Peran TVS dalam Penanganan Infertilitas dalam Praktek Sehari-hari

(1)

(2)

Peran TVS dalam Penanganan Infertilitas

dalam Praktek Sehari-hari

(3)

Ruang lingkup TVS dalam infertilitas

Teknik pencitraan dan instrumentasi

Lapangan pencitraan

Pencitraan uterus

Pencitraan ovarium

Pencitraan tuba dan organ pelvis lainya

Standar pelaporan TVS

POKOK BAHASAN

(4)

Infertility sonography

Infertility investigation Follicular and luteal phases

Fertility monitoring

Morphologic evaluation

Fungtional evaluation

Hormonal induction of evaluation

IVF Ovum pickup Embryo transfer

Uterine cavity Endometrium Uterus structure Ovaries

Pelvis

Endometrial phases Ovarian follicles Ovulation

Follow-up:

Follicular development Timing of

ovulation/insemination

Timing of hormonal treatment.

Ovum pick-up.

Embryo transfer OHSS evaluation Early pregnancy monitoring

Hysterosonography:

Uterine cavity

Tubal patency

Sonography at the service of infertility

(5)

Sonographic evaluation

Evaluate tubal patency

Evaluate ovaries Evaluate uterine anatomy

Suspected obstruction Open

SHG/HyCoSy + 3-D USG (or HSG)

Patent tubes

No Yes

Selective tubal catheterization Laparascopy ± Hysteroscopy

Patent tubes

No IVF

No pregnancy Induction of Ovulation 3-6 cycles

PCO Cysts Endometrioma

Normal Suspected malformation

SHG/HyCoSy 3-D USG (or HSG)

Normal Endometrial polyp

Submucosa myoma Uterine septum Uterine bicornis

Operative hysteroscopy

Sonographic morphologic evaluation infertility

(6)

Functional sonographic evaluation

Ovarian evaluation Endometrial evaluation

No follicles

Induction of Ovaluation

3-6 cycles Consider:

Karyottyping Hypothalamic Pituitary function ect

Ovum donation

IUI/IVF No pregnancy

Consider:

Biopsy SHG

Hysteroscopy Low. Normal

grade

Inadequate grade Few. Normal

follicles

Sonographic functional evaluation infertility

(7)

(8)

TEKNIK PEMERIKSAAN

• Kandung kecing dikosongkan

• Posisi litotomi

• Tranduser vagina dibubuhi jelly dan dipasang kondom

• Tranduser dimasukkan perlahan-lahan untuk memvisualisasikan serviks dan uterus

• Tranduser digeser ke kiri dan ke kanan untuk menilai adneksa

(9)

TIGA MANUVER

USG TRANSVAGINAL

• Insersi probe ke dalam vagina diikuti dengan gerakan dari sisi ke sisi di bagian atas vagina untuk pencitraan sagital/longitudinal

• Orientasi transversal dari probe untuk pencitraan uterus dan adnexa dalam berbagai potongan

koronal dan semikoronal

• Berbagai variasi dari kedalaman insersi probe untuk pencitraan daerah fundus dan corpus, sementara untuk pencitraan cervix dilakukan dengan menarik probe secara perlahan-lahan hingga daerah pertengahan vagina.

Standar pelaporan TVS

(10)

P A N D U A N – 1 (TVS - dasar)

 USG transvaginal memberikan gambaran global dari uterus dan kedua ovarium

 USG transvaginal dapat memberikan gambaran detail dari uterus, endometrium dan kedua

ovarium

 Potongan yang memberikan gambaran optimal secara empiris ditentukan oleh operator selama pemeriksaan

Teknik pencitraan dan instrumentasi

(11)

 Endometrial line dan otot uterus merupakan marker uterus

 Vena iliaca internal merupakan landmark untuk fossa ovarica.

 Folikel merupakan landmark dari ovarium.

 Uterus merupakan central landmark/marker TVS pelvis.

(12)

Sagital/longitudinal

CRANIAL CAUDAL

ANTERIOR

POSTERIOR

(13)

Koronal (90° berlawanan jarum jam)

ANTERIOR

POSTERIOR

KANAN KIRI

(14)

Gerakan Transduser pada Uterus Antefleksi

(15)

Gerakan Transduser pada Uterus Retrofleksi

(16)

Fase di Endometrium :

Fase Ovarium:

Menstruasi

Folikular

Late Proliferasi

Pre Ovulasi

Sekresi

Luteal

(17)

 Ukuran dan bentuk berkaitan dengan kondisi pasien apakah pre atau post pubertal, nullipara atau multipara dan pre, peri atau post menopause

 Ukuran normal bisa mencapai 6-8 cm pada aksis memanjang dan 3-5 cm pada ukuran transversal atau anteposterior

P A N D U A N – 2 ( UTERUS)

 Pada uterus pre pubertal biasanya terdiri dari sebagian besar cervix dan sebagian kecil corpus atau fundus

 Post pubertal corpus dan fundus ukurannya lebih besar

 Nullipara corpus dan fundus lebih besar dibandingkan cervix

(18)

 Vena arcuata terletak antara lapisan luar dan lapisan tengah miometrium

 Endometrium terdiri dari lapisan basalis (yang tidak mengalami peluruhan) dan lapisan fungsional (dengan lapisan yang lebih tebal dan diluruhkan setiap bulan)

 Endometrium post menopause sebagian besar terdiri dari lapisan basalis

 Terdapat 3 lapisan miometrium. Lapisan dalam

gambarannya lebih hipoecoik disebabkan oleh karena serabut-serabut otot yang memiliki gerakan peristaltis, lapisan kedua merupakan lapisan otot polos utama yang tersusun dalam configurasi spiral, bagian luar berlanjut dengan struktur tuba

(19)

TEKNIK PENGUKURAN UTERUS

(20)

Pengukuran uterus dilakukan melalui sagital/longitudinal yaitu dari fundus hingga uteri eksternum; dan potongan anteroposterior

Melalui diameter terbesar korpus uteri, tegak lurus /longitudinal/sagital

(21)

TVS Technique Video

(22)

Normal uterus Normal Uterus

(23)

Uterine Fibroid

(24)

Diffuse heterogenous myometrial echogenicity (A); includes striations (C) & indistinct endometrial junction (E)

Anechoic lacunae and/or cyst (B)

Focal abnormal myometrial echotexture (D); indistinct borders (E) Globular uterus and/or asymmetric uterus unrelated to leiomyomata

(25)

Endometrial polyp Endometrial Polyp

(26)

P A N D U A N – 3 OVARIUM

 Ukuran ovarium bervariasi tergantung usia dan status menopause. Ukuran normal ~ 3x2x2 cm

 Bentuknya seperti buah almond

 Pada wanita usia reproduksi berisi follikel

 Follikel imatur ukurannya kurang dari 10 mm, follikel yang sedang tubuh berukuran antara 10- 15 mm dan pada saat matur berukuran antara 18-25 mm

 Corpus luteum tampak sebagai vascular ring dengan dinding tebal

(27)

OVARIUM

(28)

PENGUKURAN OVARIUM

(29)

PENGUKURAN VOLUME OVARIUM

(30)



PENGUKURAN VOLUME OVARIUM

(31)

Development of one or some time two dominant foll.

Transvaginal sonography :

antral foll. 3 – 5 mm at beginning measure (day 2 to 5 ) dominant foll.~ 10 mm in size , take place day 8 to 12 mature foll. ~ 20-24 mm in size during LH surge

growth of dominant foll. Is linier ( 1-3 mm/day , ± 1,4 per day) corpus luteum ~ echogenic structure and 15 mm in size

(32)

Broekmans F J M et al,

Fertil-Steril Vol. 94, No. 3, 2010

(33)

In the normal

physiological state one of the follicles enlarges to ~1 cm to become a dominant follicle which grows

further to ~2.5 cm

(34)

Blue circle is around the ovary, the black area is the fluid in the follicle.

The follicle is mature size (here 20mm diameter) and contains a microscopic egg (not visible on ultrasound)

(35)

Baerwald A R et al,

Fertil-Steril Vol. 94, No. 3, 2010

H-1 H-4

H-7 H-11

H-16 H-17

Serial transvaginal

ultrasonographic images of the right ovary

Corpus Luteum

(36)

CORPUS LUTEUM

(37)

Internal diameter is measured at its largest diameter in two plane with 2 D US and three plane with 3 D US ( 3 D more better than 2 D )

(38)

Predict the ovulatory or non ovulatory foll. in natural cycle

 Predict administered the quantity of ovulation induction agent during fertility cycle

 Optimization of the timing of coitus or IUI

 Predict the time of aspirated the follicles ( 15 – 18 mm)

 Predict of OHSS

(39)

Parovarial Cyst & Unrupture Follicle

(40)

Kista Fungsional

 Kista fungsional :

Ukuran lebih dari 3 cm, struktur internal yang anekoik, rata, tegas dan tidak berpapil.

(41)

KISTA ENDOMETRIOSIS

Present a homogeneous texture high level internal echoes

(42)

Kista Dermoid

 Kista Dermoid :

Bervariasi dari gambaran lesi solid yang anekoik hingga

sangat ekhogenik, memilki neuroectoderm lining, Gambaran berisi sebum, folikel rambut atau keduanya

(43)

-Gambaran folikel-folikel imatur yang multipel di daerah permukaan -Gambaran Hiperekogenik di stroma ovarium

Policystic Ovarium (PCO)

(44)

P A N D U A N – TUBA &

STRUKTUR LAIN

 Tuba biasanya tidak terlihat kecuali apabila tuba mengalami dilatasi atau hidrosalfing

 Tuba tampak sebagai struktur yang berkelok-kelok berasal dari uterus mendekati ovarium.

 Usus biasanya tidak dapat terlihat kecuali apabila

terjadi inflamasi atau proses neoplastik. Usus biasanya dapat ditekan atau disingkirkan dengan manipulasi

gerakan tranduser.

 Vena para uterina atau para ovarica yang membesar biasanya dapat dilihat

(45)

HIDROSALPING

Tampak gambaran massa anechoic fusiform di adnexa

Membesar dari arah uterus

Tidak tampak gambaran peristaltik

(46)

(47)

STANDAR PELAPORAN USG TRANSVAGINAL UNTUK PEMERIKSAAN GINEKOLOGI DAN INFERTILITAS

Tanggal Pemeriksaan,

 HPHT

 Menopause

UTERUS  NORMAL  TEMUAN LAIN

Posisi  Anteflexi  Axial  Retroflexi

Ukuran  Normal  Kecil  Membesar

Panjang _______ mm

Dimensi AP _______ mm

Lebar _______ mm _______ mls

Endometrium

 Normal echogenik dengan batas tegas.

 Abnormal

 ______ mm,sesuai dengan

 _________ siklus (hari ke)

 Menopause

Myometrium  Echogenik normal  Abnormal

(48)

OVARIUM KIRI  NORMAL  TEMUAN LAIN Dimensi __________ x __________ x _________ mm

Volume ml  Normal  Meningkat  Menurun

Echogenik

 Echogenik normal

 Kista kecil multiple

Jumlah kista……….

KESIMPULAN  TIDAK ADA CATATAN ABNORMAL 

 Gambaran USG sugestif kearah polycystic ovary syndrome

 Dianjurkan scan lanjutan

OVARIUM KANAN  NORMAL  TEMUAN LAIN

Dimensi __________ x __________ x _________ mm Volume ml  Normal  Meningkat  Menurun

Echogenik

 Echogenik normal

 Kista kecil multiple subcapsular

Jumlah kista……….

(49)

KESIMPULAN

 USG transvaginal merupakan pemeriksaan yang memiliki keunggulan di bidang endokrinologi reproduksi (khususnya mengetahui kelainan struktur dan fungsional)

 Untuk mengetahui kondisi patologis organ ginekologi diperlukan pengetahuan dasar mengenai keadaan normal pencitraan organ pelvis dengan USG transvaginal

 Diperlukan kompetensi dalam melakukan pemeriksaan USG transvaginal

(50)

(51)

1

Ultrasonografi Transvaginal Dalam Penanganan Infertilitas Panduan Dalam Praktek Sehari-Hari

Dr. dr. IB Putra Adnyana, SpOG (K) FER Divisi Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi SMF OBGIN FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

21 Desember 2019

Pendahuluan

Infertilitas adalah kegagalan untuk mencapai kehamilan yang diinginkan setelah 1 tahun hubungan seksual tanpa alat kontrasepsi. Infertilitas terjadi pada kurang lebih 10-15 persen pasangan suami istri yang menikah. Dengan perkembangan teknologi saat ini dan penggunaan teknik reproduksi buatan, kurang lebih setengah dari pasangan ini dapat mencapai kehamilan.

Perkembangan teknologi ultrasonografi memberikan perbaikan yang signifikan dalam manajemen modern kasus-kasus infertilitas pada wanita. Ultrasonografi transvaginal dapat digunakan membantu evaluasi siklus follikuler normal maupun siklus follikuler yang distimulasi, dapat digunakan untuk evaluasi sistem genitalia meliputi evaluasi endometrium, uterus, tuba fallopi dan juga sangat bermanfaat membantu aspirasi folikel, transfer embrio dan diagnosis patensi tuba.^1,2 Adanya teknologi Doppler yang ditambahkan pada ultrasonografi transvaginal memungkinkan visualisasi pembuluh darah kecil intraovarium dan endometrium yang memungkinkan mempelajari perubahan fisiologi maupun patologis yang terjadi di ovarium dan uterus.³

Transvaginal Sonografi dan Transvaginal Sonografi berteknologi Doppler dalam bidang Infertilitas

Dewasa ini peranan transvaginal sonografi (TVS) dalam bidang infertilitas sangat besar. TVS dapat dipergunakan untuk berbagai kepentingan dalam evaluasi masalah infertilitas wanita. Manfaatnya kian besar dengan penambahan teknologi Doppler.

Kegunaan TVS dan TVS berteknologi Doppler antara lain:

1. Evaluasi awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan organ pelvis sebelum stimulasi ovulasi, seperti malformasi uterus, leiomyoma, hidrosalping dan endometrioma.

2. Monitoring pertumbuhan folikel dan prediksi terjadinya ovulasi

(52)

2 3. Evaluasi hal - hal yang berkaitan dengan program bayi tabung seperti memprediksi keberhasilan transfer embrio dan komplikasi yang bisa kemungkinan bisa terjadi seperti ovarial hiperstimulasi sindrome (OHSS) dan kehamilan ektopik.^4,5

Beberapa hal yang penting perlu diperhatikan pada saat akan menggunakan TVS 1. Informasi apa yang dapat dan ingin diperoleh dari pemeriksaan TVS?

2. Pemahaman dasar fisika Doppler

3. Kapan waktu terbaik melakukan pameriksaan?

Teknik Pemeriksaan Transvaginal Sonografi

Sebelum memulai pemeriksaan sebaiknya diberikan penjelasan singkat kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan. Syarat pemeriksaan TVS sebaiknya kandung kemih dikosongkan terlebih dahulu. Pemeriksaan dilakukan di meja ginekologi posisi litotomi.

Transduser vagina diisi jelly dan dipasang kondom, kemudian dibagian luar dibubuhi jelly.

Transduser vagina dimasukkan perlahan-lahan ke arah anterior untuk memvisualisasikan serviks dan uterus. Jika uterus tidak terlihat pada posisi anterior gerakkan probe dengan lambat ke sisi kanan atau kiri kemudian arahkan ke posterior, setelah uterus terlihat penting dicatat posisinya ante atau retroflexi serta ukurannya.⁹

Uterus dievaluasi dalam bidang longitudinal sehingga garis ekhogenik endometrium dapat divisualisasikan, kemudian diikuti dari ostium uteri internum sampai ke fundus. Tebal uterus diukur pada bidang longitudinal dan transversal. Batas normal uterus tidak hamil maksimal lebar 5 cm, tebal 4 cm, panjang serviks sampai fundus diukur, dan ukuran maksimal 8 cm. Apabila ukuran lebih dari 8 cm, perlu dipikirkan kemungkinan pandangan yang tidak tepat pada bidangnya atau ada kelainan lain, seperti mioma uteri atau adenomiosis. Tranduser vagina dirotasi dan digoyang secara perlahan dari satu sisi ke sisi lain untuk menilai daerah adneksa, setiap area kistik yang bebas gema dinilai terutama untuk membedakan hidrosalping dan kista ovarium. Setelah daerah adneksa dinilai, ovarium dilokalisasi pada masing-masing sisi dengan menggerakkan alat pemeriksaan ke arah samping dalam bidang melintang, ovarium biasanya dapat ditentukan dengan menemukan gambaran folikel sebagai marker. Apabila terdapat kesulitan dalam visualisasi ovarium, dapat dilakukan gambaran ultrasonografi sepanjang arteri iliaka interna. Ovarium sering terdapat di anterior atau medial dari arteri iliaka interna.^8,9

(53)

3 Pemantauan Uterus dan Endometrium

Ukuran dan posisi uterus serta endometrium dievaluasi secara rinci, rongga dan kontur endometrium diperiksa untuk melihat kelainan struktur dan pola-pola gema. Batas miometrium dan endometrium diperhatikan kontinuitasnya dan diperiksa dalam bidang transversal dan longitudinal. Gema endometrial line (Gambar 1a dan 1b) antara dinding uterus anterior dan posterior dipelajari dari ostium uteri internum sampai fundus uteri dan setiap diskontinuitas dan distorsi gema harus dicatat. ^4,9,10

Gambar la dan lb. Skrining transvaginal longitudinal dari uterus pada hari ke-9 siklus yang distimulasi dengan klomiphen sitrat. Gema endometrial line antara dinding anterior dan posterior

Endometrium terlihat gambaran sentral ekhogenik pada pandangan longitudinal dan ukurannya berubah sesuai dengan pola siklus haid. Pada fase folikuler lanjut terlihat sebagai tiga garis hiperekhoik, satu garis ditengah yaitu rongga endometrium, dikelilingi oleh dua garis hiperekhoik sebagai batas endometrium dan miometrium dan terlihat halo disekitarnya. (Gambar 2a). Perubahan ekhogenitas tersebut kemungkinan di sebabkan oleh karena meningkatnya mukus dan glikogen dalam kelenjar endometrium. Pada fase luteal, endometrium lebih homogen hiperekhoik, gambaran halo sekitar endometrium tidak terlihat lagi dan gambaran triple line menjadi samar. (Gambar 2b)^9,10,11

(54)

4

Gambar 2a dan 2b. Ultrasonografi transvaginal longitudinal dari uterus pada hari ke- 13 siklus yang distimulasi dengan klomiphen sitrat. Gambaran halo di sekitar endometrium.

Tebal endometrium meningkat dari 5,1 ± 0,5 mm pada hari ke-4 siklus haid menjadi 11,5 ± 0,5 mm pada hari ke-24. Gambaran umum bila tebal endometrium fase folikuler lebih dari 6 mm, biasanya kadar estradiol serum mencapai di atas 200 pg/ml, dan perkembangan folikel mencapai ukuran lebih dari 4 mm. Terjadinya perubahan gema endometrium dari fase proliferasi ke fase luteal terjadi bila kadar serum progesteron lebih dari 1,5 ng/ml atau lebih, baik pada siklus alami maupun siklus yang mendapat stimulasi ovarium. ¹⁰

Penelitian yang dilakukan dengan menggunakan TVS pada fase proliferasi lanjut siklus alami dan siklus yang dilakukan stimulasi gonadotropin didapatkan endometrium diklasifikasikan dalam dua tingkatan menurut gambaran ekhogenitasnya.

 Tingkat I ditandai dengan gambaran endometrium dengan ekhogenitas yang homogen.

 Tingkat II ditandai oleh lapisan dengan peningkatan densitas ekho dipinggir yang mengelilingi suatu daerah sentral yang sonolusent.

Tingkat I dan II dibagi lagi menjadi grup A (ketebalan > 9 mm) dan grup B (< 9 mm).

Tingkat IIA, adalah gambaran edometrium yang paling optimal untuk implantasi embrio.^10,11,12

Beberapa kelainan dalam rongga uterus dapat dinilai dengan TVS adalah mioma uteri, polip endometrium, adhesi intrauterin, septa uterus, hidrosalping. Mioma dapat didiagnosis sebagai area hipoekhoik dalam stuktur miometrium. Dampak mioma pada fertilitas tergantung pada ukuran dan lokasinya. Miomauteri intramural dan subserosa yang besar dapa mendistorsi uterus dan mengakibatkan berbagai kesulitan dalam pengambilan ovum karena terdapat perubahan stuktur anatomis, miomauteri intramural

(55)

5 di daerah kornu dapat mempengaruhi fungsi tuba (Gambar 4a, 4b). Mioma submukosa dapat mendistorsi endometrium sehingga dapat mengganggu implantasi (Gambar 5).¹³

Gambar 4. Gambaran TVS mioma uteri intramural

Gambar 5. Gambaran TVS mioma uteri submukosum yang mendistorsi endometrium sehingga dapat menggangu implantasi

Adhesi di intrauterin yang paling baik dilihat pada saat preovulasi, didapatkan endometrium yang tipis yang tidak sesuai dengan perkembangan pertumbuhan folikel serta adanya riwayat amenore sekunder harus dicurigai adanya adhesi intrauterin. Tuba umumnya tidak terlihat kecuali terdapat hidrosalfing, akan terlihat gambaran tubular hidrosalfing (Gambar 6).¹³

(56)

6 Gambar 6. Gambaran TVS hidrosalping, menunjukkan gambaran tubular anechoik.

Sebagai jawaban pada pertanyaan diatas, dan jika hanya satu kali pemeriksaan yang dilakukan untuk mengevaluasi keadaan uterus sebelum dilakukan stimulasi ovarium, maka sebaiknya dilakukan pada fase preovulasi untuk data dasar menilai dan mendiagnosis kelainan-kelainan dalam uterus.¹³

Pemantauan Ovarium

Selama proses stimulasi, TVS telah memberikan kontribusi besar dalam memantau pertumbuha dan prosedur pengambilan oosit. Hackeloer dkk, melaporkan korelasi yang bermakna antara diameter folikel dengan kadar estradiol plasma.⁴

Diameter folikel diukur dalam potongan transversal dan longitudinal untuk mendapatkan ukuran rata-rata. Folikel dapat terlihat dalam ovarium mulai hari ke-2 atau ke-3 dari siklus menstruasi, dengan ukuran 3-4 mm. Laju pertumbuhan folikel antara 1-2 mm per hari hingga hari ke-12, dan didapatkan folikel dominan berukuran 12-16 mm (Gambar 9). Rupturnya folikel pada siklus natural terjadi saat ukuran rata-rata diameter folikel antara 18-28 mm (Gambar 10).^4,14

Gambar 9. Gambaran TVS beberapa folikel dominan pada hari ke -10 siklus

(57)

7 Gambar 10. Gambaran TVS folikel preovulasi

Stimulasi dengan regimen yang berbeda dapat menghasilkan folikel matur dengan ukuran rata- rata yang berbeda-beda. Pada stimulasi klomifen sitrat rupturnya folikel terjadi pada ukuran 18-24 mm, sementara pada siklus yang distimulasi dengan human menopause gonadotropin (hMG) terjadi antara 15- 20 mm. Morfologi folikel juga berbeda tergantung dari jenis pengobatan stimulasi yang digunakan. Sebagai contoh ovarium yang distimulasi oleh hMG mempunyai kecenderungan bentuk folikel yang poligonal, sementara penggunaan klomifen sitrat menghasilkan folikel berbentuk lebih lonjong.^4,14

Terdapatnya ekho intrafolikel kemungkinan berasal dari kelompok sel granulosa yang terlepas dari dinding pada saat menjelang ovulasi. Sesudah ovulasi dinding folikel menjadi ireguler, korpus luteum yang baru terbentuk biasanya muncul sebagai struktur ekhogenik dengan pusat kecil yang hipoekhoik.^4,14

Tanda kemungkinan akan terjadinya ovulasi : 1) Adanya folikel dominan; 2) Adanya area anekhoik, double contour sekitar folikel (kemungkinan ovulasi 24 jam kemudian); 3) Terpisah dan terlipatnya dinding folikel (ovulasi diperkirakan 6-10 jam kemudian); 4) Ketebalan endometrium > 6 mm. ¹⁴

Sedangkan bila diduga ovulasi telah terjadi terlihat gambaran : 1) Gambaran tiga garis pada endometrium menghilang; 2) Menghilangnya gambaran folikel yang terlihat pada pemantauan sebelumnya; 3) Menurunya ukuran folikel; 4) Bentuk folikel menjadi irreguler dan gambaran folikel menjadi hiperekhoik; 5) Adanya gambaran cairan di cavum Douglas.¹⁴

Pasien yang dilakukan stimulasi ovulasi dengan klomifen sitrat pada umumnya diperiksa selang sehari yang dimulai pada hari ke-9, namun bila menggunakan dengan regimen hiperstimulasi terkontrol pada program b a y i t a b u n g , diperiksa lebih awal, pada umumnya mulai antara hari ke- 5-8 siklus dan dipantau setiap hari atau selang sehari sesuai dengan respon pengobatan. Siklus yang diterapi dengan FSH tampaknya ada dua perkembangan folikel yang berbeda, pada wanita amenore dengan ovarium yang dorman akan berkembang sejumlah kecil folikel dengan kecepatan pertumbuhan dan produksi E2 berjalan secara linier berkorelasi dengan baik dan pada kelompok ini didapatkan angka kehamilan yang tinggi. Sebaliknya bila didapatkan banyak folikel dengan kecepatan pertumbuhan yang berbeda dan kapasitas produksi E2 yang berbeda-beda akan menyebabkan tidak sinkronnya pertumbuhan folikel dan produksi E2, keadaan ini akan menyebabkan risiko

(58)

8 terjadinya sindroma hiperstimulasi ovarium.

Pengukuran diameter folikel sangat penting karena hCG paling baik diberikan pada saat folikel berukuran 15-18 mm dan kadar E2 rata-rata 300-400 pg/ml per folikel dominan.

Tanda lain adanya folikel matur secara sonografi adanya penurunan ekho intra folikel. Dari hasil penelitian tidak ada perbedaan yang bermakna dalam produksi E2 antara folikel berukuran 14 mm dengan diameter folikel yang lebih kecil, juga antara folikel berukuran 17 mm dengan diameter folikel yang lebih besar. ¹⁴

Terdapat persamaan untuk menentukan kadar E2 serum yang diperkirakan tergantung jumlah dan ukuran folikel pada kedua ovarium pada saat akan diberikan hCG, prediksi kadar E2 tersebut adalah:

Kadar E2 = 291pg/ml + 180(x) + 64(y) +18(z) X = ukuran folikel 17 mm

Y = ukuran folikel 15-16 mm Z = ukuran folikel 14 mm

Sindroma ovarium polikistik (SOP) adalah salah satu penyebab anovulasi dan amenore. Gambaran USG yang paling sering ditemukan adalah ovarium membesar, bentuk lonjong dengan gambaran folikel-folikel imatur yang multipel di daerah permukaan (Gambar 11). Deteksi USG pada SOP sangat penting karena keadaan tersebut umumnya sensitif terhadap stimulasi gonadotropin dan mudah mengalami hiperstimulasi. Bila pasien ovarium polikistik dilakukan stimulasi ovarium, maka gambaran akan lebih jelas secara USG.

Gambar 11. Ovarium polikistik. Gambaran TVS memperlihatkan sejumlah struktur kistik kecil di daerah permukaan dan gambaran hiperekogenik di stroma ovarium.

Peranan transvaginal sonografi dalam memantau pertumbuhan dan perkembangan folikel sebagai berikut :

1. Mendeteksi jumlah folikel yang tumbuh.

2. Menilai apakah respon folikel adekuat.

3. Mendeteksi adanya ovulasi.

4. Penentuan pemberian hCG.

5. Mendeteksi kemungkinan komplikasi seperti sindroma hiperstimulasi ovarium.¹⁴

(59)

9 Dalam beberapa keadaan kita harus menentukan apakah ada kista ovarium sebelum dilakukan stimulasi ovarium, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah pada fase folikular awal, membedakan dengan kista korpus luteum yang secara karakteristik bentuk kista beraturan, mengandung area-area padat dan semi padat.

Kista endometriosis dapat terlihat dengan hipoekhoik, unilokuler atau multilokuler (Gambar 13). Adanya kista endometriosis mempengaruhi secara nyata respon ovarium terhadap obat-obat stimulasi.¹⁴

Gambar 13. Gambaran TVS kista endometriosis Kesimpulan:

1. USG transvaginal dan USG transvaginal dengan doppler memberikan kontribusi yang besar bagi optimalisasi pengelolaan kasus infertil

2. USG transvaginal juga dapat mendeteksi berbagai kelainan uterus seperti, polip endometrium, mioma submukosum dan adhesi intrauterin.

3. Tujuan memonitoring folikel ovarium adalah memprediksi apakah folikel itu ovulatori apa non ovulatori

Daftar Pustaka:

1. Goh HH. Hormone and Hormones Monitoring in Assisted Reproduction Programmes.

In: Bongso A (editor). Assisted Reproductive Techniques 2001: 53-91.

2. Urbancsek J, Rabe T, Strowitzki. Ovarian Stimulation For In Vitro Fertilization: Past and Present. In : Rabe T, Strowitzski T, Diedrich K (eds). Manual on Assisted Reproduction:

Springer 2000: 165-96.

3. Tawfik E, Mastroilli A, Campana A Monitoring in vitro fertilization (IVF) cycles.

http//www.asrm.org. 2014: 1-6.

4. Biswas A, Wong JC. Role of Ultrasound in Assisted Reproduction. In: Bongso A (editor).

Assisted Reproductive Techniques 2001: 3-8.

(60)

10 5. Templeton A, Cooke I, O'Brien S. Evidence-Based Fertility Treatment. London RCOG

Press. 1998 : 397- 403.

6. Murad NM. Ultrasound or ultrasound and hormonal determinations for in vitro fertilization monitoring. Int J Gynecol Obstet 2018; 63: 271-6.

7. Lindheim SR, Cohen MA, Chang PL, Sauer MV. Serum progesteron before and after human chorionic gonadotropin injection depends on the estradiol response to ovarian hyperstimulation during in vitro fertilization - embryo transfer cycles. J Assist Reprod Genet 1999; 16: 242-6.

8. Hackeloer BJ, Ultrasound scanning of the ovarian cycle. Journal of In-vitro fertilization and Embryo Transfer 1984; 4: 217-20.

9. Goswamy R. Ultrasound in Assisted Conception. In: In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. PR Brinsden (editor). New York: The Parthenon Publishing Group. 1999:

157-69.

10. Glorlandino C, Gleicher N, Nanni C, et al. The sonographic picture of endometrium in spontaneous and induced cycles. Fertil Steril 1987; 47: 508-13.

11. Kurjak A, Kupesk S. Textbook on Color Doppler in Ginecology, Infertility and Obstetrics.1st ed. Zagreb croatia 2001: 18-49.

12. Fleischer AC, Herbert CM, Sacks GA Sonography of the endometrium during conception and non conception cycles of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1986; 46: 442-6.

13. Cohen BM, Berry L, Roethemeyer V, Smith D. Sonographic assessment of late proliferative phase endometrium during ovuulation induction. J Reprod Med 1992; 37:

685-90.

14. Hackeloer BJ, Fleming R, Robinson HP et al. Correlation of ultrasonic and endocrinologic assesment of human follicular development. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:122-28