kkmkntkrian I.KMBAC.A SATMINKAL / UNfT KER.IA DATA BAHCUNAN 1 Lampu pijar 1 Lnnipu [icon 1 AC Window I Atom* l Snluran 1 Komwitoornl kikal

(1)

3. Kartu Legger

KARTU I.EOOGR RUM A H N F. O A R A

HUBUF DAFTAR NOMOR ( IIDNO | JALAN KEL / DESA KECAMATAN KOTA / KAD PROV1NSI

kKMKNTKRIAN I.KMBAC.A SATMINKAL / UNfT KER.IA

D A T A B A H C U N A N

8AHAN BANG UN AN STRUKTUR SK PENETAPAN STATUS 1 Peniitup lanTai

2 Dmding 3 Prnutup plafond 4 Pcnuiup Map 5 Ku v-u daii rtaun pintu /

jcndela 1 Pondnsi 2 Uuitai (btmngkal) 3Kolom 4 ESaJok B Railgka ..'..|. TH'fc STATUS GOLONGAN HO. TGL.

UTIIJTAS. PRASARANA DAN SARANA DALAM DANGUNAN / LINUKUNUAN OAMBAR 1 Air f>*raih

2 Snluran air hujan

3 Perobuati|(Aji Hit kotor

4 Pcmbuangan kotorrin 5 Sepriktniik At re«apan 6 Sarnna pengaman

bahaya kebakaran J Sumhrr davs liMrik

I |PAM [ ) Suxui pantek I ITalang ) Snluran hii£Kiin£AEi | ) H«k prnajnpung 1 Hnk petuunpung 1 1 J Firr rxtingnivhrr [ )PLN . VA 8 FVn-rnngiin 0 T..I.. IMUr* 10 Trlcpon I I Prnangkal peril 1 2 Tiuidon air !>«• r*ih

13 1natal a « (a* 14 ('agar l>alam;ui 1 Lampu pijar 1 Lnnipu [icon 1 AC Window I Atom* l Snluran 1 Komwitoornl kikal i M3 ) Snluntn gaaKom , LVC

) pMaaiignii batU haw

IBcm

MACAM SKALA BANYAKNYA

KONSTRUKSI I P SP D |

.IUMI.AH LANTAI I.T

LUAS HANCUNAN INDUK

BANG'JNAN SAMPING M3MS

JUMI.AH M3

D1D1R1KAN / D1BK1.1 , DIPEROI.EH

TAHUN B 1 AY A

1 Rp)

SUMBER BlAV A TAHUN B I A Y A

1 Rp)

LUAS1M2)

TAMBAH KURANO

IZIN MBNtMHKAN U1N CENCOUNAAN

BANUCNASjIMPl BA JOJ NAN IIPC 1

DATA TANAH/PBRSII

CMBBU / DIPEROLEH STATUS / JF.NIS HAK

TAHUN LUAS BIAYA SUMBER BIAYA HAk PAKAI, HAK GUNA BANOUNAN.

(2)

4. Gambar Legger

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

(SATMINKAL ESELON I)

RUMAH NEGARA GOLONGAN I / II

GAMBAR LEGGER NOMOR TANOOA1. S K A L A KQNSTRQKSI PONDAS1 KERANQKA DIN DING KUDA-KUDA RANGKA ATAP A'l'AP KUSKN DAUN PINTU/JENDELA LANTAI PLAFON RAK MAND1 KLOSET PENERANOAN A I R

PEM BUANGAN KOTORAN

RUMAH INDUK RUMAH SAMP1NG TERAS RUMAH INDUK RUMAH SAMPING TERAS TANAH JAKARTA, NIP. RUANGAN LUAS JUMLAH

IIURUF DAFTAR NO.

TAMPAK MUKA 1 .200 D E N A H : I : 200 S I T U A S I : 1 : 1000 JALAN KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA

DIBANGUN TAHUN DIUKUR OLEH

M

V,

(3)

5. Contoh Surat Usulan Penetapan Status Rumah Negara

Nomor

Lampiran

Perihal

KANTOR/ UPT/ SATPEL :

20XX

: Usulan Penetapan Status Kepada

Rumah Negara Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Udara

Di

Jakarta

Menunjuk surat pendaftaran Rumah Negara Nomor tanggal

Perihal , dengan ini kami mengusulkan penetapan status

Rumah Negara pada Kantor/ Bandar Udara/ Satpel berikut Daftar

Inventaris, Kartu Legger dan Gambar Legger masing-masing dalam rangkap 3 (tiga)

untuk) dengan rincian sebagai berikut sebagai berikut :

N O URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

KEPALA KANTOR/ BANDARA/ SATPEL

Tembusan :

1. Sekretaris Ditjen Perhubungan Udara;

2. Kepala Bagian Keuangan.

^Tk.I (IV/b)

NIP. 19680619 199403 1 002 Salinan sesuai dengan aslinya

KEPAL^^Gpir^^UM DAN HUM7

,'Ar/

NIP.

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

Pelaksana Tugas,

ttd.

(4)

LAMPIRANIII.l

PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

NOMOR : KP 571 TAHUN 2014

TANGGAL : 1 DESEMBER 2014

KRITERIA KEDINASAN DAN FAKTOR SOSIAL

PEJABAT DAN/ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO KRITERIA TIPEB TIPEC TIPED TIPEE

1 Masa Kerja 20 Tahun 15 Tahun 10 Tahun 10 Tahun

2 Pangkat IV/d IV/a Ill/a Il/d

3 Jabatan/ Eselon Eselon II Eselon III Minimal

Staf Minimal Staf 4 Mutasi Kepentingan Dinas Kepentingan Dinas Kepentingan Dinas Kepentingan Dinas 5 Pendidikan Minimal Strata 2 (Dua) Minimal Strata 1 (Satu) Minimal Strata 1 (Satu) Minimal SLTA/ Sederajat 6 DP3 Minimal Nilai Rata-rata 85 Minimal Nilai Rata-rata 85 Minimal Nilai Rata-rata 85 Minimal Nilai Rata-rata 85 7 Umur Minimal 40 Tahun Minimal 35 Tahun Minimal 30 Tahun Minimal 25 Tahun 8 Status/ Kondisi Rumah Minimal Kontrak Sendiri Minimal Kontrak Sendiri Minimal Kontrak Sendiri Minimal Menumpang 9 Susunan Keluarga Isteri/ Suami Anak 2 (Dua) Isteri/ Suami Anak 2 (Dua) Isteri/ Suami Anak 1 (Satu) Isteri/ Suami KEP^

Pelaksana Tugas,

lai dengan aslinya

J Hvj'KUM DAN HUMAS,

direktoratIjenderal ]

perhubung^iuidaf'

ISRAEUfcMAYAT

Pembina Tk.I (IV/b)

NIP. I§6g0619 199403 1002

ttd.

(5)

LAMPIRAN III.2

PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : KP 571 TAHUN 2014

PENILAIAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA DI LINGKUNGAN DITJEN PERHUBUNGAN UDARA

N A M A N.I.P UNIT KERJA DIISI IGL M FAKTOR YANG DINILAI P E N I L A I A N (TANDA =0] — _ *T 1 MASA KER1A <0 lOO) 0 1 1 2 |3J-»|sle|7|8 9 1 10 1 11 1 12 1 13 I 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 20 1 21 1 22 1 23 24 1 25 26 1 27 28 1 29 1 30 0.20 0 14 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 1 48 52 56 1 60 1 64 1 68 1 7? 76 80 184 1 88 92 96 1 lOO lOO | 100 100 | 100 1 100 ' PANGKAT (20 lOO)

Id lb Ic Id Ma lib lie lid Ilia nib ilk Hid IVa IVb IVc IVd IVe

0.10

20 25 3 0 35 4 0 45 50 55 6 0 65 70 75 8 0 85 9 0 95 lOO JABATAN/

ESELON

(SO lOO)

STAF ES.V ES.IV ES.III ES.II ES.I EX.ES.IV EX.ES.III EX.ES II

0,15

SO 6 0 70 HO 90 lOO 65 75 85

' M U T M I

(lO-lOO)

PERMOHONAN SENDIRI MELEBIHI MASA KERJA DI IRJA/TIMTIM KEPENTINGAN DINAS

COS

0 7 0 lOO

5 OENDIDKAN

(10-1OO)

SO SLTP/SEDERAJAT SITA/SEDERAJAT DIM S.I S.2 S.3

0,10

10 20 30 SO 70 9 0 100

1 OPJ

(70-100)

NILAI RATA RATA 61-75 NILAI RATA-RATA 76-90 NILAI RATA RATA 91-1O0

0.10 4 0 85 lOO UWUR (20-100) 10 , . . . n . , , , . . „ . , , . , n , . H i * „ a „ *<• n 4 l * * „ * « „ | f (1 0. IS M — •-* M ^ 0.15 . j . . . . :.. . „ K> , . . . M M * . ' , : „ M »• u . , . 5 - v . . . . « , . . . , . t * « TO . . „ „ >r n , ; M „ . , , ; M * i » • LOO • STATUS/ KONDISI RUMAH (70 10O)

MESS MENUMPANG KONTRAK SENDIRI KONTRAK PEMERINTAH FORCE MAJURE

0.10

70 80 lOO lOO 100

9

KELUARGA

FAMILY MAK.2 FAMILY MAK. 3 ISTERI /SUAMI KEPALA KELUARGA/ LAJANG

CO'.

FAMILY 1 FAMILY 2 ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3

20 4 0

5 i o 10 20 30

IKMtAH NT

iaij sesuai dengan ashnya

UKUM DAN HUMAS,

.^kll (IV/b)

9 199403 1 002

Pelaksana Tugas,

ttd.

(6)

1. 2. 3. 4. 5. LAMPIRAN III.3

KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA

GOLONGANI

Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan I ini hanya berlaku selama Pemegangnya (yang berhak) menduduki jabatan di lingkungan Direktorat Jenderal

Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkan Rumah tersebut dan menyerahkan Rumah dalam keadaan lengkap kepada Direktur Jenderal dalam waktu 2 (dua) bulan setelah tidak menduduki jabatan. Dilarang memindahkan hak Surat Izin Penghunian Rumah Negara ini atau

menyewakan/ mengontrakan sebagian atau seluruh bangunan.

Dilarang mengubah atau menambah bangunan rumah tanpa izin dari Direktur Jenderal.

Dilarang menggunakan sebagian atau seluruh

keperluan lain diluar yang telah ditentukan.

6. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara tersebut.

7. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib membayar sewa Rumah

Negara.

8. Penghuni membayar pajak-pajak, retribusi dan Iain-lain yang berkaitan dengan penghunian rumah negara dan membayar biaya pemakaian daya listrik, telepon,

air, dan/atau gas.

9. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara bertanggung jawab atas segala biaya untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi sebagai akibat kesalahan / kelalaiannya.

10. Setelah dikeluarkan Surat Izin Penghunian Rumah Negara, Rumah Negara dimaksud harus sudah ditempati oleh yang berhak.

11. Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dimaksud diatas dapat

berakibat dibatalkannya Surat Izin Penghunian Rumah Negara.

12. Surat Izin Penghunian ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa jika dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, maka

Surat Izin Penghunian ini dapat dicabut atau diubah sebagaimana mestinya.

Telah membaca dan sanggup mentaati ketentuan-ketentuan termaksud diatas

rumah untuk

Materai

Rp. 6.000

(

Pejabat yang Ditunjuk

KEP

Pas foto

pemohon

3x4

Pelaksana Tugas, ttd. BAMBANG TJAHJONO an aslinya DAN HUMAS, (IV/b) 99403 1 002

(7)

LAMPIRAN III.4

TANGGAL : 1 DESEMBER2014

KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA

GOLONGAN II

1. Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan II ini hanya berlaku selama

Pemegangnya (yang berhak) bekerja di lingkungan Direktorat Jenderal

2. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkan

Rumah tersebut dan menyerahkan Rumah dalam keadaan lengkap kepada Direktur Jenderal dalam waktu 2 (dua) bulan setelah yang bersangkutan tidak berhak lagi menghuni Rumah Negara Golongan II karena : pensiun, diberhentikan dengan hormat, atau tidak dengan hormat, meninggal dunia, mutasi ke daerah

atau

instansi

lain,

berhenti

atas

kemauan

sendiri,

melanggar

larangan

penghunian Rumah Negara.

3. Dilarang memindahkan hak Surat Izin Penghunian Rumah Negara ini atau

menyewakan/ mengontrakan sebagian atau seluruh bangunan.

4. Dilarang mengubah atau menambah bangunan rumah tanpa izin dari

Direktur Jenderal.

5. Dilarang menggunakan sebagian atau seluruh rumah untuk

keperluan lain diluar yang telah ditentukan.

6. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib memelihara sebaik-baiknya Rumah Negara tersebut.

7. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib membayar sewa Rumah

Negara.

8. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara membayar pajak-pajak, retribusi dan Iain-lain yang berkaitan dengan penghunian rumah negara dan

membayar biaya pemakaian daya listrik, telepon, air, dan/atau gas.

9. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara bertanggung jawab atas segala biaya untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi sebagai akibat

kesalahan /kelalaiannya.

10. Setelah dikeluarkan Surat Izin Penghunian Rumah Negara, Rumah

Negara dimaksud harus sudah ditempati oleh yang berhak.

11. Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dimaksud diatas dapat

berakibat dibatalkannya Surat Izin Penghunian Rumah Negara.

12. Masa berlakunya izin penghunian Rumah Negara Golongan II adalah 3 (tiga)

tahun dan dapat diperpanjang/ dicabut setelah dilakukan evaluasi.

13. Surat Izin Penghunian ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa jika dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, maka Surat Izin Penghunian ini dapat dicabut atau diubah sebagaimana mestinya.

Telah membaca dan sanggup mentaati ketentuan-ketentuan termaksud diatas

Materai Pejabat yang Ditunjuk

Rp. 6.000

Pas foto

pemohon

3x4

Pelaksana Tugas

Salin^riv4;esiAai dengan aslinya

KEPAL^^AGIKN mfeM DAN HUMAS,

U'

,direktoL JENDERAL\ *\;

BAMBANG TJAHJONO

P[!RHUBU»

kTk.I (IV/b)

(8)

Menimbang Mengingat Menetapkan Pertama Kedua Ketiga LAMPIRAN III.5

nomor KP 571 TAHUN2014 TANGGAL : Q1 DESEMBER 2014 KEPUTUSAN 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. NOMOR TENTANG

PENUNJUKAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA

bahwa Rumah Negara Golongan II dengan Keputusan Nomor ,

tanggal terletak di Jalan Kelurahan

Kecamatan Kab/ Kota Provinsi , telah di

izinkan untuk ditempati oleh Saudara

bahwa berkenaan

dengan

izin tersebut diatas

perlu

mengatur

penghunian dan persewaan Rumah Negara dimaksud.

Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara

jo. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah

Negara.

Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pengadaan, Penetapan Status, Pengalihan Status, dan Pengalihan Hak

atas Rumah Negara;

Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 22/PRT/M/2008 tentang

Pedoman Teknis Pengadaan, Pendaftaran, Penetapan Status,

Penghunian, Pengalihan Status, dan Pengalihan Hak atas Rumah

Negara;

Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM.60 Tahun 2010 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perhubungan;

Surat Keputusan Menteri Pemukiman dan Prasarana Wilayah Nomor

373/KPTS/M/2001 tanggal 16 Juli 2001 tentang Sewa Rumah Negara.

MEMUTUSKAN

Menunjuk Rumah Negara yang terletak di :

Golongan dan Klas/ Tipe :

Untuk ditempati :

Jabatan ;

Pangkat/ Gaji Pokok :

Terhitung mulai

Uang sewa perbulan :

Pembayaran sewa terhitung mulai rumah tersebut ditempati oleh yang

bersangkutan yaitu sejak tanggal

, dengan memotong langsung dari

daftar gaji yang dilakukan oleh bendaharawan dan harus disetor langsung

ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, serta menyampaikan 1

(satu)

bukti

setor

kepada

(Kepala

Kantor/

Satpel yang

bersangkutan)

Ketentuan penghunian Rumah Negara Golongan II tersebut sebagaimana

(9)

Keempat

Kelima

Apabila ketentuan tersebut pada diktum Ketiga tidak ditaati oleh penghuni

maka hak penghunian yang diberikan kepadanya dapat dicabut dan

segala akibat yang timbul karena pencabutan izin tersebut dibebankan kepada yang bersangkutan

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan

segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya bila

dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : JAKARTA

PADA TANGGAL :

NIP.

Pelaksana Tugas,

ttd.

BAMBANG TJAHJONO

Salin^n-i^qsuai dengan aslinya

KEPALA^^ASlp^l/JiUM DAN HUMAS,

ISRAFjappAYAT

~*qip^k.I (IV/b)

(10)

LAM PI RAN IV

NOMOR : Kp 571 TAHUN 2014

TANGGAL : 01 DESEMBER 2014

(Tempat),(Tanggal Bulan Tahun) Nomor

Lampiran

Perihal Usui Pengalihan Status

Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III

Kepada

Yth. Menteri Perhubungan Cq. Sekretaris Jenderal

Kementerian Perhubungan Di

Jakarta

Dengan

ini,

kami

usulkan

agar

rumah

Direktorat Jenderal Perhubungan Udara

tersebut di bawah

ini

dapat dialihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan II

menjadi Rumah Negara Golongan III.

Adapun rumah tersebut di atas telah kami tetapkan menjadi Rumah Negara

Golongan II dengan Surat Keputusan Nomor

tanggal dan telah didaftarkan kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat serta telah memenuhi syarat untuk dilalihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dengan dialihkannya status golongan rumah tersebut menjadi Rumah Negara Golongan III maka wewenang penunjukan penghuni dan pengelolaannya menjadi

wewenang Departemen Pekerjaan Umum sesuai dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara jo. Peraturan Pemerintah No. 31

Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun

1994 tentang Rumah Negara, beserta peraturan pelaksanaannya

A. LETAK RUMAH Nama Jalan Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten Provinsi B. PENGHUNI RUMAH Nama

Instansi tempat kerja Pangkat dan Golongan

Jabatan

SIP No./ tgl.

C. PEROLEHAN

Dibangun/ Dibeli/ Diperoleh/ Hadiah/ Peninggalan oran{ dengan biaya sebesar Rp (

anggaran nomor

Asing*) pada tahun

(11)

D. LAMPIRAN

1. Gambar legger rumah dan situasi;

2. Fotocopy Surat Keputusan Penetapan Rumah Negara;

3. Fotocopy surat/ Keterangan hak atas tanah;

4. Fotocopy surat/ Keterangan otorisasi pembangunan rumah (DIPA)

5. Fotocopy surat/ Keterangan 1MB;

6. Fotocopy Surat Ijin Penghunian Rumah Negara Golongan II;

7. Surat Keterangan Status Kepegawaian Terakhir;

8. Berita Acara Pengukuran/ Pemeriksaan Rumah Negara; 9. Surat Keterangan rumah/ tanah tidak dalam sengketa;

10. Surat pernyataan penghuni sanggup membeli Rumah Negara;

11. Surat izin dari pemegang hak atas tanah apabila Rumah Negara tersebut

berdiri di atas tanah pihak lain

Sekretaris Direktorat Jenderal / Kepala Kantor

NIP.

Pelaksana Tugas

ttd.

BAMBANG TJAHJONO

KEPA^gAGIv

- s u a i dengan aslinya

JKUM DAN HUMAS,

IrC -4

lU(|§|S

<Y,*

\ A ISRAEL NIR'196S66l9

EfflAYAT

rk.I (IV/b) '199403 1 002

(12)

A.

B.

C.

D.

LAMPIRAN V. 1

T?^RM

_IANGGAL

KP 5?1 TAHUN 2014

_{Q1 pESEMBER 2Q14}

BERKAS PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA

PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. Permohonan

Surat Izin Penghunian

Surat Keterangan Masa Kerja

Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/ Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah Tanda Buktir Pembayaran Sewa Rumah

Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III

Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Form A Fotokopi Form E Form F Fotokopi Fotokopi Form G Fotokopi Fotokopi PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI

1. Permohonan : Form B

Surat Izin Penghunian : Fotokopi

Surat Keputusan Pensiun/ Perintis Kemerdekaan/ : Fotokopi Veteran

2. 3.

4. Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/

Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah

5. Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah

6. Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III 7. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa

8. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan

9. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan

JANDA/ DUDA PEGAWAI NEGERI

1. Permohonan

2. Surat Izin Penghunian

3. Surat Keterangan Meninggal Suami/ Istri

4. Surat Keputusan Penerima Pensiun

5. Surat Keterangan Masa Kerja Almarhum

Suami/ Istri

6. Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/ Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah

7. Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah

8. Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III 9. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa

10. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan 11. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan

JANDA/ DUDA PEGAWAI NEGERI (ANAK SAH) 1. Permohonan

Surat Izin Penghunian

Surat Keterangan Meninggal Suami/ Istri Pegawai Negeri Yang Bersangkutan Surat Keputusan Pensiun Janda/ Duda Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/ Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah

Akta Kelahiran Bagi Anak Kandung atau Surat Penetapan Anah Sah dari Pengadilan Negeri

Surat Penunjukkan Pelaksana Ahli Waris

Apabila Anak Lebih Dari 1 (Satu) Orang Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Form F Fotokopi Fotokopi Form G Fotokopi Fotokopi Form C Fotokopi Dari Lurah disahkan Camat Fotokopi Form E Form F Fotokopi Fotokopi Form G Fotokopi Fotokopi Form D Fotokopi Dari Lurah disahkan Camat Fotokopi Form F Fotokopi Fotokopi Fotokopi Fotokopi

(13)

KEP

10. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa 11. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan

12. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan

Form G Fotokopi

Fotokopi

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA Pelaksana Tugas,

ttd.

BAMBANG TJAHJONO

an aslinya

UM DAN HUMAS,

Pembina Tk.I (IV/b)

(14)

LAMPIRAN V.2

Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tik

Kepada

Yth. Menteri Pekerjaan Umum

Cq.

Yth. Direktur Jenderal Cipta

Karya

Melalui Direktur Penataan

Bangunan dan Lingkungan

/Kepala Dinas PU Provinsi

di Lampiran :

Perihal : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Instansi tempat kerja :

4. Jabatan :

5. Pangkat dan Golongan :

6. Gaji Pokok :

7. Masa kerja pada pemerintah :

8. Rumah negara yang dihuni

A. Letak :

Jalan :

Blok :

Kelurahan / Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

B. Huruf Daftar Nomor :

9. Tanggal dan nomor Keputusan

Izin Penghunian :

Mengajukan permohonan pengalihan hak rumah negara yang saat ini saya

tempati, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo

Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2005.

Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat

dikabulkan > Mengetahui/menyetujui : *) Pemohon Materai Rp.6000 FORMA PNS

Diisi oleh Instansi tempat bekerja.

Pelaksana Tugas,

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPM$3S3f&3iUKUM DAN HUMAS,

-Tk.I (IV/b)

NIP. 19680619 199403 1 002

ttd.

(15)

LAMPIRAN V.3

Kepada

Yth. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Cq.

Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya

Melalui Direktur Penataan Bangunan dan Lingkungan /Kepala Dinas PU Provinsi di

FORMB PENSIUNAN

Lampiran :

1. N a m a :

3. Pekerjaan Sekarang :

4. Instansi terakhir :

Tempat Bekerja

5. Masa kerja pada Pemerintah :

A. Letak :

Jalan :

Blok :

Kabupaten/ Kota :

Izin Penghunian :

Mengajukan permohonan pengalihan huni, berdasarkan Undang-undang

Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis

Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2005.

Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan

>

Mengetahui/menyetujui : *) Pemohon

Materai Rp.6000

(

::..

)

(

)

*) Diisi oleh Instansi tempat bekerja.

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA Pelaksana Tugas,

ttd.

BAMBANG TJAHJONO

lengan aslinya

UKUM DAN HUMAS,

Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002

(16)

LAMPIRAN V.4

Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik

Kepada

Yth. Menteri Pekerjaan Umum Cq.

FORMC

(JANDA/DUDA

PNS

Karya

Bangunan dan Lingkungan /Kepala Dinas PU Provinsi

di

Lampiran :

1. N a m a :

3. Pekerjaan :

4. Tunjangan Pensiun Janda/Duda :

5. Nama Almarhum Suami/ Istri : 6. Tempat dan tanggal

Meninggalnya suami/ istri :

7. Instansi tempat bekerja terakhir :

Almarhum suami/istri

A. Letak :

Jalan :

Blok :

Kabupaten / Kota :

Izin Penghunian :

Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini saya

huni, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan

Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun

2005.

Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan

Mengetahui/menyetujui : *) Pemohon

Materai Rp.6000

Diisi oleh Instansi tempat bekerja.

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA Pelaksana Tugas

ttd.

in sesuai dengan aslinya BAMBANG TJAHJONO

BAGJAN HUKUM DAN HUMAS, DIREKTORAT JENDERAL.

PERHUBUNGANI

ISRAFULHAYAT

Pembina Tk.I (IV/b)

(17)

LAMPIRAN V.5

Kepada

Yth. Menteri Pekerjaan Umum Cq.

Karya

Bangunan dan Lingkungan

/Kepala Dinas PU Provinsi

di

Lampiran :

1. Nama :

3. Pekerjaan :

4. Tunjangan Pensiun Janda/Duda : 5. Nama Almarhum Janda/ Duda : 6. Tempat dan tanggal

Meninggalnya Janda/ Duda :

7. Instansi tempat bekerja terakhir : Almarhum

A. Letak :

Jalan ;

Blok

:

''"'"""'''""'

Kelurahan/ Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

B. Huruf Daftar Nomor : 9. Tanggal dan nomor Keputusan

Izin Penghunian :

Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini saya

huni, berdasarkan Undang-undang

Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan

Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2005.

Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat

dikabulkan FORMD

(AnakSah)

Mengetahui/ menyetujui Pemohon

Materai Rp.6000 Diisi oleh Instansi tempat bekerja.

KEP.

Pelaksana Tugas,

gan aslinya KUM DAN HUMAS,

(IV/b)

NIP. 19680619 199403 1 002

ttd.

(18)

LAMPIRAN V.6

SURAT KETERANGAN TENTANG MASA KERJA *)

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Pangkat/ Golongan

Jabatan

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama

Pangkat/ Golongan

NIP Jabatan

Penghuni dan Pemohon pengalihan Hak Rumah Negara, A. Letak :

Jalan Blok

Kelurahan/ Kecamatan Kabupaten/ Kota

B. Huruf Daftar Nomor

FORME

Demikian keterangan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pengalihan hak

Rumah Negara yang bersangkutan.

NIP. Diisi oleh Instansi tempat bekerja

KEP

Pelaksana Tugas,

ttd.

an aslinya

JKUM DAN HUMAS,

k.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002

(19)

LAMPIRAN V.7

Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik FORMF

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMBELI/ MEMPEROLEH RUMAH NEGARA Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Penghuni dan Pemohon Pengalihan Hak Rumah Negara :

A. LETAK

Jalan Blok

B. Huruf Daftar/ Nomor :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah dengan jalan/ cara apapun memperoleh/ membeli rumah dari negara berdasarkan peraturan yang berlaku.

Apabila pernyataan saya tidak benar, maka pengalihan hak Rumah Negara yang saya

mohon ini dapat dibatalkan secara sepihak dan saya bersedia memikul

kerugian-kerugian Negara dan sanksi-sanksi yang ditimbulkan karenanya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui/ Menyetujui : Hormat Saya,

Materai Rp. 6000

Pelaksana Tugas, ttd.

BAMBANG TJAHJONO

Salin,an sesuai dengan aslinya

KEPAU^A^M^UKUM DAN HUMAS,

-Tk.I (IV/b) NIP. lM$0gl9 199403 1 002

(20)

LAMPIRAN V.8

NOMOR : KP 571 TAHUN 2014 TANGGAL : 1 DESEMBER 204

SURAT KETERANGAN RUMAH TIDAK SENGKETA *)

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

Pangkat/ Golongan Jabatan

Dengan ini menerangkan bahwa Rumah Negara Golongan III :

A. Letak Jalan Blok

B. Huruf Daftar Nomor yang dihuni oleh

Nama

Pangkat/ Golongan NIP

Jabatan

Tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

FORMG

Demikian keterangan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pengalihan hak

Rumah Negara yang bersangkutan.

Diisi oleh Instansi tempat bekerja

NIP.

Pelaksana Tugas, ttd.

BAMBANG TJAHJONO

m sesuai dengan aslinya

IPAiiCSAGIfrHjUKUM DAN HUMAS,

. DIREKTORAT JENDERAL ^

1 pERHUBUNGA' IS]

^g|]Jfc^Tk.I (IV/b)

NIP. 19680619 199403 1 002 HAYAT

(21)

LAMPIRAN VI

NOMOR Kp 571 TAHUN 2014

TANGGAL : Ql DESEMBER 2014

PERHITUNGAN SEWA RUMAH NEGARA RUMAH SEWA :

Sb = 2,75 % x [(Lb x Hs x Ns) x Fkb] x Fk Sb :Sewa bangunan per bulan

2,75 %:Prosentase sewa terhadap nilai bangunan Lb :Luas bangunan dalam meter persegi Hs : Harga satuan bangunan per meter persegi

Ns : Nilai sisa bangunan/layak huni (60%) Fkb:Faktor klasifikasi

tanah/kelas bumi ( % ) Fk :Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %) KETERANGAN :

1. PROSENTASE SEWA

Prosentase sewa terhadap nilai bangunan 2,75 %. 2. LUAS BANGUNAN (Lb)

Luas bangunan dalam meter persegi dihitung dari as ke as. 3. HARGA SATUAN (Hs)

a. Harga satuan bangunan sesuai klasifikasi dalam keadaan

baru berdasarkan Peraturan Pemerintah Daerah Setempat

(Kabupaten/Kota) pada tahun yang berjalan. b. Harga satuan bangunan

1) Luas bangunan 36-95 m2 mengikuti harga satuan Tipe C,D,E.

2) Luas bangunan 96-185 m2 mengikuti harga satuan Tipe B.

3) Luas bangunan 186 m2 ke atas mengikuti harga satuan Tipe A.

c. Harga satuan bangunan semi permanen (dinding bagian

bawah batu/batako dan bagian atas papan/anyaman bambu) 50 % x Hs.

4. NILAI SISA BANGUNAN (Ns)

Nilai sisa bangunan ditetapkan 60 % sebagai bangunan layak huni. (Nilai

sisa bangunan antara 20 % s/d 100 % dengan rata-rata 60 %). 5. FAKTOR KLASIFIKASI TANAH (Fkb)

Faktor klasifikasi tanah adalah besar prosentase sewa terhadap klasifikasi tanah/kelas bumi sebagaimana tercantum dalam SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sebagai berikut :

Klasifikasi

Tanah

Penggunaan Tanah

Kelas Bumi

Al 'All A21 A31 A41 s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

A10 A20 A30 A40 A 50 (%) (%) (%) (%) (%)

(22)

6. FAKTOR KERINGANAN (Fk)

Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %)

7. SEWA RUMAH NEGARA DENGAN LUAS TANAH MELEBIHI STANDAR

Standar luas tanah Rumah Negara sesuai Tipe :

Tipe

A B

D E

Luas Bangunan Luas Tanah

2.50 m2 tsoo i t l 190 m2 70 m2 •SO m2 A5n_m2_ 900 m2 190 m2 36 rr.2 100 m2

Rumah Negara yang berdiri di atas persil dengan luas tanah melebihi

luas standar lebih

dari

20 % dikenakan

sewa

tambahan

atas

kelebihan luas tanah sebagai berikut :

St = 2 % x [(Lt x NJOP) x Fk) / tahun

St: Sewa kelebihan tanah per tahun

2 %: Prosentase sewa terhadap nilai tanah

Lt: Luas kelebihan tanah dari standar, dalam meter persegi

NJOP: Nilai Jual Objek Pajak sesuai SPPT

Fk : Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %)

8. Contoh Perhitungan Sewa untuk Lokasi DKI Jakarta : Kelas bumi : (A9), Fkb = 80 %

a. Es I

= 2,75% x [250 m2 x Rp. 864.000 x 60% x 80%] x 5% = Rp.

142.500,-/bln

b. Es II = 2,75% x [120 m2 x Rp. 779.000 x 60% x 80%) x 5% = Rp.

61.697,-/bin

c. Es III = 2,75% x [70 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5%

= Rp

34.881,-/bin

d. Es IV = 2,75% x [50 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5%

= Rp

24.915,-/bln

e. Es V = 2,75% x [36 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5%

= Rp.

17.798,-/bln

Pelaksana Tugas,

ttd.

BAMBANG TJAHJONO

Saliii|[^ sesuai dengan aslinya

KEPA^^3ISN%nKUM DAN HUMAS,

' D!REKT0RAlU£liS&24L PCRHUBUNGAN UDAF

ISRAFtJLHAYAT

Pembina Tk.I (IV/b)

(23)

LAMPIRAN VII

NOMOR : Kp 57iTAHUN 2014

TANGGAL : Ql DESEMBER 2014

MONITORING SEWA RUMAH NEGARA

PADA KANTOR/UPBU/ SATPEL/

DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

TAHUN

NO. NO. SIP M A S A

BERLAKU NAM A PENGHUNI G.OL/ TIPE S E W A PER BULAN (Rp)

PEMBAYARAN SEWA (BULAN) IUNGGAKAN KBT.

1 2 3 4 5 & 7 8 9 10 11 ?2 1. Rp. Rp- Rp- Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp- RP- Rp Rp 2. 3. 4. 5. £. 7. 8.

(24)

MONITORING FUNGSI RUMAH NEGARA

PADA KANTOR/UPBU/ SATPEL/

DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

TAHUN

NO. NO. SIP MASA

B E R L A K U NAMA PENGHUNI GOL/ TIPE Penandatangan SIP K e s e s u a i a n Fungxi Rumah N«gara KET. S e m 1 S « m 2 1. 2. 3. 4. 5. 6 . 7. 8.

kkmkntkrian I.KMBAC.A SATMINKAL / UNfT KER.IA DATA BAHCUNAN 1 Lampu pijar 1 Lnnipu [icon 1 AC Window I Atom* l Snluran 1 Komwitoornl kikal

KEPAL^^Gpir^^UM DAN HUM7

J Hvj'KUM DAN HUMAS,

NIP. I§6g0619 199403 1002

.^kll (IV/b)

2.

Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkan

atau

instansi

lain,

berhenti

atas

kemauan

sendiri,

melanggar

larangan

Salin^riv4;esiAai dengan aslinya

KEPAL^^AGIKN mfeM DAN HUMAS,

U'

,direktoL JENDERAL\ *\;

BAMBANG TJAHJONO

kTk.I (IV/b)

bahwa berkenaan

dengan

izin tersebut diatas

perlu

mengatur

Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 22/PRT/M/2008 tentang

Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM.60 Tahun 2010 tentang

373/KPTS/M/2001 tanggal 16 Juli 2001 tentang Sewa Rumah Negara.

Pembayaran sewa terhitung mulai rumah tersebut ditempati oleh yang

bersangkutan yaitu sejak tanggal

, dengan memotong langsung dari

daftar gaji yang dilakukan oleh bendaharawan dan harus disetor langsung

ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, serta menyampaikan 1

(satu)

bukti

setor

kepada

(Kepala

Kantor/

Satpel yang

Apabila ketentuan tersebut pada diktum Ketiga tidak ditaati oleh penghuni

maka hak penghunian yang diberikan kepadanya dapat dicabut dan

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan

segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya bila

KEPALA^^ASlp^l/JiUM DAN HUMAS,

ISRAFjappAYAT

~*qip^k.I (IV/b)

Dengan

ini,

kami

usulkan

agar

rumah

Direktorat Jenderal Perhubungan Udara

tersebut di bawah

ini

dapat dialihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan II

IrC -4

lU(|§|S

<*Y,

EfflAYAT

T?^RM

IANGGAL

KP 5?1 TAHUN 2014

Q1 pESEMBER 2Q14

Pembina Tk.I (IV/b)

KEPM$3S3f&3iUKUM DAN HUMAS,

(

::..

)

(

)

Blok

:

''"'"""'''""'

Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini saya

huni, berdasarkan Undang-undang

<Y,*

_IANGGAL

_{Q1 pESEMBER 2Q14}