• Tidak ada hasil yang ditemukan

Contoh Pengajuan SIK Bidan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Contoh Pengajuan SIK Bidan"

Copied!
26
0
0

Teks penuh

(1)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 21 Desember 2015 Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI , AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Puskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015 Pemohon

(2)

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara.

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

(3)

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ariati, Amd.Keb : Jalan Lumba-Lumba, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu,

Kab.Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Ambon, 08 Januari 1995 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir b. Foto Copy Ijasah yang telah dilegalisir

c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 23 Desember 2015 Yang bermohon

ARIATI, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Henni Purdianti, Amd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Siwa, 24 April 1993

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tenaga Honorer

: Jalan Srikaya, Kel. Wamponiki, Kec. Katobu, Kab. Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 23 Desember 2015 Kepala Puskesmas

(4)

DARMAWATI, SKM

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muthiah Rina Farida, AMd.Keb

Alamat : Jalan Kartika, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 15 Desember 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

MUTHIAH RINA FARIDA, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muthiah Rina Farida, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Pare-pare, 15 Desember 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

(5)

Alamat : Jalan Kartika, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

MUTHIAH RINA FARIDA, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Monica Pricilya Ellyanando, AMd.Keb

Alamat : Jalan Bunga Tanjung, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 30 Maret 1991 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

(6)

Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

MONICA PRICILYA ELLYANANDO, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Monica Pricilya Ellyanando, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Raha, 30 Maret 1991

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Jalan Bunga Tanjung, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

MONICA PRICILYA ELLYANANDO, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Nisra Mulan, AMd.Keb

Alamat : Jalan Wirabuana, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

(7)

Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 26 February 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

NISRA MULAN, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nisra Mulan, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Wakorambu, 26 february 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Jalan Wirabuana, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

(8)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Junarti Haris, AMd.Keb

Alamat : Jalan Laino Pantai, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Bone, 20 Desember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

JUNARTI HARIS, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Junarti Haris, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Bone, 20 Desember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Jalan Laino Pantai, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

(9)

JUNARTI HARIS, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rosna, AMd.Keb

Alamat : Desa Wakorambu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 12 Juli 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

ROSNA, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rosna, AMd.Keb

Tempat/ Tanggal lahir : Wakorambu, 12 Juli 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

(10)

Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Desa Wakorambu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

ROSNA, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Wa Ode Risna Marfi, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 21 Oktober 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

(11)

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Muthiah Rina Farida, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 15 Desember 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Kartika, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara. Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

(12)

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Nisra Mulan, AMd.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 26 February 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Wirabuana, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Monica Pricilya Ellyanando, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 30 Maret 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Bunga Tanjung, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara.

(13)

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Syahwati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Wanci, 08 Juni 1992 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Gatot Subroto, Kelurahan Wamponiki, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

(14)

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Junarti Haris, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Bone, 20 Desember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Laino Pantai, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Rosna, AMd.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 12 Juli 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

(15)

Alamat : Desa Wakorambu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Nilam Sari, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 21 January 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Lahorio, Kecamatan Kontukowuna, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

(16)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Heni Purdianti, AMd.Keb

Alamat : Jalan Srikaya, Kelurahan Wamponik, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Siwa, 24 April 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

HENI PURDIANTI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Heni Purdianti, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Siwa, 24 April 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Jalan Srikaya, Kelurahan Wamponik, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

(17)

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

HENI PURDIANTI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Heni Purdianti, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Siwa, 24 April 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Srikaya, Kelurahan Wamponik,

Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

(18)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

(19)

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

(20)

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 21 Desember 2015 Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015 Pemohon

(21)

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(22)

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 21 Desember 2015 Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015 Pemohon

(23)

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Sitti Sariati Rompone, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 7April 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

: Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Sitti Sariati Rompone, AMd.Keb

Alamat : Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 7 April 1993

(24)

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 17 Desember 2015 Yang bermohon

SITTI SARIATI ROMPONE, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sitti Sariati Rompone, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Raha, 7 April 1993

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015 Pemohon

SITTI SARIATI ROMPONE, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

(25)

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Di –

Raha Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Raha, 21 Desember 2015 Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Honorer

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi

Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015 Pemohon

(26)

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)

KABUPATEN MUNA

R E K O M E N D A S I

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST

Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Muna

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015 Ketua IBI

Referensi

Dokumen terkait

Sesuai Permenkes RI No. 1464/Menkes/PER/X/2010 Pasal 18, Bidan dalam menjalankan praktik/kerja senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan

Ketentuan Permenkes 1464 tahun 2010 tentang izin dan Penyeleggaraan Praktik Bidan merupakan landasan hukum bagi bidan untuk melakukan pelayanan kesehatan salah

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/ MENKES/PER/X /2010 BAB III tentang Penyelenggaraan praktik bidan terutama pasal 9 dan 10 memberikan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada ……… (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, kabupaten/kota) sesuai keputusan Menteri Kesehatan Nomor

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Fasilitas Produksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011

Hasil penelitian menunjukkan rata-rata pemahaman bidan tentang perijinan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1464 /MENKES/PER/x/2010 tentang

Respon yang di sampaikan informan menunjukkan ada bidan yang memberikan respon yang tidak menerima dengan adanya Kepmenkes 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan

Pada Permenkes Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan bahwa kewenangan bidan dalam pelayanan kebidanan meliputi hamil, bersalin, nifas dan