liability

The liability of the Company for any Benefit under this Policy is conditional upon:

(a) the truth of the statements and information as provided to the Company by the Insured Persons ; and

(b) the due observance and fulfilment of the terms

5. Pembatalan Otomatis

Polis ini secara otomatis dibatalkan dan tanpa adanya pemberitahuan tertulis dari Perusahaan apabila premi dibayar dengan mencicil dan jika ada cicilan yang tidak diterima oleh Perusahaan dalam jangka waktu tiga puluh satu (31) hari setelah tanggal jatuh tempo bagi pembayaran cicilan dimaksud.

Pasal 2 – Kondisi-Kondisi Yang Berlaku Hanya Bagi Rencana Perjalanan Tunggal

1. Premi

Perusahaan tidak akan mengembalikan premi apabila Sertifikat Asuransi telah dikeluarkan.

2. Perpanjangan Dan Perluasan Pertanggungan Tertanggung dapat sewaktu-waktu, pada saat melakukan suatu Perjalanan, memperoleh perpanjangan atas Periode Pertanggungan atau perluasan atas wilayah geografi yang ditanggung, dengan menyampaikan pemberitahuan kepada Perusahaan tentang perubahan yang diinginkan serta membayar premi tambahan.

Bab 6 - Kondisi-Kondisi Umum

1. Keseluruhan Kontrak, Perubahan-Perubahan

Polis ini, Sertifikat Asuransi serta semua perubahan atau endosemennya mencakup keseluruhan kontrak asuransi yang ada. Setiap perubahan atas syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini tidak berlaku kecuali jika disetujui secara tertulis oleh seorang pejabat Perusahaan yang berwenang dan bahwa persetujuan dimaksud harus dibuatkan Endosemen pada atau dilampirkan pada dokumen ini. Para broker atau agen tidak berhak mengubah atau mengesampingkan suatu syarat-syarat dan kondisi-kondisi dalam Polis ini.

2. Prasyarat Adanya Kewajiban

Kewajiban Perusahaan untuk membayar suatu Manfaat berdasarkan Polis ini mengharuskan terpenuhinya sejumlah prasyarat sebagai berikut:

(a) kebenaran dari semua pernyataan dan informasi yang diberikan kepada Perusahaan oleh

(17)

and conditions of this Policy insofar as they relate to anything to be done or complied with by the Insured Persons.

3. Legal Action

No action shall be brought to recover on this Policy prior to the expiration of sixty (60) days after written proof of claim has been filed accordance with the provisions of this Policy.

4. Misrepresentation

This Policy shall be voidable in the event of any misrepresentation, misdescription, non-disclosure or concealment of any circumstances by the Insured Persons which is material to or connected with:

(a) the Insured Persons' risk experience and claim history;

(b) the Insured Persons' insurance record, including previous refusals to grant insurance coverage.

5. Fraud

If any claim under this Policy shall be, in any respect, fraudulent or if any fraudulent means or devices shall be used by any person to obtain a Benefit under this Policy, the Company shall have no liability in respect of such claim and the Company shall be entitled to terminate this Policy with immediate effect.

6. Claims Procedure

On the happening of any occurrence likely to give rise to a claim under this Policy, written notice shall be given to the Company’s Claims Department at Chubb Square, 6th floor Jl. MH Thamrin No. 10 Jakarta 10230, as soon as possible and, in any event, within thirty (30) days after the date of the occurrence. The Company will provide the Insured Person with forms for filing proof of claim.

Any documents or evidence required by the Company to verify the claim shall be provided by the Insured Person at his own expense. Any medical examination required by the Company to verify the claim will be at the Company’s expense.

(b) dipatuhinya dan dipenuhinya syarat-syarat dan kondisi-kondisi dari Polis ini sejauh syarat-syarat dan kondisi-kondisi tersebut terkait dengan hal-hal yang harus dikerjakan atau dipatuhi oleh Tertanggung.

3. Gugatan Hukum

Tidak diperkenankan untuk melakukan gugatan hukum berdasarkan Polis ini sebelum lewatnya masa enam puluh (60) hari setelah bukti-bukti tertulis atas klaim telah disampaikan berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Polis ini.

4. Pernyataan Yang Tidak Benar Polis ini dapat dibatalkan apabila terjadi

ketidakbenaran, kesalahan pengungkapan, lalai untuk mengungkapkan atau adanya informasi atau keadaan yang ditutup-tutupi oleh Tertanggung padahal informasi tersebut bersifat material atas atau dalam kaitannya dengan:

(a) pengalaman risiko dan riwayat klaim dari Tertanggung;

(b) catatan asuransi Tertanggung, termasuk penolakan pemberian pertanggungan asuransi sebelumnya.

5. Penipuan

Jika suatu klaim yang diajukan berdasarkan Polis ini ternyata menipu atau jika ada unsur-unsur atau alat-alat penipuan yang digunakan oleh pihak manapun dengan tujuan untuk memperoleh Manfaat berdasarkan Polis ini, maka Perusahaan tidak memiliki tanggung jawab apapun dalam kaitannya dengan klaim tersebut dan Perusahaan berhak untuk mengakhiri Polis ini, pengakhiran mana berlaku seketika.

6. Prosedur Klaim

Pada saat terjadinya suatu peristiwa yang dapat menimbulkan hak klaim berdasarkan Polis ini, maka suatu pemberitahuan tertulis harus disampaikan kepada Bagian Klaim Perusahaan yang beralamat di Gedung Chubb Square, 6th floor Jl. MH Thamrin No. 10 Jakarta 10230, sesegera mungkin dan selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari setelah tanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Perusahaan akan memberikan kepada

Tertanggung berupa form-form untuk diisi dan diajukan sebagai klaim.

Dokumen-dokumen atau bukti-bukti yang diperlukan Perusahaan untuk memeriksa suatu klaim harus diserahkan oleh Tertanggung atas biayanya sendiri. Setiap pemeriksaan medis yang diwajibkan oleh Perusahaan dalam rangka memeriksa klaim dimaksud

(18)

The Company shall, in the event of the death of an Insured Person, be entitled to have a post-mortem examination performed at its own expense where it is not prohibited by law.

Failure to notify the Company within the time limit prescribed shall not invalidate the claim if it can be shown, to the Company’s satisfaction, that it was not reasonably possible to give such proof within the prescribed time limit for an otherwise legitimate claim.

The following information or documents must be supplied to PT Chubb General Insurance Indonesia :

1) For Section 1:

 Completed Claim Form by Insured/Claimant and the attending Physician

 Insured’s Letter about the chronology  Visum et Repertum by authorized Physician  Police Report

 Death Certificate

 Others (depend on the claim case and documents will be informed by Company’s Claim Department)

2) For Section 2 up to 6:

 Completed Claim Form by Insured/Claimant and the attending Physician

 Insured’s Letter about the chronology  Original or legalized hospital bills  Others (depend on the claim case and

documents will be informed by Company’s Claim Department)

3) For Section 7 up to 23:

 Completed Claim Form by Insured/Claimant and the attending Physician

 Insured’s Letter about the chronology  Police Report

 Letter from Airlines company

 Photo copy or legalized hospital bills (for Section 11)

 Hole in One statement from Golf Club (for Section 18)

 Property Irregularity Report (PIR) from Airlines company (for Section 16 & 18 ).  Hotel Invoice

adalah atas biaya Perusahaan sendiri.

Perusahaan, apabila Tertanggung meninggal dunia, berhak untuk meminta dilakukannya pemeriksaan jasad (post-mortem) atas biayanya sendiri dan dengan

ketentuan bahwa hal tersebut tidak dilarang oleh hukum.

Kegagalan untuk menyampaikan pemberitahuan kepada Perusahaan dalam jangka waktu sebagaimana

ditetapkan, tidak akan membatalkan klaim dimaksud apabila dapat dibuktikan, yang memuaskan bagi Perusahaan, bahwa jangka waktu yang diberikan tidak cukup untuk menyiapkan dan mengajukan bukti-bukti klaim yang sah.

Informasi atau dokumen berikut harus diberikan kepada PT Chubb General Insurance Indonesia:

1) Untuk Pasal 1

 Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh Tertanggung/yang mengajukan klaim dan dokter yang merawat Tertanggung.  Detil alasan/kronologis kejadian dari

Tertanggung/yang mengajukan klaim  Visum et Repertum oleh Dokter yang

berwenang  Laporan Polisi

 Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat atau Rumah Sakit

 Dokumen lainnya (tergantung pada kasus klaim dan akan diinformasikan oleh Bagian Klaim Perusahaan)

2) Untuk Pasal 2 sampai dengan Pasal 6

 Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat Tertanggung.

 Detil alasan/kronologis kejadian dari Tertanggung

 Asli kuitansi dan rincian biaya rumah sakit  Dokumen lainnya (tergantung pada kasus

klaim dan akan diinformasikan oleh Bagian Klaim Perusahaan)

3) Untuk Pasal 7 sampai dengan Pasal 23  Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh

Tertanggung dan dokter yang merawat Tertanggung.

 Detil alasan/kronologis kejadian dari Tertanggung

 Laporan Polisi

 Surat Keterangan dari Pihak Penerbangan/Angkutan Umum  Fotokopi rincian kuitansi rawat inap

dirumah sakit (khusus Pasal 11)

 Surat Keterangan Hole in One dari Pihak Golf Club (khusus Pasal 18)

Figur

Table of Benefits

Table of

Benefits p.24

Referensi

  1. www.bmaindo.com
Related subjects :