11 Indikator Klinik

II.A Indikator Klinis

STANDAR

_{QPS 3. Klinik 1 :}

Asesmen evaluasi pasien

Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10 :

Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation

services

JUDUL

INDIKATOR

Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk

_{mendapatkan pelayanan rehabilitasi}

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan

penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi DEFINISI

OPERASIONAL

Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark

Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.

FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi (orang) : Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi

DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

KRITERIA

EKSKLUSI 

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun  Pasien yang pulang paksa

 Pasien yang meninggal

 Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif PENCATATAN Setiap hari, oleh staf ruang rawat inap

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Ka Instalasi Rawat Inap AREA Ruangan Rawat Inap

PIC Bidang Pelayanan Medis FORMAT PENCATATAN _NO TGL MR S NAMA / TL NO. RM DIAGNOSA MEDIK DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS (ya/tidak) TANGGAL DILAKUKAN MULAI REHABILITASI MEDIS KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 Validasi

TANDAR

QPS 3. Klinik 2 :

Layanan Laboratorium

JUDUL

INDIKATOR

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito Rawat Inap dan IGD <120 Menit

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan cito dari rawat inap dan pemeriksaan laboratorium di IGD

DEFINISI OPERASIONAL

Pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik cito rawat inap dan IGD yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk keadaan-keadaan emergensi pasien untuk kepentingan penanganan darurat pasien. Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD adalah tenggang waktu mulai dari registrasi di Instalasi Patologi Klinik sampai dengan hasil diotorisasi oleh dokter Patologi Klinik dan hasil dapat dilihat di SIRS rawat inap dan IGD. Waktu tunggu ini dipantau untuk semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito.

ALASAN DAN IMPLIASI

Janji hasil pelayanan laboratorium cito rawat inap dan IGD merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di Instalasi Patologi Klinik. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD (orang) = Rata-rata menit/orang.

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit) DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD

(orang)

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD KRITERIA

EKSKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium selain cito rawat inap dan IGD

PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien cito rawat inap dan IGD yang diperiksakan laboratorium Patologi Klinik

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Patologi Klinik ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, Kepala Instalasi Patologi Klinik AREA Instalasi Patologi Klinik

PIC Kepala Instalasi Patologi Klinik FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L NAMA PASIEN NO. RM CITO/RAWAT INAP JAM REGISTRASI DI INSTALASI PATOLOGI KLINIK (Pk. __.__ WITA) JAM HASIL DIOTORISASI DOKTER PATOLOGI KLINIK (Pk. __.__ WITA) RENTANG WAKTU KOLOM

6 & 7 (menit) KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 14 dst Verifikasi : STANDAR

QPS 3. Klinik 3 :

Layanan pencitraan diagnostik (Echocardiography)

Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-3 :

Heart failure patients with documentation in the hospital record that left

ventricular systolic (LSV) function was evaluated before arrival, during

hospitalization, or is planned for after discharge

JUDUL

INDIKATOR

Evaluasi fungsi ventrikel kiri (dengan pencitraan echocardiography) pada

_{pasien-pasien yang masuk perawatan dengan gagal jantung dalam kaitan}

untuk menentukan indikasi pemakaian ACEI.

TUJUAN

Mengetahui kualitas pelayanan pencitraan diagnostic echocardiography dalam

memberikan gambaran LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga

penanganan pasien gagal jantung dengan ACEI (angiotensin converting

enzyme inhibitor) dapat dilakukan dengan tepat

DEFINISI OPERASIONAL

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri untuk memompakan darah ke seluruh tubuh.

LVSD adalah keadaan ventrikel kiri mengalami gangguan dalam melaksanakan fungsi pemompaan darah.

ALASAN DAN

IMPLIASI Untuk menentukan pengobatan yang tepat demi menekan angka kematian dan angkakesakitan penderita gagal jantung diperlukan identifikasi yang tepat tentang fungsi sistolik ventrikel kiri. Guideline klinis telah merekomendasikan pelaksanaan evaluasi fungsi sistolik ventrikel kiri sebagai suatu tes diagnostik yang sangat penting dalam penatalaksanaan semua pasien-pasien gagal jantung.

FORMULA Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu pasien akan pulang : Jumlah pasien gagal jantung yang berusia ≥ 18 tahun(orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu pasien akan pulang

DENOMINATOR Jumlah pasien gagal jantung yang berusia ≥ 18 tahun(orang)

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan gagal jantung yang dirawat KRITERIA

EKSKLUSI 

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun  Pasien pulang paksa

 Pasien meninggal

 Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI saat keluar / pulang dari rumah sakit.

PENCATATAN

Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU

REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU

AREA

_{Instalasi Kardiovaskular}

PIC Bidang Pelayanan Medis FORMAT

PENCATATAN NO TG

L NAMA / TL NO. RM

DIAGNOSA

MEDIK TANGGAL/JAM KRS DIRESEPKAN ACEI ATAUSAAT KRS (ya/tidak) LVEF

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 Validasi STANDAR

_{QPS 3. Klinik 4 :}

Prosedur-prosedur bedah

Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 :

Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position

delivered by cesarean section

JUDUL INDIKATOR

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

DEFINISI OPERASIONAL

Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada

dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.

Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka

outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka

kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARGET ≤10%

KRITERIA INKLUSI

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

KRITERIA

EKSKLUSI 

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal

 Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi

PENCATATAN Setiap bulan, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD

AREA Rawat inap bersalin dan OK IGD

PIC Bidang Pelayanan Medis

FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

NO T A N G G A L PE R SA L IN A N PASIEN /NAMA UMUR NO.

RM DOKTER OPERATOR INDIKASI SC

JUMLAH PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN BAYI

POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP BULAN

INI KET 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 dst Verifikasi :

STANDAR

QPS 3. Klinik 5 :

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-2 :

Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial

infarction

JUDUL

INDIKATOR Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saatpulang / keluar rumah sakit TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian

DEFINISI OPERASIONAL

Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan).

acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .

ALASAN DAN IMPLIKASI

Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan AMI KRITERIA

EKSKLUSI 

Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit

 Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS PENCATATAN

Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU

REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU

AREA

Instalasi Kardiovaskular

PIC Bidang Pelayanan Medis FORMAT PENCATATAN NO TANGGAL NAMA / UMUR NO. RM DIAGNOSA MEDIK TANGGAL / JAM KRS DIRESEPKAN ASPIRIN SAAT PULANG / KRS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 9 1 2 3 4 5 6 7 8

STANDAR

QPS 3. Klinik 6 :

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL

INDIKATOR

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien

DEFINISI OPERASIONAL

Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara jelas dan lengkap sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.

Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan resep. Kelengkapan resep yang dinilai adalah identitas pasien, bentuk sediaan, kekuatan sediaan aturan pakai dan nama/ paraf dokter.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) yang disampling dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order yang disampling dalam bulan yang sama (item) x 100% = __%

NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) yang disampling dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order yang disampling dalam bulan yang sama

TARGET 0%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh Prescription order KRITERIA

EKSKLUSI

Resep obat yang ditunda

PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai insiden (sampling) REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi AREA Instalasi Farmasi

PIC Kepala Instalasi Farmasi FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L NAMA

PASIEN NO.RM RUANGAN NAMA OBAT

JENIS PRESCRIPTION ERRORS

(KESALAHAN PENULISAN RESEP) KET

PARAF DOKTER BENTUK SEDIAAN KEKUATAN SEDIAAN ATURAN PAKAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verifikasi :

STANDAR

QPS 3. Klinik 7 :

Penggunaan anestesi dan sedasi

JUDUL

INDIKATOR

Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum

TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anastesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi.

DEFINISI OPERASIONAL

Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.

Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anastesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra anestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anastesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

FORMULA Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anastesi KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan oleh staf staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan oleh Kepala staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif

AREA IBP

FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L

NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN_OPERASI PENGKAJIAN PRA-ANASTESI_(ya/tidak) KET

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst STANDAR

QPS 3. Klinik 8 :

Penggunaan darah dan produk-produk darah

JUDUL

INDIKATOR

Kejadian hasil cross match pada saat kegiatan transfuse darah TUJUAN Manajemen risiko transfusi darah pada pasien dapat ditentukan UTD DEFINISI

OPERASIONAL

Hasil cross match positif adalah kejadian pemeriksaan cross match positif yang menyebabkan darah tidak boleh ditransfusi untuk menghindari kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :

1. Positip satu 2. Positip dua 3. Positip tiga 4. Positip empat ALASAN DAN IMPLIKASI

Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada Pasien. Pemberian komponen darah kepada pasien harus dengan hasil cross match negatif karena jika diberikan dengan hasil positif akan berakibat terjadinya reaksi transfusi ringan sampai berat dan fatal.

FORMULA Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian hasil cross match positip dalam 1 bulan (kantong) : Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama (hitung per-kantong) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian hasil cross match positip dalam 1 bulan (kantong)

DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama (hitung per-kantong)

TARGET ≤0.01%

KRITERIA INKLUSI

Pasien yang dilakukan transfusi darah KRITERIA

EKSKLUSI Pasien yang tidak dilakukan pemeriksaan cross match sebelum transfusi

PENCATATAN Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf U T D dengan format apabila terjadi hasil cross match positif dan negatif

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf UTD ANALISA &

PELAPORAN

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

PIC Kepala UTD

FORMAT PENCATATAN N O T A N G G A L NAMA

PASIEN NO.RM TRANSFUSIJENIS KANTONG KE CROSS MATCH (pos/neg)HASIL PEMERIKSAAN

JIKA ADA HASIL CROSS MACTH

POS/NEG DILAKUKAN PELAPORAN KE UTD KET JENIS REAKS I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 dst Verifikasi : STANDAR

QPS 3. Klinik 9 :

Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL

INDIKATOR

Kelengkapan RM 31 (Asesmen Pasien Pulang)

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik DEFINISI

OPERASIONAL

RM 31 yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). RM 31 harus sudah terisi lengkap selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas) kebijakan. RM 31 merupakan resume kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap secara keseluruhan.

FORMULA Jumlah RM 31 yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah RM 31yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang

sama

TARGET ≥95%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Instalasi Rekam Medik REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Rekam Medik ANALISA &

AREA Instalasi Rekam Medik

PIC Kepala Instalasi Rekam Medik FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L NAMA PASIEN NO. RM SMF DPJP RUANG PERAWATAN KELENGKAPAN (lengkap/tidak lengkap) DIKIRIM 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Verifikasi : STANDAR

QPS 3. Klinik 10 :

Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :

Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)

(category/stage II) on the day of the prevalence study

JUDUL

INDIKATOR

Angka kejadian dekubitus grII/lebih akibat perawatan di rumah sakit

TUJUAN

Tergambarnya kualitas asuhan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan

insiden dekubitus

DEFINISI

OPERASIONAL

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit

_{dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,}

sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran

dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau

didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan

_{keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk}

melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden

dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen

dalam berbagai studi klinis.

FORMULA

Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam

jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18

tahun dalam periode yang sama x 100% = ___%

NUMERATOR

Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam

jangka waktu tertentu

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama

TARGET

KRITERIA

INKLUSI

Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi berusia ≥18 tahun

KRITERIA

EKSKLUSI

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

PENCATATAN

Setiap hari, oleh IPCLN di rawat inap

REKAPITULASI

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, Ketua Komite PPIRS

AREA

Instalasi Rawat Inap

PIC

Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

FORMAT PENCATATAN

Khusus insiden decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi NO T A N G G A L NAMA PASIEN BARU NO. RM DIAGNOSA MEDIS KEJADIAN DEKUBITUS grII/LEBIH (ya/tidak) JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA? (hari ke ___) LOS KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 dst Verifikasi :

STANDAR

QPS 3. Klinik 11 :

Penelitian klinis

JUDUL

INDIKATOR

Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap

penelitian klinis

TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informed consent penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONAL Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melaluiintervensi klinik sesuai penelitian. Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :

1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian

2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.

3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :

a. Keterangan siapa orang yang meneliti b. Maksud dan tujuan penelitian c. Prosedur kerja penelitian d. Efek samping penelitian e. Risiko penelitian

f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian

g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian

Informed consent dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen disampaikan kepada setiap

pasien yang akan dilaksanakan penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh peneliti.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitianklinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.

Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung dengan penelitian

Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang

sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang sama

TARGET ≥80%

KRITERIA INKLUSI

penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik KRITERIA

EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis PENCATATAN Setiap ada penelitian klinis (total sampling)

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan, oleh staf Instalasi Litbang ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Litbang

AREA Semua area klinik

PIC Ka. Instalasi Litbang FORMAT PENCATATAN NO T A N G G A L NAMA PENELITI/ INSTITUSI NO. IJIN

PENELITIAN PENELITIANJUDUL

JENIS INTERVENSI PASIEN NAMA PASIEN YANG DILIBATKAN/ UNIT KELENGKAPAN INFORMED CONSENT (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 dst Verifikasi :

II.B Indikator Manajerial

STANDAR QPS 3. Manajerial 1

:

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien

yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL

INDIKATOR Jumlah kekosongan stok obat esensial

TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah sakit

DEFINISI

OPERASIONAL Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untukpelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahuimenejemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.

FORMULA Menggunakan rasio NUMERATOR Menggunakan rasio DENOMINATOR Menggunakan rasio

TARGET 0

KRITERIA

INKLUSI Seluruh item obat esensial KRITERIA

EKSKLUSI None

PENCATATAN Setiap bulan dengan total sampling, oleh staf Instalasi Farmasi REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi AREA Instalasi Farmasi

FORMAT

PENCATATAN ContohNO TANGGAL JUMLAH OBAT ESENSIAL YANG KOSONG

NAMA OBAT ESENSIAL YANG KOSONG

JUMLAH OBAT

SELURUH ESENSIAL KET

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst STANDAR QPS 3. Manajerial 2

:

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang

dan peraturan

JUDUL

INDIKATOR KetepatanKementerian Kesehatan RI Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya

DEFINISI OPERASIONAL

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI

Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan RL 5 (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)

ALASAN DAN

IMPLIKASI Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiaprumah sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing.

FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya

DENOMINATO

R Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulanberikutnya

TARGET 100 %

KRITERIA

INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RIyaitu : Laporan RL 5 (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit) KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload/ yang tercatat di buku ekspedisi, oleh staf Bagian Data dan Informasi

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan, oleh staf Bagian Data dan Informasi ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Data dan Informasi

PELAPORAN

AREA RSUP H.Adam Malik Medan

PIC Kepala Bagian Data dan Informasi FORMAT

PENCATATAN

N

O NAMA LAPORAN TANGGAL PENGIRIMANLAPORAN KET

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t STANDAR QPS 3. Manajerial 3

:

Manajemen risiko

JUDUL

INDIKATOR Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam menangani staf yang tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas

DEFINISI

OPERASIONAL Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkanyang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUP H.Adam Malik baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Tim Manajemen Risiko.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insidenyang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Tim Manajemen Risiko.

FORMULA Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan (insiden) : Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama (insiden) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan

DENOMINATO

R Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA

KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Tim Manajemen Risiko, setiap ada kejadian tertusuk jarum

REKAPITULASI

UNIT Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan ANALISA &

PELAPORAN Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan AREA Seluruh area di RSUP H.Adam Malik

PIC Ketua Tim Manajemen Risiko FORMAT LAPORAN NO TA N G G A L NAMA PETUGAS TEMPA T TUGAS TEMPAT

KEJADIAN KRONOLOGIS KEJADIAN

DILAKSANAKAN PENANGANAN DENGAN TEPAT (YA/TIDAK) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t Verifikasi : STANDAR QPS 3. Manajerial 4

:

Manajemen utilisasi

JUDUL

INDIKATOR Utilisasi penggunaan alat kedokteran nuklir Gamma Camera TUJUAN Mengetahui manejemen utilisasi alat Gamma Camera rumah sakit

yang efektif dan efisien DEFINISI

OPERASIONAL Gamma Camera adalah : alat untuk mendeteksi proses perubahanfisiologi, anatomi yang terjadi pada tubuh setelah diberikan radiofarmaka. Radiofarmaka adalah suatu senyawa gabungan dari radioisotop dengan farmaka.

Utilisasi Gamma Camera adalah angka yang menunjukkan tingkat penggunaan alat Gamma Camera dalam mendiagnosa penyakit dimana alat ini mendeteksi berdasarkan perubahan fisiologi molekuler yang terjadi dan dapat mendeteksi lebih awal dibanding pemeriksaan lainnya, juga alat ini dapat mendeteksi kelainan masing-masing organ (membedakan kelainan di kanan maupun di kiri bagian tubuh).

Utilisasi penggunaan alat Gamma Camera dikatakan baik bila pemakaian alat sesuai dengan jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Catatan pemakaian alat Gamma Camera ini harus dipantau untukmengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien

FORMULA Jumlah radioisotop yang terpakai pada hari tersebut : Jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah radioisotop yang terpakai pada hari tersebut DENOMINATO

R Jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut

STANDAR 100%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh pasien dengan indikasi yang diperiksa di kedokteran nuklir KRITERIA

EKSKLUSI Ibu hamil

PENCATATAN Setiap minggu hari Senin s/d Sabtu, oleh staf Unit Kedokteran Nuklir REKAPITULASI

UNIT Setiap 4 minggu, oleh staf Unit Kedokteran Nuklir ANALISA &

PELAPORAN Setiap 4 minggu, oleh Kepala Unit Kedokteran Nuklir AREA Kedokteran Nuklir

PIC Kepala Unit Kedokteran Nuklir FORMAT

PENCATATAN

N

O _TGL PASIENNAMA NO.RM DIAGNOSA BAYARCARA

JUMLAH RADIOISOT OP YG DIHASILKAN JUMLAH RADIOISOT OP YG TERPAKAI KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 10 ds t STANDAR QPS 3. Manajerial 5

:

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL

INDIKATOR Kepuasan Pelanggan

TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

DEFINISI

OPERASIONAL Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangganterhadap pelayanan Rumah Sakit baik rawat inap dan rawat jalan dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yangdiberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___% NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah

sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan DENOMINATO

R Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

TARGET ≥ 90%

KRITERIA

INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari KRITERIA

EKSKLUSI 1. Penunggu pasien2. Keluarga pasien

3. Pasien dengan gangguan jiwa 4. Pasien pulang meninggal

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan

REKAPITULASI

UNIT Pengumpulan data dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan Masyarakatdan Kepuasan Pelanggan setiap bulan ANALISA &

PELAPORAN Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Instalasi PengaduanMasyarakat dan Kepuasan Pelanggan AREA Seluruh area rawat inap dan rawat jalan

PIC Kepala Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan FORMAT

REKAPITULASI Format kuesioner terlampir NO TA N G G A L

KODE RESP AREA NILAI INDEKS_{KEPUASAN (puas/tidak puas)}KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 dst Verifikasi STANDAR QPS 3. Manajerial 6

:

Harapan dan kepuasan staf

JUDUL

INDIKATOR Kepuasan Pegawai

TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap “Motivasi dan Kinerja” DEFINISI

OPERASIONAL Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadapkebijakan yang ditetapkan oleh manajerial rumah sakit. ALASAN DAN

IMPLIKASI Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginanmereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang)

DENOMINATO

R Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama(orang)

TARGET ≥ 80%

KRITERIA INKLUSI

1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUP H.Adam Malik KRITERIA

EKSKLUSI

1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar 3. Pegawai yang sedang sakit

PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 30 % dari keseluruhan populasi pegawai di RSUP H.Adam Malik

REKAPITULASI Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun berikutnya

ANALISA &

PELAPORAN Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimalterselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya.

AREA Seluruh area RSUP Sanglah Denpasar

PIC Kepala Bagian SDM melalui Direktur SDM dan Pendidikan FORMAT

REKAPITULASI Format kuesioner terlampir NO TA N G G A L

KODE RESP AREA NILAI INDEKS

KEPUASAN KETERANGAN (puas/tidak puas) 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 ds t Verifikasi STANDAR QPS 3. Manajerial 7

:

Demografi dan diagnosis klinis pasien

JUDUL

INDIKATOR Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yangbersangkutan TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut

OPERASIONAL penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSUP H.Adam Malik Medan berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikaninformasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi. FORMULA Deskriptif NUMERATOR Deskriptif DENOMINATO R Deskriptif TARGET Deskriptif KRITERIA INKLUSI -KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap hari, total sampling, oleh staf Instalasi Rekam Medis REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medis ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis AREA Instalasi Rekam Medis

PIC Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis

STANDAR QPS 3. Manajerial 8

:

Manajemen keuangan

JUDUL

INDIKATOR Cash Ratio

DEFINISI

OPERASIONAL Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar ALASAN DAN

IMPLIKASI Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi masing-masing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan dengan likuiditas RS.

FORMULA Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x 100% = ___%

NUMERATOR Current Asset DENOMINATO R Current Liabilities TARGET ≥35% KRITERIA INKLUSI None KRITERIA EKSKLUSI None

PENCATATAN Setiap pelaporan keuangan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi REKAPITULASI

UNIT Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi danVerifikasi ANALISA &

PELAPORAN Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi danVerifikasi AREA Direktorat Keuangan

PIC Direktur Keuangan FORMAT

PENCATATAN

NO PERIODE CASH + BANK CURRENT LIABILITIES CASH RATIO (%) KET

1 2 3 4 5 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst Verifikasi STANDAR QPS 3. Manajerial 9

:

membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan

staf

JUDUL

INDIKATOR Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuaidengan ketentuan kalibrasi BPFK TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk

keselamatan pasien DEFINISI

OPERASIONAL Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alatukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.

ALASAN DAN

IMPLIKASI Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukurmedis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.

FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

DENOMINATO

R Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi

TARGET ≥80%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien KRITERIA

EKSKLUSI Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan PENCATATAN None

REKAPITULASI

UNIT None

ANALISA &

PELAPORAN Setiap 1 tahun oleh Kepala IPSRS AREA RSUP H.Adam Malik

PIC Kepala IPSRS

FORMAT PENCATATAN

II.C Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

STANDAR

IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

JUDUL

INDIKATOR

Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien DEFINISI

OPERASIONAL Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasienpada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut:

Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan ALASAN DAN

IMPLIKASI Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.

Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi

FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___ %

NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan

DENOMINATO

R Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja AREA Ruang rawat inap

PIC Ketua Tim Patient Safety FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L NAMA PASIEN BARU NO.RM

WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN

PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t Verifikasi :

STANDAR

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL

INDIKATOR

Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh

_{Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.}

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal

atau via

telepon

ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam.

DEFINISI

OPERASIONAL Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.

Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam

Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon

ALASAN DAN

IMPLIKASI Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalampelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi

Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada proses read backnya.

FORMULA Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal

yang

terdokumentasi (kali) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah instruksi dalam satu bulan

DENOMINATO

R Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbalterdokumentasi dalam bulan yang sama

yang

TARGET 100%

KRITERIA

INKLUSI Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbalterdokumentasi

yang

KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi AREA Semua Area Klinis

FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L AREA JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH

DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN

BENAR

PROSEDUR READ BACK DALAM PROSES INSTRUKSI VERBAL DITANDATANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM

(ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t

STANDAR

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai

JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk

labelisasi obat high alert

DEFINISI OPERASIONAL

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas I. Muscle Relaxan J. Chemotherapy

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat

Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.

Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini.

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan

DENOMINATO R

Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high

alert yang disorder

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

AREA Ruang rawat inap

FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L RUANGA N

JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIPANTAU NAMA OBAT HIGH ALERT YANGTIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC) KET

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 ds t Verifikasi :

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL

INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasienyang akan dilakukan tindakan operasi TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap

keselamatan pasien sebelum tindakan operasi DEFINISI

OPERASIONAL Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tandaidentifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :

ALASAN DAN

IMPLIKASI Surgical site marking yang tepat dan benar akan :1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk

melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan

DENOMINATO

R Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalambulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA

INKLUSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri KRITERIA

EKSKLUSI

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah InstalasiBedah Pusat (IBP), OK IGD ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

PIC Ketua Tim Patient Safety FORMAT

PENCATATAN Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) N O TA N G G A L NAMA PASIE N

NO RM TINDAKAN_OPERASI SITE MARKING_(ya/tidak) TEPAT DAN BENARSITE MARKING (ya/tidak) DILAKSANAKAN OLEH DOKTER OPERATOR dengan wawancara pasien (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t

STANDAR

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan

JUDUL

INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukankebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien DEFINISI

OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukanprosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN DAN

IMPLIKASI

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey

DENOMINATO R

Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___%

TARGET ≥80% KRITERIA INKLUSI -KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey)

Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

REKAPITULASI

UNIT Komite PPIRS setiap bulan ANALISA &

PELAPORAN Komite PPIRS setiap bulan AREA Semua Area Klinis

PIC Ketua Tim Patient Safety FORMAT

STANDAR

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL

INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

_{rumah sakit}

TUJUAN

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah

sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan

mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara

_{cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai}

sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,

sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan

sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien

_{yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan}

untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang

tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang

cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan

mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi

resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat

profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.

Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

FORMULA

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari

pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang

sama (hari) x 1000‰ = ___‰

NUMERATOR

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam

bulan yang sama

TARGET

0‰

KRITERIA

INKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN

Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang

dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan

rumah sakit

REKAPITULASI

UNIT

Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap

ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA

Ruang Rawat Inap

PIC

Kepala Tim Patient Safety

FORMAT

PENCATATAN Khusus Pasien Jatuh N O _TAN G G A L M R S NAMA PASIEN / UMUR NO. RM TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN TINDAK LANJUT PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak) KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month

II.D Area Pemantauan

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 2 :

Semua reaksi transfusi yang

sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,

dianalisis

JUDUL

INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko UTD

DEFINISI

OPERASIONAL Reaksi transfusi akibat transfusi adalah reaksi yang terjadi akibattransfusi darah dalam bentuk : 1. Reaksi alergi

2. Infeksi akibat transfusi

3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai

4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah

ALASAN DAN IMPLIKASI

UTD bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. UTD yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki risiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring.

JUMLAH

INSIDEN Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksitransfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan KRITERIA

INKLUSI Pasien yang dilakukan transfusi darah KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf UTD ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala UTD

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

FORMAT PENCATATAN N O TA N G G A L NAMA

PASIEN NO.RM TRANSFUSIJENIS KANTONG

KE-REAKSI TRANSFUSI SAAT TRANSFUSI

(ya/tidak)

JIKA ADA REAKSI TRANSFUSI DILAKUKAN PELAPORAN KE UTD (ya/tidak) KET JENIS REAKS I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t Verifikasi :

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 3

: Semua kejadian serius akibat

efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang

didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

JUDUL

INDIKATOR

Insiden serius akibat efek samping obat

TUJUAN

1.Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication

safety)

2.Terdatanya Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin

terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta

terinformasikan dengan sesegera mungkin kepada dokter

3.Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)

4.Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka

kejadian dan tingkat keparahan Efek Samping yang terjadi

DEFINISI

OPERASIONAL

Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau

_{reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak}

dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis,

diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis

ALASAN DAN

IMPLIKASI

Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya

_{dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan}

sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi

adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka

Dokter atau Apoteker atau Perawat mencatat ESO di formulir

Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang

tersedia di Nurse station di masing-masing ruang perawatan.

Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom

yang ada di formulir MESO tersebut.

JUMLAH

INSIDEN

Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat

_{yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi}

pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi

atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis

INKLUSI KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap dengan mencatat

ESO di

formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna

kuning yang tersedia di nurse station di masing-masing ruang

perawatan.

REKAPITULASI

UNIT Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap ANALISA &

PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap AREA Instalasi Rawat Inap

PIC Kepala Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN N O _TANG G A L / JA M IN S ID E N NAMA PASIEN NO.RM NAMA OBAT YANG MENIMBULKAN EFEK SAMPING JENIS REAKSI

EFEK SAMPING TINDAK LANJUT EVALUASI KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t Verifikasi :