Lampiran Peraturan Bank Indonesia No.10/ 34 /PBI/2008 tanggal 5 Desember 2008 Lampiran 1 No.
*)Kepada Yth:
Direktorat Pengelolaan Devisa Kantor Pusat Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2
J A K A R T A 1 0 0 1 0
**)Kepada Yth.
Pemimpin Bank Indonesia………….. Jl……….
S U R A T P E R N Y A T A A N
Dengan hormat,
Dengan ini kami………(nama bank dan alamat) menyatakan bahwa seluruh dokumen yang kami serahkan dalam rangka penjualan Wesel Ekspor Berjangka kepada Bank Indonesia adalah benar dan telah sesuai sebagaimana yang dipersyaratkan dalam PBI No.10/ /PBI/2008 tanggal Desember 2008 tentang Transaksi Pembelian Wesel Ekspor Berjangka oleh Bank Indonesia.
Apabila dikemudian hari setelah dilakukan pemeriksaan terbukti bahwa dokumen-dokumen tersebut tidak benar dan tidak sesuai dengan sebagaimana yang dipersyaratkan dalam PBI No.10/ /PBI/2008 tanggal Desember 2008 tentang Transaksi Pembelian Wesel Ekspor Berjangka oleh Bank Indonesia maka kami bersedia untuk bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.
...(nama kota), ……...(tanggal) (materai)
(Nama Pengurus)
(Jabatan)
*) Alamat Bank Indonesia untuk Kantor Pusat Bank Penjual yang berdomisili di JABOTABEK
