PERMOHONAN DANA DESA ( DD )
TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2021
DESA SEMBUNG
KECAMATAN BANYUPUTIH KABUPATEN BATANG
@ 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271
Sembung, 28 Juli 2021
Nomor : 900 / 416 / VII / 2021 Kepada Yth. :
Lampiran : 4 (empat) bendel Bupati Batang
Perihal : Permohonan Pencairan c.q. Camat Banyuputih
Dana Desa (DD) Tahap II di
Tahun 2021 BANYUPUTIH
Dasar : Peraturan Bupati Batang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Tahun 2021
Bersama ini Kami ajukan Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2021 untuk Desa Sembung Kecamatan Banyuputih Kabupaten Batang, sebesar Rp. 303.678.800,- (tiga ratus tiga juta enam ratus tujuh puluh delapan ribu delapan ratus rupiah), agar ditransfer ke rekening Kantor Desa Sembung Nomor Rekening 3-083-00147-9 di Bank Jateng Capem Limpung. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Laporan Realisasi Dana Desa Tahun 2020;
2. Laporan Realisasi Dana Desa Tahap I Tahun 2021;
3. Peraturan Kepala Desa Tentang Penetapan Keluarga Penerima Manfaat BLT Dana Desa Tahun 2021;
4. Foto copy Rekening Kas Desa ;
5. Rencana dana Pengeluaran Dana Desa 100%, 40%, 40% dan 20% ; 6. Kwitansi penerimaan, bermeterai Rp. 10.000,- ;
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Desa Tahap II bermaterai Rp.
10.000;
8. Surat Pernyataan Kegiatan Pelaksanaan Dana Desa sudah tercantum dalam APBDes 2021;
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd Tembusan Kepada Yth. :
1. Bank Jateng Cabang Batang;
2. Arsip.
DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2021
KUITANSI
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Batang / PPKD Uang sebanyak : Rp. 303.678.800,-
Terbilang : (tiga ratus tiga juta enam ratus tujuh puluh delapan ribu delapan ratus rupiah),
Untuk Keperluan : Dana Desa Tahap II (40%), Desa Sembung Kec. Banyuputih Kab. Batang Tahun 2021
Sembung, Juli 2021 Yang menerima :
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
Bendahara Desa
FATIKHATUL ULFA
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB KEPALA DESA Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama : M. UNTUNG, M.Pd Jabatan : Kepala Desa Sembung
Alamat : Desa Sembung Kec. Banyuputih Kab. Batang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bantuan keuangan kepada Pemerintahan Desa dari Dana Desa (DD Tahun 2021 Tahap II (40%) sebesar Rp. 303.678.800 (tiga ratus tiga juta enam ratus tujuh puluh delapan ribu delapan ratus rupiah), kami sanggup untuk :
1. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang dalam proposal);
2. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
3. Tidak terjadi duplikat anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain;
4. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
5. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Batang cq. Dispermades Kab. Batang setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan atau paling lambat 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Sembung, 28 Juli 2021 Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : M. UNTUNG, M.Pd Jabatan : Kepala Desa Sembung
Alamat : Desa Sembung RT 003 / RW 004 Kec. Banyuputih
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa Kegiatan yang tercantum didalam pengajuan permohonan Pencairan Dana Desa Tahap II (40%) Tahun 2021 sudah tertuang didalam dokumen Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Desa Sembung Tahun Anggaran 2021.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : CAMAT BANYUPUTIH
MUHAMAD KHUZAINI, SH Pembina
NIP. 19710310 199503 1 002
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271 DAFTAR RENCANA DANA PENGELUARAN DANA DESA 100%
DESA SEMBUNG KECAMATAN BANYUPUTIH
NO Uraian Kegiatan Volume Lokasi Jumlah (Rp)
I. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1 Verifikasi & Validasi Data 1 Paket Desa Sembung 3.500.000
2 Pengembangan SID 1 Paket Desa Sembung 36.500.000
Jumlah I 40.000.000
II. Bidang Pembangunan Desa
1 Jalan Telford / Makadam Jalan 1666.32 m² Desa Sembung 255.661.240
2 Pembangunan Septictank umum 25 unit Desa Sembung 75.000.000
3 4 5 6 7 8
Jumlah II 374.397.000
III. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
1 Insentif KPM 1 TA Desa Sembung 2.100.000
2 Pelatihan Pencegahan Stunting 1 Paket Desa Sembung 12.500.000
3 4 5
Jumlah III 14.600.000
IV Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 1
2 3 4 5
Jumlah IV 0
V Bidang Penanggulangan Bencana, Darurat dan Mendesak Desa
1 PPKM Mikro Covid-19 1 TA Desa Sembung 60.735.760
2 BLT Desa 87 KPM Desa Sembung 313.200.000
3
Jumlah V 373.935.760
Jumlah I+II+III+IV+V 759.197.000
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271 DAFTAR RENCANA DANA PENGELUARAN DANA DESA TAHAP I (40%)
DESA SEMBUNG KECAMATAN BANYUPUTIH
NO Uraian Kegiatan Volume Lokasi Jumlah (Rp)
I. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1 Verifikasi & Validasi Data 1 Paket Desa Sembung 3.500.000
2 Pengembangan SID 1 Paket Desa Sembung 0
Jumlah I 3.500.000
II. Bidang Pembangunan Desa
1 Jalan Telford / Makadam Jalan 1666.32 m² Desa Sembung 33.943.040
2 Pembangunan Septictank umum 25 unit Desa Sembung 75.000.000
3 4 5 6 7 8
Jumlah II 108.943.040
III. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
1 Insentif KPM 1 TA Desa Sembung 0
2 Pelatihan Pencegahan Stunting 1 Paket Desa Sembung 0
3 4 5
Jumlah III 0
IV Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 1
2 3 4 5
Jumlah IV 0
V Bidang Penanggulangan Bencana, Darurat dan Mendesak Desa
1 PPKM Mikro Covid-19 1 TA Desa Sembung 60.735.760
2 BLT Desa 87 KPM Desa Sembung 130.500.000
3
Jumlah V 191.235.760
Jumlah I+II+III+IV+V 303.678.800
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271 DAFTAR RENCANA DANA PENGELUARAN DANA DESA TAHAP II (40%)
DESA SEMBUNG KECAMATAN BANYUPUTIH
NO Uraian Kegiatan Volume Lokasi Jumlah (Rp)
I. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1 Verifikasi & Validasi Data 1 Paket Desa Sembung 0
2 Pengembangan SID 1 Paket Desa Sembung 36.500.000
Jumlah I 36.500.000
II. Bidang Pembangunan Desa
1 Jalan Telford / Makadam Jalan 1666.32 m² Desa Sembung 136.678.800
2 Pembangunan Septictank umum 25 unit Desa Sembung 0
3 4 5 6 7 8
Jumlah II 136.678.800
III. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
1 Insentif KPM 1 Paket Desa Sembung 0
2 Pelatihan Pencegahan Stunting 1 Paket Desa Sembung 0
3 4 5
Jumlah III 0
IV Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 1
2 3 4 5
Jumlah IV 0
V Bidang Penanggulangan Bencana, Darurat dan Mendesak Desa
1 PPKM Mikro Covid-19 1 TA Desa Sembung 0
2 BLT Desa 87 KPM Desa Sembung 130.500.000
3
Jumlah V 130.500.000
Jumlah I+II+III+IV+V 303.678.800
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271 DAFTAR RENCANA DANA PENGELUARAN DANA DESA TAHAP III (20%)
DESA SEMBUNG KECAMATAN BANYUPUTIH
NO Uraian Kegiatan Volume Lokasi Jumlah (Rp)
I. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1 Verifikasi & Validasi Data 1 Paket Desa Sembung 0
2 Pengembangan SID 1 Paket Desa Sembung 0
Jumlah I 0
II. Bidang Pembangunan Desa
1 Jalan Telford / Makadam Jalan 1666.32 m² Desa Sembung 85.039.400
2 Pembangunan Septictank umum 25 unit Desa Sembung 0
3 4 5 6 7 8
Jumlah II 85.039.400
III. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
1 Insentif KPM 1 Paket Desa Sembung 2.100.000
2 Pelatihan Pencegahan Stunting 1 Paket Desa Sembung 12.500.000
3 4 5
Jumlah III 14.600.000
IV Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 1
2 3 4 5
Jumlah IV 0
V Bidang Penanggulangan Bencana, Darurat dan Mendesak Desa
1 PPKM Mikro Covid-19 1 TA Desa Sembung 0
2 BLT Desa 87 KPM Desa Sembung 52.200.000
3
Jumlah V 52.200.000
Jumlah I+II+III+IV+V 151.839.400
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN BANYUPUTIH
DESA SEMBUNG
Alamat : Jl. Lapangan No 01 Sembung - Banyuputih Kode Pos 51271
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2021 DESA SEMBUNG KECAMATAN BANYUPUTIH
N
O BIDANG KEGIATAN JENIS KEGIATAN
ALOKASI PENGELUARAN DANA DESA Pagu
Anggaran Tahap I
(40%) Tahap II
(40%) Tahap III (20%) I Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa 1 Verifikasi & Validasi Data 3.500.000 3.500.000 - -
2 Pengembangan SID 36.500.000 - 36.500.000 -
Jumlah I 40.000.000 3.500.000 36.500.000 -
II Bidang Pembangunan Desa 1 Telford / Makadam Jalan 255.661.240 33.943.040 136.678.800 85.039.400
2 Pembangunan Septictank 75.000.000 75.000.000 - -
3 4 5 6 7 8
Jumlah II 374.397.000 108.943.040 136.678.800 85.039.400
III Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan 1 Insentif KPM 2.100.000 - - 2.100.000
2 Pelatihan Pencegahan Stunting 12.500.000 - - 12.500.000
3 4 5
Jumlah III 14.600.000 - - 14.600.000
IV Bidang Pemberdayaan
Masyarakat Desa 1
2 3 4 5 Jumlah IV V Bidang Penanggulangan
Bencana, Darurat dan Mendesak Desa
1 PPKM Mikro Covid-19 60.735.760 60.735.760 - -
2 BLT Desa 313.200.000 130.500.000 130.500.000 52.200.000
3
Jumlah V 373.935.760 147.500.000 130.500.000 52.200.000
Jumlah I+II+III+IV+V 759.197.000 303.678.000 303.678.800 151.839.400
Kepala Desa Sembung
M. UNTUNG, M.Pd
