BAB III. PERBANDINGAN HISTEREKTOMI TRANSABDOMINAL DENGAN
3.1 Perbandingan Laparoskopi dan Laparotomi Pada Karsinoma
Karsinoma endometrium adalah keganasan ginekologi paling umum di Amerika dinyatakan, dengan kira-kira 40.000 kasus baru dan 7.400 kematian yang disebabkan oleh penyakit ini setiap tahun. Lebih dari 1 dalam 20 karsinoma pada perempuan di Eropa adalah karsinoma endometrium, dengan meningkatnya pola, khususnya di antara wanita postmenopause di banyak negara. Perubahan dalam terapi penggantian hormon, obesitas dan perilaku reproduksi sebagian mungkin sebagian fakrot dalam peningkatan karsinoma ini. Sedangkan obesitas dapat menyebabkan pasien pada peningkatan risiko untuk komorbiditas medis termasuk diabetes, penyakit kardiovaskular dan osteoarthritis, ini juga merupakan faktor risiko utama untuk karsinoma endometrium. Sebuah studi terbaru melaporkan bahwa 68% dari wanita dengan tahap awal karsinoma endometrium adalah obesitas.
28
Tabel 6. BMI, blood loss, number of recovered lymph nodea, and hospital stay.10
Gbr.22 Patients operated by laparoscopy (%) and BMI with the rate of conversion to laparotomy. 10
Karena adanya perdarahan postmenopause yang merupakan tanda awal, kebanyakan pasien (75%) didiagnosa pada stadium awal. Penanganan standar terhadap pasien karsinoma endometrium stadium awal adalah abdominal radikal histerektomi dan salfingoooforektomi bilateral. Panduan penanganan bervariasi pada setiap negara dimana limfadenektomi merupakan salah satu prosedur penanganan. Di Netherlands, standar pembedahan pada karsinoma endometrium stadium I adalah TAH tanpa limfadenektomi. Walaupun TAH
29
merupakan terapi yang efektif morbiditas berhubungan dengan laparotomi (khususnya komplikasi luka) karena tingginya insidensi obesitas dan komorbiditas pada populasi ini. pendekatan alternatif pada pasien dengan total histerektomi laparoskopi dengan salfingo-ooforektomi bilateral.
Studi yang dilakukann Maourits MJE, et al pada 283 pasien karsinoma endometrioid adenokarsinoma stadium I yang kompleks atau hiperplasia atipikal dimana dibagi menjadi dua grup yaitu kelompok total abdominal histerektomi (kelompok kasus, n= 187) dan kelompok TAH (kelompok kontrol, n= 96).
10,15
Sebagaimana prevalensi wanita dengan obesitas yang semakin meningkat, insidensi kanker endometrium pada populasi tersebut juga mengalami peningkatan. Selain semakin beresiko menderita kanker endometrium, pasien dengan obesitas ini juga beresiko tinggi untuk menderita berbagai penyakit lainnya, seperti diabetes dan penyakit kardiovaskular. Akibatnya, saat ini perhatian lebih difokuskan untuk mengidentifikasi teknik pembedahan yang dapat memberikan penanganan yang memadai untuk populasi pasien ini sekaligus meminimalisir angka kesakitan dan kematian pasca pembedahan.
15
Penanganan dengan laparaskopi saat ini banyak dianjurkan oleh ahli ginekologi onkologi sebagai alternatif pengobatan pasien yang didiagnosa dengan kanker endometrium. Namun penggunaan laparaskopi yang belum diterima meluas saat ini mungkin disebabkan oleh hasil penentuan stadium yang kurang memadai, kurangnya data angka ketahanan hidup dan kekambuhan, kurva pembelajaran, dan waktu operasi yang memanjang. Karena obesitas dianggap mengaburkan hasil penentuan stadium yang diperoleh dari laparaskopi, sebagian besar ahli ginekologi biasanya tidak menawarkan pembedahan invasif minimal pada pasien obes. Namun, walaupun penelitian yang menunjukkan keuntungan laparaskopi masih terbatas, saat semakin ini terbukti bahwa prosedur invasif yang minimal malah memberikan hasil penentuan stadium yang memadai, dengan durasi operasi yang lebih singkat, berkurangnya volume darah yang hilang serta masa rawatan yang lebih pendek dibandingkan laparotomi.
Eisenhauer dkk. membandingkan luaran antara wanita obesitas yang menjalani berbagai tindakan pembedahan untuk penanganan karsinoma endometrium. Penulis ini menyimpulkan bahwa penentuan stadium melalui laparaskopi dan limpadenektomi pada saat dilakukan laparatomi dihubungkan dengan perolehan jumlah kelenjar limfe yang lebih banyak dan komplikasi akibat insisi pembedahan yang lebih sedikit dibandingkan jika hanya
30
dilakukan laparatomi. Penelitiannya menunjukkan bahwa pasien yang ditangani dengan lapraskopi hanya dirawat selama 3 hari setelah tindakan dilakukan.
Penelitian oleh Santi A menunjukkan bahwa kelompok yang ditangani dengan tindakan laparaskopi menjalani masa rawatan pasca operasi yang lebih singkat. Beberapa artikel mengenai penanganan laparaskopi pada kanker endometrium stadium dini saat ini tersedia. Penelitian acak oleh Zullo dkk. telah menunjukkan bahwa pendekatan dengan laparaskopi merupakan prosedur yang aman dan mudah untuk dilakukan didalam penanganan kanker endometrium stadium 1. Hasil yang diperoleh ini juga didukung oleh temuan oleh Santi A.
Saat ini memang pembedahan dengan lapraskopi sedang menggantikan pembedahan dengan laparatomi klasik di dalam penanganan kanker endometrium stadium dini. Penelitian dan penerbitan lainnya yang menganalisa angka kesakitan perioperatif atau yang membenarkan metode laparaskopik di dalam menentukan perluasan stadium tumor, yang meliputi jumlah kelenjar limfe yang diambil pada saat prosedur dilakukan, telah menunjukkan hasil yang hampir sama dengan temuan setelah dilakukan tindakan lapratomi. Sebagai tambahan pendekatan laparaskopik ternyata memberikan keuntungan yang lain yang meliputi masa rawatan yang lebih singkat dan peningkatan kualitas hidup pasca operasi yang segera.
Namun, penulis yang lain malah melaporkan tindakan laparaskopi memiliki keterbatasan terutama pada pasien dengan BMI yang tinggi, yang bisa jadi merupakan suatu kemunduran, terutama ketika mempertimbangkan kenyataan bahwa kelompok ini beresiko tinggi untuk terdiagnosa kanker endometrium. Sebaliknya data yang dilaporkan oleh Santi A, dkk menunjukkan bahwa kanker endometrium yang terdiagnosa pada wanita dengan obesitas dapat secara aman ditangani dengan laparaskopi.
Dalam penelitian yang sama, dijumpai bahwa 31 pasien memiliki IMT > 30 kg/m2 (25,8%), dengan 18 diantaranya yang dijumpai dengan IMT > 35 kg/m2, dengan IMT maksimal 50,2 kg/m2. Hanya 6 dari 120 kasus yang ditangani dengan laparoskopi yang akhirnya harus dilakukan laparatomi (5.0%), dan ternyata tidak ada satupun dari kasus konversi ini yang dilakukan akibat obesitas. Pendarahan menjadi penyebab pada lima kasus sementara tumor menjadi penyebab pada sisa satu kasus.
Hasil ini harus diinterpretasi dengan hati-hati karena desain penelitiannya yang sifatnya retrospektif. Kemungkinan kejadian komplikasi yang timbul tidak tercakup seluruhnya dan oleh karenanya data yang tersedia saat ini tidak lengkap. Hal ini bisa terjadi karena komplikasi ini tidak dianggap penting untuk dicatat atau sebelumnya pasien sudah
31
menghubungi dokter umunya. Dalam satu penelitian retrospektif dilaporkan intervensi yang dilakukan 4 ahli bedah berbeda dengan luaran yang bervariasi. Namun, karena semua ahli bedah memakai teknik sama yang direkomendasikan oleh kelompok ahli bedah endoskopi Swiss, sehingga tindakan pembedahan yang dilakukan dapat dibandingkan.
Hasil lainnya menunjukkan bahwa kelompok pasien dengan IMT > 30 kg/m2 (168 ml) ternyata dijumpai dengan jumlah kehilangan darah yang secara statistik tidak lebih tinggi dibandingkan kelompok dengan IMT < 30 kg/m2 (190 ml). Jumlah angka kelenjar limfe median yang diangkat (n=21) menggambarkan bahwa ternyata penentuan stadium pembedahan yang memadai ternyata memberikan informasi yang akurat mengenai stadium penyakit yang diderita.
Hasil dan data terakhir yang dilaporkan oleh Santi. A menunjukkan adanya perbedaan keamanan antara tindakan laparatomi dan laparaskopi didalam penanganan kasus kasus kanker endomterium stadium dini. Penelitian prosopektif yang dilakukan akhir-akhir ini menemukan bahwa ternyata kekambuhan lebih sering dialami oleh pasien yang ditangani dengan tindakan lapraskopi dibandingkan pasien yang ditangani dengan tindakan laparatomi, walaupun kesimpulan ini secara statistik tidak signifikan. Dikarenakan ahli bedah yang berpartispasi dalam penelitian ini sudah berpengalan didalam melakukan tindakan laparaskopi, hasil yang dijumpai menggambarkan dengan pengalaman tindakan endoskopi dan pembedahan onkologi yang memadai, kanker endometrium dapat ditangani dengan baik dengan pendekatan laparaskopi.
Tabel.7 Secondary Outcome15
3.2 Perbandingan Histerektomi Radikal Laparoskopi Dengan Histerektomi Radikal