LAPORAN KASUS, 21 Maret 2018 LAPORAN KASUS, 21 Maret 2018
Beningn Paroxysmal Positional Vertigo
Beningn Paroxysmal Positional Vertigo
Disusun Oleh : Disusun Oleh : dr. Nadya Noviani dr. Nadya Noviani Pembimbing : Pembimbing : dr. Bondhan Prajati dr. Bondhan Prajati
INTERNSIP RSUD BAARA!A INTERNSIP RSUD BAARA!A PERIODE "EBRUARI
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Nama !n. MN !n. MN Nomor "M Nomor "M 00.02.#$.2% 00.02.#$.2% U U&&iiaa %%8 8 ttaahh''nn AA((aammaatt KK)). . PPee**oonn++ P
Pee**eerrjjaaaann KKoonnvvee**&&ii P
Peennddiiddii**aann SSMMPP A
A++aammaa &&((aamm S
Sttaatt''& & PPeerrnnii**aahhaann MMeennii**aahh Ma
Ma&'* R&'* R'm'mah Sah Sa*ia*itt Ra Ra-', -', 21 M21 Marearet 20t 201818
ANA)NESIS ANA)NESIS
i(a*'*an &e/ara a'toanamne&i& den+an )a&ien hari Ra-',
i(a*'*an &e/ara a'toanamne&i& den+an )a&ien hari Ra-', 21 Maret 2018 21 Maret 2018 )'*'( 1#.0 B.)'*'( 1#.0 B. 1.
1. KKe(e('h'han an 't'tamamaa P P'&'&inin+ -+ -erer)')'tatar &r &ejeja* a* $ j$ jam am SSMRMRSS 2.
2. Ke('han Ke('han tam-ahatam-ahann M'a( M'a(, m'nta, m'ntah, &i(ah, &i(a' ter*en' ter*ena /ahayaa /ahaya, (ema, (ema&, )en+(i&, )en+(ihatan -'rhatan -'ramam .
. RiRiayat Payat Penyaenya*it S*it Se*are*aran+ an+ Pa&
Pa&ien datan+ *e ien datan+ *e i+d i+d RSURSU Ba(Ba(araaraja ja den+den+an an *e('*e('han han )'&i)'&in+ n+ -er)-er)'tar &eja* $ 'tar &eja* $ jamjam SMR
SMRS. S. P'&iP'&in+ n+ diradira&a*a&a*an n &e/a&e/ara ra ti-ti-a3tia3ti-a -a *eti*eti*a *a )a&i)a&ien en in+iin+in n memmem-'at -'at &ara&ara)an )an 'nt''nt'* * &'aminya. Pa&ien mera&a &e*e(i(in+nya -er)'tar. Pa&ien &e-e('mnya )ernah &e)erti ini dan &'aminya. Pa&ien mera&a &e*e(i(in+nya -er)'tar. Pa&ien &e-e('mnya )ernah &e)erti ini dan tera*hir *am-'h % -'(an yan+ (a('. Pa&ien )er+i *e do*ter dan menda)at*an )en+o-atan. tera*hir *am-'h % -'(an yan+ (a('. Pa&ien )er+i *e do*ter dan menda)at*an )en+o-atan. Set
Sete(ae(ah h -ero-ero-at-at, , )a&i)a&ien en mermera&a a&a tidatida* * ada ada )er-)er-ai*aai*an. n. P'&P'&in+ in+ diradira&a*a&a*an n 234 234 menmenit. it. 5i*a5i*a )a&ien
)a&ien ter(a(' ter(a(' (ama (ama da(am da(am &at' )&at' )o&i&i, o&i&i, )'&in+ )'&in+ a*an a*an tim-'(, dtim-'(, dan ji*an ji*a )aa )a&ien &ien -er+anti -er+anti )o&i&i,)o&i&i, )'&in+
)'&in+ -er*'ran+. -er*'ran+. Pa&ien Pa&ien men+ata*an men+ata*an den+an den+an memejam*an memejam*an mata mata )'&in+ )'&in+ j'+a j'+a -er*'ran+.-er*'ran+. Pa
Pa&i&ien en j'j'+a +a memen+an+a(a(ami mi m'm'a( a( dan dan m'm'ntantah h )a)ada da &aa&aat t itit'. '. SeSe(a(ain in itit' ' )a)a&ie&ien n memera&ra&a*aa*ann )en+(ihatan
)en+(ihatan a+a* a+a* -'ram. -'ram. Bat'* Bat'* 67 da67 daha* ha* (endir (endir arna arna )'tih )'tih &eja* &eja* 1 min++1 min++'. emam '. emam 63,63, *e(
*e('ar 'ar /ai/airan ran )ada te(in)ada te(in+a +a 63, a(er63, a(er+i +i o-at 63. o-at 63. RiRiayat hi)ertayat hi)erten&i en&i 67, dm 67, dm di&adi&an+*an+*a(,(, )en+o-atan t- di&a
%. Riayat Penya*it ah'('
Riayat M 63, Riayat 9! 63, Riayat verti+o 67 4. Riayat A(er+i 63
$. Riayat Penya*it Ke('ar+a
Riayat M 67, 9i)erten&i 63, Peny. 5ant'n+ 63, Peny. :inja( 63. ;. Riayat Pen+o-atan
Bero-at *e -e-ra)a *(ini*, hanya di*a&ih o-at 6)a&ien (')a o-atnya dan *e('han tida* mem-ai*.
8. Riayat Lin+*'n+an
Pa&ien mero*o* &eja* m'da. R'mah )a&ien -erada di )er*am)'n+an yan+ r'mah &at' den+an (ainnya -erdem)etan.
PE)ERI*SAAN "ISI*
Keadaan Um'm
o Ke&adaran /om)o& menti& o Ke&an &a*it &a*it &edan+ o Ke&an +i<i *e&an +i<i -ai* o "ara -i/ara norma(, *oheren
o "ara -er-arin+ di-ant' *e('ar+a o "ara d'd'* di-ant' *e('ar+a
o Penam)i(an Ra)ih
o Keadaan *h'&'& &e&a* 63 &iano&i& 63 oedem 63
!anda =ita( o ! 10>#0 mm9+ o Nadi 8%?>menit o RR 20?>menit o S'h' $, @" Stat'& :enera(i& o Ke)a(a Normocephal.
o Mata Konj'n+tiva anemi& 3>3, &*(era i*teri* 3>3, )')i( i&o*or, re(e?
o Leher K:B tida* tera-a mem-e&ar, 5=P d-n o !e(in+a Normotia, &e*ret 63, nyeri 63
o 9id'n+ !ida* ada devormita&, devia&i &e)t'm 63,discharge 63 )erna)a&an
/')in+ hid'n+ 63
o M'('t Oral hygiene -ai*, ton&i( !1>!1, arin+ hi)eremi& 63 o !hora*&
n&)e*&i -ent'* &imetri&, )er+era*an na)a& &imetri&, )erna)a&an
thora*oa-domina(, &e(a i+a norma(, &tern'm datar, retra*&i &e(a i+a 63
Pa()a&i )erna)a&an &imetri&, vo/a( remit'& &imetri&, tida* tera-a
thrill
Per*'&i hemithora*& *anan dan *iri &onor, -ata& )ar' dan he)ar
&etin++i "S 4 mid/(avi/'(a *anan &'ara red'), -ata& )ar' dan jant'n+ *anan &etin++i "S 34 +ari& &terna(i& *anan &'ara red'), -ata& )ar' dan ata& jant'n+ &etin++i "S +ari& )ara&terna( *iri &'ara red'), -ata& )ar' dan jant'n+ *iri &etin++i "S 4, 1 jari media( +ari& mid/(avi/'(a *iri &'ara red'), -ata& )ar' dan (am-'n+ &etin++i "S 8 +ari& a?i((ari& anterior &'ara tim)ani.
A'&*'(ta&i ve&i*'(er 7>7, rhon*i 7>7, hee<in+ 3>3,
B5 re+'(ar, +a((o) 63, m'rm'r 63
o A-domen
n&)e*&i )er't tam)a* mendatar, i*teri* 63, , spider navy 63,
)erna)a&an thora*oa-domina(
A'&*'(ta&i BU ?>menit, venous hump 63, arteria( -r'it 63 Per*'&i !im)ani % *'adran, shifting dullness 63
Pa()a&i &')e(, nyeri te*an 67 C)i+a&tri'm, nyeri (e)a& 63, he)ar dan
(ien tida* tera-a mem-e&ar, ballottement +inja( 63, 'nd'(a&i 63
o C*&tremita& ata& &imetri&, )ro)or&iona(, deormita& 63, oedem 63, "R! D
2deti*.
o C*&tremita& -aah &imetri&, deormita& 63, oedem 63, nyeri te*an m'&/'('&
+a&tro/nemi'& 3>3, "R! D 2deti*
DIA+NOSA BANDIN+
Vertigo ,entral )eniere -isease
abirinitis PE)ERI*SAAN PENUN!AN+ aboratorium DA"TAR )ASAA. 1. P'&in+ -er)'tar 2. =omitin+ . Eotoo-ia %. Lema& 4. Ni&ta+m'& DIA+NOSIS )ASU* : BPP= TATAA*SAN A I+D : Non' )e-i/amentosa 1. Man'ver C)(ey 2. Man'ver Semont
. Brandt3 aro e?er/i&e
!ENIS PE)ERI*SAAN .ASI SATUAN NIAI RU!U*AN
9emo+(o-in %#0( +>dL 12.0 F 1%.0 9emato*rit ; G ; F % Critro&it %.18 10H$ >IL %.0 F 4.0 Le'*o&it 11.41 10H >IL 4.0 F 10.0 !rom-o&it 24$ 10H >IL 140 F %40 *I)IA *INI* :('*o&a Sea*t' 14 m+>d( ;0 3 180
)e-i/amentosa
1. Betahi&tin Me&y(ate ? $m+ 6antihi&tamin 2. E('nari<ine 1 ? 4m+ 6anta+oni& *a(&i'm . Ondan&etron ? 1 6anti emeti/
%. ia<e)am 1 ? 4m+ 6'nt'* men+'ran+i *e/ema&an 4. S'/ra(ate ?1
TIN!AUAN PUSTA*A
BENIN+N PARO12S)A POSITIONA VERTI+O
=erti+o -era&a( dari i&ti(ah (atin, yait' vertere yan+ -erarti -er)'tar, dan igo yan+ -erarti *ondi&i. =erti+o mer')a*an &'-ti)e dari Jdizziness yan+ &e/ara deiniti mer')a*an i('&i +era*an, dan yan+ )a(in+ &erin+ ada(ah )era&aan ata' &en&a&i t'-'h yan+ -er)'tar terhada) (in+*'n+an ata' &e-a(i*nya, (in+*'n+an &e*itar *ita ra&a*an -er)'tar. =erti+o mer')a*an +eja(a *'n/i yan+ menanda*an adanya +an++'an &i&tem ve&ti-'(er dan *adan+ mer')a*an +eja(a *e(ainan (a-irin.1
A&a( terjadinya verti+o di*arena*an adanya +an++'an )ada &i&tem *e&eim-an+an t'-'h. Bi&a -er')a tra'ma, ine*&i, *e+ana&an, va&*'(er. Si&tem *e&eim-an+an t'-'h di-a+i menjadi 2 yait' &i&tem ve&ti-'(er 6)'&at dan )erier dan non ve&ti-'(er. Si&tem ve&ti-'(er &entra( ter(eta* )ada -atan+ ota*, &ere-e('m, dan &ere-r'm. Sedan+*an, &i&tem ve&ti-'(er )erier me(i)'ti (a-irin dan &ara ve&ti-'(ar.2
Benign Paroksismal Positioning Vertigo 6BPP= ada(ah )enye-a- )a(in+ &erin+ dari verti+o )erier. St'di e)idemio(o+i men+ata*an dari 18G yan+ men+e('h*an &a*it *e)a(a di *(ini*, 1$Gnya menderita BPP=. itandai den+an &en&a&i -er)'tar yan+ )arah, datan+ ti-a3 ti-a dan on&etnya /e)at. Setia) &eran+an -er(an+&'n+ 143$0 deti* dan -ertam-ah -erat -i(a -er'-ah )o&i&i.
BPP= da)at terjadi )ada &em'a 'm'r, nam'n )'n/a* *ejadiannya terjadi antara '&ia 40 dan $0 tah'n.
ANATO)I DAN "ISIOO+I SISTE) *ESEI)BAN+AN
!'-'h *ita mem-'t'h*an *e&eim-an+an 'nt'* me(a*'*an a*tivita& &ehari3 hari. Unt'* men+at'r *e&eim-an+an ter&e-'t, terda)at &i&tem yan+ -er)eran )entin+. an+ )ertama &i&tem ve&ti-'(ar, me(i)'ti (a-irin 6a))arat'& ve&ti-'(ari&, nerv'& ve&ti-'(ari& dan ve&ti-'(ar &entra(. La-irin ter(eta* di da(am )ar& )etro&a o& tem)ora(i& dan ter-a+i menjadi *o*(ea &e-a+ai a(at )enden+aran *ita, dan a))arat'& ve&ti-'(ari& &e-a+ai a(at *e&eim-an+an.
A))arat'& ve&ti-'(ari& terdiri ata& &at' )a&an+ or+an oto(it dan ti+a )a&an+ *ana(i& &emi&ir*'(ari&. i da(am or+an oto(it terda)at &a*'('& dan 'tri*'('& yan+ -er'n+&i 'nt'* mem)ertahan*an *e&eim-an+an. i da(am *ana(i& &emi&ir*'(ari& -eri&i )eri(ime, &edan+*an d'*t'& &emi&ir*'(ari& -eri&i endo(ime.%
an+ *ed'a dan *eti+a ada(ah &i&tem )ro)rio&e)ti dan &i&tem o)ti*. Si&tem )ro)rio&e)ti men+irim*an inorma&i &en&ori* tentan+ +era*an dan )o&i&i t'-'h. Re&e)tor
'nt'* indera )ro)rio&e)ti terda)at da(am otot, &endi, (i+amen, jarin+an )eye*at. Sen&a&i3 &en&a&i yan+ -era&a( dari &i&tem )ro)rio&e)ti -er*aitan den+an &i&tem ve&ti-'(er. Sen&a&i yan+ dima*&'d men+a/' )ada &en&a&i dari *e)a(a, )o&i&i t'-'h *eti*a &e&eoran+ -er+era* a*ti. Si&tem o)ti*, ada(ah &era-'t &ara o)ti*'&.4
Taha3 Trans-u/si
Ran+&an+an +era*an di'-ah re&e)tor ve&ti-'(er 6hair /e((, vi&'& 6rod dan /one/e((& dan )ro)rio&e)ti*, menjadi im)'(& &ara. ari *eti+a re&e)tor ter&e-'t, re&e)tor ve&ti-'(er meny'm-an+ inorma&i ter-e&ar di-andin+ den+an *ed'a re&e)tor (ainnya, yait' (e-ih dari 44G. Me*ani&me tran&d'*&i hair /e((& ve&ti-'('m -er(an+&'n+ *eti*a ran+&an+an +era*anmem-an+*it*an +e(om-an+ )ada endo(im yan+ men+and'n+ ion K 6*a(i'm. :e(om-an+ endo(im a*an mene*'* ram-'t &e( 6&tereo/i(ia yan+ *em'dian mem-'*a>men't') *ana( ionK -i(a te*'*an &tereo/i(ia men+arah *e *ino/i(ia 6ram-'t &e( ter-e&ar ma*a tim-'( in('*&ion K dari endo(im *e da(am hari /e((& yan+ &e(anj'tnya a*an men+em-an+*an )oten&ia(a*&i. A*i-atnya *ana( ion "a 6*a(&i'm a*an ter-'*a dan tim-'( ion ma&'* *e da(am hair/e((&. n('*& ion "a -er&ama )oten&ia( a*&i meran+&an+n )e(e)a&an ne'rotran&mitter 6N! *e/e(ah &ina)& 'nt'* men+hantar*an 6tran&mi&i im)'(& *e ne'ron -eri*'tnya, yait' &ara aeren ve&ti-'(ari& dan &e(anj'tnya men'j' *e )'&at AK!.4
Taha3 Transmisi
m)'(& yan+ di*irim dari hair/e((& dihantar*an o(eh &ara aeren ve&ti-'(ari& men'j' *e ota* den+an ne'rotran&mitter +('tamate.
Taha3 )o-ulasi
Mod'(a&i di(a*'*an o(eh -e-era)a &tr'*t'r di ota* yan+ did'+a )'&at AK!, antara (ain
nti ve&ti-'(ari& =e&ti-'(o3&ere-e('m nti o*'(o motori'& 9i)tota(am'&
Eorma&io reti*'(ari&
Korte*& )reronta( dan (im-i* &tr'*t'r ter&e-'t men+o(ah inorma&i yan+ ma&'* dan mem-eri re&)on& yan+ &e&'ai. Bi(a ran+&an+an yan+ ma&'* &iatnya -er-ahaya ma*a a*an di&en&iti&a&i. Se-a(i*nya,-i(a -er&iat -ia&a &aja ma*a re&)on&nya ada(ah ha-it'a&i
DE"INISI
=erti+o -era&a( dari i&ti(ah (atin, yait' vertere yan+ -erarti -er)'tar, dan igo yan+ -erarti *ondi&i. =erti+o mer')a*an &'-ti)e dari Jdizziness yan+ &e/ara deiniti mer')a*an i('&i +era*an, dan yan+ )a(in+ &erin+ ada(ah )era&aan ata' &en&a&i t'-'h yan+ -er)'tar terhada) (in+*'n+an ata' &e-a(i*nya, (im+*'n+an &e*itar *ita ra&a*an -er)'tar.=erti+o mer')a*an +eja(a *'n/i yan+ menanda*an adanya +an++'an &i&tem ve&ti-'(er dan *adan+ mer')a*an +eja(a *e(ainan (a-irin.1
=erti+o ve&ti-'(ar ada(ah ti)e di<<ine&& yan+ )a(in+ &erin+, dan -i&a mer')a*an )enye-a- dari verti+o )erier dan &entra(. an+ terma&'* verti+o )erier ada(ah Benign Paroxysmal Positional Vertigo 6BPP=, !ni"re#s disease, vestibular neuronitis$ labyrinthitis, ve&ti-'(ar &/hannoma, )eri(ym)hati/ i&t'(a, &')erior &emi/ir/'(ar /ana( dehi&/en/e &yndrome, dan tra'ma. an yan+ terma&'* verti+o &entra( ada(ah ve&ti-'(ar mi+raine, verte-ro-a&i(ar i&/hmi/ &tro*e, and in&'i&ien&i verte-ro-a&i(er %&ransient 'sch!mic (ttack .$
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) adalah vertigo yang
muncul mendadak yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala dan
penyebab paling banyak dari vertigo vestibular. BPPV didefnisikan
sebagai gangguan yang terjadi di telinga dalam dengan gejala vertigo
posisional yang terjadi secara berulang dengan tipikal nistagmus
paroksimal. Vertigo posisional yang dimaksud adalah sensasi berputar
yang disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Benign pada BPPV
merupkan bentuk dari vertigo posisional yang seharusnya tidak
menyebabkan gangguan SSP dan memiliki prognosis baik. Sedangkan
paroksimal yang dimaksud adalah onset yang terjadi secara cepat
(biasanya < menit).
EPIDE)IOO+I
An+*a *ejadian verti+o di Ameri*a Seri*at -er*i&ar $% dari 100.000 oran+, anita /ender'n+ (e-ih &erin+ ter&eran+ 6$%G, *a&'& Benigna Paroxysmal Positional )isease 6BPP= &erin+ terjadi )ada '&ia rata3rata 4134; tah'n, jaran+ )ada '&ia 4 tah'n tan)a riayat tra'ma *e)a(a.
ari *eem)at &'-ti)e di<<ine&& 6verti+o, di&e*'i(i-ri'm tan)a verti+o, )re&in*o), dan )'&in+ )&i*oi&io(o+i& verti+o terjadi )ada &e*itar 2G *a&'&, dan &am)ai den+an 4$,% G )ada )o)'(a&i oran+ t'a.
ia+no&i& -andin+ verti+o me(i)'ti )enye-a- )erier ve&ti-'(ar 6-era&a( dari &y&tem &ara )erier, dan &entra( ve&ti-'(ar 6-era&a( dari &y&tem &ara )'&at dan *ondi&i (ain. #G )a&ien )ada )e(ayanan *e&ehatan tin+*at )ertama men+a(ami BPP=, a/'te ve&ti-'(ar
ne'roniti&, ata' menire di&ea&e.1,
ETIOO+I
Se*itar 40G, )enye-a- BPP= ada(ah idio)ati*, men+in+at tin++inya )reva(en&i BPP= )ada anita )ar'h -aya, a*tor hormona( m'n+*in memain*an )eran da(am terjadinya BPP=. a(am )ene(itian ter-ar' t'(an+, &*or *e)adatan minera( men'r'n )ada )erem)'an dan (a*i3 (a*i den+an BPP= idio)ati* di-andin+*an den+an yan+ di *ontro( norma( tan)a riayat dizziness. Se(ain idio)ati*, )enye-a- ter-anya* ada(ah tra'ma *e)a(a 61;G yan+ menye-a-*an *er'&a*an me*ani& te(in+a. ii*'ti den+an ne'riti& ve&ti-'(ari& 614G, mi+raine, im)(anta&i +i+i dan o)era&i te(in+a, da)at j'+a &e-a+ai a*i-at dari )o&i&i tid'r yan+ (ama )ada )a&ien )o&t o)era&i ata' bed rest tota( (ama.,%
PATO"ISIOO+I
Men'r't teori /')'(o(ithia&i&, de)o&it /')'(a 6heavy cupula a*an memi/' ee* +ravita&i )ada *ri&ta. Nam'n, +era*an de-ri& yan+ -e-a& men+am-an+ ada(ah me*ani&me )atoi&io(o+i yan+ &aat ini diterima &e-a+ai /iri *ha& BPP=.Men'r't teori /ana(o(ithia&i&, )arti*e( men+am-an+ -e-a& -er+era* di -aah )en+ar'h +ravita&i *eti*a mer'-ah )o&i&i *ana( da(am -idan+ datar verti*a(. !ari*an hidrodinami* )arti*e( men+ind'*&i a(iran endo(ym)h,
men+ha&i(*an )er)indahan /')'(ar dan yan+ )entin+ men+arah *e re&)on yan+ *ha& diamati.4
:am-ar. Per)indahan oto*onia dari 'tri*'('& *e -a+ian (ain dari te(in+a 6iam-i( dari !imoti ". 9ein Po&t !ra'mati/ =erti+o, 2012%
:eja(a yan+ a*an ditem'*an )ada BPP= -er')a ra&a -er)'tar yan+ e)i&odi* dan di&ertai m'a( ata' m'ntah, +an++'an )enden+aran da)at terjadi dan di)i/' o(eh adanya +era*an )ada *e)a(a. Ban+*itan )ada BPP= terjadi (e-ih mendada* dan -erat dan tida* ditem'*an adanya tanda o*a( ota*.4
*ASI"I*ASI
K(a&ii*a&i BPP= )a(in+ -er+'na 'nt'* )ra*te* *(ini& -erda&ar*an *ana( ter(i-at.$
Po&terior *ana(i& &emi&ir*'(ari& 6PS" Kana(i& &emi&ir*'(ari& (atera( 6LS" Anterior *ana(i& &emi&ir*'(ari& 6AS" M'(ti/ana(ar BPP=
3 Keter(i-atan &im'(tan BPP= Po&ttra'mati/
3 !ida* ada &im'(tan *eter(i-atan *onver&i "ana(ar
ia+no&i& dan etio(o+i verti+o yan+ 'tama ada(ah -erda&ar*an dari riayat anamne&i& )a&ien dan )emeri*&aan ne'ro(o+i. Ba+aimana)'n, )ada -e-era)a )a&ien )er(' di(a*'*an -e-era)a te&t 'nt'* men+etah'i 'n+&i &i&tem ve&ti-'(ar, 'n+&i )enden+aran, +am-aran radio(o+i, te& (a-oratori'm darah, dan )emeri*&aan (ainnya yan+ mend'*'n+ )ene+a**an dia+no&i&. =erti+o da)at di*(a&ii*a&i*an menjadi verti+o )erier, verti+o &entra(, )&i*o+eni*, idio)ati*. Pada verti+o )erier, dia+no&a dite+a**an -erda&ar*an *eadaan )ato(o+i di da(am (a-irin dan &ara ve&ti-'(ar, )a&ien -ia&anya men+e('h verti+onya terjadi &e/ara ti-a3ti-a, on&etnya -erat, m'a(, m'ntah, dan *e('han di te(in+a &e)erti, -er*'ran+nya )enden+aran, tinit'&.;
Bi(a men+a(ami verti+o &entra(, -a+ian dari ota* yan+ da)at ter*ena ada(ah *ed'a hemi&er ota*, &ere-e('m, dan -atan+ ota*. :eja(a dari +an++'an SSP ada(ah, &a*it *e)a(a, di)(o)ia, di&artria, di&a+ia, hemi)(e+ia, )are&te&ia, ata' hi(an+ *e&adaran. Pada )a&ien den+an tanda dan +eja(a )erier ata' &entra( yan+ tida* je(a& da)at men+a(ami +an++'an )&i*o(o+i& ata' &i&temi*.;
DIA+NOSIS BPPV
%0
Anamnesis& Minta )enderita men/erita*an *e('hannya dan -a+aimana derajat verti+onya Anamne&i& *h'&'& verti+onya
nten&ita& tim-'(nya verti+o Pen+ar'h (in+*'n+an dan &it'a&i Ke('han dari te(in+a
Anamne&i& into*&i*a&i )ema*aian o-at
Pa&ien den+an BPP= &erin+ men+e('h*an ra&a )'&in+ -er)'tar dii*'ti o(eh m'a(, m'ntah dan *erin+at din+in &ea*t' mer'-ah )o&i&i *e)a(a terhada) +ravita&i, den+an )eriode verti+o yan+ e)i&odi* dan -er(an+&'n+ &e(ama &at' menit ata' *'ran+. Pa&ien a*an memodii*a&i ata' mem-ata&i +era*an 'nt'* men+hindari e)i&ode verti+o. a(am anamne&i&, har'& ditanya*an a*tor3a*tor yan+ mer')a*an etio(o+i ata' yan+ da)at mem)en+ar'hi *e-erha&i(an tera)i, &e)erti riayat &tro*e, dia-ete&, hi)erten&i, tra'ma *e)a(a, mi+rain dan riayat +an++'an *e&eim-an+an &e-e('mnya ata' riayat +an++'an &ara )'&at.1%
Anamne&i& BPP= di*onirma&i den+an me(a*'*an man'ver )rovo*a&i 'nt'* mema&ti*an adanya *eter(i-atan *ana(i& &emi&ir*'(ari&. Se-e('m me(a*'*an man'ver
)rovo*a&i, har'&(ah diinorma&i*an *e)ada )a&ien -aha tinda*an yan+ di(a*'*an -ert'j'an 'nt'* mem)rovo*a&i &eran+an verti+o.1%
#0
Pemeri/saanPemeri*&aan ne'ro(o+i&#
Pemeri*&aan i&i* diarah*an *e *em'n+*inan )enye-a- &i&temi*, te*anan darah di'*'r da(am )o&i&i -er-arin+, d'd'* dan -erdiri, -i&in+ *aroti&, irama 6deny't jant'n+ dan )'(&a&i nadi )erier j'+a )er(' di)eri*&a.
Pemeri*&aan ne'ro(o+i& di(a*'*an den+an )erhatian *h'&'& )ada 1. E'n+&i ve&ti-'(er>&ere-e(er
a. Uji Rom-er+ )enderita -erdiri den+an *ed'a *a*i dira)at*an,
m'(a3m'(a den+an *ed'a mata ter-'*a *em'dian tert't'). Biar*an )ada )o&i&i demi*ian &e(ama 2030 deti*. 9ar'& di)a&ti*an -aha )enderita tida* da)at menent'*an )o&i&inya 6mi&a(nya den+an -ant'an titi* /ahaya ata' &'ara tertent'. Pada *e(ainan ve&ti-'(er hanya )ada mata tert't') -adan )enderita a*an -er+oyan+ menja'hi +ari& ten+ah *em'dian *em-a(i (a+i, )ada mata ter-'*a -adan )enderita teta) te+a*. Sedan+*an )ada *e(ainan &ere-e(er -adan )enderita a*an -er+oyan+ -ai* )ada mata ter-'*a ma')'n )ada mata tert't'). ;
:am-ar . Uji Rom-er+
2. !andem +ait
Pada *e(ainan ve&ti-'(er )erja(anannya a*an menyim)an+ dan )ada *e(ainan &ere-e(er )enderita a*an /ender'n+ jat'h. ;
. Uji Unter-er+er
Berdiri den+an *ed'a (en+an ('r'& hori<onta( *e de)an dan ja(an di tem)at den+an men+an+*at ('t't &etin++i m'n+*in &e(ama &at' menit. Pada *e(ainan ve&ti-'(er )o&i&i )enderita a*an menyim)an+>-er)'tar *e arah (e&i den+an +era*an &e)erti oran+ me(em)ar
/a*ram *e)a(a dan -adan -er)'tar *e arah (e&i, *ed'a (en+an -er+era* *e arah (e&i
den+an (en+an )ada &i&i (e&i t'r'n dan yan+ (ainnya nai*. Keadaan ini di&ertai ni&ta+m'& den+an a&e (am-at *e arah (e&i. ;
%. Pa&t3)ontin+ te&t 6Uji !'nj'* Barany. en+an jari te('nj'* e*&ten&i dan (en+an ('r'& *e de)an )enderita di&'r'h men+an+*at (en+annya *e ata&, *em'dian dit'r'n*an &am)ai menyent'h te('nj'* tan+an )emeri*&a. 9a( ini di(a*'*an -er'(an+'(an+ den+an mata ter-'*a dan tert't'). Pada *e(ainan ve&ti-'(era*an ter(ihat )enyim)an+an (en+an )enderita *e arah (e&i.
Pemeri/saan 5isi/ oto'neurologi&
Unt'* menent'*an a)a*ah (eta* (e&inya di &entra( ata' )erier. 1. E'n+&i =e&ti-'(er
a. Uji i? 9a(()i*e
ari )o&i&i d'd'* di ata& tem)at tid'r, )enderita di-arin+*an *e -e(a*an+ den+an /e)at, &ehin++a *e)a(anya men++ant'n+ %4di -aah +ari& hori<onta(, *em'dian *e)a(anya dimirin+*an %4 *e *anan (a(' *e *iri. Perhati*an &aat tim-'( dan hi(an+nya verti+o dan ni&ta+m'&, den+an 'ji ini da)at di-eda*an a)a*ah (e&inya )erier ata' &entra(.
Perier, verti+o dan ni&ta+m'& tim-'( &ete(ah )eriode (aten 2310 deti*, hi(an+ da(am a*t' *'ran+ dari 1 menit, a*an -er*'ran+ ata' men+hi(an+ -i(a te& di'(an+3'(an+ -e-era)a *a(i 6ati+'e. Sentra(, tida* ada )eriode (aten, ni&ta+m'& dan verti+o -er(an+&'n+ (e-ih dari 1 menit, -i(a di'(an+3'(an+ rea*&i tetar &e)erti &em'(a 6non3ati+'e.
-. !e& Ka(ori
Penderita -er-arin+ den+an *e)a(a (e*&i 0, &ehin++a *ana(i& &emi&ir*'(ari& (atera(i& da(am )o&i&i verti*a(. Ked'a te(in+a diiri+a&i -er+antian den+an air din+in 60" dan air han+at 6%%" ma&in+3ma&in+ &e(ama %0 deti* dan jara* &etia) iri+a&i 4 menit. Ni&ta+m'& yan+ tim-'( dihit'n+ (amanya &eja* )erm'(aan iri+a&i &am)ai hi(an+nya ni&ta+m'& ter&e-'t 6norma( #03140 deti*.
en+an te& ini da)at ditent'*an adanya /ana( )are&i& ata' directional )re)onderan/e *e *iri ata' *e *anan. "ana( )are&i& ada(ah ji*a a-norma(ita& ditem'*an di &at' te(in+a, -ai* &ete(ah ran+&an+ air han+at ma')'n air din+in, &edan+*an dire/tiona( )re)onderan/e ia(ah ji*a a-norma(ita& ditem'*an )ada arah ni&ta+m'& yan+ &ama di ma&in+3ma&in+ te(in+a. "ana( )are&i& men'nj'**an (e&i )erier di (a-arin ata' n.=, &edan+*an dire/tiona( )re)onderan/e
men'nj'**an (e&i &entra(.
/. C(e*troni&ta+mo+ram
Pemeri*&aan ini hanya di(a*'*an di r'mah &a*it, den+an t'j'an 'nt'* mere*am +era*an mata )ada ni&ta+m'&, den+an demi*ian ni&ta+m'& ter&e-'t da)at diana(i&i& &e/ara *'antitati.
Pemeri/saan Penun4ang%%
1. Pemeri*&aan (a-oratori'm r'tin ata& darah dan 'rin, dan )emeri*&aan (ain &e&'ai indi*a&i. 2. Eoto Ront+en ten+*ora*, (eher, Stenver& 6)ada ne'rinoma a*'&ti*.
. C(e*troen&ea(o+rai 6CC:, C(e*tromio+rai 6CM:,
%. Pen/itraan "!3&/an, arterio+rai, ma+neti/ re&onan/e ima+in+ 6MR. TERAPI BPPV
Penata(a*&anaan verti+o ter-a+i menjadi -a+ian 'tama, yait' 1
1. !era)i *a'&a(, &e-a+ian -e&ar *a&'& verti+o tida* di*etah'i *a'&anya &ehin++a tera)i (e-ih -anya* -er&iat &imtomati* dan reha-i(itati.
2. !era)i &im)tomati&, )en+o-atan ini dit'j'*an )ada d'a +eja(a 'tama yait' ra&a verti+o 6-er)'tar, me(ayan+ dan +eja(a otonom 6m'a(, m'ntah. :eja(a ve&ti-'(ar a*'t yan+ di&e-a-*an o(eh +an++'an )erier ditera)i den+an antiemeti* dan o-at )ene*an ve&ti-'(ar, antihi&tamin anti3verti+o )ada o-at antihi&tamin 6&e)erti o-at -etahi&tin tida* -er*aitan den+an )oten&inya &e-a+ai anta+oni& hi&tamin, teta)i
-er&iat *ha& dan -'*an hanya mer')a*an *emam)'an mene*an )'&at m'ntah di -atan+ ota*.
!era)i medi*amento&a *'ran+ mem-eri*an ha&i( yan+ mem'a&*an 'nt'* tata(a*&ana BPP=. !era)i medi*amento&a di-eri*an )ada )a&ien den+an &eran+an verti+o yan+ di&ertai m'a( m'ntah he-at, &ehin++a -e('m mem'n+*in*an 'nt'* di(a*'*an tinda*an mane'ver dia+no&ti*. Pre)arat yan+ di-eri*an ada(ah +o(on+an ve&ti-'(ar de)re&an di&ertai anti emeti*. Senyaa -etahi&tin 6&'at' ana(o+ hi&tamin da)at menin+*at*an &ir*'(a&i di te(in+a da(am &ehin++a da)at di-eri*an 'nt'* men+ata&i +eja(a verti+o.
. !era)i reha-i(itati yan+ -ert'j'an 'nt'* mem-an+*it*an dan menin+*at*an *om)en&a&i &entra( dan ha-it'a&i )ada )a&ien den+an +an++'an ve&ti-'(ar. Me*ani&me *om)en&a&i ini da)at di)a/' t'm-'hnya den+an ja(an mem-eri*an ran+&an+an terhada) a(at *e&eim-an+an di te(in+a -a+ian da(am 6ve&ti-'(a, ran+&an+an terhada) vi&'& dan j'+a )ro)rio&e)ti*.
!era)i BPP= ter+ant'n+ )ada )atoi&i(o+i dan jeni& *ana( yan+ ter(i-at. !'j'an tera)i ada(ah me(e)a&*an oto*onia dari da(am *ana(i& ata' *')'(a, men+arah*an a+ar *e('ar dari *ana(i& &emi&ir*'(ari& men'j' 'tri*'('& me(a('i 'j'n+ non am)'(atori *ana(.12
NON )EDI*A)ENTOSA
Benign Paroxysmal Positional Vertigo, -anya* )ene(itian yan+ mem-'*ti*an den+an )em-erian tera)i den+an man'ver re)o&i&i )arti*e(> Particle *epositioning aneuver 6PRM da)at &e/ara ee*ti men+hi(an+*an verti+o )ada BPP=, menin+*at*an *'a(ita& hid'), dan men+'ran+i ri&i*o jat'h )ada )a&ien. Keee*tian dari man'ver3man'ver yan+ ada -ervaria&i m'(ai dari ;0G3100G. Be-era)a ee* &am)in+ dari me(a*'*an man'ver &e)erti m'a(, m'ntah, verti+o, dan ni&ta+m'& da)at terjadi, ha( ini terjadi *arena adanya de-ri& otolitith yan+ ter&'m-at &aat -er)indah *e &e+men yan+ (e-ih &em)it mi&a(nya &aat -er)indah dari am)'(a *e *ana(.1%
Sete(ah me(a*'*an man'ver, henda*nya )a&ien teta) -erada )ada )o&i&i d'd'* minima( 10 menit 'nt'* men+hindari ri&i*o jat'h. !'j'an dari man'ver yan+ di(a*'*an ada(ah 'nt'* men+em-a(i*an )arti*e( *e )o&i&i aa(nya yait' )ada ma*'(a 'tri*'('&. Ada (ima man'ver yan+
da)at di(a*'*an ter+ant'n+ dari varian BPP= nya.1%
a. Man'ver C)(ey
Man'ver C)(ey ada(ah yan+ )a(in+ &erin+ di+'na*an )ada *ana( verti*a(. Pa&ien diminta 'nt'* meno(eh*an *e)a(a *e &i&i yan+ &a*it &e-e&ar %40, (a(' )a&ien -er-arin+ den+an *e)a(a
&')ina&i -er'-ah menjadi (atera( dan di)ertahan 03$0 deti*. Sete(ah it' )a&ien men+i&tirahat*an
da+' )ada )'nda*nya dan *em-a(i *e )o&i&i d'd'* &e/ara )er(ahan. 1%
:am-ar. Man'ver C)(ey
b. Man'ver Semont
Man'ver ini diindi*a&i*an 'nt'* )en+o-atan /')'(o(ithia&i& *anan )o&terior. 5i*a *ana( )o&terior ter*ena, )a&ien diminta d'd'* te+a*, (a(' *e)a(a dimirin+*an %40 *e &i&i yan+ &ehat, (a(' &e/ara /e)at -er+era* *e )o&i&i -er-arin+ dan di)ertahan*an &e(ama 13 menit. Ada ni&ta+m'& dan verti+o da)at dio-&erva&i. Sete(ah it' )a&ien )indah *e )o&i&i -er-arin+ di &i&i yan+ -er(aanan tan)a *em-a(i *e )o&i&i d'd'* (a+i. 1%
:am-ar Man'ver Semont
c. Brandt3aro exercise
Man'ver ini di*em-an+*an &e-a+ai (atihan 'nt'* di r'mah dan da)at di(a*'*an &endiri o(eh )a&ien &e-a+ai tera)i tam-ahan )ada )a&ien yan+ teta) &im)tomati* &ete(ah man'ver C)(ey ata' Semont. Latihan ini j'+a da)at mem-ant' )a&ien menera)*an -e-era)a )o&i&i &ehin++a da)at menjadi *e-ia&aan. 1%
:am-ar Brandt3aro e?er/i&e
d. Man'ver Lem)ert
Man'ver ini da)at di+'na*an )ada )en+o-atan BPP= ti)e *ana( (atera(. Pa&ien -er+'(in+ $00, yan+ dim'(ai dari )o&i&i &')ina&i (a(' )a&ien meno(eh*an *e)a(a #00 *e &i&i yan+ &ehat,
dii*'ti den+an mem-a(i**an t'-'h *e )o&i&i (atera( de*'-it'&. La(' *e)a(a meno(eh *e -aah
dan t'-'h men+i*'ti *e )o&i&i ventra( de*'-it'&. Pa&ien *em'dian meno(eh (a+i #00 dan t'-'h
di)ertahan*an &e(ama 14 deti* 'nt'* mi+ra&i (am-at dari )arti*e(3)arti*e( &e-a+ai re&)on terhada) +ravita&i.1%
:am-ar Man'ver Lem)ert
e. +orced Prolonged Position
Man'ver ini di+'na*an )ada BPP= ti)e *ana( (atera(. !'j'annya ada(ah 'nt'* mem)ertahan*an *e*'atan dari )o&i&i (atera( de*'-it'& )ada &i&i te(in+a yan+ &a*it dan
di)ertahan*an &e(ama 12 jam.1%
)EDI*A)ENTOSA a0 Antihistamin%6
Antihi&tamin yan+ da)at mereda*an verti+o &e)erti o-at dimenhidrinat, dienhidramin, me*&i(in, &i*(i&in. Antihi&tamin yan+ mem)'nyai antiverti+o j'+a memi(i*i a*tivita& anti3 *o(iner+i* di &'&'nan &ara )'&at. Ce* &am)in+ yan+ 'm'm dij'm)ai ada(ah &eda&i 6men+ant'*. Pada )enderita verti+o -erat, ee* &am)in+ ini mem-eri ee* )o&iti. Be-era)a antihi&tamin yan+ di+'na*an ada(ah
Betahi&tin
E'n+&i menin+*at*an &ir*'(a&i di te(in+a da(am, di-eri*an 'nt'* men+ata&i +eja(a verti+o. Ce* &am)in+ o-at ini ada(ah +an++'an di (am-'n+, m'a(, dan &e&e*a(i Jr'&h di *'(it.
Betahi&tin Me&y(ate 6Meri&(on do&i& $ m+ 61 ta-(et F 12 m+, *a(i
&ehari )erora(
Betahi&tin di 9/( 6Beta&er/ do&i& 8m+ 61 ta-(et, *a(i &ehari.
Ma*&im'm $ ta-(et di-a+i -e-era)a do&i&
Lama *erja o-at %3$ jam. a)at di-eri )er ora( ata' )arentera( 6M ata' =. a)at di-eri*an den+an do&i& 24 m+3 40 m+ 61 ta-(et, % *a(i &ehari. Ce* &am)in+ o-at men+ant'*.
ihenhidramin 9/( 6Benadry(
Lama a*tivita& o-at ada(ah %3$ jam, di-eri*an den+an do&i& 24 m+ 61 *a)&'( F 40 m+, % *a(i &ehari )er ora(. Ce* &am)in+ men+ant'*.
%0 Antagonis *alsium%6
O-at yan+ &erin+ di+'na*an ada(ah "innari<ine 6St'+eron dan E('nari<ine 6Si-e(i'm. Mer')a*an o-at &')re&an ve&ti-'(ar, &e( ram-'t ve&ti-'(ar men+and'n+ -anya* *ana( *a(&i'm.
"innari<ine 6St'+erone
Ber'n+&i 'nt'* mene*an 'n+&i ve&ti-'(ar. o&i& 1430 m+, *a(i &ehari atai 1 *a(i ;4 m+ &ehari. Ce* &am)in+ &eda&i, ati+'e, diare ata' *on&ti)a&i, ra&a *erin+ di m'('t, dan Jr'&h di *'(it.
70 "enotia8ine%6
Ber'n+&i &e-a+ai antiemeti*
Prometha<ine 6Phener+an
Lama a*tivita& o-at %3$ jam. i-eri*an den+an do&i& 12,4 m+324 m+, % *a(i &ehari )er ora( ata' )arentera(. Ce* &am)in+ yan+ &erin+ ada(ah &eda&i.
Kh(or)roma<ine 6Lar+a/ti(
a)at di-eri*an )ada )enderita den+an &eran+an verti+o -erat dan a*'t. o&i& 24 m+ 340 m+, 3% *a(i &ehari, da)at di-eri*an )er ora( ata' )arentera(. Ce* &am)in+ &eda&i.
-0 Obat Sim3atomimeti/ %6
Cedrin
Lama a*tivita& ia(ah %3$ jam. o&i& da)at di-eri*an 10324 m+, % *a(i &ehari. Ce* &am)in+ in&omnia, )a()ita&i, +e(i&ah &am)ai +'+').
a)at di-eri*an *e)ada )enderita verti+o 'nt'* men+'ran+i *e/ema&an. Ce* &am)in+ yan+ da)at m'n/'( ada(ah m'('t *erin+ dan )en+(ihatan *a-'r.
Lora<e)am, do&i& 0,4 m+3 1m+ ia<e)am, do&i& 2 m+3 4 m+
50 Obat Anti *olinergi/ %6
S*o)o(amin
a)at di*om-ina&i den+an enotia<ine ata' eedrin. o&i& 0, m+3 0,$ m+, 3% *a(i &ehari.
PRO+NOSIS
Ke-erha&i(an tera)i di*onirma&i den+an me(a*'*an man'ver )rovo*a&i '(an+, ji*a ma&ih terda)at +eja(a verti+o dan ni&ta+m'&, ma*a man'ver tera)i di'(an+ *em-a(i. Um'mnya )ada man'ver )rovo*a&i yan+ *eti+a, +eja(a verti+o dan ni&ta+m'& tida* m'n/'( (a+i. Ke-erha&i(an tera)i )ada BPP= di+o(on+*an ata& ti+a *riteria 1
1. A&im)tomati& )a&ien tida* (a+i men+e('h*an ra&a )'&in+ -er)'tar, dan head ro(( te&t tida* (a+i mem-eri*an +am-aran ni&ta+m'&.
2. Per-ai*an &e/ara &'-je*ti *e('han verti+o te(ah -er*'ran+ (e-ih dari ;0G, )a&ien mam)' me(a*'*an a*tiita& yan+ &e-e('mnya dihindari. Se/ara o-je*ti ni&ta+m'& hori<onta( ma&ih m'n/'( )ada man'ver )rovo*a&i.
. !ida* ada )er-ai*an ji*a *e('han verti+o yan+ dira&a*an -er*'ran+ D;0G, dan ni&ta+m'& m'n/'( den+an inten&ita& yan+ &ama.
1. ahy'di K')iya !im-'(. =erti+o. 5a*arta Medi/a( e)artment, P!. Ka(-e Earma !-*. "K31#8>vo(.# no.10,2012
2. "o(om-o B, !e++i R. =e&ti-'(ar Mi+raine and Re(ated Syndrome&. Sit<er(and S)rin+er.201%;
. Li-onati :ia/into A&)re((a . Beni+n Paro?y&ma( Po&itiona( =erti+o and Po&itiona( =erti+o =ariant&. Otorhino(aryn+o(o+y "(ini/& An nternationa( 5o'rna(, 5an'ary3 A)ri( 2012%61243%0
%. Sherood L. Ei&io(o+i man'&ia &i&tem &ara )erier 5a*arta C:".20112%32%1
4. Ea(enra Sandy. A 8 year& o(d man ith -eni+n )aro?y&ma( )o&itiona( verti+o 6-))v. Lam)'n+ Ea*'(ta& Kedo*teran Univer&ita& Lam)'n+, e&em-er 201%62114
$. "o((ie Mary 59. =erti+oia+no&i& and mana+ement. =ir+inia Phy&i/ian A&&i&tant Revie Pane(. 2011.h %$
;. &aradi&ai*'( S, Nova/haroen N, 9an)ra&ert)on+ ", d**. "a'&e& and time3/o'r&e o verti+o in an ear, no&e, and throat /(ini/. !hai(and e)artment o Oto(aryn+o(o+y, Ea/'(ty o Medi/ine,"hian+ Mai Univer&ity, Ee-r'ari 20102$;18;F18%1
8. Lee Se'n+39an, Kim 5i Soo. Beni+n Paro?y&ma( Po&itiona( =erti+o. ia*&e& dari htt)>>.n/-i.n(m.nih.+ov>)m/>arti/(e&>PM"28#4224>
#. e-er P". =erti+o dan i&eQ'i(i-ri'm A )ra/ti/a( +'ide to dia+no&i& and mana+ement. Ne or* !hieme.2011
10. L'm-anto-in+ SM. Ne'ro(o+i K(ini* Pemeri*&aan Ei&i* dan Menta(. 5a*arta Ba(ai Pener-it EK U.2008
11. Ander&on 59 dan Levine S". Si&tem =e&ti-'(ari&. a(am Cendi 9, Santo&o R, Cditor B'*' Ajar Penya*it !9! Boie&. Cdi&i Keenam. 5a*arta C:". 1##;#3%4 12. 5oe&oe AA. =erti+o. n 9ar&ono, editor. Ka)ita Se(e*ta Ne'ro(o+i.o+ya*arta
:adjah Mada Univer&ity Pre&& 2000%134#
1. Cdard an, Ro<a e(vita. La)oran *a&'& ia+no&i& dan !ata(a*&ana Beni+n Paro?y&ma( Po&itiona( =erti+o 6BPP= 9ori<onta( Berda&ar*an 9ead Ro(( !e&t. S'matera Barat 5'rna( Ke&ehatan Anda(a&. 201% 6123
1%. Bittar et a(. Beni+n Paro?y&ma( Po&itiona( =erti+o ia+no&i& and !reatment. nternationa( !innit'& 5o'rna(. 20111$62143%4
14. !" 9ain, M Uddin. Pharma/o(o+i/a( treatment o verti+o. "hi/a+o e)artment o Ne'ro(o+y Northe&tern Univer&ity. 2011;6284310
