SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PANITIA KMHE
2015
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : (Manager Team) Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Perguruan Tinggi :
NIM :
Telp. :
Menyatakan
Nama Team : Nama kendaraan : Kategori :
Kelas :
No. Kode : (dapat dilihat pada lembar pengumuman) Asal Perguruan tinggi :
Alamat Perguruan tinggi :
Menyatakan bersedia untuk mengikuti tahap lanjut dari tahapan Kontes Mobil Hemat Energi 2015 dan telah mengetahui & memahami peraturan-peraturan yang ada pada Kontes Mobil Hemat Energi 2015 dan akan mematuhi semua peraturan-peraturan tersebut baik diluar atau didalam area Stadion Kanjuruhan Malang selama berlangsungnya acara Kontes Mobil Hemat Energi 2015. Bilamana terjadi pelanggaran peraturan yang telah ditetapkan panitia, maka akan dikenakan sanksi yang berlaku.
Dibuat di: Pada Tanggal:
Menyetujui Yang membuat Pernyataan,
Dosen Pembimbing Manager Team
DATA UKURAN BAJU ANGGOTA TIM
Nama Lengkap Dosen Pembimbing :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Manager tim :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Pengemudi Utama :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Pengemudi Cadangan :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Anggota :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Anggota :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Anggota :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
Ukuran Baju :
Nama Lengkap Anggota :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
SURAT KETERANGAN RIWAYAT PENYAKIT
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi : Riwayat Penyakit :
1. ... 2. ... 3. ...
Nama Lengkap :
Nama team :
Asal Perguruan Tinggi : Riwayat Penyakit :
1. ... 2. ... 3. ...
Note:
DATA UNTUK PENGIRIMAN DANA BANTUAN
Untuk keperluan pengiriman dana bantuan pembuatan mobil, panitia membutuhkan beberapa data sebagai berikut:
Nama Manager Team :
Nama Team :
Asal Perguruan Tinggi :
No Rekening : (Harus Rekening Bank Mandiri) Nama Pemilik Account Bank :
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap :
Nomor Induk Pegawai : Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Bidang Keahlian :
Kantor/Unit Kerja :
adalah benar-benar terdaftar sebagai dosen (nama perguruan tinggi).
Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) tahun 2015 yang diselenggarakan oleh DITLITABMAS DITJEN DIKTI, KEMENDIKBUD RI yang bekerjasama dengan Universitas Brawijaya Malang, yang akan berlangsung pada tanggal 21 Oktober - 25 Oktober 2015 di Sirkuit Stadion Kanjuruhan Malang.
Dibuat di : Pada tanggal :
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Dekan Fakultas (nama fakultas)
Purek/Warek/Puket/Pudir Bidang Kepegawaian
(...) (...)
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa : Tempat / Tanggal Lahir :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa (nama perguruan tinggi).
Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) tahun 2015 yang diselenggarakan oleh DITLITABMAS DITJEN DIKTI, KEMENDIKBUD RI yang bekerjasama dengan Universitas Brawijaya Malang, yang akan berlangsung pada tanggal 21 Oktober - 25 Oktober 2015 di Sirkuit Stadion Kanjuruhan Malang.
Dibuat di : Pada tanggal :
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Dekan Fakultas (nama
fakultas) Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan
(...) (...)
