MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
BAYI BARU LAHIR/NEONATUS BAYI BARU LAHIR/NEONATUS
I.
I. PENGKAJIAN DATAPENGKAJIAN DATA Mengumpulkan
Mengumpulkan semua semua data data dasar dasar untuk untuk menggambarkan menggambarkan keadaan keadaan pasien. pasien. JikaJika pasien
pasien perlu perlu dikonsultasikan dikonsultasikan ke ke para para dokter dokter dalam dalam manajemen manajemen kolaborasi kolaborasi bidan bidan akanakan melakukan konsultasi.
melakukan konsultasi.
( Sutjiati dwi handajani, MMkes, 2002 ; h.5 ( Sutjiati dwi handajani, MMkes, 2002 ; h.5 ).).
Tanggal
Tanggal : : 3 3 Juni Juni 20132013
Jam
Jam : : 08:00 08:00 WIBWIB
Oleh
Oleh : : Bidan Bidan JagoanJagoan
Tempat
Tempat : : BPMBPM
A.
A. DATA SUBYEKTIFDATA SUBYEKTIF Mengembangkan
Mengembangkan hubungan hubungan antar antar personal personal yang yang efektif efektif dengan dengan pasien/klien pasien/klien , , lebihlebih memperhatikan hal - hal yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, memperhatikan hal - hal yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya mendapatkan fakta/data yang bermakna dalam kaitan dengan masalah pasien. berupaya mendapatkan fakta/data yang bermakna dalam kaitan dengan masalah pasien.
( Mufdlilah.S.Pd dkk, 2012 , h; 112 ) ( Mufdlilah.S.Pd dkk, 2012 , h; 112 )
1.
1. IdentitasIdentitas a.
a. Bayi/ anakBayi/ anak Nama
Nama : Rezafara W.: Rezafara W. Umur
Umur : : 6 6 harihari Tgl/jam
Tgl/jam lahir lahir : : 27 27 Mei Mei 20132013 Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Anak
Anak Ke Ke : : 11 Jumlah
Jumlah saudara saudara kandung kandung : : 00
R/ untuk membedakan d
R/ untuk membedakan data dari satu bayi dengan baata dari satu bayi dengan bayi yang lain, memberikan asuhayi yang lain, memberikan asuhann secara tepat sesuai dengan usianya da
secara tepat sesuai dengan usianya dan menghindari terjadinya resiko yang mungkn menghindari terjadinya resiko yang mungkinin muncul.
b. Orang Tua
Nama Ibu : Farisa Arta Umur : 25 tahun
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Fotografer majalah Penghasilan : 5 juta/bulan
Alamat : Jl. Dharmahusada Selatan No. 26, Surabaya
Nama Ayah : Reza W. Umur : 25 tahun
Suku Bangsa : Sunda, Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : S3
Pekerjaan : Sutradara Penghasilan : 10 juta/bulan
Alamat : Jl. Dharmahusada Selatan No. 26, Surabaya R/ sebagai sumber anamnesa, pengambil keputusan
2. Anamnesis
Pembicaraan yang terarah yang umumnya dilakukan pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara yang penting diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkanke data yang relafan.( Mufdlilah, S.Pd dkk, 2012 , h; 112 )
Datang dari bayi, namun disampaikan oleh ibu atau keluarga yang membawanya.
(auto anamnesa).
kunjungan ke : pertama
alasan kunjungan : ibu mengatakan bayi baru lahir 6 hari yang lalu
keluhan utama : bayi menyusu kurang kuat.
3. Riwayat Antenatal
Antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan. ( Sarwono , 2012 , h; 278 )
Penyakit/ Infeksi saat hamil : tidak ada
Upaya untuk Mengatasi : tidak ada
Tempat dan Frekuensi ANC : BPM Bidan Jagoan, setiap 2 kali seminggu
Imunisasi yang diperoleh : TT
Imunisasi Interval/ jarak suntikan Lama perlindungan
TT 1 Saat kunjungan ANC
pertama
-TT 2 4 minggu setelah TT 1 3 tahun
TT 3 6 bulan setelah TT 2 5 tahun
TT 4 1 tahun setelah TT 3 10 tahun
TT 5 1 tahun setelah TT 4 25 tahun/seumur hidup
( Maya Astuti, SST , 2002 , h; 85 )
Frekuensi imunisasi yang diperoleh : 1x
Obat / jamu yang diminum selama hamil : tidak ada, hanya Fe dari ibu bidan Kebiasaan ibu selama hamil : makan makanan asam dan pedas
R/ mengantisipasi bilamana kondisi buruk ibu saat hamil muncul atau berdampak pada bayi.
4. Riwayat persalinan
Tempat dan tanggal kelahiran : BPM Bidan jagoan, 27 Mei 1994 pukul 01.00 wib
Penolong : 2
Jenis persalinan : normal Lama persalinan : 12 jam Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 3000 gr
Komplikasi saat persalinan : tidak ada Masa gestasi : 39 minggu lebih 3 hari
Nilai Apgar : menit ke -1 adalah 7, menit ke-5 adalah 8 Resusitasi :
Dilakukan penghisapan lendir Segera di susukan ke ibu
R/ mengetahui kondisi bayi saat dia lahir yang memungkinkan adanya resiko atau penanganan khusus.
5. Riwayat pasca persalinan
Apakah bayi mendapatkan IMD ? Apakah bayi bernapas ?
Apakah bayi memerlukan resusitasi ? Apakah bayi bergerak normal ?
Penilaian nilai Apgar :
Defekasi 1 kali, berkemih 2 kali
Waktu Tanda O 1 2 Jumlah Menit ke I A : Appearance color (warna kulit) P : Pulse (frekuensi jantung) G : Grimace (reaksi terhadap rangsangan) A : Activity (tonus otot) R : Respiration (usaha nafas) ( )biru/pucat ( ) tidak ada ( ) tidak ada ( ) lumpuh ( ) tak bereaksi ( ) tubuh kemerahan, ekstrimitas biru
(√ ) < 100
(√) gerakan
sedikit ( ) Ekstrmts flexy sedikit(√ ) lemah,
tak teratur(√
) seluruh tubuh kemerahan () ˃ 100
( ) menangis kuat, batuk/bersin(√) gerakan
aktif ( ) menangis kuat 7 Menit ke 5 A: Appearance color (warna kulit) P: Pulse (frekuensi jantung) G : Grimace (reaksi terhadap rangsangan) A : Activity (tonus otot) R : Respiration ( )biru/pucat ( ) tidak ada ( ) tidak ada ( ) lumpuh ( ) tubuh kemerahan, ekstrimitas biru(√ ) < 100
(√ ) gerakan
sedikit(√ ) seluruh
tubuh kemerahan () ˃ 100
( ) menangis kuat, batuk/bersin 8Tabel Nilai APGAR Bayi Baru Lahir Tanda 0 1 2 Appearance ( warna kul it ) Blue (seluruh tubuh biru/pucat)
Body pink, limbs Blue (tubuh kemerahan, ekstremitas biru) All pink (seluruh tubuh kemerahan ) Pulse ( denyut jantun g ) Absent ( tidak ada ) < 100 >100 Grimace (refleks) None (tidak bereaksi) Grimace (sedikit gerakan) Cry (reaksi melawan, menangis) Actif ity (tonus
otot) Limp (lumpuh) Some flexion of limbs (Ekstermitas sedikit fleksi) Active Movement, limbs Well Flexed
(gerakan aktif, ekstermitas fleksi
dengan baik) Respir atory Ef for t
(usaha ber naf as)
None (tidak ada)
Slow, irregular (lambat, tidak
teratur)
Good, Strong Cry (menangis kuat)
Sumber : Matondang dkk, 2000 dalam hidayat (2005)
6. Riwayat Kesehatan
o Riwayat kesehatan Ibu o Riwayat kesehatan bayi o Riwayat kesehatan keluarga
R/ untuk mengetahui kelainan bawaan dan mengantisipasi resiko penurunannya pada bayi.
7. Riwayat psikososial-budaya
Bagaimana perasaan Ibu tentang kelahiran ini? (usaha nafas) ( ) tak bereaksi ( ) Ekstrmts flexy sedikit ( ) lemah, tak teratur
(√) gerakan
aktif(√) menangis
kuatBagaimana sikap keluarga dengan adanya keluarga baru ?
Ritual / kebiasaan adat apa sajakah yang sudah dilakukan pada bayi ?
R/ mengetahui bagaimana penerimaan bayi oleh ibu dan keluarga, perlakuan keluarga terhadap bayi mulai daripemenuhan kebutuhan gizi hingga kehidupan bayi
B. DATA OBJEKTIF
I. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrumen/alat pengukur. Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, kuantitas. ( Mufdlillah, S.Pd., 2012, h ; 112 )
a. Keadaan Umum : tampak lemah
b. TTV :
Suhu : 37 0 C
Menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu menentukandiagnosis dini suatu penyakit .( musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h ; 160 )
Pernapasan : 38 x/mnt
Untuk menilai frekuensi pernapasan, irama , kedalaman, dan tipe atau pola pernapasan.( musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h ; 159 )
HR : 110 x/mnt
R/ mengetahui status kesehatan bayi secara umum II. Pemeriksaan Fisik
Untuk mengenal atau menemukan kelainan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan, dan kelahiran .(Marmi SST dkk, 2012 , h: 45)
Tujuan :
Untuk mendeteksi kelainan
–
kelainan.Untuk mendeteksisegera kelainan dan dapat di jelaskan pada keluarga. (Marmi SST dkk, 2012 , h: 46)
Kepala : keadaan kulit kepala bersih, warna rambut hitam, lebat dan tidak
mudah rontok, tidak ada kelainan seperti chepal hematoma, caput seccudeneum, anansepalus + hidrosefalus.
Muka : tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada lanugo
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada secret Telinga : simetris, tidak ada serumen
Mulut : simetris, lembab dan kemerahan, gusi merah muda, mukosa
mulut lembab, tidak stomatitis.
Leher : tidak ada pembesaran kel. Tyroid dan limfe, tidak ada bendungan
vena jugularis
Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : simetris, tidak ada tarikan intercostalis & tidak ada ronchi, tidak ada
wheezing, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tumor / benjolan
Abdomen : tidak ada distensi abdomen, tidak ada hepatomegali, cardiomegali,
megacolon , tidak ada nyeri tekan, tidak ada kembung
Punggung : tulang belakang normal, tidak ada spina bifidia Genetalia : tidak ada varises dan oedema
Anus : tidak ada atresia ani
Ekstremitas atas & bawah : simetris, tidak ada oedema, jari-jari lengkap
III. Antropometri
Berat badan : 3.250 gr
Berat badan normal 2500-3500 gr. Berat badan yang kurang dari 2500 gr disebut premature sedangkan berat badan yang lebih dari 3500 gr disebut macrosomia.( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150)
Panjang Badan : 50 cm
Panjang badan normal adalah 45-50 cm.( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150)
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar dada normal adalah 30
–
33 cm.( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150)Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar kepala normal adalah 33
–
35 cm. .( Musrifatul Uliyah dkk, 2006 , h: 150)Lingkar lengan atas : 11 cm
R/ mengetahui status gizi bayi
IV. Refleks
Refleks moro : Bisa, dapat diketahui saat dikagetkan dengan menepuk
Refleks rooting : Bisa, dapat dilihat saat menyentuh pipi bayi, maka bayi akan
menoleh
Refleks graphs/plantar : Bisa, dapat diketahui saat tangan disentuhkan pada tangan
bayi dengan sendirinya bayi akan menggenggam
Refleks walking : Tidak bisa
Refleks sucking : Bisa, dapat dilihat saat bayi menyusu pada ibunya Refleks tonic neck : Tidak ada
R/ mengetahui fungsi sistem tubuh berkerja dengan baik atau tidak
II. DIAGNOSIS DAN MASALAH
Pada langkah ini di lakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data - data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga di temukan masalah atau
diagnosa yang spesifik. (Mufdlilah , S.Pd, dkk , 2012 , h; 112 )
A. Diagnosis
Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur diagnosis kebidanan, antara lain : 1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi.
2. Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan. 3. Memiliki ciri khas kebidanan.
4. Di dukung oleh clinical judgement dalam prakte k kebidanan. 5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
( Hj. Salmah, S.Kp, dkk ,2002 , h;158 )
Bayi Ny. Farisa arta
Usia 6 hari dengan menyusu kurang kuat
Dataa subjektif :
Ibu mengatakan bayi baru lahir tanggal 27 mei 1994 pukul 01.00 wib
Data objektif :
Keadaan umum: tampak lemah
TTV: Suhu : 37 0 C Pernapasan : 38 x/mnt HR : 110 x/mnt Antropometri Berat badan : 3.250 gr Panjang Badan : 50 cm Lingkar lengan atas : 11 cm Lingkar dada : 32 cm Lingkar kepala : 35 cm
Bayi banyak tidur
warna kulit merah muda
Refleks moro, Refleks rooting, Refleks graphs/plantar, Refleks walking, Refleks
sucking, Refleks tonic neck positif
B. Masalah
Hal - hal yang berkaitan dengan pengalaman yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis. ( hj. Salmah, S.Kp , dkk , 2002 , h;159 )
Bayi malas menyusu
C. Kebutuhan
Hal - hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosis dan masalah yang didapatkan dengan melakukan analisis data.
( hj. Salmah , S.Kp , dkk ,2002 , h; 159 )
Rehidrasi ( beri minum) ASI
Kolaborasi dengan dokter spesialis anak Observasi tanda vital
Observasi intake dan keluaran Penimbangan berat badan bayi
Bimbingan pada ibu cara menyusui dengan benar
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat
bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi. ( mufdlilah, S.Pd , dkk , 2012 , h; 117 )
Masalah potensial :
Dehidrasi
Hipoglikemia
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Pada langkah ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi , kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Pada langkah ini, mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. ( hj. Salmah, S.Kp , dkk , 2002 , h;161 )
Penanganan segera pada neonates :
Segera di susui
Jika ASI kurang dapat di beri minum susu formula
Jika bayi masih dalam kondisi tidak mau menyusu pada ibunya maka dilakukan
V. PERENCANAAN KOMPREHENSIF
Langkah ini ditentukan dari hasil kajian pada langkah sebelumnya. Jika ada informasi/data yang tidak lengkap bisa dilengkapi. Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi yang sifatnya segera atau rutin. Rencana asuhan dibuat berdasarkan pertimbangan yang tepat, baik dari pengetahuan, teori yang up to date, dan divalidasikan dengan kebutuhan pasien. Penyusunan rencana asuhan sebaiknya melibatkan pasien. Sebelum pelaksanaan rencana asuhan, sebaiknya dilakukan kesepakatan antara bidan dan pasien ke dalam informed consent.
Tanggal : 3 Juni 1994
Pukul : 01.00 WIB
Diagnosa : Menyusu kurang kuat
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan kebidanan bayi dapat menyusu dengan kuat Bayi mendapat asupan ASI sesuai kebutuhannya
Dengan isapan bayi, ASI dapat diproduksi dengan la ncar dan banyak
Kriteria Hasil :
Keadaan umum bayi baik
Bayi dapat menyusu dengan kuat
Bayi mendapat asupan ASI yang cukup
Pertumbuhan dan perkembangan berjalan normal sesuai usianya
Rencana :
Pertahankan suhu tubuh bayi, agar tidak terjadi hipotermi dan asfiksi
Berikan pada ibu untuk diteteki. untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya, mencegah
dehidrasi, dan hipoglikemi
Observasi tanda vital, untuk mengetahui perkembangan kesehatan dan keadaan
bayi
Observasi asupan dan keluaran, untuk mengetahui kondisi keluar/masuk cairan
sehingga kesehatan bayi terpantau
Bimbing ibu cara menyusui yang benar, agar isapan bayi baik dan produksi ASI
akan meningkat dan lancer
Lakukan penimbangan berat badan dan pemeriksaan bayi, untuk memantau tumbuh
kembang dan kondisi kesehatan bayi
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah sebelumnya. Langkah ininmerupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau antisipasi, pada langkah ini informasi/data dasar yang tidak lengkap dilengkapi. Perencanaan supaya terarah, di buat pola pikir dengan langkah tentukan tujuan tindakan yang dilakukan yang berisi target/sasaran, selanjutnya ditentukan rencana tindakan sesuai dengan masalah/disgnosa dan tujuan yang akan dicapai.
( mufdlilah , S.Pd , dkk , 2012 , h; 118 )
VI. IMPLEMENTASI
pada langkah ini dilakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien dan aman. ( Hj. Salmah , S.Kp , dkk , 2002 , h;163)
Tanggal : 27 mei 1994
Waktu Tindakan
13.00 Melakukan pendekatan pada ibu klien dengan komunikasi terapeutik agar tercipta kekeluargaan.
13.10 Melakukan pemeriksaan antropometri dan pemeriksaan fisik
13.25 Memberikan bimbingan kepada ibu cara menyusui yang benar dan cara melancarkan ASI yang kurang lancar.
Jika bayi masih tidak mau menyusu berikan susu formula sesuai petunjuk dokter spesialis pediatri.
13.30 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan frekuensi yang sering maksimal 2 jam
14.00 Bidan melakukan observasi tanda vital dan intake/keluaran
VII. EVALUASI
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengstasi diagnosis dan masalah yang telah diidentifikasi. ( hj. Salmah , SKp , dkk , 2002 , h;163 )
S O A P
Refensi :
1. Maya astuti, SST. 2002, buku pintar kehamilan.jakarta ; buku kedokteran ECG. 2. Hj. Salmah, S.Kp, M.Kes , dkk , 2002 , asuhan kebidanan antenatal , Jakarta ; buku kedokteran ECG.
3. Marmi, SST , kukuh rahardjo , 2012 , asuhan neonatus, bayi, balita, dan anak prasekolah , yogyakarta , pustaka belajar
4. Sutjiati dwi handajani, MMKes , 2002 . Manajemen asuhan kebidanan , Jakarta ; buku kedokteran ECG.
5. Yongky , mohammad judha , rodiyah , sudarti , 2012 , asuhan pertumbuhan neonatus, kehamilan persalinan, bayi dan balita , Yogyakarta ; nuha medika.
6. Mufdlilah, S.Pd., S.Si.T., M.Sc. dkk , 2012 , konsep kebidanan edisi revisi , Yogyakarta ; nuha medika.
7. Helen Varney , Jan M.krieb , Carolyn , Gegor, buku ajar asuhan kebidanan , edisi 4 , volume 1 , 2004 , Jakarta ; buku kedokteran ECG.
8. Helen Varney , Jan M.krieb , Carolyn , Gegor , buku ajar asuhan kebidanan , edisi 4 , volume 2 , 2003 , Jakarta ; buku kedokteran ECG
9. Jan M. Kriebs , Carolyn L. Gegor , 2005 , buku saku asuhan kebidanan varney , Jakarta; buku kedokteran ECG.
10 . Musrifatul uliyah, A. Aziz alimul hidayat , 2006 , ketrampilan dasar praktik klinik , Jakarta ; salemba medika.
