LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN (CHF) DIRUANG UPJ (Unit Penyakit Jantung) RSUD JOMBANG
Disusun oleh : ELSA PUTRI LAHUDIN PRODI S1 KEPERAWATAN
13.321.0020
STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RSUD
JOMBANG PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 10 MEI 2014 Praktikan : Elsa Putri L.
Jam : 16:00 WIB NIM : 13.321.0020
Ruang : UPJ
No. Reg. : 749268 Identitas
Nama pasien : Tn. C Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Laki- laki Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : TNI
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Alamat : Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Sidoarjo MRS : 05 mei 2014, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak Tgl pengkajian : 10 mei 2014, Jam 16.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Ny. K
Umur : 50 tahun Hubungan dg pasien : Istri
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
1.1 Riwayat keperawatan 1.1.1 Keluhan utama
Sesak nafas
1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang
± 1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. ± 4 hari yang lalu sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak berwarna putih, pilek (-).
± 1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk mondok di RSDK.
1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu
Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RS, pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.
1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.
GENOGRAM
Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal Perempuan Tinggal serumah
POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air putih ½ - 1 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3 kali.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga. Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena sakit yang dialami.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan.
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri dan sesak nafas.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat.
1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal) KU : Sesak (+) Nadi : 76x/ menit Pernafasan : 30x/ menit Suhu tubuh : 36,4 0 C Tekanan darah : 150/ 80 mmHg
Kulit :
Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, sianosis (-).
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.pucat
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu sesak nafas.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada : Jantung :
▪
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak▪
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..▪
Perkusi : Terdengar suara pekak.▪
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II. Paru- paru :▪
Palpasi : Tactil fremitus normal▪
Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru▪
Auskultasi : Terdengar suara ronchiPerut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas superior tidak ada pitting oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik Laboratorium
Tanggal 29 mei 2005
Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl Nilai normal
▪
Asam urat : 8,70 mg/dl 2,60-7,20 mg/dl▪
Cholesterol : 208 mg/dl 50-200 mg/dl▪
Trigliserida : 86 mg/dl 30-150 mg/dl▪
HDL Cholesterol: 25 mg/dl 35-60 mg/dl▪
LDL Cholesterol: 146 mg/dl 62-130 mg/dl Program terapi : Posisi ½ duduk (semi fowler) infus D5%
O2 3-9 lt/mnt
Digosim 2 x ½ tb Larix inj. 2 x 1 amp Captopril 3 x 25 mg Spinolactum 1 x 25 mg
Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent 2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)
Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
Simuartatin tab 1 x 10 mg (malam)
Allopminol tab 2 x 100 mg Diet lunak 1700 kkal rendah
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI DIAGNOSA TTD 1. 2. 10 –05 – 2014 20.00 WIB 11–05 – 2014 16:00 WIB
DS: Pasien mengatakan kalau sedikit melakukan aktivitas tubuhnya terasa lemas dan dadanya sakit
DO : Pasien terbaring dengan posisi ½ duduk
DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya.
DO : pasien terus menyakan hal yang sama, wajah gelisah,insomnia.nampak resah dan ketakutan.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan hospitalisasi ANALISA DATA INTERVENSI
No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD
Gagal jantung kongestif Kurang pengetahuan Cemas Metabolisme an aerob Timbunan asam laktat meningkat Fatique Intoleransi aktivitas
1. 2. 10 –05 – 2014 20.00 WIB 11–05– 2014 16:00 WIB . 1 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan :
NOC:
-Energy Conservation -Self Care ADL Kriteria Hasil:
- Dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri.
- Menurunnya kelemahan dan kelelahan
- Tanda vital dalam rentang normal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dengan:
NIC:
Energy Management
-observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas
-kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan.
-Periksa tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
-Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas
-Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas
-monitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat
-Melibatkan keluarga membantu ADL Activity Therapi
-Kolaborasikan dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat.
-Bantu px untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
-Bantu px untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek.
-Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan spiritual.
NIC
Anxieting Reduction
NOC
Anxiety control Coping
kriteria hasil :
- Pasien mempu mngidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
- Mengidentifikasi,mengungkapka n dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.
- Vital sign normal - Posturtubuh,ekspresi
wajah,bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan kurangnya kecemasan
menenangkan.
-jelaskan semua prosedur selama dilakukan prosedur. -dorong px untuk mengungkapkan perasaannya -instruksikan px untuk menggunakan teknik relaksasi. -dengarkan dengan penuh perhatian
-berikan penjelasan tentang penyakitnya
-Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian obat
IMPLEMENTASI
No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 2. 10– 05 – 2014 16.00 WIB 11–05 – 2014 16:00 WIB 1 2
-Melakukan observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas
-Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan.
-Memeriksa tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
-Mengevaluasi peningkatan intoleran aktivitas
-Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas
-Memonitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat
-Melibatkan keluarga membantu ADL -Melakukan kolaborasi dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat.
-Membantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. -Membantu px untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek.
-Melakukan Monitoring respon fisik,emosi,sosial dan spiritual px.
-megunakan pendekatan menenangkan. -Menjelaskan semua prosedur selama dilakukan prosedur.
-Mendorong px untuk mengungkapkan perasaannya
-Meinstruksikan px untuk menggunakan teknik relaksasi.
Pasien mampu bergerak kekanan dan kekiri serta sudah dapat melakukan aktivitas dngan sendiri meskipun terkadang
membutuhkan bantuan keluarga.
Pasien mengatakan kalau ia sudah mengerti tentang kondisinya tapibelum menerima kondisinya..
-Mendengarkan dengan penuh perhatian -Memberikan penjelasan tentang penyakitnya
-Melakukan Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian obat
CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 2. . 02– 06 – 2005 16.00 WIB 02– 06 – 2005 16.00 WIB 1 2
S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa lemah.
T: 110/80 mgHg N: 88 x/mnt t : 36,60C
Rn: 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien
S : Pasien tahu akan kondisinya.
O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk menjelaskan kembali tentang kodisinya.
T: 130/90 mgHg N: 80 x/mnt t : 36,60C
Rn: 27 x/mnt
