Pada hari ini ……….. Tanggal/bulan ……… Tahun …DUA RIBU DUA BELAS Telah diserahkan oleh :
RA/MI/MTS/MA : …... Kepada :
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Berkas Pendaftaran Calon Sertifikasi Guru Tahun 2012 Quota Tahun 2013
Jumlah Peserta ………….. ( ... ) orang
Yang Menerima Yang Menyerahkan,
……… ……… NIP.
BP-CS: 1 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BERKAS PENDAFTARAN CALON SERTIFIKASI GURU DARI RA/MADRASAH KEPADA