5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hemorrhoid
1. Anatomi Anal Canal
Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang memiliki panjang kurang lebih 11/2 inci (4 cm), berjalan ke bawah dari ampula recti sampai anus.5 Kecuali saat defekasi, dinding lateral kanalis analis dipertahankan saling berdekatan oleh m.levator ani dan m.sphincter ani.5 Titik tengah pada kanalis analis ditandai oleh linea dentata, yang mana tempat ini adalah pertemuan antara ektoderm dan entoderm.4
Tunika mukosa setengah bagian atas kanalis analis berasal dari endoderm usus belakang (hindgut). Tunika mukosa ini dilapisi oleh epitel selapis kolumnar, mempunyai lipatan columnae analis dan dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plicae semilunares yang dinamakan valvulae anales. Perdarahan kanalis analis berasal dari arteria yang mendarahi usus belakang, yaitu arteria rectalis superior, sebuah cabang dari arteria mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior, sebuah cabang dari vena mesenterica inferior dan vena porta. Persarafannya sama seperti persarafan mukosa rektum dan berasal dari saraf otonom plexus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.5
Tunika mukosa setengah bagian bawah kanalis analis berasal dari ektoderm proctodeum. Yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng yang secara bertahap bergabung dengan epidermis perianal di anus, tidak mempunyai columnae anales. Suplai arterinya berasal dari arteria rectalis inferior, cabang dari arteria pudenda interna. Aliran darah vena oleh vena rectalis inferior, cabang vena pudenda interna yang mengalirkan darahnya ke vena iliaca interna. Persarafan berasal dari
6
saraf somatik nervus rectalis inferior sehingga peka terhadap rasa nyeri, suhu, raba, dan tekan..5
Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan langsung arteri mesenterika inferior. Arteri ini membagi menjadi dua cabang, yaitu kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, sedangkan arteri hemoroidalis inferior merupakan cabang dari arteri pudenda interna.4 Perdarahan pada pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah, sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah.4 Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterus nya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke vena pudenda interna dan kedalam vena iliaka interna dan sistem kava. Apabila terjadi pembesaran pada vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemorrhoid.4
2. Definisi hemorrhoid
Hemorrhoid didefinisikan sebagai terjadinya pelebaran pada pembuluh darah di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis.3 Hemorrhoid merupakan suatu jaringan normal yang terdiri dari kumpulan pembuluh darah yang dapat mendukung untuk merasakan kepenuhan dari isi anus, untuk mencegah terjadinya inkontinensia flatus, dan dapat membantu melindungi m.sfingter ani dari cedera saat buang air besar.4 Hemorrhoid sering dijumpai pada tiga posisi primer yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral.10
Hemorrhoid dibagi menjadi hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid interna adalah vena yang berdilatasi pada pleksus rektalis superior dan media yang timbul di atas linea dentata dan mukosa yang mendasarinya. Hemorrhoid eksterna merupakan dilatasi
7
yang terjadi pada vena rektalis inferior yang terletak dibawah linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng.4
3. Derajat hemorrhoid
Derajat hemorrhoid dibagi menjadi 4 derajat, yaitu :10 a. Derajat I : Berdarah, tidak menonjol keluar anus.
b. Derajat II: Berdarah, menonjol keluar anus, reposisi spontan. c. Derajat III: Berdarah, menonjol keluar anus, reposisi manual. d. Derajat IV: Jika sudah tidak bisa di reposisi lagi.
4. Patofisiologi hemorrhoid
Hemorrhoid atau wasir merupakan salah satu dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan tersebut dapat berupa pelebaran (dilatasi) vena yang disebut venectasia atau varises daerah anus dan perianus yang disebabkan oleh bendungan dalam susunan pembuluh vena. Hemorrhoid disebabkan oleh obstipasi yang menahun dan uterus gravidus, selain itu terjadi bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada sirosis hati, herediter atau penyakit jantung kongestif, juga pembesaran prostat pada pria tua, atau tumor pada rectum.11
Hemorrhoid adalah bagian normal dari anorektal manusia dan berasal dari bantalan subepitelial didalam kanais analis, pada umunya setiap orang memiliki 3 bantalan jaringan ikat subepitelial pada anus, bantalan-bantalan tersebut merupakan posisi dimana hemorrhoid bisa terjadi, terdapat 3 posisi utama, yaitu jam 3 (lateral kiri), jam 7 (posterior kanan), dan jam 11 (anterior kanan), atau oleh miles disebut dengan three primary haemorrhoidalis areas.11 Bantalan pada pasien hemorrhoid menunjukan perubahan yang signifikan diantaranya dilatasi vena, trombosis pembuluh darah, proses degeneratif pada serat kolagen dan jaringan fibroelastik, distorsi dan pecahnya otot subepitelial dari anus, selain temuan diatas reaksi inflamasi juga ditemukan pada dinding pembuluh darah dan jaringan ikat sekitarnya terkait dengan ulserasi mukosa, iksemia dan trombosis.12
8
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemorrhoid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.2
5. Faktor risiko
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya hemorrhoid adalah:
a. Kurangnya konsumsi makanan berserat. Apabila kita mengkonsumsi serat makanan yang tinggi mampu mencegah terjadinya konstipasi apabila diiringi dengan peningkatan intake cairan yang cukup setiap hari.3
b. Konstipasi merupakan suatu sensasi sulit untuk BAB dan diperlukan mengejan ketika BAB, serta frekuensi BAB yang lebih sedikit dari kebiasaan sehari hari.13 Hal ini disebabkan oleh tinja yang kering dan keras pada colon descenden yang menumpuk karena absorpsi cairan yang berlebihan. Pada konstipasi diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Tekanan yang keras saat mengejan dapat mengakibatkan trauma berlebihan pada plexus hemorrhoidalis sehingga menyebabkan hemorrhoid.7 c. Pada usia tua terjadi degenerasi dari jaringan-jaringan
tubuh, otot sphincter pun juga menjadi tipis dan atonis. Karena sphincternya lemah maka dapat timbul prolaps. Selain itu pada usia tua juga sering terjadi konstipasi
9
yang dikarenakan penyerapan air yang berlebihan pada saluran cerna.16 Hal tersebut menyebabkan konsistensi tinja menjadi keras. Sehingga terjadi penekanan berlebihan pada plexus hemorrhoidalis yang dipicu oleh proses mengejan untuk mengeluarkan tinja.14
d. Kurang aktivitas fisik. Kegiatan beraktivitas fisik secara cukup dan olahraga teratur dapat mengurangi frekuensi untuk duduk dan merupakan salah satu pencegahan dari kekambuhan hemorrhoid.7
e. Kehamilan. Pada wanita hamil terjadi peningkatan hormon progesteron yang mengakibatkan peristaltik saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya berelaksasi. Sehingga akan mengakibatkan konstipasi.16 Pada wanita hamil juga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen yang akan menekan dari vena di rektum. Selain itu proses melahirkan juga dapat menyebabkan hemorrhoid karena adanya penekanan yang berlebihan pada plexus hemorrhoidalis.17
6. Diagnosis
Diagnosis hemorrhoid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemorrhoid berdasarkan klasifikas hemorrhoid (derajat I-IV) dan dengan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena hemorrhoid dapat disebabkan adanya tumor abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti sebaiknya selain memastikan diagnosis hemorrhoid, perlu dipastikan juga apakan terdapat kelainan di usus dan kolon seperti tumor atau kolitis.3
7. Tatalaksana
Penatalaksanaan hemorrhoid terdiri dari penatalaksanaan bedah dan penatalaksanaan medis, yang mana penatalaksanaan medis terbagi menjadi penatalaksanaan medis non farmakologis, farmakologis dan tindakan pembedahan.3
10
A. Penatalaksanaan medis non farmakologis
Penatalaksanaan medis hemorrhoid ditujukan untuk hemorrhoid interna derajat I sampai dengan derajat III atau semua derajat hemorrhoid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Penatalaksanaan non farmakologis berupa perbaikan pola hidup, pola makan, pola defekasi. Dianjurkan posisi jongkok ketika defekasi, untuk menghindari mengedan yang ekstrim dan konstipasi, karena ketika konstipasi dan mengedan yang ekstrim akan meningkatkan tekanan dari vena hemorrhoid, dan akan memperparah terjadinya hemorrhoid. Diusahakan banyak melakukan aktifitas dan makan makanan yang mengandung tinggi serat serta banyak minum.3
B. Penatalaksanaan medis farmakologis
1. Obat memperbaiki defekasi : ada dua yaitu suplemen serat seperti psyllium atau isphagula Husk yang berasal dari kulit biji plantago. Dan obat laksan atau pencahar antaralain Natrium dioctyl sulfosuccinat dosis 300mg/ hari
2. Obat simptomatik : bertujuan untuk mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri atau karena kerusakan kulit daerah anus. Sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemorrhoid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemorrhoid eksterna
3. Untuk menghentikan perdarahan dapat digunakan diosmin, hesperidin
4. Diosminthesperidin diberikan dengan tujuan untuk penyembuh dan pencegah sarangan hemorrhoid. Karena memberi perbaikan pada inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.3
11 C. Pembedahan
HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) pada tahun 2009 menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemorrhoid antara lain:18
a. Hemorrhoid internal derajat II berulang. b. Hemorrhoid derajat III dan IV dengan gejala. c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.
d. Hemorrhoid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif. f. Permintaan pasien.
Pembedahan yang dilakukan adalah :2 1. Hemorrhoidectomy
2. Sclerotherapy/injection. 3. Rubber band ligation.
4. Bipolar Diathermy Coagulation. 5. Laser exicion.
6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.
7. Cryotherapy.
8. Stappled Hemorrhoidopexy 8. Pencegahan
Pencegahan hemorrhoid dapat dilakukan dengan:
1. Konsumsi makanan tinggi serat karena dapat membuat feses menjadi lunak sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.18
2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari agar tubuh kita tidak kekurangan intake cairan.14
3. Melakukan kegiatan seperti olahraga rutin (seperti senam, berjalan, berenang).14
12
4. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses, dan hindari mengedan.18
B. Obesitas 1. Definisi
Obesitas adalah suatu keadaan dimana terjadi suatu ketidaknormalan atau kelebihan dari akumulasi lemak di jaringan adiposa.19 Obesitas terjadi karena penyimpanan lemak yang berlebih dan juga karena ketidaknormalan distribusi lemak yang dapat berhubungan dengan terjadinya penyakit degeneratif.20 Obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara energi yang di konsumsi dengan energi yang digunakan untuk aktivitas sehari hari, energi yang masuk melalui makanan lebih banyak daripada yang digunakan untuk aktivitas. Kelebihan energi ini disimpan dalam bentuk lemak.21
Obesitas berdasarkan letak timbunan lemak dibagi menjadi obesitas tipe sentral , dan obesitas tipe perifer, tipe sentral apabila lemak banyak tertimbun dibagian atas tubuh seperti perut, dada, punggung, muka. Dan obesitas perifer apabila lemak tertimbun dibagian bawah tubuh seperti pinggul dan paha.22
2. Etiologi
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya obesitas diantaranya adalah :
a. Faktor Lingkungan, sosial dan aktifitas fisik berhubungan dengan kejadian obesitas. Aktifitas fisik yang kurang menyebabkan pengurangan massa otot dan peningkatan adipositas. Perubahan sikap, perilaku dan gaya hidup serta peningkatan pendapatan mempengaruhi jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi.21
b. Faktor psikologis dapat menyebabkan keadaan obesitas pada beberapa orang, ketika seseorang sedang mengalami situasi
13
stress karena berbagai sebab, makanan dianggap dapat membantu untuk melepaskan tekanan ataupun stress sehingga terjadi peningkatan berat badan selama atau setelas situasi stress.21
c. Faktor genetik juga dapat menyebabkan obesitas karena terjadi kelainan pada jalur yang mengatur pusat makan dan pengeluaran energi serta penyimpanan lemak. Tiga penyebab obesitas monogenik adalah mutasi pada MCR-4, defisiensi leptin kongenital yang disebabkan oleh mutasi gen leptin dan mutasi dari reseptor leptin.21
d. Penyebab sekunder obesitas dapat berupa kerusakan hipotalamus, hipotiroid, Cushing’s syndrome, dan hipogonadisme. Penggunaan obat-obatan juga dapat menimbulkan penambahan berat badan seperti penggunaan obat antidiabetes (insulin, sulfonylurea, thiazolidinepines), glukokortikoid, agen psikotropik, mood stabilizers (lithium), antidepresan (tricyclics, monoamine oxidase inibitors, paroxetine, mirtazapine) atau obat-obat anti epilepsi (volproate, gabapentin, carbamazepin). Selain itu, insulin-secreting tumors juga dapat menimbulkan keinginan makan berlebihan sehingga menimbulkan obesitas.23
3. Diagnosis
Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulit sehingga sebagai pengukur pegganti digunakan indeks massa tubuh (IMT).19 Sebenarnya, IMT bukan merupakan suatu pengukuran langsung terhadap adipositas dan tak dapat dipakai pada individu dengan IMT yang tinggi akibat besarnya massa otot. Cara yang lebih baik untuk mendefinisikan obesitas adalah dengan mengukur presentase lemak tubuh total, menggunakan berbagai cara diantaranya pengukuran tebal lipatan kulit, impedansi bioelektrik, atau pengukuran berat badan didalam air, namum metode-metode tersebut jarang digunakan, dan
14
lebih banyak menggunakan IMT untuk mengukur obesitas.21 Cara mengukur IMT yaitu berat badan dalam kilogram (kg) dibagi tinggi dalam meter kuadrat (m2).19
Tabel 2.1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas pada Orang Dewasa Berdasarkan IMT Menurut WHO
Klasifikasi IMT (kg/m2)
Berat Badan Kurang < 18,5
Kisaran Normal 18,5 – 24,9
Berat Badan Lebih > 25
Pra-Obes 25,0 – 29,9
Obes Tingkat I 30,0 – 34,9
Obes Tingkat II 35,0 – 39,9
Obes Tingkat III > 40
Sumber: WHO technical series, 2000 dikutip dari Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III, edisi V, hal:1977
Sedangkan wilayah Asia Pasifik pada saat ini telah mengusulkan kriteria dan klasifikasi obesitas sendiri.
15
Tabel 2.2. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT dan Lingkar Perut Menurut Kriteria Asia Pasifik
Resiko Ko-morbiditas Klasifikasi IMT (kg/m2) Lingkar Pinggang < 90 cm (Laki-Laki) > 90 cm (Laki-Laki) < 80 (Perempuan) > 80 (Perempuan) Berat Badan Kurang < 18,5 Rendah (resiko meningkat pada
masalah klinis lain) Sedang Kisaran
Normal 18,5 – 22,9 Sedang Meningkat
Berat badan
lebih ≥23
Beresiko 23,0 – 24,9 Meningkat Moderat
Obes I 25,0 – 29,9 Moderat Berat
Obes II ≥ 30,0 Berat Sangat Berat
Sumber: WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pasific Perspective:
Redefining Obesity and its Treatment (2000). dikutip dari Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam jilid III, edisi V, hal:1978
4. Komplikasi
Mortalitas yang berkaitan dengan obesitas, terutama obesitas sentral, sangat erat hubungannya dengan sindrom metabolik. Sindrom metabolik merupakan satu kelompok kelainan metabolik yang, selain obesitas, meliputi resistensi insulin, gangguan toleransi glukosa, abnormalitas lipid dan hemostasis, disfungsi endotel dan hipertensi yang kesemuanya secara sendiri-sendiri atau bersama-sama merupakan faktor resiko terjadinya aterosklerosis dengan manifestasi penyakit jantung koroner dan atau stroke.24
16
5. Hubungan dengan hemorrhoid
Obesitas diduga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hemorrhoid. Peningkatan intra abdominal pada pasien yang obesitas dapat menekan dari vena di rektum distal dan kemudian berperan terhadap kejadian hemorrhoid. Mekanisme lainnya karena terjadi peradangan kronis pada pasien obesitas, obesitas menyebabkan peningkatan dari pelepasan sitokin dan protein fase akut (C-Reactive Protein) yang terus meningkatkan sistem kekebalan tubuh dan mengganggu metabolisme homeostasis yang akan meningkatkan risiko terjadinya hemorrhoid.25
17 C. Kerangka Penelitian 1. Kerangka Teori Peningkatan tekanan intra abdomen Obesitas
HEMORRHOID
Saat melahirkan Penekanan bayi di abdomen Lemahnya jaringan mukosa dan bawahkulit Penurunan tonus
otot sfingter ani kehamilan
Penekanan pada vena di anus dan rektum Akumulasi lemak berlebih Riwayat tumor abdomen Adanya tumor di abdomen Kelemahan struktur dinding pembuluh darah Usia Prolaps Bendungan pada sistem vena potrta hepatica Mengejan Peristaltik usus melambat Peningkatan hormon progesteron Mengejan Menumpuk direktum Feses keras Absorbsi cairan berlebihan Konstipasi Imobilisasi Aktivitas fisik Gangguan proses eliminasi Menurunkan hasil makanan yang dicerna Hipertensi portal Lebih banyak duduk
18
2. Kerangka Konsep
D. Hipotesis
Ada hubungan antara obesitas dengan derajat hemorrhoid di RSUD Tugurejo Semarang.
Obesitas Hemorrhoid
Faktor perancu : Usia
Hemorrhoid dengan kehamilan Hemorrhoid dengan tumor abdomen Aktivitas fisik
