MANAJEMEN REKAM MEDIS
(MANAJEMEN INFORMASI
KESEHATAN)
lwidjaja 1 Lily Widjaja, SKM, MM.1. Pengertian ◦ Arti kata ◦ Definisi RM ◦ Guna RM
◦ Pelaksanaan RM1.Pendahuluan
2. Pengertian Rekam Medis, Rekam Kesehatan, dan
Profesional RM (MIK)
3. Pengguna RM 4. Fungsi dari RM
Record= Rekam
= super ordinat dari hiponim kata-kata: Catatan Writing (tulisan ) Note (nota) Document (dokumen) Scratch (goresan) Sketch (sketsa)
Script( naskah sandiwara/ film)
Sculpture ( pahatan) Dummy (model)
Negatif film Pita suara ( kaset, tape) Disket ( audiovisual, komputer)
Draft ( naskah isi, konsep)
Semuanya ini dapat dalam bentuk sederhana, manual, ataupun elektronis sesuai dengan kemajuan teknologi ataupun peradaban kebudayaan.
lwidjaja
REKAM: bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau dituliskan.
(Kamus Bahasa Indonesia, Pusat Pembinaan & Pengembangan Bahasa, Dep P&K, jilid I, Jakarta, 1983)
Rekam Medis: kumpulan bekas/ kesan dari sesuatu yang diucapkan/ dituliskan <> keadaan pasien dari masa ke masa.
Sifatnya: Rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya hanya dapat diberikan atau dikeluarkan berdasarkan peraturan perundang-undangan
kerahasiaan yang berlaku dalam profesi
1. Medical document= dokumen medis 2. Medical notes = catatan medis 3. Medical record = rekaman medis
4. Health record = rekaman kesehatan 5. Personnel health record =
rekaman kesehatan pribadi 6. Family health record =
rekaman kesehatan keluarga 7. Medical report = laporan medis
Catatan Medis:
tulisan tangan dokter, para medis, maupun tenaga kesehatan lainnya mengenai keadaan medis seorang pasien. Mempunyai nilai kerahasiaan selama berada dalam pengawasan dan wewenang tenaga kesehatan yang ditunjuk.
lwidjaja
Wujud R M lukisan, tulisan baik pada media kertas, tembok, tanah, dinding, batu, kayu, kain, pahatan dibatu, model organ tubuh terbuat dari tanah liat, plastik, dsb.
Rekaman juga dapat dihasilkan oleh sarana alat tulis
manual atau elektronis (telex, faximile, cetakan
komputer, telegram, video,film, laser,optical disc, dsb). Mencakup hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
kedokteran seperti :
Radiologi, (foto rontgen negatif film pemeriksaan) Hasil cetakan grafik :
Perekam denyut jantung: EKG/ECG=Electro Cardiogram), Otot (EMG= ElectroMusclegram), Otak (Electro Encephalogram), USG (Ultra
Personal Health Record atau Family Health Record
mengandung pengertian bahwa dokter yang menangani pasien memberikan rekaman kesehatan pribadi pasien atau keluarga untuk dibawa pulang. Selanjutnya nilai kerahasiaannya amat tergantung dari si pemegang.
Isi dari kedua jenis rekaman ini tidak selengkap
seperti aslinya yang ditinggal di tempat pemberi pelayanan. Berarti yang diberikan kepada pasien dan keluarganya hanyalah berupa ichtisar dari bentuk asli. Contoh Kartu Bayi ,Kartu KMS, Kartu Ibu Hamil, dsb.
lwidjaja
3. Menurut Edna K.Huffman (1994)
Rekam Medis: kumpulan dari fakta-fakta atau bukti
keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut.
Rekam Kesehatan ialah kumpulan data-data dari
keadan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan
seluruh penyakit & pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan.
1. Patient Care Management
◦ Mencatat keadaan peny & pengobatan
◦ Komunikasi antar dokter dan pemberi yankes lain.
◦ Memberi informasi Kelanjutan
2. Quality Review: mengevaluasi pelayanan yang tepat &
adequat.
3. Financial Reimbursement: menagih beaya yankes o.pasien
/institusi.
4. Legal Affairs :Memberikan data u. melindungi kepentingan
pasien , dokter, dan institusi pelayanan kesehatan.
5. Education: Memberikan studi kasus yang aktual untuk
pendidik profesi kesehatan.
6. Research: memberikan data dl mengembangkan
penget.medis.
7. Public Health: Mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat
menjadikan dasar bagi peningkatan kesehatan nasional/ dunia.
8. Planning and Marketing: mengidentifikasi data-data
penting untuk menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dari fasilitas yang ada.
lwidjaja
Secara singkat Guna Informasi dari RM itu disingkat menjadi: 1.
A
dministration 2.L
egal aspect 3.F
iscal 4.R
esearch 5.E
ducation 6.D
ocumentation 7.PH
: public healthREGU LATOR BIL. KEP PENE LITI INDUS TRI PEN DIDIK PEM BYR JANG. YAN M.YAN/ Komite M PRO FIDER PASIEN RM lwidjaja 11
Menyimpan data dan informasi dari asuhan
pasien,dengan syarat:
1. Accessibility 24 jam
2. Quality tergantung dari disain dari sistem dan proses pengumpulan data primer
3. Security
4. Flexibility
5. Connectivity
Governing Board – CEO - Medical Staff
bertanggungjawab secara resmi (hukum) dan moral atas kualitas asuhan yang diberikan kepada pasien.
a. CEO
b Kepala Bagian Rekam Medis (Inf.Kesehatan)
c. Dokter yang merawat
d. Staf Medis
lwidjaja
1. PP No 10 tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. PERMENKES RI :
No.290 / MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
3. PERMENKES RI
No. 269/MENKES/PER/III/ 2008
tentang Rekam Medis
4. JUKNIS PENYELENGGARAN REKAM
MEDIS: No.78/ Yan.Med./ RS.Umdik/
YMU/I/91
tanggal 31 Januari 1991 tentang :
Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis Penjelasan dari Permenkes 749a.
Selanjutnya ada revisi tahun 1994, 1997, 2006
Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis dari
Permenkes 269 belum keluar
5. UU KESEHATAN No.36 tahun 2009 UU Rumah sakit no.44 tqhun 2009
6. Surat Edaran Dirjen Yanmed no. HK.00.6.1.5.01160
tentang Formulir dasar RM dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit tertanggal 21 Maret 1995
7. PP No 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan RI
Didalam bab II pasal 2 dinyatakan jenis tenaga kesehatan
Pasal 2:
(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik
(2)Penyelenggaraan RM dg.menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebiih lanjut dengan peraturan tersendiri
Pasal 3.:
(1) Isi RM R.jalan
(2) Isi RM pasien r.inap dan perawatan satu hari (3) Isi RM untuk pasien gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien; b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien; b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu; m. U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di saryankes c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat penyakit; f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD dan
rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke saryankes lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
Sekurang-kurangnya berisi: Isi RM UGD +
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana
masal;dan
Pasal 4:
(1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien
(2) Isi Ringkasan Pulang sekurang-kurangnya berisi:
a. identitas pasien
b. D/ masuk dan indikasi pasien dirawat
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang , D.akhir, pengobatan dan tindak lanjut
d. nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan.
Pasal 5
(1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
1. ZAMAN PRIMITIF PALEOLITHICUM ( 25000 BC) 2. ZAMAN MESOPOTAMIA ( 4000 BC)
3. ZAMAN CINA KUNO (2700 BC – 1644)
4. ZAMAN MESIR KUNO= EGYPTION PERIOD (3000-1600BC)
5. ZAMAN YUNANI KUNO= GREEK PERIODE
(1134-285BC)
6. ZAMAN YUNANI-ROMAWI = GRAECO-ROMAN PERIOD(130- 390 M)
7. ZAMAN BIZANTIUM= BYZANTINE PERIOD 8. ZAMAN YAHUDI= JEWISH PERIOD
10. ZAMAN MUHAMMAD= MOHAMMEDAN PERIOD
(865-1037)
11. ZAMAN ABAD PERTENGAHAN=MEDIEVAL PERIOD
(1000-1500)
12. ZAMAN RENAISSANCE (1500-1700) 13. ABAD -XVII
14. ABAD -XVIII 15. ABAD -XIX
16. AKHIR ABAD -XIX & PERMULAAN ABAD-XX 17. ABAD -XX
.Kode Hammurabi ditulis pada Batu Diorits
setinggi 2 meter, dan berasal dari zaman
1800-1700BC. (Iran tahun 1901- 1902 oleh seorang
arkeolog Peancis)
EGYPTION PERIOD -ZAMAN MESIR
KUNO 2890BC
IMOTHEP
Dokter I yang membuat RM, hidup di zaman
pyramid ( 3000-2550BC),
Dikenal sebagai:
pegawai tinggi, kepala arsitek, penasehat
bidang medis kerajaan Fir’aun pada abad 29
BC.
Edwin Smith seorang Archeologist bangsa Inggeris (
1862). Isinya berupa laporan 48 kasus pembedahan.
◦ New York Academy of Medicine.
George Eber (archeologist) di kaki mummy di
Necropolis dekat Thebes tahun 1872
◦ 800 resep pengobatan yang menggunakan 700 jenis obat
◦ penyakit mata yang sering timbul akibat badai pasir, juga
penyakit kulit, penyakit darah dan penyakit pada wanita.
AESCULAPIUS”, DEWA KEDOKTERAN
manusia atau mithos ??
Ayahnya Dewa Apollo dan ibunya seorang
manusia
Ia berguru dengan seorang ahli bedah pertama
bernama Chiron yang namanya menjadi istilah
Chirurgy.
BAPAK ILMU
KEDOKTERAN
”
HIPPOCRATES
460BC
“SUMPAH KEDOKTERAN
” .
Karya tulisnya mengenai
“
Teori Kedokteran
70
kumpulan karya tulis yang
dikenal dengan Corp
Rhazes= Imam Gazali (865-925)
◦ bukunya “Treatise on Smallpox and Measles” usus beri-beri untuk menjahit luka.
◦ Juga pertama kali memakai alkohol untuk membersihkan luka.
Avicenna (Ibnu Sina) (980-1037)
◦ Ia seorang dokter yang berpredikat Filsuf muslim. ajarannya yang disebut “Al Qanun Fit-Tibb (The Canon of Medicine) sehingga dia dijuluki “A dictator of medical learning ”.
Tahun 1913 dr.Franklin H.Martin American
College of Surgeons” mempunyai tujuan
meningkatkan standarisasi pembedahan.
1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan
Klinik Mayo
(1889)di Rochester, Minnesota
St.Mary’s Hospital
◦ memelihara Informasi diagnosa dan operasi.
Henry S.Plummer
(1900-1930)
◦ memperbaiki penataan RM , penyimpanan RM dari bukuSistim Penyimpanan RM perpasien diberi nomor
◦ Indeks pasien ◦ Indeks penyakit
Dalam dikembangkan metode pencatatan:
Tidak hanya untuk calon penerima beasiswa
tapi juga untuk:
Efisiensi asuhan medis yang diberikan kepada
pasien pada saat itu dan yang akan datang
Kepentingan hukum baik bagi pasien, rumah
sakit, maupun dokter.
Pemimpin dalam Standarisasi ini adalah Dr.
Macholm T. MacEachern Direktur di RS ACS.
Maka tahun 1912 ada 5 orang wanita
membentuk 1 kelompok di Massachusetts
General Hospital memeriksa dan mempelajari
R M
Tujuan “Mengevaluasi standarisasi R M di RS,
klinik atau institusi medis lainnya.
Saat kongres America College of Surgeon
anggota club diundang
Editor dari “Hospital Management yang disebut sebagai “Father of National Hospital Day”.
Ia mengatakan bahwa : “If you don’t organize now, perhaps you never will”.
11 Oktober 1928 terpilihlah Mrs. Grace Whiting Myers sebagai presiden I dari “The Association of Record Librarians of North America (ARLNA)”
dengan tujuan meningkatkan standar pencatatan RM oleh para medis di RS, Klinik, dan institusi medis lainnya.
1944 Canada berdiri sendiri , nama organisasi di USA
berganti menjadi ( American Association of Medical Record Librarians (AAMRL )
1970 berganti nama menjadi American Medical
Record Association (AMRA)
1991 menjadi American Heath Information
Management Association (AHIMA)
1995 mempunyai asset mencapai 16 juta dollar.
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
18 Februari 1989
di Yayasan Amanah, jl. Taman Kebon Sirih,
Jakarta
dihadiri oleh 31 rekan-rekan dan berbagai
profesi yang tidak saja berasal dari
organisasi profesi tetapi juga dari instansi
kesehatan pemerintah dan swasta.
Ketua Umum yang terpilih ialah Ibu Gemala
Hatta. PORMIKI
Hasil dari Panitia Kerja Pembina dan
Pengembangan Sistem Pencatatan Medis RS
DKI Jaya (PPSPM)
Tahun 1913 dr.Franklin H.Martin American
College of Surgeons” mempunyai tujuan
meningkatkan standarisasi pembedahan.
1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan
Klinik Mayo
(1889)di Rochester, Minnesota
St.Mary’s Hospital
◦ memelihara Informasi diagnosa dan operasi.
Henry S.Plummer
(1900-1930)
◦ memperbaiki penataan RM , penyimpanan RM dari bukuSistim Penyimpanan RM perpasien diberi nomor
◦ Indeks pasien ◦ Indeks penyakit
Dalam dikembangkan metode pencatatan:
Tidak hanya untuk calon penerima beasiswa
tapi juga untuk:
Efisiensi asuhan medis yang diberikan kepada
pasien pada saat itu dan yang akan datang
Kepentingan hukum baik bagi pasien, rumah
sakit, maupun dokter.
Minimum RM berisi catatan kasus yang lengkap & akurat dan harus dibuat untuk seluruh pasien serta secara mudah dapat diperoleh di rumah sakit.
Pemimpin dalam Standarisasi ini adalah Dr.
Macholm T. MacEachern Direktur di RS ACS.
Maka tahun 1912 ada 5 orang wanita
membentuk 1 kelompok di Massachusetts
General Hospital memeriksa dan mempelajari
R M
Tujuan “Mengevaluasi standarisasi R M di RS,
klinik atau institusi medis lainnya.
Saat kongres America College of Surgeon
anggota club diundang
Editor dari “Hospital Management yang disebut sebagai “Father of National Hospital Day”.
Ia mengatakan bahwa : “If you don’t organize now, perhaps you never will”.
11 Oktober 1928 terpilihlah Mrs. Grace Whiting Myers sebagai presiden I dari “The Association of Record Librarians of North America (ARLNA)”
dengan tujuan meningkatkan standar pencatatan RM oleh para medis di RS, Klinik, dan institusi medis lainnya.
1944 Canada berdiri sendiri , nama organisasi di USA
berganti menjadi ( American Association of Medical Record Librarians (AAMRL )
1970 berganti nama menjadi American Medical
Record Association (AMRA)
1991 menjadi American Heath Information
Management Association (AHIMA)
1995 mempunyai asset mencapai 16 juta dollar.
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
18 Februari 1989
di Yayasan Amanah, jl. Taman Kebon Sirih,
Jakarta
dihadiri oleh 31 rekan-rekan dan berbagai
profesi yang tidak saja berasal dari
organisasi profesi tetapi juga dari instansi
kesehatan pemerintah dan swasta.
Ketua Umum yang terpilih ialah Ibu Gemala
Hatta. PORMIKI
Hasil dari Panitia Kerja Pembina dan
Pengembangan Sistem Pencatatan Medis RS
DKI Jaya (PPSPM)
◦ Manajamen RM : kertas, lintas pelayanan, independen ◦ Scanning utk pengguna
◦ Sistem automatisasi : data pasien eleketronik
◦ integrasi sistem pelayanan lintas wilayah: elektronis ◦ integrasi jaringan MIK sec elektronis
Sebelum 2010: IFHRO (International Federation of Health
Record Organization)
yang mendukung asosiasi nasional dan profesional Rekam
Kesehatan untuk melaksanakan dan meningkatkan Rekam kesehatan dan sistem RK.
IFHIMA didirikan pada tahun 1968 sebagai forum untuk
mempertemukan organisasi- organisasi nasional yang
berkomitmen untuk perbaikan dalam penggunaan Rekam kesehatan di negara mereka.
sebagai forum untuk pertukaran informasi yang berkaitan
dengan Rekam kesehatan, Manajemen Informasi Kesehatan dan Teknologi Informasi.
lilywi
55
IFHIMA adalah organisasi nirlaba yang berafiliasi dengan
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai sebuah organisasi non-pemerintah (LSM).
Ada perwakilan di WHO bekerja sama dengan WHO pada
proyek-proyek tertentu dari perhatian atau kepentingan kepada WHO di bidang Rekam kesehatan dan sistem informasi.
IFHIMA terdiri dari lima wilayah:
◦ Amerika, ◦ Eropa,
◦ MediteraniaTimur, ◦ Afrika,
1.
Jenis pelayanan :
◦ Rawat Jalan
◦ Rawat Inap:
Hospital Acute Care Long Term Care
2.
Tipe format RM:
◦ Traditional MR: SOMR, POMR, IMR
Jenis pelayanan :
◦ Rawat Jalan (Ambulatory Care): 4
1. Hospital based ambulatory care 2. Satellite Ambulatory care units
3. Free standing Ambulatory care facility 4. On-site Ambulatory care
◦ Rawat Inap:
Hospital Acute Care < 30 hari
Contoh: RS Umum, RS Bersalin, RS Bedah Long Term Care: > 30 hari
Asuhan jangka panjang /LTCContoh: RS Jiwa, RS Kusta, RS
Kanker, RS Jantung, RS Rehabilitasi Ketergantungan Obat, dsb Asuhan Rehabilitasi:
57 lilywi
Traditional (Paper based MR)
◦
SOMR
◦
POMR
◦
IMR
Computer based MR/ Patient Record
(CPR)
Keputusan untuk menentukan format RM
adalah oleh staf medis dengan
Format form terbatas
Format tidak dapat diubah sesuai kehendak
pengguna
Tidak dapat membatasi mengakses
informasi hanya sesuai kebutuhannya saja
Keuntungan Paper-Based.MR
Dapat digunakan sebagai alat komunikasi
antar pemberi pelayanan.(disain dan
pemeliharaannya harus baik)
Kualitas RM yang baik
juga baiknya
kualitas yankes
Berorientasi pada sumber pelayanan
Setiap lembar disusun sec.kronologis. Contoh
Hasil lab dengn hasil lab disusun secara
kronologis
Saat dirawat paling atas adalah yang terbaru,
sesudah pasien pulang Catatan lembaran
disusun kembali dari awal sampai akhir
secara kronologis.
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD
tahun 1960.
Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap
problem klinis secara individu
(sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut
secara bersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
POMR mempunyai 4 bagian :
Data Base (Data Dasar)
Problem List (Daftar Masalah)
Progress Notes (Catatan Perkembangan)
Seluruh form disusun secara kronologis. Di
Nurse Station disusun dengan yang terbaru di
paling atas untuk seluruh jenis pelayanan.
Saat pulang, disusun kembali dari awal
sampai akhir.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber
pemberi pelayanan dijadikan satu.
