ANGKET UJI COBA PENELITIAN 1. Identitas Siswa
Nama :………
Kelas : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………...
2. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban!
2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai dengan pendapat dan keadaan anda!
3. Beri tanda (√ ) pada salah satu alternatif jawaban yang dipilih!
4. Alternatif jawaban adalah:
S : Selalu
KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah
A. Perilaku Terhadap makanan dan minuman
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
1 Saya biasa sarapan pada pagi hari. ... ... ...
2 Saya sarapan nasi goreng. ... ... ...
3 Sepulang sekolah saya tidak makan siang. ... ... ...
4 Saya makan makanan bervariasi (nasi dengan tempe/tahu goreng, nasi dengan sayur, dan buah- buahan segar).
... ... ...
5 Saya makan makanan yang sudah dicuci. ... ... ...
6 Saya makan sepiring nasi dan minum segelas habis.
... ... ...
7 Saya hanya makan nasi, daging, dan susu. ... ... ...
8 Saya memilih makanan yang banyak mengandung nutrisi (gizi).
... ... ...
B. Perilaku terhadap kebersihan tubuh
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
9 Saya mandi 2 kali sehari. ... ... ...
10 Saya mandi di sungai. ... ... ...
11 Saya keramas minimal 2 kali seminggu. ... ... ...
12 Saya keramas menggunakan sampho. ... ... ...
13 Saya memakai pakaian kering yang sudah dicuci. ... ... ...
14 Saya menyikat gigi 2 kali sehari. ... ... ...
15 Sebelum tidur saya tidak menggosok gigi. ... ... ...
16 Saya menyikat gigi pakai sikat pribadi (sendiri). ... ... ...
C. Perilaku terhadap kebersihan lingkungan
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP 17 Saya menata kamar tidur sendiri. ... ... ...
18 Saya tidur menggunakan alas sprei dan selimut yang bersih.
... ... ...
19 Saya menyapu sampah di halaman. ... ... ...
20 Saya membuang sampah sembarangan. ... ... ...
21 Saya menyapu sampah yang ada di lantai dapur. ... ... ...
22 Saya menaruh piring, sendok, dan gelas yang bersih di rak piring.
... ... ...
23 Saya malas menyapu lantai dapur. ... ... ...
24 Saya mencuci peralatan masak (wajan dan sutil) yang kotor.
... ... ...
D. Perilaku terhadap sakit dan penyakit
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
25 Saya menjaga kebersihan dan memelihara kesehatan badan.
... ... ...
26 Saya makan makanan yang bergizi untuk menjaga kesehatan badan.
... ... ...
27 Jari saya sakit tergores pisau, saya minta obat merah pada ibu.
... ... ...
28 Saya tetap masuk sekolah walaupun badan terasa sakit.
... ... ...
29 Ketika saya sakit, saya malas berobat. ... ... ...
30 Saya minum obat sesuai anjuran dokter. ... ... ...
31 Saya mengajak ibu berkonsultasi ke dokter untuk merawat (memulihkan) kesehatan saya.
... ... ...
32 Bila saya sakit segera minta diantar orang tua berobat ke dokter.
... ... ...
E. Kebiasaan yang merusak kesehatan
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
33 Saya merokok, rokok palsu (rokok dari sabut buatan sendiri).
... ... ...
34 Saya mengajak teman-teman supaya tidak merokok.
... ... ...
35 Saya merokok sisa puntung rokok yang ada di asbak.
... ... ...
36 Saya membicarakan (berdiskusi) tentang minum- minum keras (beralkohol) yang memabukkan bersama teman-teman.
... ... ...
37 Saya menjauh ketika ada orang mabuk minum minuman keras (beralkohol).
... ….. ....
38 Saya tidak membersihkan luka dengan alkohol. …. ... ....
39 Saya tidak minum/menghisap daun ganja (termasuk narkotika dari alam).
... ... ...
40 Saya menjelaskan pada teman-teman kalau obat sakit jantung (termasuk obat berbahaya) diminum sesuai anjuran dokter.
... ... ...
F. Perilaku hidup yang teratur
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
41 Saya tidur kurang lebih 8 jam sehari. ... ... ...
42 Saya tidur siang pulang sekolah. ... ... ...
43 Saya tidur malam sehabis belajar. ... ... ...
44 Saya tidur malam pukul 9 malam (pukul 21 WIB). ... ... ...
45 Saya bangun tidur pukul 5 pagi. ... ... ...
46 Saya tidur sampai larut malam (pukul 11 malam). ... ... ...
47 Saya makan 3 kali pagi sehari, siang dan sore. ... ... ...
48 Saya istirahat tidur siang dan malam. ... ... ...
ANGKET UJI COBA PENELITIAN 1. Identitas Siswa
Nama :………
Kelas : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………...
2. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban!
2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai dengan pendapat dan keadaan anda!
3. Beri tanda (√ ) pada salah satu alternatif jawaban yang dipilih!
4. Alternatif jawaban adalah:
S : Selalu
KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah
A. Perilaku Terhadap makanan dan minuman
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
1 Saya biasa sarapan pada pagi hari. ... ... ...
2 Saya sarapan nasi goreng. ... ... ...
3 Sepulang sekolah saya tidak makan siang. ... ... ...
4 Saya makan makanan bervariasi (nasi dengan tempe/tahu goreng, nasi dengan sayur, dan buah- buahan segar).
... ... ...
5 Saya makan makanan yang sudah dicuci. ... ... ...
6 Saya makan sepiring nasi dan minum segelas habis.
... ... ...
7 Saya hanya makan nasi, daging, dan susu. ... ... ...
8 Saya memilih makanan yang banyak mengandung nutrisi (gizi).
... ... ...
B. Perilaku terhadap kebersihan tubuh
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
9 Saya mandi 2 kali sehari. ... ... ...
10 Saya mandi di sungai. ... ... ...
11 Saya keramas minimal 2 kali seminggu. ... ... ...
12 Saya keramas menggunakan sampho. ... ... ...
13 Saya memakai pakaian kering yang sudah dicuci. ... ... ...
14 Saya menyikat gigi 2 kali sehari. ... ... ...
15 Sebelum tidur saya tidak menggosok gigi. ... ... ...
16 Saya menyikat gigi pakai sikat pribadi (sendiri). ... ... ...
C. Perilaku terhadap kebersihan lingkungan
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
17 Saya menata kamar tidur sendiri. ... ... ...
18 Saya tidur menggunakan alas sprei dan selimut yang bersih.
... ... ...
19 Saya menyapu sampah di halaman. ... ... ...
20 Saya membuang sampah sembarangan. ... ... ...
21 Saya menyapu kamar makan sebelum makan. ... ... ...
22 Saya menaruh piring, sendok, dan gelas yang bersih di rak piring.
... ... ...
23 Saya malas menyapu lantai dapur. ... ... ...
24 Saya mencuci peralatan masak (wajan dan sutil) yang kotor.
... ... ...
D. Perilaku terhadap sakit dan penyakit
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
25 Saya menjaga kebersihan dan memelihara kesehatan badan.
... ... ...
26 Saya makan makanan yang bergizi untuk menjaga kesehatan badan.
... ... ...
27 Jari saya sakit tergores pisau, saya minta obat merah pada ibu.
... ... ...
28 Saya tetap masuk sekolah walaupun badan terasa sakit.
... ... ...
29 Ketika saya sakit, saya malas berobat. ... ... ...
30 Saya minum obat sesuai anjuran dokter. ... ... ...
31 Saya mengajak ibu berkonsultasi ke dokter untuk merawat (memulihkan) kesehatan saya.
... ... ...
32 Bila saya sakit segera minta diantar orang tua berobat ke dokter.
... ... ...
E. Kebiasaan yang merusak kesehatan
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
33 Saya merokok, rokok palsu (rokok dari sabut buatan sendiri).
... ... ...
34 Saya mengajak teman-teman supaya tidak merokok.
... ... ...
35 Saya merokok sisa puntung rokok yang ada di asbak.
... ... ...
36 Saya membicarakan (berdiskusi) tentang minum- minuman keras (beralkohol) yang memabukkan bersama teman-teman.
... ... ...
37 Saya menjauh ketika ada orang mabuk minum minuman keras (beralkohol).
... ….. ....
38 Saya tidak membersihkan luka dengan alkohol. ….. ... ....
F. Perilaku hidup yang teratur
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
39 Saya tidur kurang lebih 8 jam sehari. ... ... ...
40 Saya tidur siang pulang sekolah. ... ... ...
41 Saya tidur malam sehabis belajar. ... ... ...
42 Saya bangun tidur pukul 5 pagi. ... ... ...
43 Saya tidur sampai larut malam (pukul 11 malam). ... ... ...
44 Saya makan 3 kali sehari pagi, siang dan sore. ... ... ...
45 Saya istirahat tidur siang dan malam. ... ... ...
ANGKET PENELITIAN
1. Identitas Siswa
Nama :………
Kelas : ………
Jenis Kelamin : ………
Alamat : ………...
2. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah baik-baik butir pernyataan dan setiap alternatif jawaban!
2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai dengan pendapat dan keadaan anda!
3. Beri tanda (√ ) pada salah satu alternatif jawaban yang dipilih!
4. Alternatif jawaban adalah:
S : Selalu
KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah
A. Perilaku Terhadap makanan dan minuman
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
1 Saya biasa sarapan pada pagi hari. ... ... ...
2 Saya sarapan nasi goreng. ... ... ...
3 Sepulang sekolah saya tidak makan siang. ... ... ...
4 Saya makan makanan bervariasi (nasi dengan tempe/tahu goreng, nasi dengan sayur, dan buah- buahan segar).
... ... ...
5 Saya makan makanan yang sudah dicuci. ... ... ...
6 Saya makan sepiring nasi dan minum segelas habis.
... ... ...
7 Saya memilih makanan yang banyak mengandung nutrisi (gizi).
... ... ...
B. Perilaku terhadap kebersihan tubuh
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
8 Saya mandi 2 kali sehari. ... ... ...
9 Saya mandi di sungai. ... ... ...
10 Saya keramas minimal 2 kali seminggu. ... ... ...
11 Saya keramas menggunakan sampho. ... ... ...
12 Saya memakai pakaian kering yang sudah dicuci. ... ... ...
13 Saya menyikat gigi 2 kali sehari. ... ... ...
14 Sebelum tidur saya tidak menggosok gigi. ... ... ...
15 Saya menyikat gigi pakai sikat pribadi (sendiri). ... ... ...
C. Perilaku terhadap kebersihan lingkungan
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
16 Saya menata kamar tidur sendiri. ... ... ...
17 Saya tidur menggunakan alas sprei dan selimut yang bersih.
... ... ...
18 Saya membuang sampah sembarangan. ... ... ...
19 Saya menyapu kamar makan sebelum makan. ... ... ...
20 Saya menaruh piring, sendok, dan gelas yang bersih di rak piring.
... ... ...
21 Saya malas menyapu lantai dapur. ... ... ...
22 Saya mencuci peralatan masak (wajan dan sutil) yang kotor.
... ... ...
D. Perilaku terhadap sakit dan penyakit
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
23 Saya menjaga kebersihan dan memelihara kesehatan badan.
... ... ...
24 Jari saya sakit tergores pisau, saya minta obat merah pada ibu.
... ... ...
25 Saya tetap masuk sekolah walaupun badan terasa sakit.
... ... ...
26 Ketika saya sakit, saya malas berobat. ... ... ...
27 Saya mengajak ibu berkonsultasi ke dokter untuk merawat (memulihkan) kesehatan saya.
... ... ...
28 Bila saya sakit segera minta diantar orang tua berobat ke dokter.
... ... ...
E. Kebiasaan yang merusak kesehatan
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
29 Saya merokok, rokok palsu (rokok dari sabut buatan sendiri).
... ... ...
30 Saya mengajak teman-teman supaya tidak merokok.
... ... ...
31 Saya merokok sisa puntung rokok yang ada di asbak.
... ... ...
32 Saya menjauh ketika ada orang mabuk minum minuman keras (beralkohol).
... ….. ....
33 Saya tidak membersihkan luka dengan alkohol. ….. ... ....
F. Perilaku hidup yang teratur
NO PERNYATAAN Alternatif Jawaban
S KD TP
34 Saya tidur kurang lebih 8 jam sehari. ... ... ...
35 Saya tidur siang pulang sekolah. ... ... ...
36 Saya tidur malam sehabis belajar. ... ... ...
37 Saya bangun tidur pukul 5 pagi. ... ... ...
38 Saya tidur sampai larut malam (pukul 11 malam). ... ... ...
39 Saya istirahat tidur siang dan malam. ... ... ...
Tabel 2. Kisi-Kisi Angket Penelitian Variabel Faktor Indikator Pernyataan Positif Negatif Jumlah Perilaku hidup sehat siswa atas SD Negeri se Gugus III Kecamatan Wates, Kulon Progo
Variabel Faktor Indikator
Pernyataan
Positif Negatif Jumlah
Perilaku hidup bersih dan sehat siswa kelas atas SD Negeri Se-Gugus III Kecamatan Wates, Kulon Progo
1. Perilaku terhadap makanan dan
minuman
2.Perilaku terhadap kebersihan tubuh
3.Perilaku terhadap kebersihan lingkungan
4.Perilaku terhadap sakit dan penyakit
5. Kebiasaan yang merusak kesehatan
6. Perilaku hidup yang teratur
1. Kebiasaan sarapan dan waktu makan 2. Pemilihan jenis dan kebersihan makanan 3.Jumlah makanan dan
minuman
1. Mandi
2. Membersihkan rambut 3. Kebersihan pakaian 4. Membersihkan mulut dan gigi
1. Kebersihan kamar tidur dan halaman
2. Kebersihan kamar Makan dan dapur
1.Pencegahan sakit dan penyakit 2.Pengobatan,
pemulihan kesehatan dan kepatuhan berobat
1. Merokok
2. Alkohol dan narkotika
1.Pengaturan istirahat
2.Pengaturan waktu
1,2 4,5, 6,8
9 11, 12 13 14, 16
17, 18, 19
21,22,24
25,26,27, 28 30,31,32
34 36,37, 38
39, 40,41,
42,44, 45
3
7
10
15
20
,23
29
33, 35
43
3 2 3
2 2 1 3
4
4
4 4
3 3
3
4
35 10 45
