form permintaan informasi publik

(1)

No : .../PPID/ 20 FORMULIR

PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan informasi : Nama pemohon informasi :

Alamat pemohon informasi :

Nomor telepon :

Email :

Informasi yang dibutuhkan :

Tujuan Penggunaan Informasi :

Cara memperoleh informasi : Melihat/ membaca/ mendengarkan/ mencatat **

Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/ softcopy) *** Cara mengirim bahan informasi : Mengambil langsung

Kurir Pos Faksimili E-mail

Saya menyatakan siap mengganti biaya penggandaan data yang saya butuhkan.

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sleman, 20

Pemohon Informasi

Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 864650 Faksimile (0274) 864650

(2)

No: .../PPID/20 TANDA BUKTI

PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Telah terima dari pemohon/ pengguna informasi publik : Permintaan informasi :

Sleman, 20

Yang menerima

NO:.../PPID/20

TANDA BUKTI

PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK

Telah terima dari pejabat pengelola Informasi dan Dokumentasi Berupa informasi :

Format informasi : 1. Tercetak 2. Terekam Nama pemohon informasi :

Alamat :

Sleman , 20

Pemohon informasi

Website: www.slemankab.go.id, Email: kesbang.sleman@yahoo.com

(3)

CATATAN

1. Setiap pemohon informasi yang langsung ke dinas/ badan/ SKPD dapat langsung dilayani oleh PPID Pembantu.

2. Dilengkapi fotocopy KTM/SIM/Tanda Pengenal lainnya

3. Pemohon informasi yang langsung ke SKPD tetap harus mengisi form permohonan informasi dengan teknis penomoran sebagai berikut :

Nomor urut PPID (a) . Nomor register(b)/ PPID/ 2013

a. Nomor urut PPID (sebagaimana terdapat di Keputusan Bupati Sleman No. 235 Kep.KDH/ A/ 2013)

b. Nomor register permohonan informasi public di SKPD