LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Luwinda Avitha Sari Harahap, saat ini menjalani pendidikan spesialis Neurologi di FK USU / RSUP H.Adam Malik Medan dan sedang melakukan penelitian yang berjudul: “Perbandingan Tingkat Akurasi Antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS), Dan LeRoux Score Untuk Menilai Outcome Stroke Hemoragik” yang menyangkut tentang penilaian keparahan perdarahan intraventrikular dan outcome stroke hemoragik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan tingkat akurasi antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score untuk menilai outcome stroke hemoragik. Dengan penelitian ini, dapat ditentukan sistem skoring yang terbaik akurasinya sehingga dapat digunakan pada bidang kedokteran dan penelitian medis lainnya.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua penderita stroke hemoragik yang telah ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan Head CT- scan yang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK-USU / RSUP.H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaringnya yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Kemudian dilakukan penilaian Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS) ,Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score berdasarkan hasil Head CT- scan yang dilakukan pada saat penderita masuk dan dirawat inap di RSUP.H. Adam Malik Medan dan Rumah Sakit jejaringnya. Penilaian setiap sistem skoring tersebut disesuaikan dengan perkiraan banyaknya perdarahan pada setiap ventrikel otak dan ventrikel otak yang melebar dilihat dari gambaran Head CT Scan penderita stroke hemoragik.
Kemudian dinilai outcome dengan menggunakan Modified Rankin Scale (mRS) yang dinilai pada saat pulang / keluar dari Rumah Sakit (meninggal), selanjutnya dikumpulkan data yang diperoleh dan dilakukan analisa data. Modified Rankin Scale (mRS) pada
penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu : Bila nilai mRS ≥ 3 dinilai sebagai
outcome buruk dan nilai mRS < 3 dinilai sebagai outcome baik. Kemudian dinilai perbandingan tingkat akurasi antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS), Modified Graeb Score (mGS), dan LeRoux Score pada penderita stroke hemoragik tersebut berdasarkan nilai mRS pada masing – masing pasien.
Biaya penelitian tidak dibebankan kepada pasien. Biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti kecuali yang menggunakan fasilitas BPJS dan ASKES, dimana biayanya akan ditanggung oleh BPJS dan ASKES. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Luwinda Avitha Sari Harahap (HP : 081397543014) untuk mendapat pertolongan dan tindakan yang lebih lanjut.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...2015 Peneliti
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya / wali pasien yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul:“PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI ANTARA INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE (IVH SCORE / IVHS ), MODIFIED GRAEB SCORE (mGS), DAN
LeRoux SCORE UNTUK MENILAI OUTCOME STROKE HEMORAGIK ” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya / wali pasien secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ... 2015 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Tanda tangan (dr.Luwinda Avitha Sari Harahap)
... Saksi - saksi : 1... ...
LAMPIRAN 3 Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ... 4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...jam ...hari II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
B. Saat Keluar / Pulang dari Rumah Sakit : 1.Vital sign :
D. Dilakukan EVD (External Ventricular Drainage) : ya / tidak ...
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama) :
- Ht : ………...% - Leukosit : ………. /mm3
- Trombosit : ………. /mm3
- Eritrosit : ………. /mm3
- KGD sewaktu : ………..mg/dl puasa : ………..mg/dl 2 jam PP : ………..mg/dl - Kolesterol total : ………..mg/dl - Trigliserida : ...mg/dl - HDL kolesterol : ...mg/dl - LDL kolesterol : ...mg/dl - SGOT : ……….U/L
- SGPT : ……….U/L
- Ureum : ...mg/dl - Kreatinin : ………..mg/dl - Elektrolit :
Natrium : ...mEq/L Kalium : ... mEq/L Klorida : ………....mEq/L - D-dimer : ……… ng/dl - Asam urat : ………....mg/dl B. Hasil Foto Thorax
... ………...………. C. Hasil EKG
... ………...…………... D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
... ………...……….... ………...………... ………...……….... Letak lesi :………...………...………….. Volume lesi : ...
- Perhitungan Volume ICH : ...ml
LAMPIRAN 4
INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE
1. Komponen :
Deskripsi Skor Intraventricular Hemorrhage Score Skor Pasien a. Ventrikel lateralis kanan :
Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1= bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2= satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah b. Ventrikel lateralis kiri :
Skor 0= tidak ada darah ( jumlahnya kecil pada lapisan)
Skor 1= bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah
Skor 2= satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah
Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah c. Ventrikel ketiga :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah
d. Ventrikel keempat :
Skor 0 = Apabila tidak ada darah
Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah e. Hidrosefalus :
Skor 0 = Apabila tidak ditemukan hidrosefalus
Skor 1 = Jika hidrosefalus dijumpai
Range Intraventricular Hemorrhage Score = 0 – 23 2. Perhitungan Intraventricular Hemorrhage Score :
IVHS = 3 × (RV + LV) + III + IV + 3 × H , atau :
IVH Score = 3 × (Right lateral ventricle score + Left lateral ventricle score) + Third ventricle score + Fourth ventricle score + 3 x Hidrocephalus score
Perhitungan Intraventricular Hemorrhage Score pasien : IVHS =
LAMPIRAN 5
MODIFIED GRAEB SCORE
a. Penilaian skor untuk tiap ventrikel :
b. Gambaran ventrikel yang dinilai :
c. Perhitungan skor pada tiap ventrikel :
LAMPIRAN 6
LeRoux Score
Deskripsi skor Skor Pasien
a. Setiap ventrikel diberikan terpisah, dan tiap skor kemudian ditambahkan :
Skor 0 = tidak ada darah
Skor 1 = sedikit darah
Skor 2 = kurang dari setengah (< 50%) dipenuhi darah
Skor 3 = lebih dari setengah (> 50%) dipenuhi darah
Skor 4= ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar
Range LeRoux Score = 0 - 16
1) Ventrikel Lateralis Kanan : ...
2) Ventrikel Lateralis Kiri :...
3) Ventrikel III :.... 4) Ventrikel IV:.... Nilai total LeRoux Score pasien
MODIFIED RANKIN SCALE
Skor Deskripsi
0 Tidak ada keluhan sama sekali
1 Tidak ada disabilitas yang signifikan walaupun ada keluhan, namun dapat membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya
2 Disabilitas ringan; tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi dapat menolong diri sendiri tanpa bantuan orang lain
3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping
4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain
5 Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur, mengompol, dan membutuhkan perhatian dan perawatan teratur
6 Meninggal
LAMPIRAN 7
DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN
No Nama No.RM Usia Jenis
Kelamin
30. PO 00.59.02.93 49 L Islam SMA Wiraswasta Karo Menikah
31. NB 00.64.49.73 77 P Islam SD IRT Jawa Janda
32. KH 00.60.17.67 71 P Islam SMP IRT Minang Menikah
33. PSK 00.64.41.61 59 L Kristen Protestan SD Petani Batak Menikah
34. AK 00.59.56.75 66 L Islam SMA Wiraswasta Nias Menikah
35. DP 00.50.16.65 50 L Islam SMP Petani Aceh Menikah
36. JH 00.63.05.00 60 L Kristen Protestan SMA Wiraswasta Batak Menikah
37. LM 00.66.68.40 71 P Kristen Katolik SMA IRT Aceh Menikah
38. TP 00.63.65.44 56 P Kristen Katolik SD IRT Batak Menikah
39. RS 00.66.93.76 69 P Kristen Prostestan SD IRT Batak Menikah
40. DS 00.67.12.77 43 P Kristen Protestan SMA IRT Batak Menikah
41. MPS 00.66.95.97 44 L Kristen Prostestan SMA PNS Batak Menikah
42. RO 00.60.07.01 70 P Islam SMA IRT Batak Menikah
43. TS 00.64.33.65 44 L Kristen Protestan SMA Wiraswasta Karo Menikah
44. RBM 00.64.10.14 59 P Kristen Protestan SMP IRT Batak Menikah
45. SU 00. 66.93.83 67 L Islam S1 PNS Aceh Menikah
46. HN 00.64.24.36 54 P Islam SD IRT Aceh Janda
47. ARR 00.66.73.66 66 L Islam SMA Pensiunan Jawa Menikah
48. M 00.66.75.70 63 P Islam SMA IRT Nias Menikah
LAMPIRAN 8
DATA FAKTOR RESIKO, VITAL SIGN, MODIFIED RANKIN SCALE, DAN EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE SUBJEK PENELITIAN No Nama
Faktor Resiko Vital Sign Saat Masuk
RSUP HAM
mRS EVD Diabetes
Melitus
29. AI Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada 15 200 130 4 Tidak
30. PO Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada 3 200 120 6 Tidak
LAMPIRAN 9
DATA LOKASI DAN VOLUME PERDARAHAN SUBJEK PENELITIAN
No Nama Lokasi Perdarahan Volume Perdarahan (cc)
ICH IVH PSA Lokasi lain ICH IVH Lokasi lain
1. BN Ada Ada Ada Tidak Ada 10 16,4 Tidak Ada
2. B Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 50 30 Tidak Ada
3. K Tidak Ada Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 13,5 Tidak Ada
4. AYH Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 96 1,8 Tidak Ada
5. MG Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 6 Tidak Ada
6. S Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 68,2 20,1 Tidak Ada
7. DN Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 40 4,1 Tidak Ada
8. T Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 20 4,1 Tidak Ada
9. NBS Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 5 7,4 Tidak Ada
10. SRJ Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 17 13,5 Tidak Ada
11. PS Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 30 Tidak Ada
12. SM Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 63 13,5 Tidak Ada
13. SBH Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 30 6 Tidak Ada
14. SG Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 9 6 Tidak Ada
15. SW Tidak Ada Ada Tidak Ada Brainstem (Pons) Tidak Ada 5 10
16. Z Ada Ada Ada Tidak Ada 80 99,5 Tidak Ada
17. SR Tidak Ada Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 54,6 Tidak Ada
18. SS Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 30 99,5 Tidak Ada
19. SDK Tidak Ada Ada Tidak Ada Brainstem (pons) Tidak Ada 9 2
20. RBP Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 20 30 Tidak Ada
21. SN Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 5 7,4 Tidak Ada
22. KT Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 50 54,6 Tidak Ada
23. URS Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 4,1 Tidak Ada
24. RHS Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 43 30 Tidak Ada
25. UH Ada Ada Tidak Ada Brainstem (pons) 40 9 1
26. R Ada Ada Tidak Ada Brainstem (mesencephalon) 50 54,6 1
27 J Ada Ada Ada Tidak Ada 5 11 Tidak Ada
28. WG Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 5 13,5 Tidak Ada
29. AI Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 25 6 Tidak Ada
31. NB Ada Ada Ada Tidak Ada 20 16,4 Tidak Ada
32. KH Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 50 1,8 Tidak Ada
33. PSK Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 40 4,1 Tidak Ada
34. AK Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 6 Tidak Ada
35. DP Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 80 3,3 Tidak Ada
36. JH Ada Ada Ada Tidak Ada 15 7,4 Tidak Ada
37. LM Ada Ada Ada Tidak Ada 5 9 Tidak Ada
38. TP Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 30 3,3 Tidak Ada
39. RS Ada Ada Tidak Ada Cerebellum 4,6 5 79,5
40. DS Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 30 11 Tidak Ada
41. MPS Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 60 3,3 Tidak Ada
42. RO Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 20 11 Tidak Ada
43. TS Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 2 6 Tidak Ada
44. RBM Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 15 6 Tidak Ada
45. SU Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 10 30 Tidak Ada
46. HN Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 20 6 Tidak Ada
47. ARR Ada Ada Tidak Ada Brainstem (pons) 100 9 5
48. M Ada Ada Ada Tidak Ada 30 54,6 Tidak Ada
49. SMP Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada 120 54,6 Tidak Ada
LAMPIRAN 10
DAFTAR PENILAIAN INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE
No Nama Intraventricular Hemorrhage Score
Ventrikel Lateralis Kanan
Ventrikel Lateralis Kiri
Ventrikel III Ventrikel IV Hidrosefalus Nilai total IVHS
1. BN 2 2 1 1 0 14
2. B 1 3 1 1 1 17
3. K 2 1 0 1 1 13
4. AYH 1 0 0 0 0 3
5. MG 2 0 0 0 1 9
6. S 1 3 0 0 1 15
7. DN 1 1 0 1 0 7
8. T 0 1 0 1 1 7
9. NBS 1 1 0 1 1 10
10. SRJ 3 1 1 0 0 13
11. PS 2 2 1 1 1 17
12. SM 3 1 1 0 0 13
13. SBH 1 2 0 0 0 9
14. SG 0 2 0 0 1 9
15. SW 0 1 1 1 1 8
16. Z 3 3 1 1 1 23
17. SR 2 3 1 1 1 20
18. SS 3 3 1 1 1 23
19. SDK 1 1 1 1 1 11
20. RBP 1 3 1 1 1 17
21. SN 3 0 1 0 0 10
22. KT 2 3 1 1 1 20
23. URS 1 1 1 0 0 7
24. RHS 3 2 1 1 0 17
25. UH 1 1 1 1 1 11
26. R 3 2 1 1 1 20
27. J 2 1 0 0 1 12
29. AI 0 3 0 0 0 9
30. PO 2 3 1 1 1 20
31. NB 2 1 1 1 1 14
32. KH 0 1 0 0 0 3
33. PSK 1 1 1 0 0 7
34. AK 1 2 0 0 0 9
35. DP 3 1 0 0 1 6
36. JH 1 1 1 0 1 10
37. LM 1 1 1 1 1 11
38. TP 2 0 0 0 0 6
39. RS 1 1 1 1 0 8
40. DS 3 1 0 0 0 12
41. MPS 0 2 0 0 0 6
42. RO 3 1 0 0 0 12
43. TS 0 3 0 0 0 9
44. RBM 2 0 0 0 0 6
45. SU 3 1 1 1 1 17
46. HN 1 1 0 0 1 9
47. ARR 1 2 1 1 0 11
48. M 3 2 1 1 1 20
LAMPIRAN 11
DAFTAR PENILAIAN MODIFIED GRAEB SCORE
No Nama Modified Graeb Score
28. WG 2 4 2 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 13
29. AI 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
30. PO 0 2 2 0 4 2 4 4 0 1 1 0 1 1 1 1 24
31. NB 0 1 1 1 4 2 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 23
32. KH 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
33. PSK 0 1 2 0 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
34. AK 0 0 1 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
35. DP 0 4 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 10
36. JH 0 3 2 0 1 2 2 0 0 0 1 0 0 0 1 0 12
37. LM 2 2 2 0 1 1 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 22
38. TP 0 4 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
39. RS 0 0 1 0 0 1 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 10
40. DS 0 4 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
41. MPS 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
42. RO 0 4 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
43. TS 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
44. RBM 0 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
45. SU 0 4 2 0 1 0 4 4 1 1 1 0 1 1 1 1 22
46. HN 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5
47. ARR 0 0 2 0 3 0 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 11
48. M 1 4 2 0 3 2 4 4 0 0 0 0 1 1 1 1 24
LAMPIRAN 12
DAFTAR PENILAIAN LeRoux Score
No Nama LeRoux Score
Ventrikel Lateralis Kanan Ventrikel Lateralis Kiri Ventrikel III Ventrikel IV Nilai Total
1. BN 3 3 3 3 12
2. B 1 4 4 4 13
3. K 2 2 0 1 5
4. AYH 1 0 0 0 1
5. MG 3 0 0 0 3
6. S 2 3 0 0 5
7. DN 2 2 0 1 5
8. T 1 1 0 2 4
9. NBS 3 2 0 4 9
10. SRJ 3 2 3 0 8
11. PS 3 3 4 4 14
12. SM 1 3 3 0 7
13. SBH 1 3 0 0 4
14. SG 0 3 0 0 3
15. SW 0 1 4 4 9
16. Z 3 4 4 4 15
17. SR 3 3 4 4 14
18. SS 3 4 4 4 15
19. SDK 2 2 4 4 12
20. RBP 1 3 4 4 12
21. SN 3 0 3 0 6
22. KT 2 4 4 4 14
23. URS 1 1 3 0 5
24. RHS 3 3 3 3 12
25. UH 2 2 3 4 11
26. R 4 3 4 4 15
27. J 2 2 0 0 4
28. WG 3 1 0 2 6
29. AI 0 3 0 0 3
31. NB 2 3 3 1 9
32. KH 0 1 0 0 1
33. PSK 2 1 3 0 6
34. AK 1 3 0 0 4
35. DP 3 2 0 0 5
36. JH 3 2 1 0 6
37. LM 2 2 1 3 8
38. TP 3 1 0 0 4
39. RS 1 1 3 3 8
40. DS 3 2 0 0 5
41. MPS 0 3 0 0 3
42. RO 3 1 0 0 4
43. TS 0 3 0 0 3
44. RBM 3 0 0 0 3
45. SU 3 1 4 4 12
46. HN 2 1 0 0 3
47. ARR 2 3 4 2 11
48. M 3 3 4 4 14
Lampiran 13
Tabel 1. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong IVH Score
Tabel 2. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong Modified Graeb Score
Tabel 3. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada berbagai titik potong LeRoux Score
