KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126
Purwokerto, ………...
Hal :Permohonan Berhenti Kepada :
Studi Sementara Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ____________________________________
2. NIM :____________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir :____________________________________ 4. Semester : ____________________________________ 5. Jurusan/Prodi :____________________________________ 6. Angkatan Tahun :____________________________________ 7. Alamat :____________________________________
Mengajukan permohonan berhenti studi sementara (cuti kuliah) selama satu/dua*) semester yaitu pada semester ( ) Tahun Akademik dengan alasan: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.
Menyetujui: Penasehat Akademik
NIP.
Pemohon
__________________________________ NIM.
Mengetahui:
Ketua Jurusan/Prodi…………..
