I.
I. Analisa dataAnalisa data No
No Data Data Diagnosa Diagnosa keperawatankeperawatan
1
1 DO DO : : --DS : DS :
Klien tidak tahu kalau obat darah tingginya harus rutin diminumKlien tidak tahu kalau obat darah tingginya harus rutin diminum
Defisit pengetahuan Defisit pengetahuan 2 2 DO DO : : --DS : DS :
Bapak A pernah berobat ke puskesmas 4 bulan yang laBapak A pernah berobat ke puskesmas 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang samalu dengan keluhan yang sama
Klien tidak tahu kalau obat darah tingginya harus rutin diminumKlien tidak tahu kalau obat darah tingginya harus rutin diminum
Bapak A minum kopi susu dan merokok 1-2 batang sehari.Bapak A minum kopi susu dan merokok 1-2 batang sehari.
Ketidakefektifan Ketidakefektifan manajemen pengobatan manajemen pengobatan terapeutik individu terapeutik individu 3 3 DO DO : : BB BB : : 50 50 kg, kg, TB TB 168168 Pucat, tidak nafsu makan Pucat, tidak nafsu makan DS :
DS :
Klien mengatakan tidak nafsu makanKlien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan jika makan yang tidak bersantan tidak Klien mengatakan jika makan yang tidak bersantan tidak enak sehingga tidak mauenak sehingga tidak mau makan
makan
Pemenuhan Kebutuhan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Nutrisi Kurang dari kebutuhan
kebutuhan
4
4 DO DO : : Tekanan Tekanan Darah Darah 200/100 200/100 mmHgmmHg Minum Kopi susu
Minum Kopi susu
Merokok 1-2 batang sehari Merokok 1-2 batang sehari DS:
DS:
Klien mengatakan sering pusing jika dari duduk ke berdiriKlien mengatakan sering pusing jika dari duduk ke berdiri
Resiko tinggi terhadap Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan cedera yang berhubungan dengan defisit lapang dengan defisit lapang pandang, motorik atau pandang, motorik atau persepsi.
II. Asuhan keperawatan
Dx Tujuan Karakteristik Intervensi Umum Rasional
Defisit pengetahuan (Newfield, 2007) Klien akan menunjukkan pengetahuan spesifik tentang defisit aktivitas
1) Klien menyatakan dan mengungkapkan masalah
2) Perilaku tidak tepat atau berlebihan (
histeris,bermusuhan, gelisah, atau apatis) 3) Mengikuti instruksi
tidak akurat; prosedur gagal
4) Meminta informasi
a) Tentukan basis pengetahuan saat ini dengan
mewawancarai pasien d an kondisi pengetahuan pasien tentang kesehatannya.
b) Pastikan alat bantu dengar jika diperlukan dan
digunakan.
c) Memantau kelelahan. d) Berikan informasi
sedikit-sedikit dalam setiap sesi. e) Gunakan contoh yang dapat
berhubungan dengan kehidupan individu dan gaya hidup.
a) Menyediakan potongan informasi yang mungkin salah atau kurang.
b) Meningkatkan proses komunikasi.
c) Kelelahan mengganggu
konsentrasi dan akan menurunkan belajar. d) Mempromosikan belajar. e) Menambahkan realisme untuk informasi, dan Klien sering merasa tiba-tiba dunia berputar ketika berjalan
5 DO : hasil TD klien = 200/100 mmHg
DS : klien mengaku sering sakit kepala dan berat pada tengkuknya
Risiko Penurunan Curah Jantung
f) Tentukan apakah ada peningkatan kecemasan selama sesi pengajaran (perhatikan gerak tubuh klien). Jika demikian, gunakan teknik relaksasi sebelum sesi.
g) Gunakan pengulangan dengan umpan balik positif untuk respon yang benar.
membuat transfer informasi lebih mudah. f) Kecemasan menurunkan konsentrasi dan kemampuan belajar. g) Memperkuat belajar dan memungkinkan evaluasi pembelajaran.
Dx Tujuan Karakteristik Tindakan Rasional
Ketidakefektifan manajemen pengobatan terapeutik individu (Newfield, 2007) Pasien akan menunjukkan kembali prosedur atau teknik pengobatan yang sesuai.
1) Pilihan hidup sehari-hari tidak efektif untuk memenuhi tujuan dari pengobatan atau program pencegahan. 2) Menyampaikan keinginan untuk mengelola pengobatan Menyediakan alat komunikasi (ditulis,
komputer, audio) pada terapi pengobatan untuk membantu klien dan pengasuh dalam mengikuti pengobatan.
Menyediakan akses cepat ke informasi untuk pengasuh atau
penyakit dan pencegahan gejala 3) Melisankan bahwa ia tidak mengambil tindakan untuk mengurangi faktor risiko untuk perkembangan penyakit dan gejala.
4) Melisankan kesulitan dengan peraturan dan / atau integrasi dari satu atau lebih pengobatan yang diresepkan untuk penyakit dan efeknya atau pencegahan komplikasi
5) Percepatan (diharapkan atau tidak terduga) penyakit
tidak mengambil tindakan untuk pengobatan dalam rutinitas sehari-hari
Identifikasi sumber daya masyarakat
Pasien yang lebih tua mungkin memiliki masalah terkait dengan ketersediaan
sistem pendukung, biaya obat, dan ketersediaan transportasi. Sumber daya masyarakat sebagai support system.
Membangun komunikasi dengan pengasuh lansia dan keluarga.
Anggota keluarga mungkin tidak secara geografis tersedia. Menyediakan tindak lanjut
dukungan melalui kunjungan rumah dan telepon.
Peluang untuk pemecahan masalah lanjutan dan meningkatkan kepercayaan.
Membantu pengasuh dalam membangun dan memenuhi kebutuhan mereka. Memungkinkan kelanjutan dari perawatan sekaligus mengurangi potensi untuk kelelahan. Periksa pengobatan dengan
klien dan keluarga
Membantu menentukan hal-hal yang mengalami kesulitan untuk klien atau
pengasuh.
Dx Tujuan Karakteristik Tindakan Rasional
pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi inadekuat (Nanda,2007) kebutuhan nutrisi terpenuhi a. Pilih Klien menunjukkan peningkatan berat badan b. Menunjukkan perilaku meningkatkan atau mempertahankan berat badan ideal
a. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.
b. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. c. Dorong klien untuk
mempertahankan
masukan makanan harian
a. (Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis, kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang
termasuk kapan dan dimana makan dilakukan, lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan.
d. Intruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan,jeroan). e. Kolaborasi dengan ahli
gizi sesuai indikasi.
lebih memperburuk hipertensi)
b. (Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit terakhir)
c. (Memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian pada factor mana pasien
telah/dapat mengontrol perubahan) d. (Menghindari
makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol
penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis) e. (Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual)
Dx Tujuan Karakteristik Tindakan Rasional
Resiko tinggi terhadap cedera b.d defisit lapang pandang, motorik a. Tidak terjadi cidera b. Klien menget haui cara menghi a. Klien mampu Mengidentifikasikan faktor yang meningkatkan resiko terhadap cedera. b. Klien mampu Memperagakan tindakan keamanan
a. Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan.
Bila penurunan
sensitifitas taktil menjadi masalah ajarkan klien untuk melakukan: Kaji
a. (Membantu menurunkan cedera)
b. (Kerusakan sensori pasca CVA dapat
mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu) c. (Penggunaan alat bantu
atau persepsi. (Nanda,200 7) ndari cedera c. Klien mengta hui tempat-tempat yang berbaha ya untuk mencegah cedera.
c. Klien bisa Meminta bantuan bila diperlukan.
suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan.
Kaji ekstremitas
setiap hari terhadap cedera yang tak terdeteksi.
Pertahankan kaki
tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion emoltion. b. Lakukan tindakan untuk
mengurangi resiko yang berkenaan dengan pengunaan alat bantu. c. Anjurkan klien dan
keluarga untuk
memaksimalkan keamanan di rumah.
tidak pas dapat meyebabkan regangan atau jatuh)
d. (Keamanan yang baik meminimalkan terjadinya cidera)
Dx Tujuan Karakteristik Intervensi Umum Rasional Resiko Penurunan Curah Jantung (Nanda, 2007) Klien akan menunjukkan keadekuatan curah jantung
Perawat akan Memonitor tanda-tanda keadekuatan curah jantung: a. Tenang, sadar, terorientasi b. Saturasi oksigen >95%
c. Sinus ritme normal d. Tidak ada nyeri
dada
e. Tidak ada ancama disritmia
f. Kulit hangat dan kering g. Warna kulit normal h. Nadi: regular, 60-100 kali/menit i. Pernapasan: 16-20 kali/ menit
a. Lakukan pantauan fisik tubuh dan tanda-tanda keadekuatan curah jantung b. Lakukan tindakan sesuai
ortokol atau kolaborasi sesuai dengan etiologi masalah yang berdampaka pada fungsi ventrikel. c. Posisikan klien denga kaki
lebih tinggi, jika fungsi ventrikel terganggu Selama periode aku, pertahankan istirahat dan kurangi stressor. Berikan IV morfin PRN sesuai protocol (morfin adalah obat yang biasa diberikan). Gunakan pada klien dengan
hipotensi. (ukuran ini mengurangi kebutuhan a) penurunan keluaran jantung mengindikasikan adanya oksigenasi darah ke ajringan tidak baik, sehingga kebutuhan metabolic sel tidak tercapai. Penurunan volume sirkulasi dapat mengakibatkan hipoperfusi pada ginjal dan penurunan jaringan perfusi dengan respon kompensari berupa penurunan pada ektremitas dan peningkatan pulse serta rate pernapasan.
j. Tekanan darah >140/90 k. MAP >70, atau CVP >11 l. Keluaran urin >5mL/kg/jam m. Ph Serum 7.35-7.45 n. Serum PCO2 35-45 o. SPO2 >95% bagi mereka tanpa riwayat sakit paru-paru
p. Suara nafas normal q. Tidak ada distensi
vena jugular
metabolic)
d. Bantu klien untuk mengukur tingkat kekuatannya seperti istirahat sebelum dan setelah aktivitas (misal makan dan mandi). e. Pantau masukan dan
keluaran serta BB. f. Pada klien dengan
gangguan fungsi ventrikel, berikan cairan infuse. Koordinasikan dengan petugas terkait untuk jumlahnya, biasanya 125
mL/jam. Pastikan juga memasukan cairan
tambahan (misal antibiotic) dalam penghitungan per jam.
g. Jika penurunan keluaran
Perubahan pada tingkat kesadaran sbeagai hasil dari hipoperfusi serebral. Vasokonstriksi dan kongesti vena pada area yang bergantung (misal limbic) akan menghasilkan perubahan pada kulit dan pulse) b) asuhan keperawatan berdasarkan etiolodi [misal, mengukur peningkatan preload untuk meningkatkan preload pada hipovolemia dan untuk menurunkan preload pada gangguan
kardiak karena hipovolemia, syock sepsi, atau disritmia, berikan tindakan kolaboratif h. Berikan inotropik dan agen
vasoaktive (misal digoxin, dopamine, dobutamine) untuk meningkatkan kontraktilitas
i. Bantu mempertahankan alat bantuan jantung yang diindikasikan (misal intraaortic, pompa balon, pompa hema, dan alat bantuan lainnya)
kontraktilitas ventrikel]) c) posisi ini dapat
membantu
peningkatan preload dan meningkatkan keluaran jantung) d) istirahat yang cukup
akan mengurangi kebutuhan oksigen dan menurunkan risiko hipoksia) e) perubahan dapat mengindikasikan retensi)
f) klien dengan fungsi ventrikel yang buruk mungkin tidak dapat toleransi terhadap peningkatan volume darah)
g) Tindakan kolaboratif akan mempercepat upaya penanganan h) Meningkatkan
kontraktilitas jantung
i) Alat bantu jantung pada tingkat tinggi dapat membantu perbaikan dan penyembuhan
Daftar pustaka
Burke, M., & Laramie, J. (2000). Primary Care of the Older Adult: a Multidisciplinary Approach. U.S America: Mosby Elsevier Carpenito, L.J. (2010). Nursing Diagnosis : Apllication to Clinical Practice, 13thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Leucknotte, A. (1996). Gerontologic Nursing. St. Louis: Mosby Elsevier
Miller, C. (2004). Nursing for Wellness in Older Adults: Theory and Practice. Philadelphia: Lippincott William Wilkins
Newfield, S.A. et all (2007), Cox’s clinical applications of nursing diagnosis : adult, child, women’s, mental health,gerontic and home health considerations, 5thed. Danvers: F. A. Davis.
