• Tidak ada hasil yang ditemukan

Form Keberatan atas Permohonan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Form Keberatan atas Permohonan"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KECAMATAN NGEMPLAK

Jangkang, Widodomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta Kode Pos 55584 Telepon (0274) 4461107 Faksimili (0274) 4461107

Email: kecngemplak @slemankab.go.id Website: www.ngemplakkec.slemankab.go.id

KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

1. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan .. . . .. . .

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi . . . .. . .

Tujuan Penggunaan Informasi . . . .. . .

Identitas Pemohon

Nama .. . . .. . . Alamat . . . .. . . Pekerjaan . . . .. . . Nomor Telepon/E-mail . . . .. . .

Identitas Kuasa Pemohon

Nama ` .. . . .. . . Alamat . . . .. . . Nomor Telepon/E-mail . . . .. . .

2. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN *** Permohonan Informasi di tolak

 Informasi berkala tidak disediakan

 permintaan informasi tidak ditanggapi

 permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

 Permintaan informasi tidak dipenuhi

 Biaya yang dikenakan tidak wajar

 Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

3. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

4. HARI/TANGGALTANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

.../.../2017

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.

Sleman, 2017

Mengetahui, Petugas Informasi (Penerima Keberatan)

(……….)

Pengaju Keberatan

Referensi

Dokumen terkait

Unit II : Desa Tirtomartani, Kalasan, Sleman, Yogyakarta, Telepon (0274) 6922099, 496218 k Fax.. 16/06 Klaten Selatan

Jalan Dharma Praja Nomor 02 Telepon / Faximile (0518) 6070036 Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin Kode Pos 72271 Kalimantan Selatan. Email : dishutbun@tanahbumbukab.go.id Website

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55511. Telepon / Fax (0274) 868309,

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55511 Telepon / Fax (0274) 868309,

Peserta kegiatan sosialisasi dan penyuluhan yaitu ibu-ibu anggota PKK yang diadakan di Dusun Ngemplak, Kelurahan Sendangadi, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman, Yogyakarta

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI Desa Hilina’a Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli; Kode Pos 22810 Telepon SMS : 0822 8981

Kalisahak 28 Komplek Balapan Tromol Pos 45 Yogyakarta 55222 Telp 0274 563029 ext 113 Fax 0274 563846 email: fti_ista@akprind.ac.id Petikan SURAT KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS TEKNOLOGI

Antonius Suroyo Kampus Universitas Diponegoro Tembalang, Semarang, Kode Pos 50275 Telepon: 024 76480619, Faksimile 024 7463144 Laman: www.fib.undip.ac.id, Pos-el: fIb[at]undip.ac.id