M
M
E
E
N
N
I
I
N
N
G
G
I
I
TI
TI
S
S
B
B
A
A
K
K
TE
TE
R
R
I
I
A
A
LI
LI
S
S
FLO FLORRA A OOKKTTAAVIVIAA 0910312030 0910312030PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
•
• MMeenniinnggiittiiss iinfnfeekkssiimmeenniinnggeess..
•
• MMeneniinngeges s : : mememmbrbran an yanyang g memenngegelliilliinngi gi oottak ak dadann s
suummssuum m ttuullanang g bebellakanakang.g.
•
• MMeneniinngigittiis s adadaallaah h iinnffekekssi i yayanng g mmenenuullaarr..
•
• DDapapat at ddiissebabebabkkan an ololeheh
–
– mimikkrroooorrggaanniissmeme((sseeppeerrttiivviirruuss,,bbaakktteerrii,,jjaammuurr,,aattaauu
p
parasarasiit t yanyang g menyebmenyebar ar dadallam am ddararah ah kke e ccaiairran an ototakak)),,
–
– lluukkaafifissiikk,,
–
– kkaannkkeerr,,aattauauoobbaatt--oobbaattaanntteerrtteennttuu..
•
• DDapapat at mmeenyenyebabbabkkan an kerkerususakakan an kenkenddalali i gegerrakak,, p
A
DDuurramamatater er ((llapapiissan an lluuarar) ) adadalalah ah sselelapapuut t kerkeras as pempembubunngkgkuuss
ot otaakkyyaannggbbeerraassaallddaarriijjaarriinnggaanniikkaatttteebbaallddaannkkuuaatt.. A Arraakkhhnnooiid d ((llapapiissaan n tteennggaahh) ) mmeerruuppaakkaan n sseellaappuut t hhaalluus s yyaanngg m
mememiissahahkkan an dduurramamatater er ddenengan gan pipiamamatater er , , berberiissi i ccaiairranan
ot
otaak k yayanng g mmeleliippuutti i sseleluurruh uh ssuususunnaan n ssaarraaf f ssenenttrraall
PPiiamamatater er ((llapapiissan an ddalalamam) ) mermeruuppakakan an sselelapapuut t ttiippiis s yanyangg
t
tererddapapat at papada da perpermmuukkaaaan n jjarariinngan gan oottakak. . RRuuanang g didiananttararaa
arak
MMeneniinngigittiis s babakkttereriial al padpada a bbayi ayi ddan an ananak ak masimasih h ssereriinngg
d
diijjuummppaaiiddiiIInnddoonenessiiaa..AAnnggkkaakkeejjaaddiiaanntteerrttiinnggggiitteerrjjaaddiippaaddaa u
ummuur r ananttarara a 2 2 bubullan an – – 2 2 ttahuahunn. . UUmmuummnya nya tteerrjjadi adi padpada a ananakak yan
yang g ddiissttrrofikofik, , yanyang g ddaya aya ttahahan an ttuububuhhnya nya rrenendadahh, , ddan an hhiidduupp d
di i lliinngkgkuunngagan n ssososiial al ekonekonomomi i rrenenddahah. . DDi i AAmmereriikka a SSereriikkaatt pad
pada a ttahahuun n 1994 1994 aanngka gka kejkejadiadian an ununttuuk k ananak ak – – ananak ak didi baw
bawah ah 5 5 ttahahuun n berberkikissar ar 8,8,7 7 pper er 10100.0.00000 0 ssedanedangkgkan an ppadadaa a
annaakkddiiatataass55ttahahuunn22,,22ppeerr110000..000000..LLeebibihhsseerriinnggtteerrjjaaddii pa
pada da llakaki i – – llakaki i didibandibandinngkgkan an papada da perperemempupuan an dendengangan p
pererbabannddiinngagan n 1,1,7 7 – – 3 3 : : 1. 1. SSekekiittar ar 80 80 % % ddari ari sseleluurruuh h kkaassuuss m
meneniinngigittiis s babakkttereriial al ttererjjaaddi i ppadada a aannak ak ddan an 70 70 % % ddaarri i jjuummllahah t
EPI
DEMI
OLOGI
• Di Amerika Serikat pada tahun 1994 angka kejadian
untuk anak – anak di bawah 5 tahun berkisar 8,7 per 100.000 sedangkan pada anak di atas 5 tahun 2,2 per 100.000.
• Lebihseringterjadipadalaki–lakidibandingkan
pada perempuan dengan perbandingan 1,7 – 3 : 1.
• Meningitis bakterial pada bayi dan anak masih sering
dijumpaidiIndonesia.Angkakejadiantertinggi terjadi pada umur antara 2 bulan – 2 tahun.
• Sebagianbesar(sekitar70%)kasusmeningitisterjadi
pada anak-anak di bawah usia 5 atau pada orang yang berusiadiatas60.
ETI
OLOGI
• Bakteri penyebab meningitis terbanyak
disebabkanoleh:
– Hemophilus influenzae,
– Streptococcus pneumoniae dan – Neisseriameningitidis.
• Penyebabmeningitisterbagiatasbeberapa
golongan umur:
1.Neonatus:Eserichiacoli,Streptococcusbeta hemolitikus,Listeriamonositogenes 2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza,
meningococcus, Pneumococcus. 3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa :
LANJUTAN.
.
.
• Faktorpredisposisiuntukterjadinyameningitis: – Infeksijalannapasbagianatas,
– Otitismedia, – mastoiditis,
– Anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, – Prosedur bedah saraf baru,
– trauma kepala, dan
PATOGENESI
S
JenisMeningitis:
Viral meningitis
Bakterimeningitis Meningitis jamur
LANJUTAN.
.
.
Agen penyebab ↓
InvasikeSSPmelaluialirandarah ↓
Bermigrasi ke lapisan subarahnoid ↓
Respon inflamasi di piamatter, arahnoid,CSF dan ventrikuler
↓
Exudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal
↓
GEJALA
&
TANDA
KLI
NI
K
Gejalaawalmeningitisbakterimiripdengankondisi
penyakitlain,danmeliputi:
sakitkepalaberat demam
mual(rasasakit) muntah (yang sakit)
GEJALA KLINIK
GEJALA KLINIK
Pada neonatus, orang tua dan imunocompromised gejala tidak khas Pada neonatus, orang tua dan imunocompromised gejala tidak khas Tanda / gejala meningitis akteri kelompok umur
Tanda / gejala meningitis akteri kelompok umur
Kel! umur
Kel! umur
Gejala
Gejala
Tanda
Tanda
•
Anak
Anak
•
Panas
Panas
•
Letargi
Letargi
•
N"eri kepala
N"eri kepala
•
#ual / muntah
#ual / muntah
•
Gejala perna$asan
Gejala perna$asan
•
%oto $oia
%oto $oia
•
Kaku kuduk
Kaku kuduk
•
Purpura/petechie
Purpura/petechie
•
Kejang
Kejang
•
ata&ia
ata&ia
•
'e$! Neurologis(
'e$! Neurologis(
$okal
$okal
Tanda / gejala meningitis akteri kelompok umur
Tanda / gejala meningitis akteri kelompok umur
Kel! umur
Kel! umur
Gejala
Gejala
Tanda
Tanda
•
'e)asa
'e)asa
•
Panas
Panas
•
N"eri kepala
N"eri kepala
•
Letargi
Letargi
•
#ual / muntah
#ual / muntah
•
%oto $oia
%oto $oia
•
Gejala perna$asan
Gejala perna$asan
•
Kaku kuduk
Kaku kuduk
•
Kesadaran
Kesadaran
•
'e$! Neurologis(
'e$! Neurologis(
$okal
$okal
•
Kejang *+
Kejang *+
•
Tua
Tua
•
Panas
Panas
•
-ingung / koma
-ingung / koma
•
N"eri kepala
N"eri kepala
•
Gejala perna$asan
Gejala perna$asan
•
Kaku kuduk
Kaku kuduk
•
Kesadaran
Kesadaran
•
Kejang
Kejang
status epileptikus
status epileptikus
TANDA
KLI
NI
K
Jenis meningitis Glukosa protein Sel
Bakteri akut Rendah tinggi PMNs,
sering> 300/mm ³
Virus akut Normal normal atau tinggi mononuklear <300/mm ³ Berkenaan dgn
penyakit B! Rendah tinggi
mononuklear dan PMNs, <300/mm ³
"amur Rendah tinggi <300/mm ³
#anas Rendah tinggi $iasanya mononuklear
DI
AGNOSI
S
Pemeriksaan fisik
rangsang meningen (+)), sakit kepala parah, dan demam. pembengkakan di mata, yang menunjukkan tekanan
intrakranial meningkat, dan ruam kulit.
Tes darah
Computed tomography (CT scan) atau magnetic
resonance imaging (MRI scan) dari otak
DI
AGNOSI
S
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Demam
Nyeri kepala yang hebat sekali, malaise umum Muntah, photophobia
Kejang,defisitfokalneurologik(hemiparesis,
paresissarafcranial)
Iritabilitas
Gangguan kesadaran
Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk,
tanda Kernig, Laseque, Brudzinski
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
Dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin,
jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum,
elektrolit.Padameningitisserosadidapatkan peningkatan leukosit dan LED.
Diagnosa pasti ditegakkan melalui pemeriksaan
lumbal pungsi dan terdapatnya organisme atau antigennya dalam cairan cerebrospinal. Pada pemeriksaan cairan cerebrospinal didapatkan :
Warna opalesen atau keruh dapat terjadi pada hari
pertama atau kedua
Jumlah sel meningkat lebih dari 100 sel/ml Jenis sel terutama PMN
Kadar protein meningkat, tergantung lama sakit
Pada sediaan gram bakteri (+) hampir pada 80%
kasus bila belum mendapat pengobatan sebelumnya.
Kadar asam laktat dan pH meningkat
3. Kultur darah
Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan
jenis bakteri yang menginfeksi meningen
sehingga dapat diberikan terapi dengan obat yang sesuai oleh penyebabnya.
4. Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan pemeriksaan roentgen dada dan
TUJUAN
TERAPI
Menghilangkan infeksi dengan menurunkan
tanda-tandadangejala
Mencegah kerusakan neurologik seperti kejang,
ALGORI
TMA
TERAPI
PADA
ORANG
DEWASA
Terapi Umum
-Istirahatmutlak,bilaperludiberikan
perawatanintensif
-Pemberiangizitinggikaloritinggiprotein -Posisipenderitadijagaagartidakterjadi
dekubitus
- Keseimbangan cairan tubuh
- Perawatan kandung kemih dan defekasi - Mengatasi gejala demam, kejang
Terapi khusus
Pemberian antibiotika harus tepat dan cepat. Sambil menunggu hasil biakan
sebaiknyadiberikanantibiotikadenganspektrum luas.Antibiotikadiberikan selama 10-14 hari atau sekurang-kurangnya 7 hari setelah bebas demam.
PenisilinG dosis1-2jutaunitsetiap2jam. Kloramfenikoldosis4x1gr/hari
Gentamisin untuk infeksi E.coli, Klebsiella
I
LUSTRASI
KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama : Tn. JM
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 35 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Kiambang
KELUHAN
UTAMA
RI
WAYAT
PENYAKI
T
SEKARANG
Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secaraperlahan,dimanapasienterlihatlebih
banyak tidur, masih dapat membuka mata bila
dipanggil ,dan kadang tidak nyambung bila diajak berbicara. Tapi pasien tidak membuka mata lagi ketika dipanggil sejak 8 jam sebelum masuk
Pasien menderita demam yang sudah dirasakan
selama kurang lebih 3 hari sebelum masuk
rumahsakit,demam tidakterlalutinggi,terus -menerus,tidakmenggigil,dantidakberkeringat.
Mual dan muntah tidak ada.
Sakit kepala sebelumnya tidak ada.
Kelemahan pada anggota gerak tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat batuk-batuk lama dengan penurunan
berat badan tidak ada, tidak pernah minum obat jangka lama (6 bulan atau lebih).
Riwayattelingaberairdaninfeksipadatelinga
tidak ada.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
batuk-batuk lama.
Tidak ada anggota keluarga yang mengkonsumsi
obat-obatanjangkalama(6bulanataulebih).
Riwayat pribadi dan sosial:
Pasien seorang karyawan bengkel.
Aktifitas fisik cukup.
Merokok 1 bungkus perhari.
Minum kopi lebih kurang sekali sehari.
Kebiasaanmengkonsumsiobat-obatterlarang(-),
PEMERI
KSAAN
FI
SI
K
Umum
Keadaan umum : buruk Kesadaran: soporous
Nadi/ irama : 88x/menit, nadi teraba kuat,
teratur
Pernafasan : 24x/menit, abdominothorakal,
teratur
Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 38,7oC
Turgor kulit : baik
Status internus
Kulit : tidak ada kelainan Kelenjar getah bening
Leher: tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis,
Thorak
Paru :
Inspeksi :simetriskiridankanansaat
statisdandinamis
Palpasi : fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor di semua lapangan paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing
-/
Jantung :
Inspeksi :ictuscordistakterlihat
Palpasi :ictuscordisteraba1jarimedialLMCSRICV Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit Palpasi :hepardanlientakteraba Perkusi :timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal Korpus vertebrae
Inspeksi :deformitas(-) Palpasi :gibus(-)
Jantung :
Inspeksi :ictuscordistakterlihat Palpasi :ictuscordisteraba1jari
medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit Palpasi :hepardanlientakteraba Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal Korpus vertebrae
Inspeksi :deformitas(-) Palpasi :gibus(-)
STATUS
NEUROLOGI
KUS
GCS 7 E1 M4 V2
Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (+)
Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Tanda Kernig : (-)
Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
+/+
Muntah proyektil tidak ada
PEMERI
KSAAN
NERVUS
KRANI
ALI
S
N.I(Olfaktorius) :sulitdinilai
N.II(Optikus) :sulitdinilai
N.III(Okulomotorius),N.IV (Trochlearis),N.VI
(Abdusen):
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
+/+
N. V (Trigeminus) : Refleks kornea +/+ N.VII(Fasialis):Rautwajahsimetris,plika
nasolabialissimetris
N. VIII (Vestibularis) : Refleks oculoauditorik (+) N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus): refleks
muntah(+),arkusfaringsimetris,uvuladitengah
N. XI (Asesorius) : sulit dinilai
N.XII(Hipoglosus):posisilidahdidalam tidak
Koordinasi : pemeriksaan tidak dapat dilakukan. Motorik
Dengan rangsangan nyeri, ekstremitas bergerak. Dengantesjatuh,tidakadalateralisasi.
Tonus : eutonus Tropi :eutrofi Sensorik
dengan rangsangan nyeri ringan, respon (+) Fungsiotonom :unhibittedbladdertidakada,
Refleks RF: Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++
RP : Babinsky : -/ - Chaddok : -/ - Oppenheim : -/ - Schaefer :-/ - Gordon :-/ - Hoffman trommer : -/ - Fungsiluhur:sukardinilai
PEMERI
KSAAN
LABORATORI
UM
Darah : Rutin : Hb : 12,6 gr/dl Leukosit : 11.000 /mm3 Trombosit : 243.000/mm3 Hematokrit : 37 % Kimia darah : Na/K/Cl : 135/4,5/103 mmol/L Gula darah puasa : 169 mg/dl HDL : 25 mg/dl LDL : 96,2 mg/dl Trigliserida : 99 mg/dl Ureum : 35 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl Total protein : 6,8 gr/dl SGOT/SGPT : 49/32 g/L
DI
AGNOSI
S
:
DiagnosisKlinis:Meningitisbakterialisakut
Dianosis Topik : Leptomeningen
Diagnosis Etiologi : Infeksi
Diagnosis Sekunder : CAP
Diagnosis Banding Meningitisviral
PROGNOSI
S
:
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
TERAPI
:
Umum :
Elevasikepala30° O2 3L/menit
IVFD RL 12 jam/kolf
Pasang NGT, diet MC TKTP 6 x 300 Kkal Pasangkateterurine,hitungbalancecairan
Khusus : Ceftriaxone2x2gr IV Ranitidin 2x50 mg IV Paracetamol 4x500 mg PO Dexametason 4x10 mg IV
ANJURAN
PEMERI
KSAAN
Lumbal Punksi
DI
SKUSI
Telahdilaporkanseorangpasienlaki-laki
berumur 35 tahun dirawat di bangsal neurologi sejak tanggal 22 Maret 2015 dengan diagnosis klinismeningitisbakterialakutdimanapasien masuk dengan penurunan kesadaran.
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan penurunan kesadaran dan
Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan, dimana pasien terlihat lebih banyak tidur, masih dapat membuka mata bila dipanggil ,dan kadang tidak nyambung bila diajak berbicara. Tapi sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tidak membuka mata lagi ketika dipanggil. Pasien demam tidak terlalu tinggi yang sudah dirasakan selama kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit, terus menerus,tidak menggigil, dan tidak berkeringat.
Kecurigaanmeningitisbakterialisakutbiasanya
ditegakkan pada penderita yang datang dengan gejala dantandaklinis:demam yangtidakterlalutinggi, kaku kuduk, penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan kesadaran pasien soporous (GCS 7: E1M4V2), dan ditemukan tanda rangsang
meningeal. Tanda yang khas untuk meningitis adalah didapatkannya kaku kuduk. Kaku kuduk pada
meningitisbakterialisakutsangatnyata,sehingga seringkali mudah ditemukan.
Dari pemeriksaan nervus cranialis didapatkan pupil isokhor, Ø 3 mm/3 mm, RC +/+, Doll’s Eye Movement bergerak, reflek muntah (+), plika nasolabialissimetris.Untukpemeriksaan
motorik didapatkan dengan tes jatuh tidak ada lateralisasi,danuntuksensorikdidapatkan
respon(+)terhadaprangsangannyeriringan. Refleks fisiologis normal dan tidak ditemukan reflekspatologis.
Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan secara umum dan khusus. Untuk
penatalaksanaan khusus pada pasien ini
diberikanantibiotikyaituceftriaxonedanjuga diberikan dexametason bersamaan dengan
pemberianantibioticempirictersebut.
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa pasti pasien ini adalah lumbal punksi