5A
TAHUN PAJAK
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
CATATAN : ………,
APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN
WAJIB PAJAK / KUASA
dst.
(………) 24
25 22
23 20
21 18
19 16
17 14
15 12
13 10
11 8
9 6
7 4
5 2
3
(1) (2) (3) (4)
1
NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASI
JUMLAH CABANG PEMBANTU