BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ganja
Ganja merupakan salah satu narkotika yang sering digunakan di dunia.15 Hal ini disebabkan oleh efek dari Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) yang tergolong cepat, sehingga dapat memengaruhi perasaan, penglihatan, dan pendengaran. Ganja dapat menyebabkan adiksi (ketagihan), dimana semakin lama dosis penggunaannya semakin meningkat. Hal tersebut dapat mengakibatkan efek halusinasi dan perasaan euforia.1,7
2.1.1 Definisi
Ganja adalah tanaman yang terdiri dari biji, bunga, daun, batang dari cannabis
sativa yang dikeringkan (Gambar 1). Ganja juga diistilahkan dengan aunt mary, bc
bud, blunts, boom, chronic, dope, gangster, grass, hash, herb, hydro, indo, joint, kif,
mary jane, mota, pot, reefer, sinsemilla, skunk, smoke, weed, dan yerba.4
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009, ganja merupakan jenis narkotika yang dilarang digunakan untuk kepentingan pelayanan kesehatan. Ganja hanya digunakan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.2
2.1.2 Sejarah
Tanaman ganja telah dikenal manusia sekitar 8000 tahun yang lalu. Tanaman ganja secara botani diklasifikasikan oleh Linaeus pada tahun 1735 (Cit. Bartholomew) sebagai cannabis sativa yang digunakan untuk keperluan industri, hiburan, dan pengobatan. Ganja dikenal sebagai tanaman yang dapat menghasilkan serat untuk membuat benang, tali, dan tekstil. Ganja mulai digunakan dalam dunia pengobatan di Tiongkok pada tahun 2737 SM. Kaisar Shen Neng yang menganjurkan penggunaan ganja untuk mengobati berbagai macam penyakit.21,22,23
Ganja juga digunakan untuk upacara keagamaan oleh Suku Nomaden di Asia timur laut selama periode Neolitik. Ganja mulai dikenal di Amerika Serikat pada awal 1900-an. Pada akhir tahun 1920-an dilaporkan bahwa ganja digunakan dalam tindak kejahatan. Pada periode 1930-an dan 1940-an, dunia kedokteran menolak penggunaan ganja sebagai obat.22,23 Namun demikian, saat ini beberapa negara telah melegalkan penggunaan ganja untuk keperluan medis. Salah satunya adalah negara Kanada. Berdasarkan Health Canada menyatakan bahwa Individu harus menerima dokumen medis (resep) dari seorang praktisi medis untuk memberi wewenang kepada pengguna ganja. Semua ganja harus diperoleh dari produsen lisensi oleh Health
Canada, dari seorang praktisi kesehatan atau dari rumah sakit.5 Akan tetapi, di Indonesia, ganja termasuk narkotika golongan halusinogen yang tidak digunakan dalam terapi medis sampai sekarang.3
2.1.3 Jenis Sediaan dan Cara Penggunaan
Cannabinoid yang terdapat pada tanaman Cannabis sativa antara lain
Delta-9-tetrahydrocannabinol, Delta-8-tetrahydrocannabinol, cannabinol, dan cannabidiol.
Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) merupakan cannabinoid yang paling berpengaruh pada sistem tubuh dan agen psikoaktif utama.24,25
Jenis sediaan dan cara penggunaan ganja yaitu: 1. Ganja herbal (Marijuana)
0.5-5%.11 Cara penggunaan ganja herbal adalah dihisap melalui lintingan ganja seperti rokok tembakau. Lintingan ganja dikenal dengan sebutan joint atau spliff. Lintingan ganja biasanya berisi 0,5–1 gram ganja. Ganja herbal juga dapat dihirup menggunakan berbagai jenis pipa. Pipa yang paling sering digunakan adalah pipa air (bong).26,27
Gambar 2. Ganja Herbal27
2. Ganja resin (hashish)
Ganja resin dibuat dari bahan resin tanaman ganja yang dikeringkan dan dipadatkan menjadi bola, blok atau lembaran (Gambar 3). Ganja resin berwarna dari coklat muda ke hijau tua sampai hitam.26 Ganja resin mengandung kadar THC yang medium yaitu 2-20%.11 Cara penggunaan ganja resin adalah dilinting menjadi rokok dengan daun ganja atau tembakau. Ganja resin juga dapat digunakan dengan cara dibuat sebagai minuman teh dan dicampur dengan makanan.26,27
3. Minyak ganja (Hash oil)
Minyak ganja adalah minyak kental yang diperoleh dari ekstraksi ganja resin. Minyak ganja diekstraksi menggunakan larutan seperti aseton, isopropanol atau methanol. Minyak ganja berwarna dari kuning ke coklat gelap (Gambar 4).26 Minyak ganja mengandung kadar THC yang tinggi yaitu 15-50%.11 Minyak ganja digunakan dengan meneteskan 1-2 tetes pada rokok tembakau atau diusapkan pada kertas pembungkus rokoknya dan dihisap seperti rokok. Minyak ganja juga dapat diteteskan pada logam panas dan dihirup uapnya.26,27
Gambar 4. Minyak ganja27
2.1.4 Efek Penggunaan Ganja terhadap Kesehatan 2.1.4.1 Efek terhadap Kesehatan Umum
THC yang bersifat psikoaktif dapat memengaruhi hampir seluruh sistem dalam tubuh dengan cara berikatan dengan reseptor cannabinoid.11 Reseptor
cannabinoid berdasarkan afinitasnya dibagi menjadi reseptor CB1 dan reseptor CB2. Reseptor CB1 dapat ditemukan di hipokampus, ganglia basal, serebelum, sistem saraf pusat dan kelenjar saliva. Reseptor CB2 ditemukan di sel-sel imun.28 Ketika ganja diisap, THC akan masuk melalui paru-paru sebanyak 50% kemudian diabsorbsi ke aliran darah dan mencapai otak dalam beberapa menit.11 Aktivasi reseptor
cannabinoid pada otak berada di bagian hipokampus, ganglia basal dan serebelum
mengeluarkan neurotransmiter dopamin yang berperan dalam pengaturan emosi dan sikap, sehingga dapat menyebabkan munculnya rasa senang dan santai pada seseorang.24,25,29Dosis tinggi THC dapat menyebabkan terjadinya halusinasi.12
Merokok ganja juga memiliki potensi besar terhadap terjadinya kanker paru-paru dibandingkan dengan merokok tembakau. Ganja mengandung konsentrasi zat karsinogenik polycylic aromatic hydrocarbon dua kali lipat lebih besar bila dibandingkan rokok tembakau. Ganja cenderung dihisap tanpa menggunakan filter, biasanya dihisap dengan hisapan dalam dan menahan nafas lebih lama, sehingga menyebabkan penumpukan zat karsinogenik pada saluran nafas.30
Ketika pengguna mengalami ketergantungan pada ganja dan menggunakan ganja terus-menerus dengan dosis yang berlebihan dalam jangka panjang maka hal ini dapat mengganggu kesehatan pada pecandu.24 Efek jangka panjang dari penggunaan ganja dapat bertahan berkisar 3 minggu hingga lebih dari satu tahun setelah pengguna berhenti menggunakan ganja.12,21
Merokok ganja dapat memengaruhi janin dalam kandungan. Keterlambatan pertumbuhan janin sering terjadi pada ibu yang menggunakan ganja.31 Penggunaan ganja juga dapat menyebabkan bayi dilahirkan dalam keadaan cacat. Selain itu, bila ganja dikonsumsi setiap hari dalam jumlah yang besar, dapat menyebabkan kerusakan sistem reproduksi.32
2.1.4.1 Efek terhadap Kesehatan Rongga Mulut
Ganja dapat memengaruhi kesehatan rongga mulut pengguna ganja. Hal ini disebabkan oleh sifat iritatif ganja. Reseptor CB1 dalam kelenjar saliva juga menyebabkan terjadinya masalah-masalah kesehatan rongga mulut pada pengguna ganja.1,14,33,34 Efek dari merokok ganja terhadap rongga mulut antara lain xerostomia, leukoplakia, dan kandidiasis.14
penelitian Ditmyer, dkk. menyatakan bahwa terjadi peningkatan prevalensi dan keparahan karies pada pengguna ganja. Pengguna ganja memiliki jumlah DMFT (decay, missing, filling teeth) dua kali lebih tinggi dibanding perokok biasa.33
Ganja dapat menyebabkan laju aliran saliva menurun, sehingga mengakibatkan berkurangnya fungsi imun dari saliva dalam menjaga kesehatan rongga mulut. Hal tersebut dapat mengakibatkan peningkatan jumlah bakteri dan jamur pada rongga mulut, termasuk bakteri anaerob dan Candida albicans. Pembentukan plak dan koloni bakteri anaerob dapat meningkatkan terjadinya gingivitis pada pengguna ganja.15,35 Kurangnya kesadaran pengguna ganja dalam menjaga kebersihan rongga mulut menyebabkan gingivitis tersebut berkembang menjadi periodontitis.15,29,34 Densitas dari Candida albicans semakin meningkat disebabkan oleh kandungan hidrokarbon pada ganja, yang menjadi sumber energi bagi Candida albicans. Hal ini mengakibatkan terjadinya kandidiasis pada pengguna ganja.11,15
Ketika ganja diisap, rongga mulut akan terpapar oleh asap pembakaran yang panas. Paparan yang terjadi secara kronis menyebabkan terbentuknya zat karsinogen
polycylic aromatic hydrocarbon sehingga memengaruhi epitel rongga mulut. Hal
tersebut mengakibatkan terjadinya perubahan-perubahan pada sel epitel rongga mulut yang disebut dengan cannabis stomatitis termasuk leukodema.11,12,24 Cannabis
stomatitis mirip dengan nikotin stomatitis.30,36 Apabila cannabis stomatitis tidak segera ditangani maka epitel rongga mulut akan semakin berdiferensiasi dan menjadi lesi premalignan seperti leukoplakia.15
Penggunaan ganja berat telah dikaitkan dalam insiden kanker mulut. Kanker rongga mulut yang sering ditemukan pada pengguna ganja adalah tipe squamous cell
Gambar 5. Karies pada pengguna ganja18
2.2 Xerostomia
Xerostomia merupakan keluhan yang dapat disebabkan oleh aliran saliva berkurang dan berubah komposisi saliva. Komplikasi dari xerostomia yaitu karies gigi, kandidiasis, dan halitosis.37
2.2.1 Definisi
Xerostomia berasal dari bahasa Yunani yaitu xeros (kering) dan stoma (mulut) yang artinya mulut kering (Gambar 6). Xerostomia merupakan keluhan subjektif (gejala) pada rongga mulut yang tidak selalu berhubungan dengan hipofungsi kelenjar saliva.38,39 Xerostomia bukanlah suatu penyakit, melainkan sebuah gejala dari berbagai kondisi, seperti efek samping obat-obatan, kondisi fisiologis, dan disfungsi kelenjar saliva.39
2.2.2 Etiologi
Xerostomia dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu: 1. Obat-obatan
Obat-obatan dapat menyebabkan xerostomia dengan memengaruhi aliran saliva dengan beberapa cara seperti mengganggu transmisi sinyal di persimpangan efektor saraf parasimpatis, mengganggu aksi di persimpangan efektor saraf adrenergik, atau menyebabkan penurunan koneksi dari sistem saraf otonom.41 Obat-obatan yang sering menimbulkan xerostomia adalah antihipertensi, antidepresan dan antihistamin.42
2. Penyakit kelenjar saliva
Ada beberapa penyakit kelenjar saliva dapat menyebabkan hiposalivasi dan xerostomia. Penyakit kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi atau xerostomia diantaranya seperti Sialadenitis, tumor kelenjar saliva, mukokel, dan ranula.43 Sialadenitis kronis lebih umum mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis. Penyakit ini menyebabkan degenerasi sel asini dan penyumbatan duktus. Tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat menyebabkan penekanan pada struktur duktus kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva.44
3. Penyakit sistemik
Beberapa penyakit sistemik yang dapat menyebabkan xerostomia yaitu
Sjogren’s syndrome, diabetes melitus, systemic lupus erythematous (SLE), infeksi
HIV, Graft-versus-host-disease, dan sarkoidosis.38,41,43 Sjogren’s syndrome merupakan penyakit autoimun kronik yang ditandai dengan adanya inflamasi dari kelenjar eksokrin yang dapat menyebabkan terjadinya xerostomia.41
Selain Sjogren’s syndrome, diabetes melitus juga berhubungan dengan terjadinya xerostomia. Hal ini tergantung pada penyakit diabetes mellitus yang terkontrol atau tidak terkontrol. Aliran saliva pada pasien yang tidak terkontrol akan lebih rendah daripada yang terkontrol.41
dan perubahan komposisi saliva (berkurangnya konsentrasi Na+ dan meningkatnya konsentrasi K+) sehingga terjadi penurunan aliran saliva. Pada tahap lanjut, penyakit GVHD akan merusak fungsi kelenjar saliva mayor dengan menyerang reseptor muskarinik, transporter air dan ion kalsium.41,42
4. Usia
Seiring dengan bertambahnya usia, fungsi organ tubuh akan semakin menurun sehingga menimbulkan berbagai keluhan. Salah satunya adalah xerostomia. Xerostomia terjadi karena perubahan atropi pada kelenjar saliva terkait dengan degenerasi akibat proses aging. Kemunduran fungsi kelenjar saliva terjadi akibat hilangnya kelenjar parenkim yang digantikan oleh jaringan ikat dan lemak. Keadaan ini mengakibatkan pengurangan jumlah aliran saliva.42,45
5. Terapi radiasi pada daerah kepala dan leher
Radioterapi (terapi umum untuk kanker kepala dan leher) telah terbukti menjadi faktor risiko untuk terjadinya xerostomia dan hipofungsi kelenjar saliva. Pada ambang batas dosis 25 Gy atau lebih dapat terjadi kerusakan permanen jaringan kelenjar saliva.43,46 Jumlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva tergantung pada dosis dan lamanya penyinaran.47
Kelenjar saliva yang paling radiosensitif yaitu kelenjar parotid, diikuti kelenjar submandibula, dan sublingual. Tingkat perubahan kelenjar saliva setelah radiasi ada beberapa tahap, yaitu terjadi inflamasi kelenjar saliva, khususnya pada sel-sel asini serous setelah beberapa hari terapi radiasi. Beberapa bulan setelah radioterapi dilakukan, inflamasi akan semakin kronik dan glandula akan menjadi fibrosis, adiposis, kehilangan pembuluh darah, dan degenerasi jaringan parenkim.47
2.2.3 Gambaran Klinis
Pasien yang mengalami xerostomia sering mengeluh kesulitan mengunyah dan menelan makanan. Pada saat memakan makanan yang kering, biasanya harus dibantu dengan air agar dapat mengunyah dan menelan makanan. Mukosa mulut juga menjadi sensitif terhadap makanan yang pedas.39
Pasien dengan xerostomia sering ditandai dengan bibir pecah-pecah, terkelupas, dan atropi. Bagian dorsal lidah sering berfisur dengan atrofi papila filiformis. Pasien juga dapat mengalami peningkatan kandidiasis mulut karena berkurangnya aktifitas pembersihan dan antimikroba yang secara normal diberikan oleh saliva. Selain itu, pasien xerostomia juga lebih cenderung mengalami kerusakan gigi, terutama karies servikal dan akar.39
2.2.4 Diagnosis
Xerostomia dapat ditentukan dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Selain dari riwayat dan pemeriksaan, sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan fungsi kelenjar saliva yang terdiri dari pengukuran laju aliran saliva (sialometri) maupun sialografi.
1. Anamnesis
Tabel 1. Kuesioner untuk mendiagnosis xerostomia48 1 Apakah anda merasa mulut anda kering?
Mild dryness
2 Apakah anda sering menyisipkan cairan/minuman apabila ingin menelan makanan kering?
3 Apakah anda sangat sering merasa haus?
Moderate dryness
4 Apakah anda merasa kesulitan untuk menelan makanan?
5 Apakah mulut anda terasa kering sepanjang hari?
Severe dryness
6
Apakah anda mengunyah permen Karet atau permen yang keras setiap hari untuk meredakan mulut kering?
2. Pemeriksaan klinis
Tabel 2. Tanda-tanda kekeringan mulut berdasarkan CODS49
Skor Gambaran klinis Keterangan
1 Kaca mulut menempel pada mukosa bukal
2 Kaca mulut menempel pada lidah
3 Saliva berbuih
4 Tidak ada saliva yang menggenang di dasar
mulut
5 Lidah menunjukkan kehilangan papilla
6 Perubahan gambaran klinis gingiva/licin
(terutama bagian anterior)
7 Gambaran mukosa mulut menjadi berkilat
(terutama langit-langit)
8 Lidah berlobus / terdapat fisur yang dalam
9 Karies servikal (lebih dari dua gigi)
10 Debris mukosa pada palatum (kecuali
dibawah gigi palsu)
Keterangan tabel: Skor 1-3 mild dryness; Skor 4-6 moderate dryness; Skor 7-10
3. Pengumpulan saliva
Laju aliran saliva dapat memberi informasi yang penting untuk tujuan diagnosis xerostomia. Pengukuran laju aliran saliva dapat dihitung dari saliva yang berasal dari kelenjar saliva mayor ataupun dari sampel campuran dari cairan mulut yang disebut dengan saliva total (whole saliva). Metode utama untuk mengumpulkan saliva total terdiri dari metode draining, spitting, suction, dan swab.39,46
Metode draining disebut juga metode drooling.50 Metode draining bersifat pasif. Dengan metode ini, pasien diminta untuk mengalirkan saliva dari mulut ke dalam tabung dalam satu waktu tertentu. Metode spitting hampir sama dengan metode draining. Metode spitting dilakukan dengan membiarkan saliva untuk tergenang di dalam mulut dan selanjutnya meludahkan ke dalam suatu tabung setiap 60 detik selama 5 menit (Gambar 7). Metode suction menggunakan sebuah aspirator atau saliva ejector untuk mengeluarkan saliva dari mulut ke dalam tabung pada periode waktu yang telah ditentukan. Metode swab caranya menggunakan cotton
roll/sponge yang sebelumnya diukur beratnya, kemudian dimasukkan ke dalam mulut
dan dibiarkan saliva mengalir membasahinya. Cotton roll/sponge tersebut kemudian diukur kembali beratnya dan dicari hasil selisihnya. Metode swab merupakan teknik yang efektif untuk memperkirakan derajat salivasi pasien dengan keadaan xerostomia yang parah.39,46
Gambar 7. Pengumpulan saliva total tanpa stimulasi dengan metode spitting 46
2.2.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan xerostomia tergantung pada derajat kerusakan kelenjar saliva dan penyebab yang mendasari xerostomia. Beberapa perawatan xerostomia dibagi menjadi 5 kategori utama yaitu:39,42
1. Terapi preventif
Pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan rutin ke dokter gigi untuk menjaga kesehatan gigi yang optimal. Pasien juga perlu melakukan konsultasi diet, menghindari makanan kariogenik, mengurangi meminum minuman beralkohol, dan yang mengandung kafein karena dapat meningkatkan mulut kering
2. Perawatan simtomatik
Perawatan simtomatik yang dapat dilakukan antara lain penggunaan air dan obat kumur. Pasien disarankan untuk mengkonsumsi air yang cukup. Hal ini dapat membantu menjaga kelembaban rongga mulut, membasahi mukosa, dan membersihkan debris. Penggunaan obat kumur juga tersedia untuk pasien xerostomia tetapi harus menghindari produk yang mengandung alkohol, gula serta bahan yang dapat mengiritasi.
3. Stimulasi lokal atau topikal
4. Stimulasi saliva sistemik
Pengobatan sistemik untuk merangsang aliran saliva telah dinilai dalam sejumlah uji klinis. Pilocarpine merupakan obat yang telah diuji paling efektif dalam stimulasi saliva. Obat-obatan lain yang juga dapat merangsang aliran saliva adalah
bromheksine, anetholetrithione, dan cevimeline.
2.3 Hubungan Penggunaan Ganja Terhadap Terjadinya Xerostomia Secara fisiologis, kelenjar saliva dipersarafi oleh saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis yang bekerja bersamaan. Asetilkolin merupakan
postganglionic transmitter saraf parasimpatis dan noradrenalin adalah postganglionic
transmitter saraf simpatis yang bekerja pada kelenjar saliva. Noradrenalin bekerja
pada α1-adrenoceptors dan β1-adrenoceptors, sedangkan asetilkolin bekerja pada
reseptor muskarinik M1 dan M3. Baik saraf parasimpatis maupun simpatis, keduanya meningkatkan sekresi dari saliva. Rangsangan saraf simpatis mensekresi saliva dengan volume yang lebih sedikit, kental dan mengandung lebih banyak musin. Sementara itu, rangsangan saraf parasimpatis menyebabkan vasodilatasi dan berperan dominan dalam sekresi saliva yang cair dan kaya enzim. Saraf parasimpatis menyebabkan vasodilatasi sehingga aliran darah untuk kelenjar saliva meningkat dan mengakibatkan peningkatan volume saliva.52,53
Merokok ganja dapat mengurangi aliran saliva sehingga terjadi xerostomia yang diikuti dengan peningkatkan buih, volume yang rendah dan kental pada saliva.54 Mantan pengguna ganja dapat mengalami xerostomia akibat dari kandaungan THC dalam ganja yang memiliki efek residu.19 Ganja juga memiliki sifat parasimpatolitik.18 Reseptor CB1 secara umum berpasangan dengan protein G yang berada pada membran sel saraf parasimpatik. Hal ini dapat menyebabkan THC yang masuk ke dalam tubuh akan berikatan dengan protein G dan reseptor CB1, menginhibisi saluran ion kalsium dan mengaktivasi saluran potasium. Masuknya ion kalsium ke dalam sel di ujung sinaps diperlukan untuk proses eksositosis
sehingga sel-sel pada saraf parasimpatik akan mengalami hambatan pada proses eksositosis.55
2.4 Kerangka Teori
Penggunaan ganja
Delta-9-Tetrahydrocannabinol
(THC)
Saraf otonom
Efek terhadap kesehatan umum Efek terhadap kesehatan mulut
Kelenjar saliva
Xerostomia
2.5 Kerangka Konsep
Lama berhenti menggunakan ganja
