Lampiran 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN
Salam sejahtera
Perkenalkan nama saya dr. Riauati Sinurat. Saat ini saya sedang menjalani
Pendidikan Kedokteran Program Magister Ilmu Kedokteran Tropis di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan program pendidikan
yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul "Pengaruh
pemberian Zink terhadap konversi BTA pada pasien TB Paru BTA (+) dengan
pengobatan obat anti tuberkulosis kategori 1 di kecamatan Delitua”
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat pengaruh pemberian zink terhadap
konversi BTA pada pasien TB Paru BTA (+) dengan pengobatan Obat Anti
Tuberkulosis kategori 1 di kecamatan Delitua
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari untuk mengetahui identitas pribadi secara
lebih lengkap. Setelah itu akan dilakukan pemeriksaan klinis, penimbangan BB
serta pegambilan dahak Sputum
Pemeriksaan selanjutnya akan dilakukan di laboratorium puskesmas untuk
pemeriksaan dahak sputum BTA dengan metode Ziehl-Neelsen dilakukan 3 kali
dengan teknik sewaktu-pagi-sewaktu
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari tidak akan dikutip biaya apapun dalam
penelitian ini dan kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian
akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari dalam penelitian ini
adalah bersifat
sukarela.
Bila tidak bersedia
BapakIbu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari berhak untuk menolak di dikutsertakan
dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih
.
Deli Tua, januari 2015
Peneliti
Lampiran 2
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:...
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
:...th
Alamat
:...
Telp
:
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah di
jelaskan sebelumnya,
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini di buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Deli Tua, 2015
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
Lampiran 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Kesadaran
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
:
Kepala
:
Leher
:
Toraks
:
Abdomen
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan BTA
:
DIAGNOSIS KERJA
:
Out put penelitian
Perlakuan
Frequency Table
Umur pasien kategori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 18-45 tahun 25 62.5 62.5 62.5
> 45 tahun 15 37.5 37.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Jenis kelamin pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 27 67.5 67.5 67.5
Perempuan 13 32.5 32.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Hasil pemeriksaan BTA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1+ 24 60.0 60.0 60.0
2+ 14 35.0 35.0 95.0
3+ 2 5.0 5.0 100.0
Total 40 100.0 100.0
Konversi BTA pasien TB Paru BTA (+) dengan pemberian Zink
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Minggu ke 2 29 72.5 72.5 72.5
Minggu ke 4 11 27.5 27.5 100.0
Konversi BTA pasien TB Paru BTA (+) dengan pemberian Zink
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 2 29 72.5 72.5 72.5
4 11 27.5 27.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Kontrol
Frequency Table
Umur pasien kategori
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 18-45 tahun 23 57.5 57.5 57.5
> 45 tahun 17 42.5 42.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Jenis kelamin pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 25 62.5 62.5 62.5
Perempuan 15 37.5 37.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Hasil pemeriksaan BTA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1+ 29 72.5 72.5 72.5
2+ 10 25.0 25.0 97.5
3+ 1 2.5 2.5 100.0
Konversi BTA pasien TB Paru BTA (+) tanpa pemberian Zink
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Konversi BTA pasien TB Paru BTA (+) tanpa pemberian Zink
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 4 8 20.0 20.0 20.0
Tanpa Pemberian Zink 40 59.40 2376.00
Total 80
No Nama Jenis Umur Alamat
BB
(kg) Tanggal Hasil Konversi Pengukuran BB Mgg ke
Kelamin pemeriksaan
pem
BTA Mgg ke 2 4 6 8
1 Putra Natal 1 30 Ardagusema Delitua 44,1 14 /01/2015 1 + 2 44,3 44,6 45.3 46,4
2 Agus Dermawan 1 20 Gg. Genteng Delitua 59,0 14/01/2015 1 + 2 59,4 59,9 60,5 61,3
3 Rismawardi 1 31 Jl. Kesehatan Delitua 40,1 14/01/2015 2 + 2 40,4 40,9 41,5 42,2
4 Syamsul Bahri P 1 29 Gg. Madrasah Delitua 45,0 15/01/2015 2 + 4 45,3 45,8 46,5 47,4
5 Tukirin 1 59 Gg. Perwira Delitua 73,0 19/01/2015 1 + 2 73,3 73,8 74,4 75,1
6 Andri Irawan 1 22 Gg. Genteng Delitua 58,1 19/01/2015 1 + 2 58,5 59,2 60,0 60,8
7 Ferri Bukit 1 27 Gg. Benteng Delitua 60,0 23/01/2015 1 + 2 60,3 60,8 61,5 62,5
8 Malem Sembiring 1 50 Sidomulyo SiBiru2 54,0 28/01/2015 1 + 2 54,5 55,1 55,7 56,4
9 Marjono 1 61 Gg. Aman Delitua 57,4 29/01/2015 1 + 2 57,6 58,1 58,7 59,5
10 Nurhayati 2 26 Gg.Sandimin Delitua 32,0 02/02/2015 2 + 4 32,2 32,6 33,4 34,2
11 Sukino 1 37 Gg. Karya Marindal 56,0 10/02/2015 1 + 2 56,5 57,1 57,7 58,5
12 Agus Aman 1 21 Gg. Banteng Delitua 32,1 11/02/2015 2 + 2 32,3 32,7 33,4 34,4
13 Rumiati 2 41 Gg. Kasih Delitua 42,1 16/02/2015 1 + 2 42,5 43,0 43,6 44,4
14 Ahmad Sukardi 1 38 Gg. Amri Delitua 42,0 20/02/2015 1 + 2 42,4 43,0 43,7 44,6
15 Nuraini 2 74 Gg. Bunga Delitua 30,4 26/02/2015 1 + 2 30,6 31,0 31,8 32,6
16 Yudi 1 50 Gg. Madrasah Delitua 38,9 27/02/2015 2 + 4 39,2 39,8 40,5 41,3
17 Jamil 1 59 Psr 1 Sibiru2 42,0 27/02/2015 1 + 4 42,4 42,9 43,5 44,2
19 Supriyati 2 65 Gg. Genteng Delitua 65,3 10/03/2015 2 + 4 65,5 66,0 66,6 67,4
20 Aulia Batubara 1 32 Gg. Koramil Delitua 47,0 11/03/2015 2 + 2 47,4 48,0 48,7 49,5
21 M. Amrin Siregar 1 55 Psr 1 Marindal 54,1 12/03/2015 2 + 2 54,5 55,1 55,8 56,8
22 Diki Parmadi 1 19 Jl. Pamah Delitua 40,1 12/03/2015 1 + 2 40,5 41,2 42,9 42,8
23 M. Nofan 1 21 Gg. Madrasah Delitua 49,0 13/03/2015 1 + 2 49,3 49,9 50,7 51,6
24 Siti Syarifah 2 45 Gg. Kolam Delitua 48,1 16/03/2015 1 + 2 48,6 49,2 49,9 50,6
25 Suyantini 2 47 Gg. Genteng Delitua 45,2 06/04/2015 2 + 4 45,5 46,1 46,9 47,6
26 Suratma 2 43 Psr 1 Marindal 48,0 06/04/2015 1 + 2 48,4 49,0 49,7 50,4
27 Nurmini Hasibuan 2 52 Gg. Bakti Delitua 30,2 06/04/2015 2 + 4 30,5 31,0 31,7 32,3
28 Benni A Putra 1 37 Psr 1 Marindal 40,1 07/04/2015 3 + 4 40,5 41,2 42,0 42,8
29 Yurnalis 2 52 Gg. Banteng Delitua 53,0 08/04/2015 2 + 2 53,4 54,0 54,8 55,7
30 Sudarmanto 1 24 Gg. Sandimin Delitua 50,2 08/04/2015 1 + 2 50,6 51,2 52,0 53,3
31 Asnawati 2 49 Gg. Melati Delitua 31,2 22/04/2015 1 + 2 31,7 32,4 33,1 34,0
32 Lini Karmila 2 22 Gg. Pembela Delitua 30,0 22/04/2015 1 + 2 30,5 31,4 33,2 33,2
33 Syawal Pramono 1 58 Psr 4 Marindal 45,2 11/05/2015 1 + 2 45,8 46,5 47,3 48,0
34 Edi Sucipto 1 43 Gg. Aman Delitua 54,0 11/05/2015 2 + 4 54,2 54,6 55,3 56,2
35 Ade Surya 1 31 Jl. Pamah Delitua 52,0 13/05/2015 3 + 4 52,3 52,8 53,4 54,3
36 Santun Barasa 1 46 Jl. Sidodadi Delitua 49,2 13/05/2015 1 + 2 49,6 50,2 51,0 51,8
37 Imam 1 21 Gg. Saudara Delitua 47,0 18/05/2015 1 + 2 47,5 48,2 49,1 50,2
38 Harapenta 1 43 Gg. Damai Marindal 50,4 18/05/2015 2 + 2 51,0 51,7 52,5 53,3
39 Karmila 2 38 Gg. Madrasah Delitua 40,0 18/05/2015 1 + 2 40,4 40,9 41,6 42,3
Nama-nama Pasien TB Paru BTA (+) sebagai kontrol ( tanpa pemberian Zink )
No Nama jenis
kelamin
Umur Alamat BB (kg) Tanggal
Pemeriksaan
Hasil Pem BTA
Konversi Mgg ke
Pengukuran BB mgg ke
2 4 6 8
1 Ranto Parulian 1 37 Gg. Nogio Delitua 50,1 12/01/2015 2 + 6 50,1 50,3 50,5 51,1
2 Maria Manullang 2 19 Gg. Madrasah Delitua 38 12/01/2015 1 + 4 38,2 38,6 39,2 40,0
3 Moses Sitorus 1 78 Gg. Aman Delitua 50,2 14/01/2015 1 + 6 50,2 50,4 50,6 51,3
4 Karel Manihuruk 1 21 Gg. Pelita Marindal 51 15/01/2015 1 + 6 51,0 51,2 51,6 52,2
5 Nurman 1 55 Ardagusema Delitua 50,3 21/01/2015 2 + 6 50,3 50,4 50,8 51,7
6 Syamsul Bahri 1 62 Banjaran SiBiru2 52 21/01/2015 1 + 6 52,0 52,2 52,5 53,3
7 Fitra Fransius 2 29 Ardagusema Delitua 59,2 21/01/2015 1 + 4 59,2 59,5 60,1 60,9
8 Sama Sembiring 1 67 Sidomulyo SiBiru2 65 21/01/2015 1 + 6 65,0 65,2 65,4 66,1
9 Irfan Batubara 1 53 Sidomulyo SiBiru2 75,1 10/02/2015 1 + 4 75,1 75,4 76,0 76,7
10 Fredi 1 50 Ardagusema Delitua 40,2 10/02/2015 2 + 8 40,2 40,5 40,9 41,4
11 Marsiani 2 57 Psr 4 Marindal 48 12/02/2015 1 + 6 48,0 48,2 48,6 49,1
12 Sri Herlina 2 30 Gg. Dahlia Delitua 45,2 12/02/2015 1 + 6 45,2 45,4 45,7 46,2
13 Sulaiman 1 55 Gg. Karya Marindal 54,0 16/02/2015 1 + 4 54,1 54,3 54,8 55,4
14 Sahat Sinaga 1 49 Psr 1 Sibiru2 55,1 16/02/2015 2 + 8 55,1 55,1 55,4 55,8
15 Morina 2 48 Gg. Karya Marindal 50,0 16/02/2015 1 + 6 50,0 55,2 50,5 56,0
16 M. Ardi Ramadan 1 20 Gg. Pahlawan Delitua 58,0 18/02/2015 1 + 6 58,2 58,4 58,7 59,3
17 Fitriadi 1 22 Gg. Damai Marindal 42,2 18/02/2015 1 + 6 42,2 42,3 42,5 42,2
18 Supardi 1 44 Psr 1 Sibiru2 55,0 22/02/2015 3 + 8 55,0 55,0 55,3 55,6
20 Mayasari 2 20 Psr 9 Sibiru2 42,0 10/03/2015 1 + 6 42,2 42,5 42,8 43,4
21 Sunardi 1 33 Ardagusema Delitua 48,1 11/03/2015 1+ 6 48,2 48,4 48,6 49,2
22 Siti Zulaika 2 32 Jl. Kesehatan Delitua 39,0 12/03/2015 1 + 6 39,1 39,3 39,7 40,3
23 Sajeli 1 34 Gg. Sari Marindal 48,0 12/03/2015 2 + 8 48,0 48,2 48,5 49,0
24 Leli Sofia 2 42 Gg. Sentosa Delitua 50,1 17/03/2015 1 + 6 50,1 50,3 50,5 51,1
25 Forina 2 60 Psr 1 Sibiru2 30,1 19/03/2015 1 + 6 30,2 30,4 30,7 31,2
26 Rafael Tobing 1 57 Psr 4 Marindal 77,0 23/03/2015 1 + 6 77,0 77,2 77,5 78,1
27 Rika Afriansyah 1 21 Psr 1 Sibiru2 30,2 02/04/2015 1 + 6 30,2 30,4 30,8 31,4
28 Budi 1 33 Ardagusema Delitua 43,0 02/04/2015 1 + 4 43,2 43,6 44,1 44,7
29 Rabius Larosa 2 46 Psr 4 Marindal 70 06/04/2015 2 + 6 70,0 70,2 70,6 71,2
30 Tri Over Sipahutar 1 24 Sidomulyo SiBiru2 35,1 08/04/2015 2 + 8 35,1 35,3 35,6 36,0
31 Siti Habibah 2 42 Psr 9 Sibiru2 31,0 13/04/2015 2 + 8 31,0 31,2 31,5 31,8
32 Sutanti 2 55 Psr 1 Marindal 46,1 14/04/2015 1 + 6 46,1 46,3 46,5 47,1
33 Toto Winarto 1 51 Gg. Sejati Marindal 42,0 05/05/2015 1 + 6 42,1 42,3 42,6 43,4
34 Chandra 1 28 Jl. Setia Marindal 42,0 11/05/2015 1 + 6 42,0 42,2 42,5 43,2
35 Ajoi 1 60 Jl. Satria Delitua 48,0 13/05/2015 1 + 6 48,0 48,2 48,4 49,1
36 Asnidar 2 26 Gg. Nogio Delitua 50,1 13/05/2015 1 + 4 50,3 50,8 51,5 52,1
37 Subandi 1 21 Psr 1 Sibiru2 39,0 18/05/2015 2 + 8 39,0 39,2 39,5 39,9
38 Wiwin S Manik 2 23 Gg. Kasih Delitua 39,2 20/05/2015 1 + 6 39,2 39,5 40,0 40,6 39 Kiki Eka Syahputra 1 23 Psr 1 Marindal 50,0 22/05/2015 1 + 4 50,2 50,6 51,1 51,8 40 Anwar 1 33 Jl. Sumber Marindal 50,1 25/05/2015 1 + 4 50,3 50,5 51,1 51,9
