ESC GUIDELINES ON DIABETES, PRE-DIABETES, AND
CARDIOVASCULAR DISEASES DEVELOPED IN COLLABORATION
WITH THE EASD
Zainal Syafri, Julahir H.Siregar
The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of
Diabetes (EASD)
Pendahuluan
Peningkatan prevalensi DM di seluruh dunia telah menyebabkan situasi di mana sekitar 360 juta orang mengalami DM pada tahun 2011, di antaranya lebih dari 95% akan memiliki tipe 2 DM (T2DM). Jumlah ini diperkirakan meningkat menjadi 552 juta pada tahun 2030 dan diperkirakan bahwa sekitar setengah dari mereka akan menyadari diagnosisnya. Selain itu, diperkirakan bahwa 300 juta orang lain memiliki faktor yang menunjukkan risiko masa depan pengembangan DMT2, termasuk hiperglikemia puasa, gangguan toleransi glukosa (IGT), DM gestasional dan resistensi insulin euglycaemic (IR) .1 Mayoritas kasus baru terjadi T2DM dalam konteks gaya hidup kebarat-baratan, diet tinggi lemak dan penurunan latihan, yang mengarah ke peningkatan tingkat obesitas, IR, hiperinsulinemia kompensasi dan, pada akhirnya, kegagalan sel-beta. Pengelompokan risiko vaskular terlihat dari hunbungan vascular dengan IR, sering disebut sebagai Sindrom metabolik, telah menyebabkan pandangan bahwa risiko kardiovaskular muncul awal, perkembangan sebelum T2DM, sementara kekuatan hubungan antara hiperglikemia dan penyakit mikrovaskuler (retinopati, nefropati, neuropati) menunjukkan bahwa risiko ini tidak jelas sampai hiperglikemia terang muncul. Konsep-konsep ini menyoroti sifat progresif dari kedua DMT2 dan risiko kardiovaskular yang terkait, yang menimbulkan tantangan khusus pada berbagai tahap kehidupan seorang individu dengan DM. Efek dari usia lanjut, penyakit penyerta dan masalah yang terkait dengan kelompok tertentu semua menunjukkan kebutuhan untuk mengelola risiko secara individual, memberdayakan pasien untuk mengambil peran utama dalam manajemen kondisi nya.
Sebagai dunia pada umumnya dan Eropa-khususnya-perubahan dalam menanggapi pergeseran demografis dan budaya dalam masyarakat, sehingga pola penyakit dan implikasinya bervariasi. Timur Tengah, Asia-Pasifik dan bagian dari Amerika Utara dan Selatan telah mengalami peningkatan besar dalam prevalensi DM selama 20 tahun terakhir, perubahan tercermin dalam populasi Eropa selama periode yang sama. Kesadaran isu-isu spesifik yang terkait dengan jenis kelamin dan ras dan, khususnya, efek DM epigenetik perempuan termasuk dan dalam pengaruh utero non menular penyakit menjadi sangat penting. Pada tahun 2011 sekitar 60 juta orang dewasa Eropa dianggap memiliki DM, setengah dari mereka didiagnosis, dan efek dari kondisi ini pada kesehatan jantung individu dan keturunan mereka memberikan tantangan kesehatan masyarakat lebih lanjut bahwa lembaga sedang berusaha untuk mengatasi seluruh dunia.
DM dan CVD berkembang dengan kelainan metabolik dan menyebabkan perubahan dalam pembuluh darah. Lebih dari setengah kematian dan sejumlah besar morbiditas pada orang dengan DM berhubungan dengan CVD, yang menyebabkan dokter di bidang DM dan obat-obatan kardiovaskular untuk bergabung untuk penelitian dan mengelola kondisi tersebut. Pada saat yang sama, ini telah mendorong organisasi-organisasi seperti ESC dan EASD untuk bekerja sama dan panduan ini merupakan cerminan bahwa kolaborasi yang kuat.
bahwa panduan ini ditulis untuk pengelolaan kombinasi CVD (atau risiko CVD) dan DM, bukan sebagai pedoman terpisah untuk setiap kondisi. Hal ini penting mengingat bahwa mereka yang, dalam praktek sehari-hari mereka, mengelola pasien ini sering memiliki keahlian utama mereka baik DM atau praktek umum CVD. Jika ada permintaan untuk analisis yang lebih rumit dari isu-isu spesifik dibahas dalam Pedoman ini, informasi lebih lanjut dapat diperoleh dari pedoman rinci yang dikeluarkan oleh berbagai organisasi profesi seperti ESC, Eropa Atherosclerosis Societyand EASD, perawatan koroner egonacute, intervensi koroner, hiperlipidemia atau terapi penurun glukosa, untuk menyebutkan hanya beberapa.
Abnormalities of glucose metabolism and cardiovascular disease
Definition, classification, and diagnosis
Klasifikasi DM didasarkan pada rekomendasi dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 1,2 dan American Diabetes Association (ADA; Tabel 1) 3-5 terglikasi hemoglobin A1c (HbA1c) telah direkomendasikan sebagai tes diagnostik untuk DM , 6,7 tapi masih ada kekhawatiran mengenai sensitivitas dalam memprediksi DM, 8 dan nilai-nilai, 6,5% tidak mengecualikan DM yang dapat dideteksi dengan pengukuran glukosa darah. 6,7,9
Epidemiology
The International Diabetes Federation (IDF) estimasi global untuk 2011 menunjukkan bahwa 52 juta orang Eropa berusia 20-79 tahun memiliki DM, dan ini akan meningkat menjadi lebih dari 64 juta oleh 2.030,10 Sebanyak 281 juta orang dan 317 juta perempuan di seluruh dunia meninggal dengan DM di 2011, sebagian dari CVD. Pengeluaran kesehatan untuk DM di Eropa adalah sekitar 75 miliar Euro pada 2011 dan diproyeksikan meningkat menjadi 90 miliar pada tahun 2030.
Diagnosis DM didasarkan pada tingkat glukosa di mana retinopathy terjadi tetapi komplikasi makrovaskular seperti koroner, cerebrovascular dan penyakit arteri perifer (PAD) muncul lebih awal dan sering hadir ketika diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) didiagnosis dengan menggunakan kriteria glikemik saat , dan 0,60% dari penderita DMT2 mengembangkan CVD.
ages.11 Risiko seumur hidup untuk DM adalah 30-40% dan prevalensi gangguan glukosa toleransi (IGT) meningkat secara linear dari sekitar 15% pada usia pertengahan untuk 35-40% di Eropa lansia.
Screening for disorders of glucose metabolism
Ada meningkatnya minat dalam mengidentifikasi orang dengan IGT, karena banyak mengembangkan DMT2 dan kemajuan tersebut dapat dihambat oleh gaya hidup interventions.12 - 16 Probabilitas hasil tes negatif palsu, dibandingkan dengan tes toleransi glukosa oral (OGTT), substansial ketika mencoba untuk mendeteksi DM dengan mengukur hanya glukosa plasma puasa (FPG) dan / atau HbA1c.17 skor risiko Beberapa DM telah dikembangkan, yang sebagian besar bekerja dengan baik .18 Finlandia Diabetes Risk Score (FINDRISC; www.diabetes.fi/english ) adalah yang paling umum digunakan di Eropa. Alat ini memprediksi risiko 10-tahun DMT2, termasuk DM tanpa gejala dan TGT, dengan 85% accuracy.19,20 Ini telah divalidasi pada populasi Eropa dan tersedia
di sebagian besar bahasa-bahasa Eropa. Ada tiga kohort yang perlu dipertimbangkan ketika skrining: (i) populasi umum; (Ii) orang-orang dengan kelainan diasumsikan (misalnya obesitas, hipertensi, atau dengan riwayat keluarga DM) dan (iii) pasien dengan CVD. Dalam populasi umum, strategi skrining yang tepat adalah mulai dengan skor risiko DM dan untuk menyelidiki individu dengan nilai tinggi dalam HbA1c tangan pertama dan / atau FPG.19,20 Pada pasien CVD, ada skor risiko diabetes
diperlukan tetapi OGTT diindikasikan jika HbA1c dan / atau FPG tidak dapat disimpulkan (normal), karena orang-orang milik kelompok ini mungkin sering memiliki DM hanya diungkapkan oleh 2 jam glukosa pasca-load tinggi (2hPG) .21
Bukti paling meyakinkan bahwa gangguan metabolisme glukosa merupakan faktor risiko untuk CVD disediakan oleh DECODE Eropa study.22 - 24 Peningkatan angka kematian diamati pada DM dan TGT tapi tidak dalam gangguan glukosa puasa (IFG) .Ahigh 2hPG diprediksi semua penyebab dan kematian CVD setelah penyesuaian untuk faktor risiko kardiovaskular lainnya, sementara FPG tinggi saja tidak prediksi, setelah 2hPG diperhitungkan. Kematian CVD kelebihan tertinggi dalam populasi yang diamati pada orang dengan IGT, terutama mereka dengan FPG.24 yang normal Hubungan antara 2hPG dan kematian adalah linear (Gambar 2).
Beberapa studi menunjukkan bahwa peningkatan HbA1c dikaitkan dengan peningkatan CVD risk.25 - 27 Studi yang membandingkan ketiga parameter glikemik (FPG, 2hPG, dan HbA1c) untuk kematian dan risiko CVD mengungkapkan bahwa hubungan paling kuat untuk 2hPG dan bahwa risiko diamati dengan FPG dan HbA1c tidak signifikan setelah mengendalikan efek 2hPG.28,29
Sebuah tinjauan dampak gender pada terjadinya penyakit arteri koroner (CAD) kematian melaporkan bahwa risiko relatif keseluruhan (rasio risiko pada wanita risiko pada laki-laki) adalah 1,46 [95% confidence interval (CI) 1,21-1,95] pada orang dengan DM dan 2,29 (95% CI 2,05-2,55) pada mereka tanpa, menunjukkan bahwa diferensial jender terkenal di CAD berkurang di DM.30 A meta-analisis dari 37 penelitian kohort prospektif (n ¼ 447 064 pasien DM ) memperkirakan risiko yang berkaitan dengan gender dari CAD fatal dan melaporkan kematian lebih tinggi pada pasien dengan DM daripada mereka yang tidak (5,4 vs 1,6%, masing-masing) .31 Risiko relatif di DM secara
signifikan lebih besar pada wanita (3,50) dibandingkan pada laki-laki (2,06) . Sebuah studi baru-baru ini mengungkapkan pengaruh yang merugikan lebih besar ofDMon adipositas, homeostatic model resistensi insulin penilaian-(HOMA-IR) dan tekanan darah hilir, lipid, disfungsi endotel, dan peradangan sistemik pada wanita dibandingkan pada pria, yang dapat menyebabkan risiko lebih besar relatif CAD.32 Juga, tampaknya bahwa perempuan mengenakan moreweight sebelum
mengembangkan diabetes dan akibatnya mengalami perubahan besar dalam faktor risiko status.33
Delaying conversion to type 2 diabetes
Kebiasaan makan dan gaya hidup yang penting utama dalam pengembangan T2DM.34,35 uji
klinis acak (RCT) menunjukkan bahwa modifikasi gaya hidup, berdasarkan pada penurunan berat badan sederhana dan peningkatan aktivitas fisik, mencegah atau perkembangan penundaan pada individu yang berisiko tinggi dengan IGT.36 orang yang berisiko tinggi DMT2 dan / atau dengan
membentuk IGT harus diberikan konseling gaya hidup yang sesuai (Lihat 4.1) .37 pengurangan risiko absolut sekitar 15-20 kasus per 100 orang-tahun dan intervensi gaya hidup.
berpartisipasi dalam Study38 Kelayakan Malmo mengungkapkan bahwa semua penyebab kematian di antara laki-laki di kelompok intervensi gaya hidup lebih rendah (dan mirip dengan yang di laki-laki dengan toleransi glukosa normal) dibandingkan antara pria yang telah menerima 'perawatan rutin' (6,5 vs 6,4 per 1.000 orang-tahun berisiko; P ¼ 0,009). Dalam studi Da Qing Cina, 39 peserta dengan IGT dalam 6 tahun kelompok intervensi gaya hidup memiliki, 20 tahun kemudian, penurunan terus-menerus dalam kejadian DMT2 dan pengurangan 17% non-signifikan dalam CVD kematian sementara kejadian disesuaikan parah retinopathy adalah 47% lebih rendah dalam group.40 intervensi Dalam 10 tahun tindak lanjut dari Finlandia Diabetes Prevention Study (DPS), jumlah kematian dan kejadian CVD tidak berbeda antara kelompok intervensi dan kontrol, tetapi peserta DPS, yang memiliki IGT pada awal, memiliki semua penyebab kematian lebih rendah dan kejadian CVD dibandingkan dengan kohort berbasis populasi Finlandia orang dengan IGT.41
Cardiovascular risk assessment in patients with dysglycaemia General risk assessment
kerusakan organ beresiko sangat tinggi, dan semua orang lain dengan DM berisiko tinggi untuk mengembangkan CVD.
Risk assessment based on biomarkers and imaging
Pada pasien dengan DMT2 albuminuria merupakan faktor risiko untuk masa depan kardiovaskular (CV) peristiwa, CHF dan semua penyebab kematian setelah disesuaikan untuk faktor risiko lain, 43 dan beredar N-terminal pro B-type natriuretic peptide meningkat (NT-proBNP) adalah prediktor kuat kematian CV berlebih, risiko independen albuminuria dan konvensional factors.44 kalsium arteri koroner (CAC) pencitraan lebih unggul didirikan skor faktor risiko untuk memprediksi iskemia miokard diam (SMI) dan hasil jangka pendek. CAC dan miokard temuan perfusi scintigraphy yang sinergis untuk prediksi kardiovaskular events.45 indeks Ankle-brachial (ABI) 46, ketebalan karotid intimamedia dan deteksi plak karotis, 47 arteri kekakuan oleh kecepatan gelombang pulsa, 48 dan neuropati otonom jantung (CAN) dengan tes refleks standar dapat dianggap sebagai penanda kardiovaskular berguna, 49 menambah nilai prediktif untuk perkiraan risiko biasa. CAD sering diam inDMand hingga 60% dari infark miokard (MI) mungkin asimtomatik, didiagnosis dengan elektrokardiogram sistematis (EKG) screening.50 Pada pasien tanpa gejala, skrining rutin untuk CAD adalah kontroversial dan, misalnya, tidak dianjurkan oleh ADA , karena tidak meningkatkan hasil selama faktor risiko CV yang treated.51 Posisi ini, bagaimanapun, dalam perdebatan dan karakteristik pasien yang harus disaring perlu untuk menjadi lebih baik defined.52 infark miokard Diam dapat
dideteksi oleh EKG stres tes, skintigrafi miokard atau stress echocardiography. SMI mempengaruhi 20-35% dari pasien DM yang memiliki faktor risiko tambahan, dan 35-70% pasien dengan SMI memiliki stenosis koroner yang signifikan pada angiografi. SMI merupakan faktor risiko jantung besar ketika berhubungan dengan stenosis koroner di angiografi dan nilai prediktif dari SMI dan stenosis koroner diam menambah risiko rutin estimate.53 bukti lebih lanjut diperlukan untuk
mendukung skrining untuk SMI, yang dapat dilakukan pada mereka yang sangat berisiko tinggi (dengan bukti PAD, skor CAC tinggi atau proteinuria), dan dalam mata pelajaran yang ingin memulai latihan programmes.54 Pada pasien dengan SMI, revaskularisasi koroner dapat diusulkan pada
basis.However individu efektivitas biaya ini kebutuhan strategi evaluasi. 4. Prevention of cardiovascular disease
Lifestyle
Diet
Intervensi diet yang direkomendasikan oleh EASD Diabetes dan Nutrisi Kelompok Studi kurang preskriptif dari saran diet sebelumnya, 34 tetapi menekankan asupan yang tepat dari total energi dan diet di mana buah-buahan, sayuran, sereal gandum, dan sumber protein rendah lemak mendominasi. Ia telah mengemukakan bahwa tidak ada manfaat dalam proteinuria tinggi di atas diet karbohidrat tinggi T2DM.55 rekomendasi diet khusus termasuk membatasi jenuh dan trans-lemak dan asupan alkohol, pemantauan konsumsi karbohidrat, dan meningkatkan serat makanan. Suplementasi rutin dengan anti-oksidan, seperti vitamin E dan C dan karoten, tidak advised.56 Bagi mereka yang lebih memilih asupan tinggi lemak, Mediterania-jenis diet dapat diterima, asalkan sumber lemak terutama berasal dari minyak tak jenuh tunggal menggunakan minyak zaitun. 57
Physical activity
150 menit / minggu dengan penurunan 0,4% .Secara keseluruhan, intervensi dari saran aktivitas fisik hanya dikaitkan dengan tingkat HbA1c yang lebih rendah bila dikombinasikan dengan saran diet. 62
Smoking Cessation
Merokok meningkatkan risiko DMT2, 63 CVD, dan kematian dini, 64 dan berhenti merokok mengurangi risiko CVD.65 perokok sekarang dengan DM harus menawarkan program berhenti merokok terstruktur, termasuk dukungan farmakologis jika diperlukan. Petunjuk rinci tentang penghentian merokok disajikan di Eropa 2012 Bersama Pencegahan Guidelines.42
Glucose control
Uji coba terkontrol secara acak memberikan bukti kuat bahwa komplikasi mikrovaskuler DM dikurangi dengan kontrol glikemik yang ketat, 69-71 yang juga memberikan suatu yang
menguntungkan-meskipun kecil - pengaruh pada CVD, bagaimanapun, jelas pertama setelah kontrol glukosa intensif banyak years.72,73, dikombinasikan dengan tekanan darah yang efektif dan penurun
lipid, nyata mempersingkat waktu yang dibutuhkan untuk menunjukkan pengurangan kejadian kardiovaskular. 74
4.2.1 Microvascular disease (retinopathy, nephropathy and neuropathy)
secara konsisten dikaitkan dengan frekuensi menurun dan keparahan komplikasi mikrovaskuler. Hal ini berlaku untuk kedua T1DM dan DMT2, meskipun kurang jelas dalam DMT2 dengan mendirikan Analisis complications.80-84 dari Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial (DCCT) dan Inggris Calon Diabetes Study (UKPDS) menunjukkan hubungan yang berkelanjutan antara increasingHbA1c dan komplikasi mikrovaskuler, tanpa batas yang jelas. 85,86 Pada theDCCT, penurunan HbA1c of2% (22 mmol / mol) secara signifikan menurunkan risiko pengembangan dan perkembangan retinopati dan nefropati, 69 meskipun pengurangan absolut rendah di HbA1c, 7,5% (58 mmol / mol) .
4.2.2 Macrovascular disease: medium-term effects of glycaemic control
Aksi Kontrol Risiko Kardiovaskular di Diabetes (ACCORD). Sebanyak 10.251 subyek DMT2 di risiko kardiovaskular tinggi secara acak kontrol glukosa intensif. Mereka mencapai HbA1c 6,4% (46 mmol / mol) atau pengobatan standar mencapai HbA1c 7,5% (58 mmol / mol) 81 Setelah
rata-rata tindak lanjut dari 3,5 tahun, penelitian ini dihentikan karena kematian yang lebih tinggi di lengan intensif (14/1000 vs kematian 11/1000 pasien / tahun), yang diucapkan pada mereka dengan beberapa faktor risiko kardiovaskular dan didorong terutama oleh mortalitas kardiovaskular. Hipoglikemia adalah lebih umum dengan perawatan intensif dan pada pasien dengan kontrol glikemik yang lebih miskin, meskipun peran hipoglikemia untuk pengembangan kejadian CVD tidak sepenuhnya jelas. Analisis lebih lanjut mengungkapkan bahwa angka kematian yang lebih tinggi mungkin karena fluktuasi glukosa, dalam kombinasi dengan ketidakmampuan untuk mengontrol glukosa untuk menargetkan, meskipun pengobatan penurun glukosa yang agresif. 87 suatu tindak
lanjut dari ACCORD tidak mendukung hipoglikemia simtomatik parah yang berhubungan dengan kematian yang lebih tinggi. 88
menurunkan target dicapai pada tingkat yang lebih lambat. Selain itu, studi memiliki risiko CVD dasar yang berbeda, dengan tingkat yang lebih tinggi dari peristiwa pada kelompok kontrol ADVANCE
Administrasi Veteran Diabetes Trial (VADT). Seribu, 791 pasien DMT2 diacak untuk kontrol glukosa intensif atau standar, mencapai HbA1c 6,9% (52 mmol / mol) pada kelompok intensif terapi, dibandingkan dengan 8,4% (68 mmol / mol) di kelompok-terapi standar. 83 Tidak ada penurunan yang signifikan dalam komposit titik akhir kardiovaskular utama dalam kelompok intensif terapi (HR 0,88; 95% CI 0,74-1,05).
ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention. Dua belas ribu, 537 orang (usia rata-rata 63,5 tahun) berisiko tinggi CVD ditambah IFG, IGT atau DMT2 secara acak menerima
glargine insulin (dengan target puasa kadar glukosa darah 5,3 mmol / L (≤95 mg / dL) atau perawatan
standar. Setelah tindak lanjut dari 6,2 tahun, hasil CV adalah serupa pada kelompok insulin glargine-dan perawatan standar. Tarif hipoglikemia parah adalah 1,0 vs 0,31 per 100 orang-tahun. Berat Median naik 1,6 kg dengan insulin glargine-dan turun 0,5 kg dengan perawatan standar. 89
4.2.3 Macrovascular Disease: Long-term effects of glycaemic control
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Dalam DCCT, kejadian kardiovaskular tidak diubah dalam group.69 intensif pengobatan Setelah penghentian penelitian, 93% dari kohort diikuti untuk tambahan 11 tahun (EDIC), selama waktu perbedaan HbA1c menghilang. 72 Selama 17 tahun follow-up, risiko peristiwa kardiovaskular berkurang pada kelompok intensif oleh 42% (9-63%; P, 0,01).
4.2.4 Glycaemic targets
Target HbA1c dari, 7,0% (, 53 mmol / mol) untuk mengurangi penyakit mikrovaskuler adalah umumnya direkomendasikan. 69 - 71,73,81 Bukti untuk target HbA1c dalam kaitannya dengan risiko
makrovaskular kurang menarik, karena kompleksitas sekitar kronis, sifat progresif DM dan efek memori metabolik. 71,73,90 Konsensus menunjukkan bahwa anHbA1c of≤7% harus ditargetkan tetapi
dengan pengetahuan kebutuhan pasien. Idealnya, kontrol ketat harus menghasut awal pelajaran yang lebih muda tanpa petugas co-morbiditas. Sukses dibantu oleh diri monitor glukosa darah penurun glukosa, terutama pada pasien dengan DM.91 insulin-diperlakukan Meskipun hiperglikemia postprandial berhubungan dengan peningkatan insiden kejadian CVD, itu kontroversial, apakah menangani ini adalah manfaat untuk CVD hasil-hasil. 92-95 sasaran yang lebih ketat (misalnya HbA1c 6,0-6,5% (42-48 mmol / mol]) mungkin dipertimbangkan pada pasien yang dipilih dengan durasi singkat penyakit, harapan hidup yang panjang, dan tidak ada CVD yang signifikan, jika dicapai tanpa hipoglikemia atau efek samping lainnya . Seperti yang dibahas, percobaan akumulasi hasil fromT2DMcardiovascular menunjukkan bahwa tidak semua orang manfaat dari manajemen glukosa yang agresif, dan penting untuk individualize target pengobatan. 96
4.3 Blood pressure
4.3.1 Treatment targets
Singkatnya, bukti ini menunjukkan bahwa BPtarget harus, 140/85 mm Hg pada pasien dengan DM. Sebuah rendah BP (sistolik, 130 mm Hg) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hipertensi dan nefropati dengan proteinuria yang jelas. Pengurangan lebih lanjut mungkin berhubungan dengan peningkatan risiko efek samping, terutama dengan usia lanjut dan durasi yang lebih lama dari DMT2, dan risiko-manfaat dari manajemen BP intensif perlu dipertimbangkan secara individual.
4.3.2 Managing blood pressure-lowering
Terapi farmakologi hanya diuji dalam beberapa RCT membandingkan hasil kardiovaskular dengan agen BP penurun, khusus menargetkan pasien dengan DM.107,112,113 Namun, beberapa RCT dengan subkelompok DM yang cukup besar dilaporkan secara khusus pada hasil di subkelompok ini.
114-121
Blokade sistem renin-angiotensinaldosterone (Raas), oleh ACE-inhibitor (ACE-I) atau blocker angiotensin-receptor (ARB), adalah nilai khusus ketika merawat hipertensi pada DM beresiko kardiovaskular tinggi. 114,115,119-121. Sebagai intervensi primer, kontrol BP menggunakan Raas blocker mencegah onse tof mikroalbuminuria inT2DM, 107.109 tapi tidak T1DM. 122-124 Sebagai intervensi sekunder, mengintensifkan pengawasan BP usingACE-I memperlambat perkembangan penyakit ginjal pada T1DM dan mengurangi stadium akhir gagal ginjal. 125.126 Dalam DMT2, dosis tinggi ramipril dicegah baik hasil ginjal dan kardiovaskular. 127 ARB mengurangi perkembangan dari mikroalbuminuria ke proteinuria dan mencegah hasil ginjal tetapi tidak kematian kardiovaskular.128.129 DIRECT (Retinopati Diabetik candesartan Trials) studi meneliti efek penurun tekanan darah dengan candesartan pada pengembangan dan perkembangan retinopati dan ada kecenderungan menguntungkan non-signifikan dalam T1DM dan DMT2. 130.131
obat antihipertensi pada waktu tidur harus dipertimbangkan dan idealnya setelah evaluasi profil tekanan darah ambulatory 24 jam pasien.
4.4 Dyslipidaemia
Dalam T1DM serum, trigliserida (TG) adalah normal dan high-density lipoprotein cholesterolC (HDL-C) dalam kisaran normal atas atau sedikit lebih tinggi. Sekelompok kelainan lipid menyertai DMT2, komponen inti yang ketinggian moderat puasa dan non-fastingTGs dan rendah HDL-C. Fitur lain terdiri ketinggian lipoprotein TG-kaya, termasuk chylomicron dan sangat low-density lipoprotein (VLDL) sisa-sisa dan padat low-low-density lipoprotein (LDL) partikel kecil. Ketidakseimbangan antara impor hati dan ekspor hasil lipid dalam akumulasi kelebihan lemak hati (penyakit hati berlemak non-alkohol), yang mendorong kelebihan partikel VLDL besar dalam DMT2 dan hipertrigliseridemia terkait. Peningkatan asam lemak bebas (FFA) fluks berasal dari kedua kolam renang FFA sistemik dan de novo lipogenesis dalam pengaturan insulin resistance (IR) .138,139
Dislipidemia dan asosiasi kausal disease.A makrovaskular ada antara elevasi partikel kaya trigliserida, rendah HDL-C, dan CVD risk.140,141 Data dari uji statin memperkuat posisi rendah
tidak elevated.142,143 data dari Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) dan studi ACCORD menunjukkan bahwa angka kejadian CVD secara signifikan lebih tinggi di dislipidemia (LDL-C 2,6 mmol / L (100 mg / dL), TG ≥2.3 mmol / L dan HDL-C ≤0.88 mmol / L) .144,145
4.4.1 Management of dyslipidaemia
Diabetes tipe 2 mellitus: pencegahan primer. Dalam studi Collaborative Atorvastatin Diabetes (CARDS), 2.838 pasien diacak untuk atorvastatin atau placebo.149 dan studywas diakhiri sebelum waktunya, karena pengurangan 37% (P ¼ 0001) di akhir primer (event penyakit jantung koroner pertama akut). Dalam Perlindungan Heart Study (HPS) simvastatin (40 mg / hari) mengurangi endpoint primer sebesar 33% (P ¼ 0,0003) 150 dan di Skandinavia Anglo-Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) DM subkelompok, atorvastatin mengurangi kejadian CVD utama dan prosedur sebesar 23% (P ¼ 0,04).151
Diabetes tipe 2 mellitus: pencegahan sekunder. Manfaat terapi statin dalam DM terlihat di semua subkelompok analisis dari RCT utama. 152 A meta-analisis dari 14 RCT, termasuk 18 686 orang dengan DM, melaporkan penurunan 9% di semua penyebab kematian dan penurunan 21% dalam kejadian vaskular utama hasil per mmol / L LDL-C menurunkan (P, 0,0001), mirip dengan non-DM. Hal ini terkait dengan penurunan absolut dalam LDL-C dan terlihat pada LDL-C serendah 2,6 mmol / L. 153 Data dari 10 RCT melaporkan bahwa statin dosis intensif mengurangi titik akhir komposit CAD
sebesar 10% (P, 0,0001), tetapi tidak mengurangi angka kematian. 154 Intensif menurunkan LDL-C
memiliki efek menguntungkan pada perkembangan ateroma di DM dan non-DM subjects.155
Intensifikasi LDL-C menurunkan dapat dicapai dengan menambahkan ezetimibe untuk statin. Meskipun tidak ada data RCT pada CVD hasil, sidang sedang berlangsung (MENINGKATKAN-IT [Pengurangan peningkatan Hasil: Vytorin Khasiat Internasional Percobaan]: ClinicalTrials.gov: NCT00202878). Sebuah analisis data keselamatan dikumpulkan membandingkan profil efikasi dan keamanan terapi kombinasi dengan ezetimibe / statin vs statin monoterapi di DM dan non-DM subyek (n = 21 794) 156 melaporkan bahwa kombinasi yang disediakan efek yang lebih besar pada semua
langkah lipid utama. The Study of Heart and Renal Protection (SHARP) percobaan melaporkan penurunan 17% dari kejadian aterosklerosis besar di CKD diobati dengan simvastatin ditambah ezetimibe harian, bila dibandingkan dengan placebo.157 Perlu ditekankan bahwa, meskipun penurunan relatif peristiwa mungkin mirip untuk mata pelajaran dengan dan tanpa DM, manfaat mutlak lebih besar pada pasien DM, karena risiko yang lebih tinggi.
4.5 Platelet function
Platelet activation plays a pivotal role in the initiation and progression of atherothrombosis.171 Abnormalities in platelet aggregation inDM ex vivo have been described by numerous groups,172 and both postprandial and persistent hyperglycaemia have been identified as major determinants of platelet activation in the early and late
phases of the natural history of T2DM.173,174
4.5.1 Aspirin
Aspirin menghambat tromboksan aktivasi platelet (TX) A2-dependent dan agregasi melalui inaktivasi ireversibel dari trombosit siklooksigenase 1 (COX-1) aktivitas. 175 Tidak ada studi hasil
dosis-dan waktu-ketergantungan efek antiplatelet aspirin dalam DMT2 dan saat ini dianjurkan pada 75-162 mg sehari (seperti yang digunakan dalam mata pelajaran tanpa DM). 175.176 Namun,
administrasi harian aspirin dosis rendah mungkin terkait dengan penghambatan lengkap dari platelet COX-1 activity177 dan fungsi trombosit tergantung TXA2, 178.179 mungkin karena peningkatan omset
trombosit di DM.180 Ada bukti yang muncul dari keberhasilan berkelanjutan menggunakan dua kali-
aspirin setiap hari pada subyek dengan DM dan CVD. 180.181
4.5.2 P2Y12 receptor blockers
prasugrel membawa risiko meningkat thombosis di miokard infark (TIMI) pendarahan besar. 191 Dalam DM sub-studi, pengurangan serupa di kejadian iskemik berulang terlihat, tapi ini tidak disertai dengan peningkatan perdarahan. 192 Ticagrelor juga lebih efektif daripada clopidogrel mortalitas reducing12 bulan pasca-ACS, 193 dan penurunan kejadian iskemik inDMpatientswithout meningkat pendarahan. 194 Ticagrelor lebih unggul clopidogrel pada gangguan ginjal ACSwith. 195 Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa clopidogrel atau obat-obat baru yang lebih atau kurang efektif dengan DM daripada tanpa. 188
4.6 Multifactorial approaches
skintigrafi miokard dan (v) viabilitas miokard dan fungsi LV dengan cara echo-Doppler dan / atau pencitraan resonansi magnetik. 198 Tingkat keandalan pengujian latihan, stress echocardiography, atau skintigrafi miokard menjadi perhatian khusus dalam mendeteksi iskemia di DM. Pembaur adalah ambang batas tinggi untuk nyeri akibat disfungsi otonom, penyakit koroner multivessel, kelainan EKG, co-eksistensi PAD dan penggunaan beberapa obat. Pengobatan harus menjadi target-driven (Tabel 2).
5. Management of stable and unstable coronary artery disease
5.1 Medical management of coronary artery disease
Pasien withCAD, tanpa gangguan knownglucose sebelumnya, harus memiliki negara glikemik mereka dievaluasi. Peningkatan kadar HbA1c dan FPG dapat membentuk diagnosis DM, 203
tetapi nilai yang normal tidak menyingkirkan kelainan glukosa. Dengan demikian, metode skrining yang tepat adalah OGTT, 2,21 yang tidak boleh dilakukan lebih awal dari 4-5 hari setelah ACS untuk
meminimalkan hasil positif palsu. 204.205 Dalam-rumah sakit dan mortalitas jangka panjang setelah MI
telah menurun tapi hasilnya masih miskin di DM, mungkin karena prevalensi yang lebih tinggi dari komplikasi dan kurangnya perawatan berbasis bukti. 206.207 Informasi yang tersedia nikmat khasiat
proporsional sama manajemen risiko kardiovaskular pada DM dan non-DM pasien tetapi, karena risiko absolut lebih tinggi mereka, jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) untuk menghindari satu peristiwa kardiovaskular lebih rendah pada pasien dengan DM. 202
5.1.1 Pharmacological treatment
5.1.2 Glucose control in acute coronary syndromes
Peningkatan PG selama ACS dikaitkan dengan prognosis yang lebih serius di DM. 219-223 kontrol glikemik telah diuji dalam Diabetes dan Insulin-Glukosa Infusion Akut Myocardial Infarction (DIGAMI) 1 dan 2 dan Hiperglikemia: Intensif Insulin Infusion di Infarction (HI-5) uji coba. 224.225.226 The DIGAMI percobaan pertama secara acak 620 pasien dengan DM dan MI akut infus
5.2 Revascularization
restenosis setelah PCI dan oklusi graft saphena setelah operasi bypass arteri koroner graft (CABG), dan perkembangan aterosklerosis tak henti-hentinya menyebabkan stenosis baru. 236 ini menghasilkan risiko yang lebih tinggi dan kematian jangka panjang dibandingkan pada pasien non-DM, terlepas dari revaskularisasi modalitas. 237
6. Heart failure and diabetes
6.1 Heart failure in type 2 diabetes
Musim Dingin et al. 274 mempelajari 581 pasien T2DM (usia 60 tahun) dan melaporkan bahwa 28% mengalami gagal jantung sebelumnya-tidak diketahui. Prevalensi meningkat pesat dengan usia, dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri diawetkan (LVEF) lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Ventrikel kiri (LV) disfungsi didiagnosis pada 26% dan disfungsi diastolik di 25%.
6.2 Morbidity and mortality
Gagal jantung adalah penyebab utama rawat inap pada pasien dengan DMT2 di Hipertensi, Mikroalbuminuria atau Proteinuria, Acara Kardiovaskular dan Ramipril (DIABHYCAR) percobaan, menyelidiki rawat inap pada pasien DMT2 dengan albuminuria.282 Di sisi lain, DMT2 meningkatkan risiko rawat inap di pasien dengan gagal jantung dalam sidang beta blocker Stroke (BEST) 283 (RR 1,16; P = 0,027). Dalam Metoprolol CR / XL Intervensi Acak Percobaan di Congestive Heart Failure (MERIT-HF), 284 pasien dengan gagal jantung dan T2DM memiliki 1 tahun rawat inap dari 31%, dibandingkan dengan 24% bagi mereka bebas dari DM. Dalam studi DIABHYCAR, kombinasi gagal jantung andT2DMresulted di tingkat kematian 12 kali lebih besar pada pasien dengan DMT2 tetapi tanpa gagal jantung (36 vs 3%). 282 Studi Of ventrikel kiri Disfungsi BEST dan (SOLVD) 283 285 dilaporkan DMT2 sebagai prediktor independen kematian, sebagian besar pada gagal jantung iskemik.
6.3 Pharmacological treatment
Inhibitor angiotensin-converting enzyme dan angiotensin receptor blocker meningkatkan gejala dan mengurangi angka kematian dan ditunjukkan dalam DMT2 dan gagal jantung. Dalam sidang SOLVD, ACE-I enalapril secara signifikan mengurangi angka kematian pada pasien DM dengan gagal jantung. 285 pengurangan risiko kematian dalam dosis tinggi vs rendah dosis kelompok
lisinopril adalah 14% di DM dan 6% pada pasien non-DM dalam Penilaian Pengobatan dengan lisinopril Dan Kelangsungan Hidup (ATLAS) percobaan. 286 Subkelompok analisis uji klinis
menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari ARB yang setara dengan yang ofACE-Is. 287-290
Sebuah ARB sehingga dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien ACE-I-toleran. ACE-I dan ARB tidak boleh digunakan dalam kombinasi pada pasien dengan LVEF, 40%, yang tetap bergejala meskipun pengobatan yang optimal dengan ACE-I dan b-blocker. Menurut 2012 Pedoman gagal ESC jantung, pasien tersebut harus diresepkan antagonis reseptor mineralokortikoid (lihat di bawah), yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pengurangan lebih besar dari penambahan ARB. 281 Ketika
ACE-Is dan ARB digunakan pada pasien dengan DM, pengawasan fungsi ginjal dan kalium adalah wajib, karena nefropati adalah sering.
6.4 Non-pharmacological therapies
erapi sinkronisasi jantung dan defibrillator cardioverter implan. Terapi sinkronisasi jantung mengurangi angka kematian pada pasien NYHA fungsi Kelas III-IV, dengan LVEF ≤35% meskipun pengobatan farmakologis yang optimal, dalam irama sinus dan dengan prolongedQRSduration sebuah (≥120-130 ms)302 Tidak ada alasan untuk percaya bahwa efek terapi sinkronisasi harus berbeda pada pasien dengan DM.
Transplantasi jantung adalah pengobatan yang diterima untuk kegagalan stadium akhir hati. The ofDMis Kehadiran bukan kontra-indikasi, tetapi kriteria seleksi yang ketat dalam place.DMwas merupakan faktor risiko independen untuk penurunan 10-tahun kelangsungan hidup dalam studi registri dari 22 385 pasien transplantasi antara tahun 1987 dan 1999. 303
7. Arrhythmias: atrial fibrillation and sudden cardiac death
7.1 Diabetes mellitus and atrial fibrillation
8. Peripheral and cerebrovascular disease 8.1 Peripheral artery disease
karotis dikaitkan dengan DM dan faktor risiko klasik lainnya, terlepas dari age.342 - 344 DM hadir dalam pasien proportionof signifikan dengan aterosklerosis multisite, yang memiliki buruk prognosis dibandingkan dengan penyakit tunggal location.345,346 Pasien withDMshould menjalani pemeriksaan menyeluruh untuk kehadiran PAD di situs pembuluh darah yang berbeda. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik adalah pilar pemeriksaan diagnostik dan harus mencakup a review of tempat tidur pembuluh darah yang berbeda dan specificsymptoms mereka, 347 meskipun banyak pasien tetap asimtomatik. Diagnostik lebih lanjut evaluasi dan pengobatan harus diterapkan sesuai dengan ESC Pedoman PAD.347 singkat, pada semua pasien DM, pemeriksaan klinis untuk mendeteksi PAD harus dilakukan setiap tahun dan perubahan gaya hidup encouraged.348 Semua pasien dengan PAD harus menerima yang memadai penurun lipid, pengobatan antihipertensi dan antiplatelet, 186,349-351
9. Patient-centered care
Daftar Pustaka
1. WHOConsultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization; 1999. Report no. 99.2. http://whqlibdoc.who.int/ hq/1999/who_ncd_ncs_99.2.pdf (22 August 2013).
2. World Health Organization (WHO) Consultation. Definition and diagnosis of diabetes and intermediate hyperglycaemia. 2006 http://www.who.int/diabetes/ publications/Definition and diagnosis of diabetes_new.pdf (22 August 2013).
3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183–1197.
4. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J,Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark A et al. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160–3167.
5. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S64–71.
6. World Health Organization (WHO), Abbreviated report of aWHOconsultation. Use of glycated hemoglobin (HbA1c) in the diagnosis if diabetes mellitus. 2011 http:// www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html (22 August 2013).
7. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S62–69.
8. Costa B, Barrio F, Cabre JJ, Pinol JL, CosFX, Sole C, Bolibar B, Castell C, LindstromJ, Barengo N et al. Shifting from glucose diagnostic criteria to the new HbA(1c) criteria would have a profound impact on prevalence of diabetes among a high-risk Spanish population. Diabet Med 2011;28:1234– 1237.
9. Keinanen-Kiukaanniemi S, Uusitupa M, Tuomilehto J, Lindstrom J. HbA(1c) in diagnosing and predicting Type 2 diabetes in impaired glucose tolerance: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetic Medicine 2011;28:36–42.
10. International Diabetes Federation 2011. Global Burden: Prevalence and Projections, 2011 and 2030. Available from http://www.diabetesatlas.org/content/ diabetes-and-impairedglucose-tolerance (22 August 2013).
11. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61–69.
12. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343– 1350.
13. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.
14. Roumen C, Corpeleijn E, Feskens EJ, Mensink M, Saris WH, Blaak EE. Impact of 3-year lifestyle intervention on postprandial glucose metabolism: the SLIM study. Diabet Med 2008;25:597–605. 15. Penn L, White M, Oldroyd J,Walker M, AlbertiKG, Mathers JC. Prevention of type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance: the European Diabetes Prevention RCT in Newcastle upon Tyne, UK. BMC Public Health 2009;9:342.
16. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, Khunti K. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:299–308.
