LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT THT. Tonsilitis Kronik. Dokter Pembimbing Dr. Wahyu BM, Sp.THT, Msi Med

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT

Tonsilitis Kronik

Dokter Pembimbing

Dr. Wahyu BM, Sp.THT, Msi Med

Disusun Oleh

Pulela Dewi Loisoklay 112014106 Maria Mustika Dewanti 112014242

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RS PANTI WILASA DR. CIPTO

Periode 6 juli 2015 – 8 agustus2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO

Nama : Pulela Dewi Loisoklay 112014106 Maria Mustika Dewanti 112014242

Tanda Tangan

……… Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Dr. Wahyu BM, Sp.THT, Msi Med

IDENTITAS PASIEN:

Nama : An. LNN Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 13 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMP

Alamat : Sawah Besar Status Menikah : Belum Menikah

ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis pada senin, 13 Juli 2015 Jam : 11.00.

Keluhan utama: nyeri menelan sejak 2 bulan SMRS. Riwayat penyakit sekarang (RPS):

Dua bulan SMRS pasien mengeluh nyeri saat menelan yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya pasien juga mengeluh nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir kadang putih dan kadang kuning serta hilang timbul. Keluhan nyeri menelan jika mengkonsumsi makanan padat seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika mengkonsumsi cairan. Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas, gorengan dan es. Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok tetapi tidak sampai terbangun, pasien juga mengeluh malas dan lesu. Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran, tidak gemerebek dan tidak ada sakit kepala. Oleh orangtuanya, pasien sering dibawa berobat ke dokter umum dan diberikan

obat antibiotic dan anti nyeri, pasien merasa baikan namun jika obat habis gejala tersebut kambuh lagi.

Satu minggu SMRS, pasien pergi berobat ke dokter spesialis THT. Setelah diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan amandel. Namun pasien belum mau dioperasi dan lebih memilih untuk diberi pengobatan mengurangi gejala. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan dan bau mulut. Pasien juga mengeluh terdapat suara yang serak. Tidak ada keluhan pilek dan hidung tersumbat. Tidak ada keluhan nyeri hebat yang menyebabkan sulit membuka mulut ataupun suara yang serak. Tidak ada keluhan telinga berdenging, terasa penuh, nyeri telinga, ataupun pendengaran berkurang. Tidak ada keluhan pada mata, seperti pandangan ganda dan visus turun.

Satu hari SMRS, pasien mengeluh nyeri menelan semakin hebat dan pasien langsung dibawa ke IGD RS Panti Wilasa Dr. Cipto untuk segera dilakukan operasi pengangkatan amandel.

Sejak 3 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan padat disertai demam, batuk, pilek yang hilang timbul selama 3 tahun dalam setahun lebih dari sepuluh kali serangan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Saat usia 5 tahun pasien pernah mengalami pembesaran amandel namun tidak dioperasi karena orang tua pasien menolak dengan alasan pasien masih kecil sehingga hanya diberikan terapi yang adekuat untuk pasien dan tidak pernah kambuh sampai pasien masuk Pesantren.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit serupa (+), ISPA (+), asma (-), alergi (-), DM (-),

hipertensi (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2015

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 93/ menit. Frekuensi Napas : 18/ menit. Suhu : 36,8O_C.

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal. Wajah : Simetris.

Leher : KGB tidak tampak membesar. Lain-lain : Tidak ada.

Telinga

Kanan Kiri

Bentuk daun telinga Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Kelainan congenital (-) (-)

Radang, Tumor (-) (-)

Nyeri tekan tragus (-) (-) Penarikan daun telinga Nyeri (-) Nyeri (-) Kelainan pre-, infra-,

retroaurikuler (-) (-)

Region Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Liang telinga Lapang, sekret (-), radang (-),

serumen (+), benda asing (-)

Lapang, sekret (-), radang (-), serumen (+), benda asing (-) Membran timpani  Perforasi  Cone of light  Warna  Bentuk (-) (+), arah jam 5 Putih abu-abu Normal (-) (+), arah jam 7 Putih abu-abu Normal Tes Penala Kanan Kiri

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan Penala yang dipakai (-) (-)

Hidung Kanan Kiri Nyeri tekan:  Pangkal hidung  Pipi  Dahi (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Bentuk Normal Normal

Sekret (-) (-)

Cavum nasi Lapang Lapamg

Konka media Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Meatus media Sekret (-) Sekret (-)

Konka inferior Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

NASOPHARNYX

 Koana : tidak dilakukan  Septum nasi posterior : tidak dilakukan  Muara tuba eustachius : tidak dilakukan  Tuba eustachius : tidak dilakukan  Torus tubarius : tidak dilakukan  Post nasal drip : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

 Sinus frontalis kanan, grade : tidak dilakukan  Sinus frontalis kiri, grade : tidak dilakukan  Sinus maksilaris kanan, grade : tidak dilakukan  Sinus maksilaris kiri, grade : tidak dilakukan

TENGGOROK

 Orofaring:

- Oral : dapat membuka mulut dengan baik - Mukosa bukal :merah muda

- Ginggiva : merah muda - Lidah 2/3 anterior : merah muda - Palatum : merah muda - Dinding pharynx : merah muda - Arkus faring : simetris - Tonsil :

Dextra Sinistra

Ukuran T4 T3

Kripta Melebar melebar Permukaan Tidak rata Tidak rata Warna Hiperemis Hiperemis

Detritus (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-) Pilar anterior Merah muda Merah muda - Uvula : deviasi (-), hiperemis (-), edema (-) - Gigi :

Dextra Sinistra

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Nasofaring

 Discharge : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Mukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Adenoid : Hipertrofi

 Massa : (-)

Laringofaring

 Mukosa :

 Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Lain-lain :

Laring

 Epiglotis :

 Plica vocalis : - Gerakan :

- Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan - Tumor :  Massa : PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan ASTO RESUME

Seorang anak perempuan usia 13 tahun datang dengan keluhan residifitas 3 tahun : Odinofagia residif, frekuensi > 10 kali/tahun, perasaan tenggorokan tidak nyaman (+), batuk dan pilek (+), febris (+). Sulit konsentrasi (+), nyeri menelan saat makanan padat (+), Tidak nyeri menelan saat mengkonsumsi cairan. cephalgia (-), malaise (+), snoring (+), sleep apneu(-), halitosis (+). Riwayat rhinorea (-), obstruksi cavum nasi (-), trismus (-), disfonia (-), tinitus low frequence (-), otalgia (-), hearing loss(-). RPD: pernah seperti ini sebelumnya saat usia 5 tahun dan diindikasikan untuk operasi amandel. Riwayat alergi obat (-), asma (-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus(-). Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat penyakit serupa (+), alergi (-), asma(-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus (-).

Pemeriksaan objektif = Tonsil : T4/T3 hiperemis, kripte melebar, tidak rata, detrius (+)

Pemeriksaan lab = Pemeriksaan darah rutin = Hb : 12 g/dl, Leukosit : 10^3/ ul, Ht : , Trombosit 405.000/ul, Kimia : GDS 155 mg/dl.

WORKING DIAGNOSIS

Tonsilitis kronik

Dasar diagnosis:

Odinofagia residif selama 3 tahun dengan frekuensi > 10 kali/tahun, perasaan tenggorokan tidak nyaman (+), batuk dan pilek (+), febris (+). Sulit konsentrasi (+), Nyeri menelan saat makanan padat (+), Tidak nyeri menelan saat mengkonsumsi cairan. malaise (+), snoring (+), sleep apneu(-), halitosis (+).

Pemeriksaan Fisik :Tonsil : T4/T3 hiperemis, kripte melebar, tidak rata, detritus+

DIAGNOSA BANDING

Tonsilofaringitis kronik Tonsilolaringitis kronik

PENATALAKSANAAN Medikamentosa :

Medika Mentosa pre operatif dan post operatif: - cefixim 3 x 25 mg

- Metil prednisolon 3 x 2 tablet (1 tab = 8mg)

- Asam mefenamat 3 x 500 mg. Non-Medikamentosa :

- makan-makanan lunak - minum es Anjuran Adenotonsilektomi (ATE) PROGNOSIS  Ad vitam: bonam.  Ad sanationam: bonam.  Ad functionam: bonam.

Tinjauan Pustaka Definisi

Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus.1

Etiologi

Etiologi berdasarkan Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari Commission on

Acute Respiration Disease bekerja sama dengan Surgeon General of the Army America dimana

dari 169 kasus didapatkan data sebagai berikut :2

 25% disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita.

 25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza.

Faktor Predisposisi

Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu :3

 Rangsangan kronis (rokok, makanan)

 Higiene mulut yang buruk

 Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)

 Alergi (iritasi kronis dari allergen)

 Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)

 Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat.

Patologi

Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Karena proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan

jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar.5

Secara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berwarna kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak-anak, proses ini akan disertai dengan pembesaran kelenjar submandibula.5

Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau.4,5

Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis yang mungkin tampak, yakni :

1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju.

2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : 10

T0 : Tonsil masuk di dalam fossa

T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T4 : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

Diagnosis

Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut 6

1. Anamnesa

Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50% diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher.

2. Pemeriksaan Fisik

Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Pada beberapa kasus, kripta membesar, dan suatu bahan seperti keju atau dempul amat banyak terlihat pada kripta. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta.

3. Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus viridans, Stafilokokus, atau Pneumokokus.

Komplikasi

Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut : 7

1. Komplikasi sekitar tonsila

 Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses.

 Abses Peritonsilar (Quinsy)

Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.

 Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus.

 Abses Retrofaring

Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe.

 Kista Tonsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel.

Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur.

2. Komplikasi Organ jauh

 Demam rematik dan penyakit jantung rematik

 Glomerulonefritis

 Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis

 Psoriasiseritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura

 Artritis dan fibrositis.

Penatalaksanaan

Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau terapi konservatif yang gagal untuk meringankan gejala-gejala.7

Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis atau berulang-ulang.

Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh Celsus dalam buku De Medicina (tahun 10 Masehi). Jenis tindakan ini juga merupakan tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan secara ilmiah oleh Lague dari Rheims (1757).7

Indikasi Tonsilektomi absolute menurut AAO-HNS

1. Timbulnya cor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang kronik 2. Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apnoe waktu tidur

3. Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia dengan penurunan berat badan

penderita

4. Biopsy eksisi yang dicurigai keganasan atau limfoma

5. Abses peritonsilaisr yang berulang atau abses yang meluas pada jaringan sekitarnya 6. Gangguan pertumbuhan dentofacial

7. Gangguan bicara atau hiponasal

Indikasi relative menurut AAO-HNS

1. Serangan tonsillitis berulang (meskipun diberikan penatalaksanaan medis yang adekuat) 2. Tonsillitis yang berhubungan dengan biakan streptococcus yang menetap dan patogenik 3. Hyperplasia tonsillitis dengan obstruksi fungsional

4. Hyperplasia dan obstruksi yang menetap 6 bulan setelah infeksi mononucleosis

5. Riwayat demam rematik dengan kerusakan jantung yang berhubungan dengan tonsillitis rekurens kronik dan pengendalian antibiotic yang buruk

6. Tonsillitis kronik yang menetap yang tidak memberikan respons terhadap penatalaksanaan medis

7. Hipertrofi tonsil dan adenoid yang berhubungan dengan abnormalitas orofacial dengan gigi geligi yang menyempitkan jalan napas bagian atas

8. Tonsillitis berulang atau kronis yang berhubungan dengan adenopati servikal persisten 9. Kejang demam berulang yang disertai tonsillitis

10. Halitosis akibat tonsillitis kronis yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis 11. Tonsillitis kronis atau berulang pada carrier streptococcus B hemoliticus yang tidak

membaik dengan pemberian antibiotic resisteb B laktamase

Kontraindikasi

1. Gangguan pendarahan

2. Resiko anastesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia

4. Infeksi akut yang berat

Kesimpulan

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Bagian tonsil antara lain: fosa tonsil, kapsul tonsil, plika triangularis.

Tonsil berfungsi sebagai filter/penyaring menyelimuti organisme yang berbahaya. Bila tonsil sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan timbul tonsilitis.Tonsilitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh virus ataupun bakteri.

Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemis ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus.

Secara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan gejala berupa nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan, mulut berbau, badan lesu, sering mengantuk, nafsu makan menurun, nyeri kepala dan badan terasa meriang.

Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau terapi konservatif yang gagal untuk meringankan gejala-gejala. Indikasi tonsilektomi pada

tonsilitis kronik adalah jika sebagai fokus infeksi, kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman.

Daftar Pustaka

1. Aritomoyo D. Insiden tonsilitis akuta dan kronika pada klinik THT RSUP Dr. Kariadi Semarang, Kumpulan naskah ilmiah KONAS VI PERHATI, Medan, 1980: 249-55. 2. Udaya R, Sabini TB. Pola kuman aerob dan uji kepekaannya pada apus tonsil dan

jaringan tonsil pada tonsilitis kronis yang mengalami tonsilektomi. Kumpulan naskah ilmiah KONAS XII PERHATI, Semarang:BP Undip;1999: 193-205.

3. Jackson C, Jackson CL. Disease of the Nose, Throat and Ear, 2 Nd ed.. Philadelphia: WB Saunders Co; 2000: 239-57.

4. Lipton AJ. Obstructive sleep apnea syndrome :http://www.emedicine.com/ped/topic 1630.htm.2002.

5. Franco RA, Rosenfeld RM. Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 2000; 123:9-16. 6. Adams LG, Boies RL, Higler AP, BOIES Fundamentals of Otolaryngology. 6th _{Ed. Edisi}

Bahasa Indonesia, EGC, Jakarta, 2001; 263-368.

7. Soepardi AE.dr, Iskandar N.Dr.Prof, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2001; 180-183.