PERBANDINGAN ANTARA HISTEREKTOMI
LAPAROSKOPI DENGAN HISTEREKTOMI
PERABDOMINAL
OLEH
M. OKY PRABUDI
DEPARTEMEN OBSTERI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK
i
2.2 Jenis-jenis Histerektomi Laparoskopi ... 4
2.3 Indikasi dan Kontraindikasi ... 6
2.4 Langkah-langkah Tindakan Laparoskopi Histerektomi ... 8
2.4.1 Penilaian Preoperatif ... 8
2.5 Histerektomi Total Laparoskopi pada Uterus Besar... 16
2.6 Faktor-faktor Yang Menentukan Konversi Histerektomi Total Laparoskopi Menjadi Laparotomi ... 23
BAB III. PERBANDINGAN HISTEREKTOMI TRANSABDOMINAL DENGAN LAPAROSKOPI ... 25
3.1 Perbandingan Laparoskopi dan Laparotomi Pada Karsinoma Endometrium Stadium Awal ... 27
3.2 Perbandingan Histerektomi Radikal Laparoskopi Dengan Histerektomi Radikal Perabdominal Pada Karsinoma Serviks Stadium Awal ... 31
3.3 Perbandingan Laparaskopi Histerektomi Dengan da Vinci Robotic Histerektomi ... 33
3.4 Komplikasi Laparoskopi... 34
KESIMPULAN ... 44
1
BAB I
PENDAHULUAN
Histerektomi konvensional merupakan standar prosedur untuk keganasan ginekologi dan indikasi untuk beberapa tumor jinak. Ketika pendekatan pembedahan pada abdomen merupakan tindakan efektif yang dapat diterima, hal ini berhubungan dengan morbiditas, kebanyakan mengenai perawatan luka pada jangka pendek maupun jangka panjang.
Histerektomi adalah prosedur ginekologi yang paling umum, dengan sekitar 500.000 – 600. 000 operasi yang dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat. Sejak histerektomi laparoskopi pertama dilakukan oleh Reich et al. pada tahun 1989, histerektomi laparoskopi telah dianggap metode bedah yang semakin penting dalam mengobati penyakit ginekologi. Teknologi canggih dan teknik laparoskopi telah memungkinkan ahli bedah untuk melakukan operasi secara endoskopi yang sebelumnya diperlukan tindakan laparotomi.
13
Teknik-teknik laparoskopi telah dilaporkan sebagai alternatif untuk histerektomi perabdominal. Bedah invasif yang minimal ini dirintis pada awal 1990 untuk digunakan dalam keganasan ginekologi tetapi juga memiliki sisi kontroversial. Ginekologi onkologi khawatir tentang mengadopsi laparoskopi untuk pengelolaan karsinoma endometrium karena kekhawatiran mengenai waktu operasi yang meningkat, keterbatasan untuk mengangkat kelenjar getah bening dan peningkatan komplikasi. Studi retrospektif telah menunjukkan sejumlah keuntungan dari histrektomi laparoskopi, termasuk mengurangi masa rawatan, mengurangi rasa sakit dan kebutuhan analgesik paska bedah dan pemulihan aktivitas yang lebih singkat. Perhatian juga telah ditujukan tentang dampak dari laparoskopi pada pola rekurensi dan kelangsungan hidup.
9
Histerektomi laparoskopi diindikasikan pada kondisi tertentu seperti aksesibilitas vagina yang kurang baik, koeksistensi adneksa patologi, endometriosis dan adhesi panggul. Dengan meningkatnya penggunaan dan aplikasi yang lebih luas dari laparoskopi, seperti teknik bedah, risiko komplikasi dalam bedah laparoskopi. Namun, resiko komplikasi pada laparoskopi tidak lebih besar daripada di laparatomi. Meskipun banyak penelitian telah melaporkan komplikasi seperti cedera viseral dan pembuluh darah, beberapa risiko yang tidak diinginkan seperti konversi ke laparotomi selama histerektomi laparoskopi.
3
Tindakan laparoskopi histerektomi meningkat dari 3,9% pada tahun 1997 menjadi 8,5% pada tahun 2006. Usia pasien yang lebih muda, kulit putih, komorbiditas rendah, status sosioekonomi yang lebih tinggi, stadium tumor yang lebih rendah, dan penduduk di
2
perkotaan berkaitan dengan penggunaan laparoskopi (P< .05). Karakteristik dokter berhubungan dengan keterampilan dalam melakukan laparoskopi termasuk latihan yang ditempuh di AS, spesialisasi di bidang ginekologi onkologi, dan pengalaman praktek.
Ada tiga jenis histerektomi laparoskopi yang sering dilakukan yaitu Laparoscopy Assisted Vaginal Hysterectomy(LAVH), Total laparoscopic Hysterectomy (TLH), dan Laparoscopically Assisted supracervical Hysterectomy (LASH)
6
3,7,13
Pendekatan laparoskopi memiliki keuntungan dibandingkan laparatomi, yaitu kemungkinan pemeriksaan abdomen secara menyeluruh untuk menilai rongga abdomen untuk penyebaran extra-uterin dan cairan peritoneal untuk sitologi. Selain itu, karena pasien tidak memiliki luka operasi yang besar, hasil pendekatan laparoskopi di rumah sakit memiliki masa rawat inap yang lebih singkat, morbiditas luka abdomen yang lebih kecil, pendekatan laparoskopi menyebabkan pasien lebih cepat kembali dalam aktivitas sehari-hari. Namun demikian, untuk beberapa alasan laparoskopi belum menjadi prosedur yang ditetapkan untuk semua indikasi untuk histerektomi.
.
3
BAB II
HISTEREKTOMI LAPAROSKOPI
2.1 Anatomi Laparoskopi.7,28
Ukuran normal panjang uterus nullipara sekitar 8 cm dan membentuk sudut sehingga uterus berada di posterior kandung kemih. Uterus secara keseluruhan ditutupi dengan peritoneum kecuali bagian kandung kemih yang berlekatan dengan segmen bawah uterus yaitu pada daerah cul de sac dan bagian lateral pada ligamentum latum.
Gbr 1. Anatomy of Uterus 1. Umbilical arteri 2. Ureter
3. Uterine artery 4. Internal iliac artery 5. Ovarian artery 6. Common iliac artery 7. Utero-sacral ligament
Dua arteri penting, arteri uterina dan ovarika merupakan hal yang penting dalam pembedahan uterus. Arteri uterine merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Keduanya melewati bagian medial dari muskulus levator ani, menyebrang ureter dan terbagi menjadi cabang asending dan desending. Cabang akhir arteri uterine asending beranostomose dengan arteri ovarika.
Dari anterior ke posterior . ligamentum rotundum, ligamentum infudibulopelvikum, yang terdiri dari pembuluh darah ovarium dan ureter. Ovarium dan tuba fallopi berada di antara ligamentum rotundum dan infundibulopelvikum.
4
dimana selanjutnya suatu segitiga pada dinding pelvis dibentuk. Dasar segitiga ini adalah ligamentum latum, bagian medial adalah ligamentum infundibulopelvikum, dan bagian lateral adalah arteri iliaka eksterna. Apeks dari segitiga ini adalah titik dimana ligamentum infundibulopelvikum melewati arteri iliaka eksterna. Ureter selalu berjalan medial dari segitiga ini ke pelvis. Hal ini akan terlihat di bawah peritoneum melewati arteri iliaka eksterna.
Gbr 2. Position of uterus 1. Uterus
Ureter berjalan masuk ke pelvis berdekatan dengan organ pelvis wanita dan merupakan resiko tinggi terjadinya cedera selama operasi laparoskopi. Karena ureter berjalan medial melewati bifurkasio arteri iliaka, mereka melewati secara oblik di bawah arteri ovarika dan berjalan berdekatan dengan arteri uterine.
Histerektomi laparoskopi memerlukan identifikasi ureter secara hati-hati dengan beberapa diseksi retroperitoneum. Sebuah insisi dibuat pada peritoneum melewati segitiga dinding pelvis di antara tuba fallopi dan arteri iliaka.
Diseksi getah bening pelvis juga perlu jika ginekologis berencana untuk melakukan histerektomi radikal. Diseksi getah bening sejauh Cloquet node pada segitiga femoral juga termasuk dan diseksi bagian proksimal penting sampai ke kelenjar getah bening para-aorta.
2.2 Jenis-jenis Histerektomi Laparoskopi
5
Tabel 1. Garry and Reich Classification Laparoscopy assisted hysterectomy.7
a. Laparoskopi Diagnostik Dengan Histerektomi Transvaginal
Tindakan ini diindikasikan pada laparoskopi yang bertujuan untuk menentukan histerektomi vaginal yang memungkinkan ketika pendekatan pervaginam dibutuhkan.7
b. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH)
Ini merupakan histerektomi vaginal setelah adhesiolisis laparoskopi, eksisi endommetriosis atau ooforektomi. Istilah ini juga digunakan ligamen uterus bagian atas ( seperti ligamentum rotundum, infundobulopelvikum atau utero-ovarian) relatif normal yang diligasi dengan diseksi bipolar atau staples.
Indikasi LAVH mencakup :
7
- Riwayat operasi pelvis - Endometriosis
- Riwayat operasi seksio sesaria - Nyeri panggul
- Dugaan adanya patologi adneksa - Mioma
- Kehamilan ektopik
- Inflamasi pelvis akut atau kronik
- Mobilitas uterus minimal dan terbatasnya akses vagina.
6
sepanjang empat sampai enam inchi, dimana berhubungan dengan ketidaknyamanan postoperatif dan waktu penyembuhan yang lebih lama dari pada prosedur pervaginal.Keuntungan LAVH yang lain adalah prosedur ini dapat mengangkat tuba dan ovarium dimana tindakan ini tidak mudah dilakukan melalui vaginal
hysterectomy.
c. Histerektomi Laparoskopi
7,28
Tindakan ini merupakan ligasi arteri uterina dengan menggunakan diseksi elektrosurgery, suture ligature atau staples. Semua langkah-langkah setelah ligasi pembuluh darah uterus dapat dilakukan transvaginal atau laparoskopi, termasuk vagina anterior atau posterior, pemisahan ligamentum kardinal dan utrosakral, pengangkatan uterus (intak atau dengan morcellation) dan penutupan vaginal (secara vertikal atau transversal). Ligasi pembuluh darah uterus secara laparoskopi merupakan sine qua non untuk histerektomi laparoskopi. Identifikasi ureter dengan isolasi sangat disarankan.
d. Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH) 7,28
Hal ini menunjukkan bahwa stelah seluruh pembuluh darah diligasi, diseksi laparoskopi diteruskan hingga uterus terbebas dari seluruh perlekatan di kavum peritoneum. Kemudian uterus dikeluarkan melaui vagina, seringnya pada vaginal
morcellation kemudian dilanjutkan dengan jahitan laparoskopi.
e. Histerektomi Supraservikal Laparoskopi
7,28
Baru-baru ini kembali adanya beberapa dukungan setelah saran yang total histerektomi mengakibatkan penurunan libido dalam beberapa wanita.. Peneliti lain mengklaim bahwa ia menawarkan klinisi yang lebih mudah, prosedur yang kurang berisiko dibandingkan histerektomi laparoskopi, dengan penurunan risiko diseksi ureter dan arteri uterina dan lebih sedikit komplikasi untuk terjadinya prolaps vagina di masa yang akan datang.
Sayangnya, cul-de-sac endometriosis dan adenomiosis uterus yang menyebabkan nyeri, sering melibatkan cerviks. Meninggalkan cerviks pada wanita ini sering menyebabkan rasa sakit yang minimal. Total laparoscopic hysterektomi dianjurkan untuk endometriosis luas.7,28
2.3 Indikasi dan Kontraindikasi
Beberapa ginekologis mempertimbangkan beberapa hal di bawah ini sebagai indikasi untuk histerektomi perabdominal:
7
• Ukuran uterus lebih dari 12 minggu • Nulliparitas dengan lack uterine descent
• Adanya riwayat operasi pada rongga pelvis sebelumnya
• Adanya patologi pelvis ekstrauterin (endometriosis, penyakit-penyakit dengan adanya perlengketan
• Vagina yang sempit
• Morbiditas uterus yang buruk tanpa adanya jalur dengan pembuluh darah uterus • Obesitas
• Diperlukannya tindakan oovorektomi • Keganasan
Ada beberapa kontraindikasi relatif untuk dilakukannya operasi laparoskopi pada bidang ginekologi, di mana kebanyakan dokter lebih suka melakukan laparotomi. Pada kebanyakan kasus di mana keterbatasan akses pervaginam atau tidak adanya mobilitas uterus, bisa dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi laparoskopi.
Histerektomi laparoskopi tidak dianjurkan jika massa pelvis berasal dari ovarium yang cenderung ganas dan tidak dapat diangkat secara keseluruhan atau massa yang terlalu besar. Pasien obesitas sering menunjukkan adanya masalah tertentu pada operasi pelvis, seperti posisi Trendelenburg yang akan terbatas karena sulitnya ventilasi pada anestesia. Akhirnya, kurangnya pengalaman atau pelatihan pada dokter merupakan salah satu kontraindikasi relatif untuk laparoskopi.
Faktor penting yang merupakan pertimbangan tingkat kesulitan untuk laparoskopi adalah operasi sebelumnya. Riwayat adanya operasi sebelumnya akan menyebabkan perlengketan dan akan mempersulit operasis selanjutnya.
Indikasi histerektomi laparoskopi yang paling sering adalah fibroid uterus yang simptomatik. Gejala yang muncul seperti hipermenorrhea, tekanan pada pelvis, dan nyeri. Kebanyakan kasus ini dapat dilakukan dengan laparoskopi, dengan vaginal morcellation dan masa rawatan yang singkat.
8
Kasus ini akan lebih baik dilakukan eksisi endometriosis dengan laparoskopi diikuti dengan total histerektomi laparoskopi.
Hiperemenorrhea merupakan indikasi paling sering untuk dilakukannya tindakan histerektomi. Kebanyakan kasus terjadi pada uterus yang kecil dan dapat dilakukan transvaginal. Jika tidak dapat dilakukan transvaginal, laparoskopi total atau histerektomi supraservikasl dapat dilakukan.
Pendekatan laparoskopi merupakan manajemen yang baik pada wanita dengan karsinoma endometrium. Pada kebanyakan kasus karsinoma endometrium, uterus relatif kecil, dan onkologis dapat melakukan pengangkatan uterus dan memeriksa keadaan rongga uterus. Jika invasi karsinoma mengenai kurang dari setengah miometrium, pasien dapat ditangani dengan simpel histerektomi . Jika terdapat invasi pada otot lebih dari setengah kedalaman miometrium, onkologis harus melakukan limfadenektomi pelvis.
Semua tindakan laparoskopi dilakukan dengan menggunakan anestesi umum endotrakhea, dengan selang orogastrik untuk meminimalisir distensi usus.28
2.4 Langkah-langkah Tindakan Laparoskopi Histerektomi.3,4,7,28
2.4.1 Penilaian Preoperatif
Pasien dievaluasi seperti operasi besar lainnya. Pemeriksaan rutin preoperative termasuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, waktu perdarahan urinalisa, thrombine
time, EKG, foto thoraks, dan biopsy endometrium. Persiapan mekanis dan antibiotik
dipersiapkan sebelum operasi.
2.4.2 Posisi Pasien
9
Gbr 3. Per-vaginal examination should be routine
2.4.3 Posisi Tim Bedah
Ahli bedah berdiri di sisi kiri pasien, asisten kamera berada di sebelah kiri operator. Asisten kedua berada di sisi kanan pasien. Satu asisten berada di antara di kaki pasien memanipulasi uterus.
2.4.4 Posisi Port
Kamera sebesar 10 mm ditempatkan di umbilical port. Dua port ukuran 5 mm ditempatkan 5 cm dari umbilikus pada sisi kanan dan kiri. Kadang, port tambahan pada kiri atau kanan regio iliaka jika diperlukan. Posisi port harus berdasarkan baseball diamond concept. Jika sisi kiri yang harus dioperasi, maka satu port harus bagian kanan harus berada di fossa iliaka kanan dan yang lain di bawah hipokondrium kiri.
10
Gbr 5. Port position in LAVH
2.4.5 Teknik Operasi
Suatu hal yang penting selama prosedur untuk dapat memanipulasi uterus untuk observasi yang optimal. Ada beberapa perbedaan jenis manipulasi uterus. Tergantung dari prosedur laparoskopi, pemeriksaan digital, probes, dan spone stick applicator digunakan dalam identifikasi struktur cul-de-sac dalam laparoskopi. Arah dan lokasi kedua ureter harus diidentifikasi.
Gbr 6. LAVH using bipolar
Jika direncanakan tindakan pengangkatan adneksa, electrodesiccation and cutting ligamentum rotundum, 2-3 cm dari uterus ligamnetum infundibulopelvikum didesikasi dan dipotong, insisi jaringan dimulai di pinggir pelvis terhadap ligamentum rotundum. Jika
endoscopic linear stapler digunakan pada adneksa yang mana dijepit dengan forsep, ditarik
11
terlibat diidentifikasi dan ureter telah dikonfirmasi kemudian dievaluasi ulang untuk menilai kemungkinan cedera maupun hemostasis. Mengingat ligamentum infundibulopelvikum berderkatan dengan adneksa dan fundus uteri yang diregangkan pada arah yang berlawanan dan jaringan pada bagian atas ligamentum latum termasuk ligamentum rotundum kemudian dijepit, dipastikan aman, dan dipotong.
Multifire GIA stapler mengklem dan memotong jaringan secara efisien. Alat
ditempatkan pada enam baris small titanium staples dan memotong jaringan di antaranya, meninggalkan tiga bari staples pada sisi yang sama. Penggunaan alat ini menyebabkan perdarahan yang sedikit. Bagaimanapun alat ini merupakan disposable dan mahal.
Gbr 7. Succesive desiccation and dissection
12
Gbr 8. Dissection of bladder peritoneum
Gbr 9. Steps of colpotomy
Uterovesical junction diidentifikasi, dijepit, dan dielevasikan dengan forsep kemudian
digunting. Kandung kemih dapat dibebaskan dari uterus dengan menekan ke bawah dengan
probe tumpul sampai anterior cul de sac. Pada pasien dengan endometriosis berat pada
13
Gbr 9A. Valsaleum holding cervix
Gbr 9B. Application of ligasure clamp over left uterosacral
Gbr 9C. Application of ligasure over the right uterine stumps
14
Gbr 10. Opening of anterior and posterior leaf broad ligament
Gbr 11. Separation of bladder
15
Gbr. 12 Anterior and posterior colpotomy
Gbr 13. Closure of vault by extracorporeal knot
2.4.6 Akhir Prosedur
16
laparoskopi. Pada akhir prosedur, pelvis diisi dengan 300 ml Ringer Laktat dan dilihat apakah ada perubahan warna. Ketika hasilnya memuaskan cairan dihisap dan instrument dan kanula dikeluarkan setelah mengempiskan kavum abdomen.
2.5 Histerektomi Total Laparoskopi Pada Uterus Besar.3,12,19,20,27
Histerektomi total laparoskopi merupakan tindakan yang aman, efisien untuk menajemen tumor jinak pada uterus, dan dapat dilakukan sebagai alternatif histerektomi perabdominal. Istilah histerektomi laparoskopi digunakan untuk mendefinisikan berbagai jenis histerektomi dengan menggunakan laparoskopi ke dalam rongga abdomen. Histerektomi laparoskopi merupakan ligasi pembuluh darah besar yang menyuplai uterus dengan disikasi elektrosurgeri, penjahitan dengan laparoskopi, atau staples yang pertama kali dilakukan pada tahun 1988. Saat ini histerektomi laparoskopi merupakan tindakan yang aman dan teknik yang layak dalam manajemen patologi jinak pada uterus dan menawarkan ketidaknyamanan postoperatif yang minimal, masa rawat inap yang lebih singkat, penyembuhan cepat, dan kembalinya aktivitas sehari-hari yang lebih cepat. Rasionalisasi histerektomi total laparoskopi adalah mengkonversi histerektomi perabdominal menjadi prosedur laparoskopi yang kemudian akan menurunkan trauma dan morbiditas.
Kebanyakan studi pada ukuran uterus yang besar, biasanya uterus dengan ukuran kehamilan 15-16 minggu atau berat lebih dari 500 gram dimana kebanyakn menyimpulkan bahwa uterus yang besar harus ditangani dengan laparotomi. Kesulitan pada uterus yang besar adalah terbatasnya jalur pembuluh darah uterus yang tergantung dari ukuran dan lokasi mioma dan resiko tinggi untuk terjadinya komplikasi seperti perdarahan. Pertimbangan lain penanganan laparoskopi pada uterus besar adalah resiko trauma usus dan saluran kemih karen sempitnya lapangan pandang, sulitnya pengeluaran uterus dan durasi prosedur. Untuk mengatasi keterbatasan ini, prosedur histerektomi total laparoskopi pada kasus-kasus dengan uterus yag besar harus dimodifikasi dan layak pada semua kasus.
17
Setelah dilakukan anestesia, trokar sebesar 5 mm di insersi kuadran lateral kiri atas setinggi pembuluh darah epigastrik inferior atau di atas batas atas uterus. Jika uterus besar, jarum Veress dan trokar 5 mm diletakkan pada titik Palmer. Teleskop sebesar 5 mm melewati titik ini dan melewati uterus kemudian dilakukan evaluasi adneksa.
Trokar 10 mm diinsersi pada supraumbilikus atau sisi yang lebih tinggi tergantung pada ukuran uterus. Hal ini akan mengurangi resiko trauma pembuluh darah besar dan trokar dapat diinsersi pada beberapa sisi tergantung ukuran uterus. Hal ini akan membantu operator agar memungkinkan dilakukan manipulasi yang lebih lembut. Pada penelitian tersebut, operasi dilakukan dengan port sebesar 5 mm : port pertama diinsersi pada kuadran lateral kiri atas. Kedua diletakkan pada kuadran lateral kanan atas dan ketiga pada kuadran lateral kiri bawah. Jika diperlukan pada kasus dengan uterus yang sangat besar, port keempat ditempatkan pada kuadran lateral kanan bawah.
Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa histerektomi total laparoskopi merupakan teknik yang aman dan layak pada kasus-kasus ginekologi dengan pembesaran uterus untuk menghindari tindakan laparotomi. Pada studi ini menunjukkan bahwa rendahnya komplikasi intraoperatif laparoskopi dibandingkan dengan histerektomi dengan laparotomi.
Literatur lain menyatakan bahwa uterus yang membesar harus dilakukan laparotomi. Kebanyakan studi dengan ukuran uterus yang membesar, dengan ukuran uterus sebanding dengan 15-16 minggu kehamilan. Penelitian multicenter randomized clinical trial pada tahun 1998 membandingkan histerektomi laparoskopi dengan histerektomi perabdominal. Mioma pada uterus merupakan indikasi histerektomi pada kebanyakan kasus pada studi ini. uterus yag paling besar sekitar 1550 gram; kehilangan darah terbanyak terjadi pada grup histerektomi perabdominal yaitu sekitar 3000 ml. Kehilangan darah rata-rata secara signifikan lebih sedikit pada grup histerektomi laparoskopi dibandingkan dengan grup histerektomi perabdominal.
18
uterus. Hal inilah yang sering menjadi pertimbangan bahwa pembesaran uterus yang sangat besar merupakan kontraindikasi untuk histerektomi total laparoskopi.
Sebelum dilakukan histerektomi total laparoskopi pada wanita dengan uterus yang sangat besar, diperlukan beberapa teknik modifikasi. Sulitnya akses dan lapangan pandang adalah pertimbangan yang utama, dan dapat dilakukan dengan sedikit modifikasi pada teknik histerektomi. Pertama, trokar optik ditempatkan supraumbilikus untuk memfasilitasi visualisasi yang cukup. Penggunaan spiral mioma meningkatkan mobilitas uterus dan perubahan posisi yang dapat membantu proses operasi.
Perhatian yang lain adalah resiko perdarahan, dimana pada kasus dengan uterus yang sangat membesar akan mempersulit lapangan pandang. Pada studi ini, peneliti meminimalisasii kehilangan darah dengan ligasi uterine pedicle pada prosedur awal histerektomi.
Ada beberapa pilihan yang tersedia bagi dokter bedah untuk mengamankan pedicle termasuk diatermi bipolar, ultrasisi harmonik, vessel-sealing device, teknik penjahitan endoskopi, atauu
staples. Komplikasi seperti perdarahan, trauma vesika urinaria, dan ureter baik secara
19
Gbr. 1 Posisi Port untuk Histerektomi Total Laparoskopi
20
Gbr 3. Uterus dengan fibroid serviks
21
Gbr 5. Ligasi Arteri Uterina
22
Gbr 7. Uterus setelah devaskularisasi
23
Tabel.2 Intra- and postoperative data for 48 women undergoing LAVH or AH.20
2.6 Faktor-faktor Yang Menentukan Konversi Histerektomi Total Laparoskopi Menjadi Laparotomi.
Laparoskopi sudah digunakan secara luas pada tindakan-tindakan ginekologi. Perkembangan teknik dan teknologi laparoskopi menyebabkan tindakan invasif yang lebih minimal dan diperlukannya keterampilan yang lebih tinggi. Histerektomi total laparoskopi lebih dipilih dibandingkan histerektomi perabdominal karena mengurangi nyeri, penyembuhan yang lebih cepat, kehilangan darah yang lebih sedikit, kemungkinan infeksi luka yang lebih minimal dan episode demam yang lebih minimal.
1,8,9
Histerektomi laparoskopi membutuhkan keahlian dan pengalaman yang lebih. Waktu operasi juga lebih lama dibandingkan histerektomi lain. Cedera traktus urinarius seperti kandung kemih dan ureter lebih sering terjadi pada histerektomi laparoskopi dibandingkan histerektomi perabdominal dan transvaginal.
24
pasien dari histerektomi total laparoskopi menjadi laparotomi adalah adanya perlengketan luas pada pelvis.
Umumnya, ahli bedah menghadapi adhesi pelvis yang tak terduga selama histerektomi total laparoskopi yang mungkin melarang pembedahan yang aman melalui laparoskopi. Sekitar 10% dari pasien tanpa operasi pelvis yang sebelumnya memiliki perlengketan omentum atau usus, sedangkan 31% pasien dengan operasi panggul sebelumnya bebas dari pelengketan.
Walaupun adanya dugaan perlengketan pada pelvis, harus dilakukan penilaian ulang pada pasien. Jika pasien memiliki riwayat laparotomi sebelumnya dan memungkinkan terjadinya perlengketan, harus diinformasikan kepada pasien resiko kemungkinan laparotomi kembali. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Sung –Ho Park, Hye-Yon Cho, dan Hong-Bae Kim (2011) konversi tindakan menjadi laparotomi berhubungan dengan peningkatan kehilangan darah dibandingkan dengan histerektomi total laparoskopi yang berhasil dilakukan. Riwayat seksio sesaria, endometriosis dan laparotomi sebelumnya merupakan penyebab komplikasi intra-operatif dan postoperatif.
Bagaimanapun tidak ada perbedaan komplikasi intra-operatif dan postoperatif seperti cedera ureter, usus, demam, perubahan hemoglobin, dan hematoma antara kegagalan total histerektomi laparoskopi dengan yang berhasil pada penelitian tersebut. Insidensi cedera kandung kemih lebih tinggi pada pasien yang dilakukan konversi ke laparotomi dibandingkan dengan total histerektomi yang berhasil.
Pada penelitian tersebut, BMI bukan merupakan faktor resiko untuk terjadinya konversi ke laparotomi. Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok. Hasil penelitian ini juga sesuai dengan peneitian yang sebelumnya bahwa BMI tidak berhubungan dengan konversi ke laparotomi selama total histerektomi laparoskopi.
25
BAB III
PERBANDINGAN HISTEREKTOMI TRANSABDOMINAL DENGAN LAPAROSKOPI
Pendekatan laparoskopi memiliki keuntungan dibandingkan laparatomi, yaitu kemungkinan pemeriksaan abdomen secara menyeluruh untuk menilai rongga abdomen untuk penyebaran extra-uterine dan cairan peritoneal untuk sitologi. Selain itu, karena pasien tidak memiliki luka abdomen yang besar, hasil pendekatan laparoskopi di rumah sakit memiliki masa rawat inap yang lebih singkat, morbiditas luka abdomen yang lebih kecil, pendekatan laparoskopi menyebabkan pasin lebih cepat kembali dalam aktivitas sehari-hari. Namun demikian, untuk beberapa alasan laparoskopi belumlah menjadi prosedur yang ditetapkan untuk semua indikasi untuk histerektomi.
Walaupun demikian untuk beberapa alasan, laparoskopi belum diindikasikan pada semua histerektomi abdominal. Alasan pertama adalah kurangnya pengalaman ahli bedah untuk melakukan laparoskopi, yang menyebabkan komplikasi yang lebih tinggi selama masa pembelajaran. Alasan selanjutnya adalah faktor ekonomis: tingginya biaya operasi, waktu operasi yang lebih lama, mahalnya peralatan yang digunakkan dan biaya yang lebih pada prosedur-prosedur tertentu. Bagaimanapun, pendekatan laparoskopi histerektomi memberikan prospek yang lebih baik untuk meningkatkan outcome dan memberikan cost effectiveness yang lebih baik dan masa penyembuhan dan rawatan yang lebih pendek. Bagaimanapun penting untuk mnentukan biaya yang aktual dan membandingkan biaya antara terapi standard dan terapi yang terbaru.
7
Berdasarkan penelitian RCT pada histerktomi laparoskopi memiliki biaya langsung yang lebih tinggi dan biaya tidak langsung yang lebih rendah dibandingkan dengan histerektomi abdominal. Biaya selama prosedur diperkirakan lebih besar dan masa rawatan yang lebih pendek pada laparoskopi histerektomi. Pada histerektomi laparoskopi komplikasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan histerektomi abdominal 6,4% dan 1,6%.
26
Tabel 3. Cost and effects of laparoscopic hysterectomy13
27
Tabel 5. Actual direct and or/ indirect costs per treatment arm
3.1 Perbandingan Laparoskopi dan Laparotomi Pada Karsinoma Endometrium Stadium Awal.
Karsinoma endometrium adalah keganasan ginekologi paling umum di Amerika dinyatakan, dengan kira-kira 40.000 kasus baru dan 7.400 kematian yang disebabkan oleh penyakit ini setiap tahun. Lebih dari 1 dalam 20 karsinoma pada perempuan di Eropa adalah karsinoma endometrium, dengan meningkatnya pola, khususnya di antara wanita postmenopause di banyak negara. Perubahan dalam terapi penggantian hormon, obesitas dan perilaku reproduksi sebagian mungkin sebagian fakrot dalam peningkatan karsinoma ini. Sedangkan obesitas dapat menyebabkan pasien pada peningkatan risiko untuk komorbiditas medis termasuk diabetes, penyakit kardiovaskular dan osteoarthritis, ini juga merupakan faktor risiko utama untuk karsinoma endometrium. Sebuah studi terbaru melaporkan bahwa 68% dari wanita dengan tahap awal karsinoma endometrium adalah obesitas.
28
Tabel 6. BMI, blood loss, number of recovered lymph nodea, and hospital stay.10
Gbr.22 Patients operated by laparoscopy (%) and BMI with the rate of conversion to laparotomy. 10
29
merupakan terapi yang efektif morbiditas berhubungan dengan laparotomi (khususnya komplikasi luka) karena tingginya insidensi obesitas dan komorbiditas pada populasi ini. pendekatan alternatif pada pasien dengan total histerektomi laparoskopi dengan salfingo-ooforektomi bilateral.
Studi yang dilakukann Maourits MJE, et al pada 283 pasien karsinoma endometrioid adenokarsinoma stadium I yang kompleks atau hiperplasia atipikal dimana dibagi menjadi dua grup yaitu kelompok total abdominal histerektomi (kelompok kasus, n= 187) dan kelompok TAH (kelompok kontrol, n= 96).
10,15
Sebagaimana prevalensi wanita dengan obesitas yang semakin meningkat, insidensi kanker endometrium pada populasi tersebut juga mengalami peningkatan. Selain semakin beresiko menderita kanker endometrium, pasien dengan obesitas ini juga beresiko tinggi untuk menderita berbagai penyakit lainnya, seperti diabetes dan penyakit kardiovaskular. Akibatnya, saat ini perhatian lebih difokuskan untuk mengidentifikasi teknik pembedahan yang dapat memberikan penanganan yang memadai untuk populasi pasien ini sekaligus meminimalisir angka kesakitan dan kematian pasca pembedahan.
15
Penanganan dengan laparaskopi saat ini banyak dianjurkan oleh ahli ginekologi onkologi sebagai alternatif pengobatan pasien yang didiagnosa dengan kanker endometrium. Namun penggunaan laparaskopi yang belum diterima meluas saat ini mungkin disebabkan oleh hasil penentuan stadium yang kurang memadai, kurangnya data angka ketahanan hidup dan kekambuhan, kurva pembelajaran, dan waktu operasi yang memanjang. Karena obesitas dianggap mengaburkan hasil penentuan stadium yang diperoleh dari laparaskopi, sebagian besar ahli ginekologi biasanya tidak menawarkan pembedahan invasif minimal pada pasien obes. Namun, walaupun penelitian yang menunjukkan keuntungan laparaskopi masih terbatas, saat semakin ini terbukti bahwa prosedur invasif yang minimal malah memberikan hasil penentuan stadium yang memadai, dengan durasi operasi yang lebih singkat, berkurangnya volume darah yang hilang serta masa rawatan yang lebih pendek dibandingkan laparotomi.
30
dilakukan laparatomi. Penelitiannya menunjukkan bahwa pasien yang ditangani dengan lapraskopi hanya dirawat selama 3 hari setelah tindakan dilakukan.
Penelitian oleh Santi A menunjukkan bahwa kelompok yang ditangani dengan tindakan laparaskopi menjalani masa rawatan pasca operasi yang lebih singkat. Beberapa artikel mengenai penanganan laparaskopi pada kanker endometrium stadium dini saat ini tersedia. Penelitian acak oleh Zullo dkk. telah menunjukkan bahwa pendekatan dengan laparaskopi merupakan prosedur yang aman dan mudah untuk dilakukan didalam penanganan kanker endometrium stadium 1. Hasil yang diperoleh ini juga didukung oleh temuan oleh Santi A.
Saat ini memang pembedahan dengan lapraskopi sedang menggantikan pembedahan dengan laparatomi klasik di dalam penanganan kanker endometrium stadium dini. Penelitian dan penerbitan lainnya yang menganalisa angka kesakitan perioperatif atau yang membenarkan metode laparaskopik di dalam menentukan perluasan stadium tumor, yang meliputi jumlah kelenjar limfe yang diambil pada saat prosedur dilakukan, telah menunjukkan hasil yang hampir sama dengan temuan setelah dilakukan tindakan lapratomi. Sebagai tambahan pendekatan laparaskopik ternyata memberikan keuntungan yang lain yang meliputi masa rawatan yang lebih singkat dan peningkatan kualitas hidup pasca operasi yang segera.
Namun, penulis yang lain malah melaporkan tindakan laparaskopi memiliki keterbatasan terutama pada pasien dengan BMI yang tinggi, yang bisa jadi merupakan suatu kemunduran, terutama ketika mempertimbangkan kenyataan bahwa kelompok ini beresiko tinggi untuk terdiagnosa kanker endometrium. Sebaliknya data yang dilaporkan oleh Santi A, dkk menunjukkan bahwa kanker endometrium yang terdiagnosa pada wanita dengan obesitas dapat secara aman ditangani dengan laparaskopi.
Dalam penelitian yang sama, dijumpai bahwa 31 pasien memiliki IMT > 30 kg/m2 (25,8%), dengan 18 diantaranya yang dijumpai dengan IMT > 35 kg/m2, dengan IMT maksimal 50,2 kg/m2. Hanya 6 dari 120 kasus yang ditangani dengan laparoskopi yang akhirnya harus dilakukan laparatomi (5.0%), dan ternyata tidak ada satupun dari kasus konversi ini yang dilakukan akibat obesitas. Pendarahan menjadi penyebab pada lima kasus sementara tumor menjadi penyebab pada sisa satu kasus.
31
menghubungi dokter umunya. Dalam satu penelitian retrospektif dilaporkan intervensi yang dilakukan 4 ahli bedah berbeda dengan luaran yang bervariasi. Namun, karena semua ahli bedah memakai teknik sama yang direkomendasikan oleh kelompok ahli bedah endoskopi Swiss, sehingga tindakan pembedahan yang dilakukan dapat dibandingkan.
Hasil lainnya menunjukkan bahwa kelompok pasien dengan IMT > 30 kg/m2 (168 ml) ternyata dijumpai dengan jumlah kehilangan darah yang secara statistik tidak lebih tinggi dibandingkan kelompok dengan IMT < 30 kg/m2 (190 ml). Jumlah angka kelenjar limfe median yang diangkat (n=21) menggambarkan bahwa ternyata penentuan stadium pembedahan yang memadai ternyata memberikan informasi yang akurat mengenai stadium penyakit yang diderita.
Hasil dan data terakhir yang dilaporkan oleh Santi. A menunjukkan adanya perbedaan keamanan antara tindakan laparatomi dan laparaskopi didalam penanganan kasus kasus kanker endomterium stadium dini. Penelitian prosopektif yang dilakukan akhir-akhir ini menemukan bahwa ternyata kekambuhan lebih sering dialami oleh pasien yang ditangani dengan tindakan lapraskopi dibandingkan pasien yang ditangani dengan tindakan laparatomi, walaupun kesimpulan ini secara statistik tidak signifikan. Dikarenakan ahli bedah yang berpartispasi dalam penelitian ini sudah berpengalan didalam melakukan tindakan laparaskopi, hasil yang dijumpai menggambarkan dengan pengalaman tindakan endoskopi dan pembedahan onkologi yang memadai, kanker endometrium dapat ditangani dengan baik dengan pendekatan laparaskopi.
Tabel.7 Secondary Outcome15
3.2 Perbandingan Histerektomi Radikal Laparoskopi Dengan Histerektomi Radikal Perabdominal Pada Karsinoma Serviks Stadium Awal.11,12,14,16,17,22
32
prosedur ini. Studi yang dilakukan oleh Malzoni M, et al dengan membandingkan keamanan, morbiditas, dan tingkt rekurensi pada 127 pasien kanker serviks satdium awal yang dilakukan radikal histerektomi laparoskopi dengan limfadenektomi dan abdominal radikal histerektomi dengan limfadenektomi. Dari studi ini diperoleh bahwa radikal histerektomi laparoskopi merupakan prosedur terapeutik yang aman dan efektif untuk penanganan karsinoma serviks stadium awal dengan morbiditas yang jauh lebih rendah karena sedikitnya kehilangan darah, masa rawatan postoperatif yang lebih singkat, walaupun diperlukan multicenter randomized
clinical trials untuk follow up jangka panjang dalam mengevaluasi outcome prosedur ini.14
Tabel.8 Patient characteristic in early cervical cancer.14
33
Tabel.10 Postoperative complication in 70 patients treated by a laparoscopically assisted vaginal approach and 70 patients treated by radical abdominal approach for cervical cancer.12
Tabel.11. Laparoscopic lymphadenectomy data in early stage cervical cancer.16
3.3 Perbandingan Laparaskopi Histerektomi Dengan da Vinci Robotic Histerektomi.
Selain memiliki pilihan multipel surgical untuk terapi tumor jinak uterus, histerektomi berlanjut menjadi pilihan kedua tindakan operatif pada AS. Pendekatan laparoskopi untuk tindakan histerektomi, yang memberikan beberapa manfaat dibandingkan histerektomi perabdominal kebanyakan diadopsi dari AS yang mana 12% laparoskopi histerektomi dilakukan pada tahun 2003. Faktor yang mempengaruhi lambatnya adopsi termasuk pelatihan prosedur, kurangnya residen pelatihan.
5
34
menunjukkan gambaran wrist-like motion robotic arm yang menyediakan gerakan lebih halus. Saat ini data mengenai histerektomi robotic semakin banyak dengan indikasi tumor jinak atau ganas. Bagaimanapun, keterbatasan pada robotic seperti meningkatnya waktu operasi dan biaya. Kebanyakan system da Vinci umumnya menghabiskan biaya hingga $2 juta dan tambahan biaya per kasus diperkirakan sekitar $950-1,400 US dolar, dimana termasuk tambahan biaya untuk ruangan dan waktu perawatan. Selanjutnya, diperkirakan biaya $1,000 sampai $1,500 US dolar untuk instrument disposable yang digunakan per kasus. Saat ini data terbatas pada perbandingan luaran histerektomi dengan total laparoscopic dengan robotic untuk tumor jinak dan ganas.
Tabel 12. Differences between the total laparoscopic hysterectomy and robotic hysterectomy groups for malignant indication (endometrial carcinoma).
3.4 Komplikasi Laparoskopi.
Dengan meningkatnya penggunaan laparoskopi dalam operasi ginekologi, ada beberapa peningkatan komplikasi yag dilaporkan. Ada beberapa komplikasi berhubungan dengan fase-fase dalam operasi laparoskopi: menilai insidensi, mekanisme, tampilan: dan rekomendasi metode untuk mencegah komplikasi dalam tindakan operasi laparoskopi.
35
36
Cedera Vaskular
Insidensi
Cedera vaskular merupakan komplikasi laparoskopi yang serius dengan tingkat mortalitas 9-17%. Insidensi yang dilaporkan bervariasi 0,04%-0,5 % dari keseluruhan laparoskopi. Studi terkini yang dilakukan oleh Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery memeriksa 43,028 prosedur laparoskopi melaporkan perdarahan internal atau hematom pada dinding abdomen dengan insidensi sebanyak 1,7% intraoperatif dan 1,5% postoperatif dan 0,09% cedera vaskular besar.
Lokasi dan mekanisme
Kebanyakan cedera vaskular selama insersi Veres needle atau trokar. Kedekatan aorta distal dan pembuluh darah iliaka kommunis ke umbilikus menyebabkan pembuluh darah ini memiliki resiko yang lebih tinggi mengaami cedera dibandingkan vena kava inferior, arteri iliaka eksterna dan interna. Perdarahan pada aspirasi jarum Verses atau melalui trokar, perdarahan tersembunyi di dalam panggul atau abdomen dan hipotensi yang tidak diketahui sebabnya harus diwaspadai untuk dilakukan eksplorasi dan identifikasi pembuluh darah sesegera mungkin. Karena adanya pengenalan yang terlambat, cedera vaskular selama prosedur ini berhubugan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas dibandingkan pada saat proses operasi.
Perdarahan yang signifikan juga terjadi karena cedera pembuluh darh epigastrika superfisial, siirkumfleks superfisial, epigastrika inferior atau sirkumfleks profunda karena insersi trokar. Perdarahan dapat tampak sebagai hematom diffus pada dinding abdomen atau perdarahan banyak ke rongga peritoneum. Pada saat itu, perdarahan pada lokasi insersi port dapat ditampon dengan trokar dan dapat diminimalisir selama operasi namun dapat muncul kembali pada fase post operatif.
Pencegahan
Faktor-faktor resiko yang berkontribusi terjadinya cedera vaskular termasuk keterampilan dokter bedah, ketajaman instrumen, sudut insersi, posisi pasien, derajat elevasi dinding abdomen, dan volume pneumoperitoneum. Untuk menghilangkan faktor resiko dan menghindari cedera vaskular, ada beberapa teknik standard termasuk:
37
- Elevasi dinding abdomen ketika insersi ujung trokar yang tumpul dan lebar melewati insisi dinding abdomen.
- Insuflasi hanya dilakukan apabila sudah ada konfirmasi penempatan laparoskopi yang benar.
Insersi trokar kedua selalu dilakukan dibawah pandangan langsung untuk menghindari cedera vaskular pada dinding abdomen dan pelvis. Pembuluh darah epigastrika superfisial dan iliaka sirkumfleks superfisial dapat diidentifikasi dengan melakukan transiluminasi ketika pembuluh pembuluh darah epigastrika inferior dapat ditelusuri dengan visualisasi langsung pada bagian abdomenn anterior.
Penanganan
Cedera vaskular membutuhkan respon yang ccepat, langsung, dan terkordinasi yaitu:
- Hentikan perdarahan arteri secepatnya dengan menutup pembuluh darah dengan
forcep atraumatik atau tampon diffus pada pemmbuluh vena dengan vaginal pack 2
inchi melewati 10-12 mm port atau melewati insisi laparotomi. Jangan menggunakan diatermi bipolar kooagulasi secara blind atau memperluas robekan.
- Pastikan bahwa jalur resusitasi terpasang dengan baik seperti jalur intravena, kecocokan golongan darah untuk transfusi, resusitasi cairan jika diperlukan tindakan laparotomi dan jika diperlukan konsultasi dengan ahli vaskular.
- Cari sumber perdarahan secara cepat dan hati-hati. Pendekatan laparoskopi dapat dipertimbangkan jika hemodinamik pasien stabil, lokasi pembuluh darah yang cedera dapat terlokalisasi dengan jelas, perdarahan dapat terkontrol dengan baik secara sementara dan dokter bedah berpengalaman menanganinya.
- Mengamankan cedera vaskular degan menggunakan metode hemostatik yang tepat sesuai dengan asal pembuluh darah yang cedera.
Cedera Usus
Insidensi
38
Mekanisme
Lokasi yang paling sering adalah cedera pada usus halus (58%), kolon (32%), dan lambung (8%). Diperkirakan hingga setengah dari seluruh laparoskopi yang berhubungan dengan cedera usus selama proses laparoskopi mulai dari penggunaaan jarum Veres dan insersi trokar. Hal ini mungkin disebabkan karena trauma dari tindakan pembedahan, trauma panas dari elektrosurgeri, herniasi melalui lokasi port atau adanya kebocoran anastomosis.
Adhesiolisis luas yang dilakukan intraoperatif merupakan faktor resiko untuk terjadinya cedera usus. Cedera usus dapat diakibatkan oleh penggunaan forceps yang tidak tepat, retraksi usus, reinnesrsi intrumen atau diseksi secara tajam. Cedera panas selam operasi dapat disebabkan langsung, capacitive couupling atau insulation failur. Cedera ini bisa tidak dikenali atau terjadi di luarr lapangan operasi, menyebabkan tampiilan yang lebih lama dan diagnosis yang terlambat.
Herniasi pada lokasi port laparoskopi merupakan hal yang jarang terjadi, dilaporkan insidensi 0,006-1%. Peningkatan resiko berhubungan dengan ukuran trokar dimana 3,1% resiko berhubungan dengan diameter trokar 12 mm dibandingkan dengan 0,2% pada diameter 10 mm. herniasi usus melalui port dengan diameter 5 mm juga pernah dilaporkan.
Kebocoran anastomosis jarang terjadi tetapi meruupakan komplikasi yang serius. Kebocoran ini berhubungan dengan tingkat anastomosis dari anus. Platell et al melaporkan bahwa tingkat kebocoran anastomosis pada reseksi sangat rendah pada daerah anterior, reseksi rendah, reseksi tinggi, dan nemikolektomi adalah 8%, 3,2%, 2,3% dan 0,4%.
Pencegahan
Penatalaksanaan cedera usus yang berhubungan tergantung pada tiga faktor: - Waktu diagnosis
- Status klinis pasien
- Keterampilan dokter bedah
1-39
29 hari). Cedera termal muncul lebih lama. Pada umumnya, semakin lama diagnosis, semakin tinggi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan cedera usus.
Pasien dengan cedera usus pada laparoskopi menunjukkan gejala klinis seperti distensi ringan pada abdomen, nyeri di sekitar lokasi inserti trokar, demam, diare dengan suara bising usus yang abnormal atau hipoksia ringan dengan sedikit gejala peritonitis. Distres pernafasan dapat keliru dengan infeksi paru atau emboli paru. Gejala yang lain dapat berupa nyeri akut abdomen, muntah, takikardia, hipotensi, rigiditas abdomen dan ileus. Ketika peritonitis menjadi meluas, kondisi pasien dapat berubah cepat dengan resiko terjadi konsolidasi paru, abses subdiafragmatika, septikemia, dan kegagalan multi organ.
Penatalaksanaan
Pengenalan dini dan intervensi yang sesuai merupakan kunci untuk meminimalisasi morbiditas dan mortalitas pada cedera usus dalam laparoskopi. Kontaminasi feses pada ujung jarum Veres atau trokar, atau gejala ringan seperti hematom usus harus curiga dan membutuhkan inspeksi yang lebih hati-hati pada permukaan usus untuk memastikan kemungkinan adanya cedera. Jika ragu, dapat dilakukan menenggelamkan usus ke dalam cairan irigasi untuk melihata ada atau tidaknya gelembung atau pengisian cairan ke dalam bagian usus yang defek.
Bagian usus yang cedera harus ditangani dengan cepat. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Cedera pada gaster, usus halus, dan kolon dapat diperbaiki dengan menggunakan vicryl 4/0.
Pasien dengan adanya dugaan cedera usus harus dinilai dengan baik, rehidrasi, antibiotik parenteral dan insersi NGT. Radiografi abdomen, ultrasonografi, CT Scan dengan kontras pada abdomen dan pelvis memperlihatkan adanya gambaran udara di bawah diafragma, distesi usus dengan gambaran multiple fluid level atau gambaran cairan/ udara yang terlokalisir karena adanya abses.
Cedera Saluran Kemih Insidensi
40
saluran kemih berhubungan dengan morbiditas yang serius seperti terbentuknya fistula, peritonitis, dan gangguan fungsi ginjal.
Mekanisme
Cedera kandung kemih selama tindakan laparoskopi mungkin disebabkan karena insersi trokar suprapubik pada kandung kemih yang penuh, diseksi kkandung kemih selama histerektomi laparoskopi, eksisi endometriosis, atau pengangkatan massa pelvis seperti miomma uteri atau tuomr ovarium. Kondisi yang menyebabkan perubahan anatomi normal pelvis, seperti perlengketan dari riwayat seksio sesaria atau radiasi, akan meningkatkan resiko cedera. Mekanisme cedera kandung kemih selama laparoskopi termasuk elektrokauter, diseksi tumpul, atau trauma dari laser, gunting, dan trokar.
Lokasi tersering cedera pad aureter adalah pada ligament infundobuloopelvikum dimana ureter menyebrangi daerah pinggir pelvis, fossa ovarium, lateral serviks dimana ureter melewati di bawah arteri uterina, ligamentum uterosakral, dan forniks anterior vagina. Mekanisme cedera termasuk transeksi, ligasi, atau nekrosis atau iskemik.
Pencegahan
Pencegahan cedera saluran kemih membutuhkan pengetahuan anatomi pelvis yang baik, keterampilan diseksi yang baik, dan prinsip hemostatik yang baik.
Resiko cedera kandung kemih akan menurun dengan adanya drainase kandung kemih yang rutin durante operasi, insersi trokar suprapubik di atas kandung kemih, penggunanaan diseksi tajam dibandingkan tumpul dari serviks selama histerektomi dan kehati-hatian terhadap kemungkinan kelainan kongenital.
Untuk menghiindari cedera ureter dibutuhkan kemampuan untuk mengidentifikasi jalur kandung kemih, keterampilan yang baik dalam membebaskan ureter dari ligamentum infundibulo-pelvikum atau selama eksisi endometriosis dari dinding lateral pelvis dan sebelum ligasi arteri uterina selama histerektomi laparoskopi.
Penatalaksanaan
Cedera Kandung Kemih
41
sebanyak 53,24% dari keseluruhan cedera kandung kemih. Gilmour menemukan bahwa 97% cedera kandung kemih yang didiagnosa posoperatif akan menjadi fistula vesico-vagina. Trauma parsial pada kandung kemih tampak sebagai penonjolan mukosa pada lapisan muskularis. Trauma komplit akan menyebabkan hilangnya urin melewati dinding kandung kemih. Jika ragu, dapat dilakukan pengisian kandung kemh dengan cairan metilen biru dimana cairan metilen akan merembes dari bagian yang mengalami cedera ke rongga abdomen. Sitoskopi dapat membantu mengevaluasi perluasan cederan pada daerah orifisium uretra.
Cedera ureter
Bukti terkini dari beberapa literatur menunjukkan bahwa lebih dari 70% cedera ureter muncul ada postoperatif. Beberapa penilaian yang dapat memfasilitasi diagnosis intraoperatif dan menurunkan terlambatnya diagnosis pada cedera ureter. Diagnosis cedera ureterintra operatif harus segera dilakukan perbaikan dengan bantuan urologis. Dulunya cedera seperti ini harus dilakukan laparotomi. Bagaimanapun, tingkat keberhasilan perbaikan cedera ureter melalui tidakan laparoskopi sudah dilaporkan dimana luarannya sama dengan laproskopi yaitu 91,3% dan 90,4%. Umumnya perbaikan ureter dengan laparoskopi sangat mungkin dilakukan jika cedera tidak terlalu dekat dengan kandung kemih dan lesi kurang dari 1,5 cm.
Ketika ureter terligasi, ikatan tersebut harus segera dilepaskan dan keutuhan ureter harus dinilai dengan cara melihat peristaltik dan perubahan warna. Jika ada kekhawatiran mengenai keutuhan jaringan, stent ureter harus dimasukkan dan patensinya harus diperiksa dengan
intravenous pyelogram 10 hari kemudian.
Ketika ureter tertranseksi, teknik perbaikannya tergantung dari lokasi dan luasnya cedera. Transeksi parsial dapat diatasi dengan insersi stent duoble-J-shaped dengan atau tanpa jahitan setelah pemasangan stent. Stent harus tetap terpasang selama 6 minggu untuk mendukung penyembuhan. Jika terjadi transeksi komplit dengan cedera kurang dari 5 cm dari
vesicoureteric junction, dapat dilakukan re-implantasi ureter langsung ke kandung kemih,
dengan pembuatan saluran ureter ke otot kanddung kemih untuk mencegah refluks ureter dan infeksi saluran kemih yang berulang. Jika cedera lebih dari 5 cm dari kandung kemih, dapat dilakukan re-anastomosis dengan uretero-ureterostomi.
42
obstruksi, ileus, peritonitis atau sepsis.. meningkatnya kreatinin serum disebabkan karena reabsorsi urin transperitonial. Aspirasi cairan dari intra-peritoneal dan retroperitoneal dapat diperiksa untuk melihat osmolalitas urin. Ultrasonografi, IVP dan CT dengan kontras menunjukkan adanya hidronefrosis dan hidroureter, cairan bebas pada retroperitonial atau intraperitonial.
Pada kasus dengan dugaan adanya fistula, cairan metilen biru, dapat diisi ke kandung kemih. Fistula vesikovagina dapat didiagnosa berdasarkan adanya pewarnaan biru pada tampon di vagina.
Jika dijumpai adanya cedera ureter, harus segera dilakukan operasi perbaikan. Jika operasi dikontraindikasikan karena adanya infeksi ataupun nekrosis jaringan, nefrostomi perkutaneus atau pemasangan retrograde stent dapat dilakukan utnuk menjaga drainase urin dan mendukung penyembuhan spontan.
Cedera Syaraf Insidensi
Cedera syaraf merupakan hal yang jarang dalam laparoskopi. Bagaimanapun, resiko terjadinya komplikasi neurologis umumnya berhubungan dengan kompleksitas dan invasifnya prosedur yang dilakukan. Studi ari perkumpulan ginekologi onkologi menunjukkan bahwa insidensi cedera syaraf umumnya terjadi sekitar 1,9% dan yang tertinggi 5,5% selama histerektomi radikal.
Mekanisme
Cedera syaraf karena tindakan laparoskopi terjadi karena peregangan yang berlebihan disebabkan posisi pasien yang tidak sesuai, retraksi jaringan yang berlebihan, kompresi syaraf atau cedera langsung karena diseksi. Cedera syaraf karena posisi dapat terjadi pada ekstremitas atas dan bawah. Cedera pleksus brakhialis merupakan yang paling sering terjadi dan selalu diakibatkan karena posisi lengan dan bahu pasien yang mengalami peregangan yang berlebihan dalam waktu yang lama. Cedera syaraf ulna dan peroneal juga berhubungan dengan posisi.
43
Pencegahan
Ketika penanganan cedera syaraf termasuk sulit dan luarannya yang tidak dapat diprediksi, pencegahan merupakan tindakan yang penting. Dalam tindakan laparoskopi pasien diposisikan dengan posisi litotomi rendah dengan fleksi sendi panggul 170ᵒ terhadap tubuh dan fleksi 90ᵒ- 120ᵒ terhadap lutut. Abduksi sendi paha tidak lebih dari 90ᵒ
Selama proses laparoskopi baik dikter bedah maupun asisten harus hati-hati terhadap peregangan dan traksi jaringan termasuk syaraf untuk mencegah kerusakan dari peregangan atau kompresi yang berlama-lama.
antara tungkai, dan harus ada rotasi eksterna minimal dari panggul. Lengan pasien harus berdekatan dengan tubuh.
Penatalaksanaan
Jika adanya dugaan terjadi kerusakan syaraf harus segera dipperiksa defisit neurologis yang ada termasuk sensorik atau motorik terutama berhubungan dengan innervasi lumbosakral. Manajemen awal adalah kunci keberhasilan pada kebanyakan kasus cedera syaraf dalam prosedur laparoskopi. Perbaikan klinis bisa saja terjadi dalam waktu yang lama. Keberhasilan penyembuhan tergantung dari jenis syaraf, perluasan cedera, dan mekanisme cedera.
Jika cedera sudah diidentifikasi selama laparoskopi, harus dilakukan perbaiakan cedera dengan menggunakan mikrosurgeri, terutama pada kasus-kasus transeksi. Prosedur ini dapat dilakukan dengan epineural atau fasikular, dan lebih baik lagi jika dikerjakan dengan ahli bedah syaraf. Kedua ujung bedah syaraf dapat diperbaiki dengan menggunakan nilon 8/0 atau 10/0. Jika cedera syaraf diidentifikasi setelah prosedur atau mekanisme cedera menyebabkan tekanan yang berlebihan pada syaraf, dapat dilakukan tindakan non-invasif.
Nervus femoralis, obturator, dan skiatik memiliki komponen motor neuron dan membutuhkan fisioterapi sesegera mungkin untuk mencegah atrofi otot. Cedera ujung syaraf sensorik diatasi dengan farmakologi yaitu dengan analgetik oral, suplemen vitamin B atau dosis rendah antidepressan trisiklik. Pengobatan ati-epilepsi, gabapentin, dan pregabalin juga dapat digunakan pada dosis 900mg - 3600mg/hari. Untuk penyembuhan jangka panjang, kortikosteroid dan blok syaraf juga dapat digunakan. Jika hal ini tidak berhasil pembedahan neurolisis, reseksi neuroma atau reseksi syaraf bida saja diperlukan.
44
BAB IV
KESIMPULAN
Histerektomi adalah prosedur ginekologi yang paling umum, dengan sekitar 500.000 – 600. 000 operasi yang dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat. Sejak histerektomi laparoskopi pertama dilakukan oleh Reich et al. pada tahun 1989, histerektomi laparoskopi telah dianggap metode bedah yang semakin penting dalam mengobati penyakit ginekologi. Histerektomi laparoskopi diindikasikan dalam kondisi tertentu seperti aksesibilitas vagina yang kurang baik, koeksistensi adneksa patologi, endometriosis dan adhesi panggul.
Ada beberapa jenis tindakan laparoskopi seperti laparoskopi diagnostik dengan histerektomi transvaginal, laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH), laparoscopic
hysterectomy (LH), total laparoscopic hysterectomy, laparoscopic supacervical hysterectomy
(LSH), vaginal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy with lymaphadenectomy,
laparoscopic hysterectomy with lymphadenectomy and omentectomy dan laparoscopic
radical hysterectomy with lymphadenectomy.
Ada beberapa kontraindikasi relatif untuk dilakukannya operasi laparoskopi pada bidang ginekologi, di mana kebanyakan dokter lebih suka melakukan laparotomi. Pada kebanyakan kasus di mana keterbatasan akses pervaginam atau tidak adanya mobilitas uterus, bisa dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi laparoskopi. Faktor penting yang merupakan pertimbangan tingkat kesulitan untuk laparoskopi adalah jumlah operasi sebelumnya. Riwayat adanya operasi sebelumnya akan menyebabkan perlengketan dan akan mempersulit operasi selanjutnya. Beberapa langkah tindakan laparoskopi yang harus, diperhatikan yaitu penilaian preoperatif, posisi pasien, posisi tim bedah, posisi port, teknik operasi, dan akhir prosedur.
45
gram dimana kebanyakn menyimpulkan bahwa uterus yang besar harus ditangani dengan laparotomi. Penelitian yang dilakukan Sinha R, et all (2009) menguji kelayakan histerektomi total laparoskopi pada 173 wanita dengan ukuran uterus 500 gram atau lebih dan teknik-teknik modifikasi yang diadopsi pada prosedur tersebut. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa histerektomi total laparoskopi merupakan teknik yang aman dan layak pada kasus-kasus ginekologi dengan pembesaran uterus untuk menghindari tindakan laparotomi.
Umumnya, ahli bedah menghadapi adhesi pelvis yang tak terduga selama histerektomi total laparoskopi yang mungkin melarang pembedahan yang aman melalui laparoskopi. Sekitar 10% dari pasien tanpa operasi pelvis yang sebelumnya memiliki perlengketan omentum atau usus, sedangkan 31% pasien dengan operasi panggul sebelumnya bebas dari pelengketan. Jika pasien memiliki riwayat laparotomi sebelumnya dan memungkinkan terjadinya perlengketan, harus diinformasikan kepada pasien resiko kemungkinan laparotomi kembali. Pendekatan laparoskopi memiliki keuntungan dibandingkan laparatomi, yaitu kemungkinan pemeriksaan abdomen secara menyeluruh untuk menilai rongga abdomen untuk penyebaran extra-uterine dan cairan peritoneal untuk sitologi. Selain itu, karena pasien tidak memiliki luka abdomen yang besar, hasil pendekatan laparoskopi di rumah sakit memiliki masa rawat inap yang lebih singkat, morbiditas luka abdomen yang lebih kecil, pendekatan laparoskopi menyebabkan pasin lebih cepat kembali dalam aktivitas sehari-hari.
46
DAFTAR PUSTAKA
1. Lam A, Dealing with Complications in Laparoscopy. University of Sydney,Australia.2009
2. Goris-Gbenou M, Arfi N, Mitach A, Rashed S, Lopez J. A Case of Delayed Diagnosis Billateral Ureteral and Bladder Injury after Laparoscopic Hysterectomy: Unusual complication. 2012
3. Garrett J, Naschimento C, Nicklin L, et all; Total laparoscopic Histerectomy : The brishbane Learning Curve. Queenland centre for Gynecological cancer, Royal womens and Brisbane Hospital, and school of Medicine, Central Clinical Division, University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia.2007
4. Laparoscopic Techniques for Hysterectomy. Available at: www.nice.org.uk.2007
5. Soto E, Lo Y, Friedman K et al. Total Laparoscopic Hysterectomy versus da Vinci Robotic Hysterectomy: is Using The Robot Beneficial. Department of Obstetric Gynecology and Reproductive Science, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA, Department of Surgery, Hospital San Jose-Tec de Monterrey, Mexico, Department of Obstetrics and Gynecology, St.Luke’s and Roosevelt Hospitals, New York, USA.2011
7. Mishra R. Laparoscopic Hysterectomy.2011
8. Chang W, Hsu W, Sheu B, Huang S, Torng P, Chang D. Minimizing Bladder Injury in Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy Among Women With Previous Cesarian Sections. Department of Obstetrics and Gynecology, National Taiwan University Hospital, 7 Chung-shan South Road, Taipei, Taiwan. 2008
9. Park S, Cho H, Kim H. Factors Determining Conversion to Laparotomy in Patients Undergoing Total Laparoscopic Hysterectomy. Department of Obstetric and Gynecologicy, Kang-Nam Sacred Heard Hospital, Seoul, Korea.2010
10. Santi A, Kuhn A, Gyr T et all. Laparoscopy or Laparotomy? A Comparison of 240 Patients With Early-stage Endometrial Cancer. Received: 20 August 2008/ Accepted 20 May 2009/ Published online: 16 June 2009 Springer Science Business Media.2010
11. Agostini , Carpocino, Franchi.; Port site metastasis after laparoscopy for uterine cervical carcinoma. Department of Obstetrics and Gynecology, La Conception Hospital, 147 Bd Baille, Marseille 13005. 2003
47
13. Bijen C, Vermeulen K, Mourits M, Bock G. Costs and Effects of Abdominal versus Laparoscopic Hysterectomy: Systematic Review of Controlled Trials. Department of Gynecologic Oncology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands.2009
14. Malzoni M, Tinelli R, Cosentino F, Fusco A, Malzoni C. Total Laparoscopic Radical Hysterectomy Versus Abdominal Radical Hysterectomy with Lymphadenectomy in Patients with Early Cervical Cancer: Our Experience. Advanced Gynecological Endoscopy Centre, Malzoni Medical Center, Avellino, Italy; Department of Public Health, University Medical School, Bari, Italy.2009
15. Mouritz M, Bijen C, Henritte. Safety of Laparoscopy versus Laparotomy in Early-stage Endometrial Cancer: A Randomised Trial. Department of Gynaecologic Oncology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, 9700 RB Groningen, Netherlands.2010
16. Abaid N, Boggess F. Current applications of laparoscopy in gynecologic oncology : Literature review. Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC 27599-7570, USA.2005
17. Darai E, Ballester M, Chereau E, Coutant C, Rouzier R, Wafo E. Laparoscopic versus laparotomic radical en bloc hysterectomy and colorectal for endometriosis. Received: 28 August 2009/ Accepted: 4 March 2010/ Published online: 8 June 2010 Springer Science+Business Media, LLC 2010.
18. Milad M, Morrison K, Sokol A, Miller D, Kirkpatrick L. A Comparison of Laparoscopic Supracervical Hysterectomy vs Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy. Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern University Medical School and Northwestern Memorial Hospital, 333 East Superior Street, Chicago, IL 606, USA. 2001
19. Sinha R, Sundaram M, Lakhotia S, Mahajan C, Manaktala G, Shah P. Total Laparoscopic Hysterectomy for Large Uterus. Beams Hospital, Mumbai- 400 052, India.2009
20. Schiitz K, Possover M, Merker A, Michels W, Schneider A. Prospective Randomized Comparisonof Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH) With Abdominal Hysterectomy (AH) For The Treatment of The Uterus Weighing > 200g. Department of Gynecology, Friedrich Schiller University, Bbachstrasse 18, 07740 Jena, Germany.2001
48
22.Chen Yong, Xu Huichen, Li Yuyan et all. The outcome of Laparoscopic radical histerectomy and lymphadenectomy for cervical cancer: A prospective analysis of 295 patients.Department of Obstetrics and Gynecology, Southwest Hospital, third Military medical University, Chongqing 400038, P.R. china.2008
23.Tsai E, Chen H, Long C et all. Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy versus Total Abdominal Hysterectomy: A Study of 100 Cases on Light-Endorsed Transvaginal Section. Department of Obstetrics and Gynecology, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung, Taiwan.2003
24.Wright J, Hershman D, Burke W. Influence of Surgical Volume on Ooutcome for Laparoscopic Hysterectomy for Endometrial cancer. Department of Obstetrics and Gynecology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York.2011
25.Matteson A, Macones A. Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology: Candiani et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Women and Infants Hospital of Rhode Island, Alpert Medical School of Brown University.2009
26.Gruber D, Warner B, Lombardini D, Zahn M. Laparoscopic Hysterectomy Using Various Energy Source In Swine : A Histopatologic Assessment. American Jaournalof Obstetric and Gynecology
27.Hanlan K, Paris S, John G. Laparoscopic Hysterctomy: Impact of Uterine Size. The Gynecologic Oncology Associates, Portola Valley, California.2010
49
PERBANDINGAN ANTARA HISTEREKTOMI
LAPAROSKOPI DENGAN HEISTEREKTOMI
PERABDOMINAL
OLEH:
M. OKY PRABUDI
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
