LAMPIRAN 1
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
“PERBEDAAN EFEKTIVITAS BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA DENGAN CHLORHEXIDINE 0,12% TERHADAP KONDISI GINGIVA PADA
MAHASISWA FKG USU”
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan :
I. Data Responden
Kelompok : Perlakuan 1 / Perlakuan 2
Nama :
Umur : tahun Jenis Kelamin : L / P
Telp. / HP :
II. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya b. Tidak
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/hari b. 2x/hari c. ≥ 2x/hari 3. Kapan saja Anda menyikat gigi?
a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebleum tidur
c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam sebelum tidur d.Lainnya,………
4. Apakah Anda memiliki keluhan gusi berdarah sewaktu menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Anda pernah mengkonsumsi antibiotik dalam waktu 3 bulan sebelum pemeriksaan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Anda sedang memakai piranti ortodonti?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan cekat maupun lepasan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai obat kumur antiseptik?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengunyah sebelah sisi?
a. Ya b. Tidak
11.Apakah Anda memiliki penyakit atau kondisi sistemik tertentu? Sebutkan bila ada?
a.Ya,... b. Tidak
12. Apakah Anda mempunyai alergi terhadap segala jenis obat kumur? a. Ya b. Tidak
*Pertanyaan nomor 14,15 dan 16 diisi oleh operator
14. Jumlah gigi minimal 20 (Ya/Tidak)
15. Terdapat karies besar (Ya/Tidak)
DATA PEMERIKSAAN KLINIS RESPONDEN
No. Urut: Tanggal Pemeriksaan: Nama Pemeriksa :
Pemeriksaan Hari ke : 0 / 10
1. Indeks Plak
(Berdasarkan indeks plak Loe dan Silness)
Skor plak untuk satu gigi =
4
Jumlah seluruh skor dari empat permukaan
Skor plak untuk keseluruhan gigi (individu) =
Jumlah gigi yang diperiksa Jumlah seluruh skor gigi_
IP
O DV MV V
GIGI 16 36 41
Skor Kriteria 0 Tidak ada plak pada daerah gingiva.
1 Ada lapisan tipis plak menumpuk ke tepi gingiva bebas dan permukaan gigi yang berdekatan. Plak ditandai hanya dengan menggesek-gesekkan sonde sepanjang permukaan gigi.
2 Penumpukan yang sedang dari deposit lunak didalam saku dan tepi gingiva dan / atau permukaan gigi yang berdekatan, yang dapat dilihat dengan mata telanjang.
3 Terdapat penumpukan plak yang banyak dari deposit lunak di dalam saku dan / atau pada tepi permukaan gigi yang berbatasan.
Skor Indeks Plak :
Kriteria penilaian indeks plak Loe dan Silness adalah : a. Baik : 0,0 – 0,9
b. Sedang : 1,0 – 1,9 c. Buruk : 2,0 – 3,0
2. Oral Hygiene Index Simplified (OHIS)
ID B
L
GIGI 16 36 41
21 24 44
Skor Kriteria 0 Tidak ada kalkulus.
1 Kalkulus supragingival menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi.
2 Kalkulus supragingival menutupi lebih dari 1/3 tetapi tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi.
3 Kalkulus supragingival menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi.
Skor Kriteria
0 Tidak ada debris/sisa makanan yang menempel pada gigi. 1 Debris lunak menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi.
2 Debris lunak menutupi > dari 1/3 permukaan, tetapi tidak lebih dari 2/3 permukaan gigi.
3 Debris lunak menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi
IC B
L
GIGI 16 36 41
21 24 44
Skor IC = Jumlah skor gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa (6) =
Derajat kebersihan mulut secara klinik dihubungkan dengan skor OHI-S adalah sebagai berikut :
a. Baik : 0,0 – 1,2. b. Sedang : 1,3 – 3,0. c. Buruk : 3,1 – 6,0.
3. Indeks Perdarahan Papila Dimodifikasi (IPPD)
Skor Kriteria
0 Tidak ada pendarahan saat probing 1 Pendarahan berupa titik kecil
2 Pendarahan berupa garis yang jelas atau berupa titik besar 3 Pendarahan menggenang di interdental
IPPD V
O
GIGI 16 36 41
21 24 44
4. Indeks Gingiva
(Berdasarkan indeks plak Loe dan Silness)
Skor Kriteria
0 Gingiva normal; tidak ada peradangan, tidak ada perubahan warna, dan tidak ada perdarahan.
1 Inflamasi ringan; sedikit perubahan warna, sedikit oedema. Pada palpasi tidak terjadi pendarahan.
2 Inflamasi sedang; kemerahan, oedema, dan mengkilat. Pada palpasi terjadi pendarahan.
3 Inflamasi parah; kemerahan yang nyata dan oedematous, ulserasi. Kecenderungan perdarahan spontan.
Kriteria penilaian indeks gingiva Loe dan Silness adalah : a. Gingivitis ringan :0,1 – 1,0
b. Gingivitis sedang :1,1 – 2,0 c. Gingivitis berat : 2,1 -3,0 GI
O DV MV V
GIGI 16 36 41
21 24 44
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang teman-teman, saya Jayuthralega Gurumurothy mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul “Perbedaan Efektivitas Berkumur Dengan Metode Oil Pulling Menggunakan Minyak Kelapa Dengan Chlorhexidine 0,12% Terhadap Kondisi Gingiva Pada
Mahasiswa FKG USU” .
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas oil pulling dengan menggunakan minyak kelapa dibandingkan obat kumur Chlorhexidine 0,12% terhadap kondisi gingiva. Selain itu, untuk mengetahui bagaimana efek berkumur dengan metode oil pulling menggunakan minyak kelapa berbanding berkumur dengan obat kumur Chlorhexidine terhadap penurunan penumpukan sisa makanan yang mengandung kuman yang menempel pada gigi dan peradangan pada gingiva. Manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai besar efek penggunaan minyak kelapa dengan metode oil pulling dibandingkan dengan obat kumur Chlorhexidine 0,12%, untuk menambah jenis bahan yang berasal dari alami yang bersifat lebih aman bagi tubuh untuk digunakan sehari-hari berbanding penggunaan bahan kimiawi dan sebagai data penelitian selanjutnya untuk pengembangan metode oil pulling agar dapat diaplikasi secara nyata di masyarakat.
gigi. Selanjutnya, kelompok Perlakuan 1 diinstruksikan untuk berkumur dengan metode oil pulling diikuti dengan menyikat gigi setelah berkumur. Berkumur dengan metode oil pulling dilakukan 2 kali sehari yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur menggunakan sesendok minyak kelapa selama 5 menit atau sampai minyak menjadi cair dan memutih seperti susu. Kelompok Perlakuan 2 diinstruksikan untuk berkumur dengan obat kumur Chlorhexidine 0,12% diikuti dengan menyikat gigi setelah berkumur. Berkumur dengan Chlorhexidine dilakukan 2 kali sehari yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur sebanyak 15ml selama 1 menit. Prosedur ini dilakukan selama 10 hari berturut-turut. Pemeriksaan ini akan dilakukan pada hari ke-0 dan 10. Alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan indeks plak, indeks gingiva, OHIS dan IPPD yaitu kaca mulut, sonde/prob, alat tulis, lembar pemeriksaan, sarung tangan, dan masker.
Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 087869809389.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Alamat : ... No telepon/ HP: ...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“PERBEDAAN EFEKTIVITAS BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA DENGAN CHLORHEXIDINE 0,12% TERHADAP KONDISI GINGIVA PADA
MAHASISWA FKG USU”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,... Yang menyetujui,
Subjek penelitian
LAMPIRAN 4
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
No Alat dan Bahan Justifikasi Pemakaian 3 Prob periodontal UNC 3 Unit 185.000.00 555.000.00,-
4 Pinset 3 Unit 20.000 60.000,-
10 Chlorhexidine 0,12%
(Minosep®)
30 Botol 28.000 840.000,-
11 Tissue 2 Box 20.000 40.000,- 12 Sikat gigi dan pasta gigi 68 2.400 163.200,- 13 Souvenir 65 2.500 162,500,- 14 Administrasi Ethical
Clearance
100.000,-
15 Fotokopi lembar penelitian 100 200 20.000,- 16 Penggandaan proposal dan
hasil penelitian
200.000,-
17 Biaya tidak terduga 500.000,-
LAMPIRAN 5
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No Kegiatan Waktu Penelitian
Agustus September Oktober
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Penyusunan Proposal
November Desember Januari
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2 Penyusunan Proposal 3 Seminar Proposal
4 Pengumpulan Data
Februari Maret April
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
LAMPIRAN 7
Hasil Analisis Data 1. Deskripsi Krakteristik Responden
Usia Subjek Kelompok Perlakuan 1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Usia Subjek Kelompok Perlakuan 2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Jenis Kelamin Kelompok Perlakuan 1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Perempuan 26 86.7 86.7 86.7
Laki-Laki 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Jenis Kelamin Kelompok Perlakuan 2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Perempuan 20 66.7 66.7 66.7
Laki-Laki 10 33.3 33.3 100.0
2. Uji Normalitas Data
Tests of Normality
kelompok
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Indeks Plak Pre Berkumur minyak kelapa .095 30 .200* .944 30 .116
Berkumur Chlorhexidine .162 30 .052 .949 30 .154
Indeks Plak Post Berkumur minyak kelapa .228 30 .050 .818 30 .050
Berkumur Chlorhexidine .125 30 .200* .964 30 .384
OHIS Pre Berkumur minyak kelapa .138 30 .151 .949 30 .163
Berkumur Chlorhexidine .202 30 .053 .903 30 .050
OHIS Post Berkumur minyak kelapa .150 30 .084 .934 30 .063
Berkumur Chlorhexidine .133 30 .182 .923 30 .051
IPPD Pre Berkumur minyak kelapa .216 30 .051 .944 30 .120
Berkumur Chlorhexidine .221 30 .051 .903 30 .050
IPPD Post Berkumur minyak kelapa .180 30 .054 .923 30 .051
Berkumur Chlorhexidine .229 30 .050 .859 30 .051
Indeks Gingiva Pre Berkumur minyak kelapa .185 30 .050 .902 30 .059
Berkumur Chlorhexidine .090 30 .200* .984 30 .910
Indeks Gingiva Post Berkumur minyak kelapa .185 30 .050 .890 30 .055
Berkumur Chlorhexidine .148 30 .093 .927 30 .052
a. Lilliefors Significance Correction
3. Uji T-Paired Dari Skor Indeks Plak
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 Sebelum indeks plak minyak kelapa .9533 30 .30596 .05586
Sesudah indeks plak minyak kelapa .3967 30 .22816 .04166
Pair 2 Sebelum indeks plak Chlorhexidine .9433 30 .28000 .05112
Sesudah indeks plak Chlorhexidine .6667 30 .23829 .04351
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 Sebelum indeks plak minyak kelapa & Sesudah indeks plak minyak kelapa
30 -.155 .412
Pair 2 Sebelum indeks plak Chlorhexidine & Sesudah indeks plak Chlorhexidine
30 .451 .012
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
Sig. (2-tailed)
95% Confidence Interval of the Difference
Pair 1 Sebelum indeks plak minyak kelapa - Sesudah indeks plak minyak kelapa
.55667 .40911 .07469 .40390 .70943 7.453 29 .000
Pair 2 Sebelum indeks plak Chlorhexidine - Sesudah indeks plak Chlorhexidine
4. Uji T-Unpaired Dari Skor Indeks Plak
Group Statistics
kategori N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
sebelum hari ke-0 dan sesudah hari ke-10
minyak kelapa 30 .5600 .33733 .06159
Chlorhexidine 30 .2833 .28031 .05118
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the Difference
F Sig. t df
5. Uji T-Paired Dari Skor OHIS
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation
Std. Error Mean Pair 1 sebelum OHIS minyak
kelapa
1.5667 30 .41133 .07510
sesudah OHIS minyak kelapa
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 sebelum ohis minyak kelapa & sesudah OHIS minyak kelapa
30 .514 .004
Pair 2 sebelum OHIS Chlorhexidine & Sesudah OHIS Chlorhexidine
30 .309 .096
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
Sig. (2-tailed)
95% Confidence Interval of the Difference
Mean Std. Deviation
Std. Error
Mean Lower Upper Pair 1 sebelum OHIS minyak kelapa -
sesudah OHIS minyak kelapa
.73333 .36984 .06752 .59523 .87143 10.860 29 .000
Pair 2 sebelum OHIS Chlorhexidine - Sesudah OHIS Chlorhexidine
6. Uji T-Unpaired Dari Skor OHIS
Group Statistics
kategori N Mean Std. Deviation
Std. Error Mean OHIS sebelum hari ke-0
dan sesudah hari ke-10
minyak kelapa 30 .7300 .35233 .06433
Chlorhexidine 30 .2233 .49531 .09043
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the Difference
F Sig. T df Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error
7. Uji T-paired Dari IPPD
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation
Std. Error Mean Pair 1 Sebelum IPPD minyak kelapa 1.5633 30 .55366 .10108
Sesudah IPPD minyak kelapa .6300 30 .45193 .08251 Pair 2 Sebelum IPPD Chlorhexidine 1.4100 30 .80316 .14664 Sesudah IPPD Chlorhexidine .9300 30 .74794 .13655
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 Sebelum IPPD minyak kelapa & Sesudah IPPD minyak kelapa
30 -.016 .933
Pair 2 Sebelum IPPD Chlorhexidine & Sesudah IPPD Chlorhexidine
30 .336 .070
Paired Samples Test Paired Differences Interval of the
Difference
Sebelum IPPD minyak kelapa
- Sesudah IPPD minyak kelapa .93333 .72031 .13151 .66436 1.20230 7.097 29 .000 Pair
2
Sebelum IPPD Chlorhexidine -
8. Uji T-Unpaired IPPD IPPD sebelum hari ke-0
dan sesudah hari ke-10
minyak kelapa
30 .9333 .72031 .13151
Chlorhexidine 30 .4800 .89497 .16340
Independent Samples Test Levene's Test for
Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
9. Uji T-Paired Dari Indeks Gingiva
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 Sebelum indek gingiva minyak kelapa 1.0033 30 .22358 .04082
Sesudah indeks gingiva minyak kelapa .4533 30 .22702 .04145
Pair 2 sebelum indeks gingiva Chlorhexidine .8867 30 .28129 .05136
sesudah indeks gingiva Chlorhexidine .6600 30 .35777 .06532
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 Sebelum indek gingiva minyak kelapa & Sesudah indeks gingiva minyak kelapa
30 .078 .682
Pair 2 sebelum indeks gingiva Chlorhexidine & sesudah indeks gingiva Chlorhexidine
30 .464 .010
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
Sig. (2-tailed)
95% Confidence Interval of the Difference
Pair 1 Sebelum indek gingiva minyak kelapa - Sesudah indeks gingiva minyak kelapa
.55000 .30597 .05586 .43575 .66425 9.845 29 .000
Pair 2 sebelum indeks gingiva Chlorhexidine -
sesudah indeks gingiva Chlorhexidine
10.Uji-T Unpaired Dari Indeks Gingiva
Group Statistics
kategori N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Indeks gingiva hari ke-0 dan hari
ke-10
minyak kelapa 30 .5500 .30597 .05586
Chlorhexidine 30 .2200 .39005 .07121
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
Difference
