Stomatitis Uremia Ulseratif – Tinjauan Literatur dan Laporan Kasus yang Jarang Stomatitis Uremia Ulseratif – Tinjauan Literatur dan Laporan Kasus yang Jarang
Abstrak: Abstrak:
Stomatitis Uremia (SU) menunjukkan komplikasi intraoral yang termasuk tidak umum yang Stomatitis Uremia (SU) menunjukkan komplikasi intraoral yang termasuk tidak umum yang sebagi
sebagian an besar terlihat pada kasus-kasubesar terlihat pada kasus-kasus s penypenyakit ginjal akit ginjal tahap akhir atau tahap akhir atau gagal ginjal kronisgagal ginjal kronis yang tidak
yang tidak terdiaterdiagnosignosis s atau atau tidak tertanganitidak tertangani. . FrekuFrekuensinyensinya a berkuberkurang rang karena munculnykarena munculnyaa dialisis ginjal. Secara klinis, SU ditandai oleh plak yang terasa sakit dan krusta yang biasanya dialisis ginjal. Secara klinis, SU ditandai oleh plak yang terasa sakit dan krusta yang biasanya tersebar pada mukosa bukal dan labial, permukaan dorsal atau ventral lidah, gingiva, dan tersebar pada mukosa bukal dan labial, permukaan dorsal atau ventral lidah, gingiva, dan dasar mulut. Peraatan utama terdiri dari
dasar mulut. Peraatan utama terdiri dari perbaiperbaikan konsentrkan konsentrasi asi urea darah dan urea darah dan gagal ginjalgagal ginjal ya
yang ng menmendasdasari ari SU SU diddidukuukung ng oleoleh h penpeningingkatkatan an kebkebersiersihan han mulmulut ut dendengan gan obaobat t kumkumur ur antise
antiseptik ptik dan dan agen-agagen-agen en antimantimikrobikroba!antija!antijamur amur jika jika diperdiperlukanlukan. . "isini kami "isini kami melapmelaporkanorkan sebuah kasus SU tipe ulserati# yang jarang yang terjadi pada seorang pasien gagal ginjal sebuah kasus SU tipe ulserati# yang jarang yang terjadi pada seorang pasien gagal ginjal kronis karena kekambuhan mendadak uremia dan meninjau pato#isiologi yang mungkin dari kronis karena kekambuhan mendadak uremia dan meninjau pato#isiologi yang mungkin dari simtom-simtom oral gagal ginjal kronis.
simtom-simtom oral gagal ginjal kronis. Kata kunci:
Kata kunci: SU ulserati#, gagal ginjal kronis SU ulserati#, gagal ginjal kronis Pendauluan:
Pendauluan: $al
$al umumum um yanyang g teltelah ah banbanyayak k dikdiketahetahui ui bahbaha a banbanyayak k penpenyayakit kit sistsistemiemik k tamtampak pak jeljelasas didal
didalam am ronggrongga a mulutmulut. . %%anpanpa a mempemempertimbartimbangkan sistem ngkan sistem orgaorgan n yanyang g terlibterlibat, at, perubperubahanahan sering terjadi didalam rongga mulut yang menggambarkan penyakit yang terjadi di tempat sering terjadi didalam rongga mulut yang menggambarkan penyakit yang terjadi di tempat lain didalam tubuh. Sehingga dapat dikatakan secara tepat baha rongga mulut adalah cermin lain didalam tubuh. Sehingga dapat dikatakan secara tepat baha rongga mulut adalah cermin dari kondisi kesehatan secara umum dan penatalaksanaan yang ideal terhadap dari kondisi kesehatan secara umum dan penatalaksanaan yang ideal terhadap perujudan- perujudan
perujudan seperti seperti itu itu adalah adalah dengan dengan lebih lebih dulu dulu meraat meraat penyakit penyakit yang yang mendasari mendasari dandan diikuti dengan memberikan terapi lokal, jika hal ini diperlukan.
diikuti dengan memberikan terapi lokal, jika hal ini diperlukan. &&Salah satu penyakit sistemik Salah satu penyakit sistemik
itu yang mungkin dihadapi oleh dokter gigi pada praktiknya adalah 'agal 'injal ronis itu yang mungkin dihadapi oleh dokter gigi pada praktiknya adalah 'agal 'injal ronis ('') atau
('') atau ChronChronic ic Renal FailureRenal Failure (*F) dan (*F) dan Penyakit 'injal %ahap +Penyakit 'injal %ahap +khir (P'%+khir (P'%+) atau) atau End End St
Stagage e ReRenanal l DiDiseseasasee ((S*S*")"). . SU SU teterjarjadi di dididadalalam m rorongngga ga mumululut t sesebabagagai i satsatu u bebentntuk uk komplikasi dari uremia pada para pasien dengan S*" yang tidak terdiagnosis atau tidak komplikasi dari uremia pada para pasien dengan S*" yang tidak terdiagnosis atau tidak tertangani.
tertangani. 'i
'injnjal al bebertrtananggggunung g jajaaab b atatas as sesejujumlmlah ah bebesasar r #u#ungngsi si pepentntining. g. 'i'injnjal al memembmbanantutu mempertahankan komposisi yang stabil dari cairan yang merendam sel-sel melalui retensi mempertahankan komposisi yang stabil dari cairan yang merendam sel-sel melalui retensi selekti# air, elektrolit, dan cairan lainnya dan ginjal memainkan peranan dalam sistem selekti# air, elektrolit, dan cairan lainnya dan ginjal memainkan peranan dalam sistem renin-angiotensin, stimulasi produksi dan metabolisme sel darah merah, pembersihan baik obat dan angiotensin, stimulasi produksi dan metabolisme sel darah merah, pembersihan baik obat dan
& &
ach
acha, "urgara, "urgarajuaju et al et al ., /&0.., /&0. Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental Setup
hormon. $ilangnya #ungsi ginjal diperjelas oleh berbagai hasil kelainan patologis yang dikenal dengan uremik. Uremia bertanggung jaab atas penambahan racun yang tertahan dan perkembangan banyak masalah yang mengganggu hampir setiap sistem organ, dimana kegagalan untuk melaksanakan secara mencukupi #ungsi-#ungsi yang diperlukan menyebabkan penahanan substansi-substansi nitrogen, yang disertai dengan kenaikan urea, nitrogen, dan nitrogen non-protein darah. Sehingga, perlu digunakan teknis penyaringan darah diluar ginjal, terutama hemodialisis.
*F mempengaruhi serangkaian jaringan dan sistem, yang menyebabkan komplikasi sara#, kardiovaskuler, perna#asan, endokrin, hematopoietik, gastrointestin, urologis, kulit, mukosa dan kompleks kranio#asial.
Setelah munculnya dialisis ginjal, kejadian uremia parah pada *F telah berkurang, sehingga jumlah kasus yang telah dilaporkan dalam literatur relati# sedikit. Sejumlah simtom oral
dilaporkan pada para pasien S*", termasuk gingivitis, mulut kering, bau yang menyerupai amonia yang diakibatkan oleh kandungan urea yang tinggi, lesi mukosa, mobilitas gigi, maloklusi, dan peningkatan risiko erosi gigi karena regurgitasi yang berkali-kali. Pada kondisi yang parah, SU bisa menjadi lesi oral yang mencolok, yang terjadi karena uremia, akumulasi produk sisa nitrogen didalam darah yang kemungkinan disebabkan oleh baik gagal ginjal akut maupun kronis. +S pertama kali disebutkan oleh 4ancereau5 pada tahun &667 dan diuraikan oleh 8arie pada tahun &69 sebagai satu bentuk komplikasi uremia. "isini kami melaporkan kasus SU ulserati# langka yang terdiagnosis secara klinis pada seorang pasien *F, yang secara bersamaan juga mengalami diabetes melitus.
Laporan Kasus:
Seorang pasien pria berusia 0: tahun melapor ke "epartemen *adiologi dan edokteran ulut, dengan keluhan berupa ketidakmampuan untuk makan, kesulitan dalam berbicara karena pengelupasan mukosa didalam mulut dengan sensasi rasa terbakar yang berkaitan (7/; pada Visual Analogue Scale!<+S) saat makan makanan panas dan pedas sejak satu bulan sebelumnya. %erdapat simtom-simtom lain, seperti 5erostomia, nausea, muntah, lidah
yang melebar, perubahan rasa, dan bau busuk dari dalam mulut sejak / hari yang lalu.
Pada aalnya, pasien mendapati lesi berarna putih yang menyertai pada mukosa mulut satu bulan sebelumnya di mukosa pipi sebelah kanan dan kiri, yang kemudian secara perlahan-lahan menyebar ke bagian mulut dan bibir yang lain, dan setelah beberapa hari lesi ini mulai
acha, "urgaraju et al ., /&0. Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental Setup. 1urnal o# *esearc and +dvancement in "entistry2 3ndia
mengelupas dari jaringan yang mengikat tanpa pemecahan apapun yang dapat dikenali. +da rasa terbakar yang berlanjut dan terdapat diseluruh bagian mulut. $al ini diaali dan dipercepat oleh konsumsi makanan panas dan pedas dan diatasi dengan meminum air dingin. Selain itu, pasien tidak dapat menjaga kebersihan mulutnya karena rasa sakit dan pendarahan dari gusi dan jaringan mulut yang lain selama pembersihan mulut. "ia mengalami kesulitan dalam berbicara, menelan karena rasa sakit, mulut dan peningkatan ukuran lidah.
Pasien adalah seorang pebisnis, menikah dengan tiga orang anak yang sehat. Pada pemeriksaan #isik secara umum, pasien cukup gemuk dan teraat, mengalami dehidrasi, kering, katatonik dan agak mengalami disorientasi dengan pengucapan yang kurang jelas. Pemeriksaan ekstra-oral menunjukkan tanda-tanda penyakit ginjal yang nyata, seperti pucat, ajah yang tampak bengkak dan kusam, bau mulut uremia dan bibir pecah-pecah dengan pendarahan. Submandibula bilateral, nodus lim#a submental melebar dan lunak saat dipalpasi
('ambar & dan ).Pemeriksaan intra-oral menunjukkan pseudo membran berarna putih kental yang meluas dan terikat secara longgar yang terpisah dari mukosa yang mendasari, meninggalkan dasar erithema pada mukosa bukal dan labial, palatal, lidah, gingiva dan lantai mulut, pendarahan diperoleh dari pecahan pada saat peregangan bibir. Pada saat dipalpasi, plaknya dapat digosok dengan mudah yang meninggalkan dasar erithema dan mukosanya
lunak ('ambar & dan ).
Pemeriksaan intra-oral menunjukkan plak berarna putih yang dapat dikerok dan meluas dengan dasar erithema pada mukosa bukal dan labial, palatal, lidah, gingiva dan dasar mulut, bibir mengalami pecah-pecah dan berdarah ('ambar = dan 0).
Pro#il hematologis dan biokimia menunjukkan peningkatan level urea darah sebesar 9> mg!dl, kreatinin serum >,6 mgs!dl dan #os#atase +lkalin &7/ Ul!l, level glukosa darah F8S &>/ mgs; dan PP8S =/0 mgs; serta hemoglobin &/ gms;.
8erdasarkan riayat, si#at lesi oral yang meluas, ciri-ciri klinis yang lain dan pro#il hematologis dan biokimia pasien, SU ulserati# terbentuk. ?amun demikian, candidiasis pseudo membran yang kronis dipertimbangkan pada diagnosis di#erensial, dengan melihat
#akta baha pasien juga sedang menderita diabetes melitus.
SU seringkali merupakan temuan klinis pada kasus-kasus gagal ginjal tahap akhir. =ami
tidak mengarahkan pasien ke penyelidikan histopatologis untuk lesi oralnya, karena tanda-tanda histopatologis SU tidak spesi#ik dan patognomonic dan peranan histopatologi hanyalah
=0
4eao, 1air, et al! //>. "remic Stomatitis in Cronic Renal Failure. "ept o# clinic and preventi# dentistry Federal University o# Pernambuco 2 8ra@il
untuk mengeluarkan kondisi-kondisi patologis yang lain. "iagnosis yang pasti dibuat dengan menggabungkan temuan-temuan riayat, klinis dan hematologis.
4esi oral sekunder akibat uremia tidak membutuhkan peraatan yang spesi#ik dan tidak ada kebutuhan untuk mengubah peraatan sistemik yang relevan dan lagi pula lesi intraoral resisten terhadap peraatan lokal selama konsentrasi urea darah tetap tinggi. Sehingga, untuk membantu penyembuhan lesi, obat kumur hidrogen peroksida &/; (&2& dalam air), empat kali sehari, direkomendasikan dan pasien dirujuk kembali ke unit ne#rologi untuk kontrol urea darah, kreatinin dan level glukosa serta untuk peninjauan penyakit ginjalnya secara terus-menerus.
Pembaasan:
*F merupakan masalah peraatan kesehatan utama di seluruh dunia. ejadiannya meningkat seiring dengan usiaA pria lebih sering terkena daripada anita. 0Penyebab paling
banyak *F adalah diabetes melitus ("), hipertensi ($%?), glomerulone#ritis dan polisistosis ginjal. ?e#ropati diabetes merupakan penyebab paling banyak, yang berjumlah sekitar 0/-:/; dari semua pasien *F yang berkembang menjadi S*", sebagaimana yang kami lihat pada kasus kami. $ipertensi arteri, yang mengenai &>-=/;A dan glomerulone#ritis, pada kurang dari &/; kasus, hanya -=; dari keseluruhan pasien *F yang menunjukkan polisistosis ginjal.
%anda-tanda dan simtom-simtom klinis berkaitan dengan jenis masalah ginjal atau sistemik yang mendasari, dan dengan tingkat kerusakan #ungsi ginjal. Bbservasi yang berulang kali pada *F adalah anemia akibat erithropoiesis yang kurang. $emostasis berubah sebagai
akibat dari adhesi platelet yang berkurang, bersama-sama dengan peningkatan aktivitas prostasiklin, ketersediaan #aktor = platelet yang lebih sedikit, peningkatan kerapuhan kapiler
dan karena e#ek antikoagulan yang digunakan pada hemodialisis, yang menyebabkan pendarahan gingiva, petechiae dan ecchymosis. Para pasien tersebut juga menderita dyspnea dan perubahan-perubahan gastrointestinal, seperti anoreksia, nausea dan muntah yang berhubungan dengan uremia, seperti dilaporkan oleh pasien kami.
>:Sekitar 9/; pasien dengan *F menderita tanda-tanda dan simtom-simtom oral yang
mempengaruhi baik struktur tulang maupun jaringan lunak dan rasa logam yang diakibatkan oleh peningkatan konsentrasi urea didalam saliva dan trans#ormasi posteriornya menjadi amonia dan penguraian lebih lanjut menjadi amonia dan karbondioksida oleh urease bakteri dan akibat 5erostomia dan pemeliharaan kebersihan mulut yang buruk. Penggunaan pengobatan, pengurangan jumlah kuncup rasa dan perubahan komposisi dan aliran saliva juga
merupakan penyebab yang mungkin.
"iantara lesi mukosa mulut, gingivitis dan periodontitis adalah penyakit umum karena kronisitas penyakit, pemeliharaan kebersihan mulut yang buruk. %api, SU merupakan observasi klinis yang tidak umum, yang berhubungan dengan kasus-kasus parah akibat uremia. Studi-studi sebelumnya telah melaporkan kejadian SU yang lebih tinggi pada para pasien *F dengan diabetes, dibandingkan dengan pasien *F non-diabetes, serupa dengan
yang kami lihat dalam kasus kami.
Sebanyak empat tipe SU telah dideskripsikan2 erythema-pultaseus, ulserati#, hemorrhagik dan hiperkeratotik. 4esinya terasa menyakitkan dan paling sering terlihat pada permukaan ventral lidah dan pada permukaan mukosa anterior. 4esi-lesi tersebut resisten terhadap peraatan selama level urea darah tetap tinggi dan sembuh dengan sendirinya dalam aktu -= minggu setelah kelainan ginjal yang mendasari diatasi.
ejadian SU sangat rendah, khususnya jika proses penyakit berkembang setahap demi setahap selama periode beberapa tahun dan terjadi biasanya pada gagal ginjal lanjut. ?amun demikian, gingivostomatitis pseudomembran nekrotik akut kadangkala ditemukan pada para pasien yang secara cepat mengalami level nitrogen urea darah yang tinggi.
Pato#isiologi SU yang tepat masih belum teridenti#ikasi. ebanyakan penulis percaya baha lesi oral berkembang karena iritasi dan luka kimiai pada mukosa oleh amonia atau senyaa amonia yang terbentuk melalui hidrolisis urea didalam saliva oleh urease. enurut teori ini, disaat konsentrasi urea intraoral melebihi =/ mmol!4 (saliva campuran yang distimulasi pada orang sehat mengandung -: mmol!4 urea), en@im urease yang ditemukan dalam kalkulus gigi dan bakteri mulut menyebabkan hidrolisis urea saliva menjadi amonia bebas. ebersihan
>
acha, "urgaraju et al ., /&0. Guidlines for the Management of Cronic Kidney Disease Patient in Dental Setup. 1urnal o# *esearc and +dvancement in "entistry2 3ndia
:
o@a##ari, P, osannen et al ., //9. #ral Manifestation of Renal Patient $efore and After %ransplantation& A Re'ie( of )iterature. "ept Bral edicine ember o# *esearch enter Faculty o# "entistry ashad University
mulut yang buruk, gingivitis kronis dan penyakit periodontis, gigi yang rusak, 5erostomia, dan merokok dipercaya semakin memperburuk keadaan rongga mulut.
Fakta baha lesi utama berkembang pada titik-titik dimana mukosa bersinggungan dengan gigi dan tidak dibaah geligi buatan mendukung teori ini. 8liss pada tahun &9=7 secara eksperimen membuktikan baha lesi uremia dapat berkembang pada titik-titik mukosa melalui e#ek langsung amonium hidroksida yang berkaitan dengan kalkulus. Selain itu, beberapa racun uremia bisa bertindak secara langsung pada sel-sel epitel dengan mengubah transpor membran sel untuk sodium, potasium, atau elektrolit yang lain. ?amun demikian, deskripsi mengenai bentuk stomatitis yang serupa pada para pasien ne#ritis tanpa uremia dan rendahnya tingkat kejadian SU pada para pasien uremia memunculkan kebutuhan akan penyelidikan lebih lanjut. %ingkat kejadian SU yang rendah pada para pasien *F dapat dihubungkan dengan munculnya dialisis ginjal. "imungkinkan juga karena substrat genetik, karena 0/; populasi C menurut artikel-artikel tinjauan C menunjukkan kecenderungan genetik untuk penyakit ulserati# mulut.
Studi-studi terkini untuk *F dan e#ek beracun dari larutan retensi uremia mendukung mekanisme yang lebih rumit tentang perkembangan SU. +bnormalitas-abnormalitas dalam sistem imun yang melibatkan baik imunitas seluler maupun humoral tampaknya memainkan peranan penting. 8ukti yang ada menyatakan baha racun uremia seperti beta-mikroglobulin, hormon paratiroid ( parathyroid hormone!P%$), produk-produk glikosilasi lanjutan, dan "3P 3 mempercepat apoptosis lim#osit, monosit, dan leukosit polimor#onuklear ( polymorphonuclear leukocyte!P?) atau menghambat #ungsi-#ungsi dan metabolisme P?, seperti #agositosis dan kemotaksis. Selain itu, produk akhir glikosilasi lanjutan bisa menyebabkan reaksi in#lamasi yang terdiri dari monosit melalui induksi interleukin : (34-:), tumor necrosis factor alpha (%?F-D), dan inter#eron gamma (3F?-E).
erostomia (mulut kering) juga merupakan simtom yang umum sebagai akibat dari pembatasan konsumsi cairan, e#ek samping obat (biasanya agen-agen antihipertensi), kemungkinan perubahan kelenjar saliva, dan berna#as dengan mulut akibat masalah per#usi paru-paru dan hal ini merupakan keluhan paling banyak pada pasien yang mengalami baik
diabetes melitus dan *F karena peningkatan rasa haus dan buang air kecil sebagai konsekuensi dari diuresis osmotik yang disebabkan oleh hiperglikemia yang berkepanjangan. "iuresis mengakibatkan hilangnya glukosa, air bebas, dan elektrolit didalam urin.
Pada kasus kami, kami mencatat baha pasien mengalami pengucapan yang kurang jelas dan disorientasi. Pengucapan yang berubah bisa disebabkan oleh dua alasan, yaitu karena uremia dapat mempengaruhi sistem sara# pusat (central ner'ous system!?S) yang menyebabkan
pengucapan yang kurang jelas dan karena lapisan lidah yang tebal dan disorientasi juga merupakan akibat dari keterlibatan ?S yang berhubungan dengan perkembangan asidosis metabolik dan hiperkalemia.
ani#estasi oral biasanya bertahan selama sampai = minggu dan bisa sembuh dengan sendirinya dengan penyembuhan uremia yang mendasari dan penurunan level nitrogen urea darah (*lood urea nitrogen!8U?). Peningkatan konsumsi cairan mendorong salivasi. Scaling gigi bisa dilakukan untuk menghilangkan endapan kalkulus, yang mungkin mengandung urease. Bbat kumur hidrogen peroksida dapat meningkatkan pembersihan bakteri anaerobik yang menghasilkan amonia, untuk menetralkan amonia dan kondisi asidosis. Peraatan tambahan bisa memasukkan suplemen vitamin, obat kumur antiseptik dan agen-agen antimikroba!antijamur terhadap in#eksi-in#eksi mikroba atau jamur.
Kesimpulan:
onsekuensi-konsekuensi uremia dan komplikasinya didalam rongga mulut lebih tinggi pada para pasien *F yang tidak terkontrol, khususnya pada para pasien usia lanjut, dis#ungsi imun dan komorbiditas lainnya, seperti ", $%?, dll. 4esi-lesi tersebut mengganggu #ungsi mulut sehari-hari dan membahayakan konsumsi makanan, dan hal ini selanjutnya kemungkinan membuat pasien lebih sakit. 4esi mulut akibat uremia dapat ditangani secara dengan memperbaiki level urea darah. Peraatan gigi periodik lebih lanjut, peraatan penyakit mulut, menjaga kebersihan mulut dan jaga pola makan serta menjaga kesehatan tubuh. Untuk ini, pendekatan multidisiplin oleh pro#esional bidang kedokteran dan kedokteran gigi sangat di perlukan guna memberikan peraatan terbaik yang mungkin.i
