1 BAB I PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan keluhan paling umum dalam masyarakat dan mungkin merupakan gejala yang paling sering dijumpai dalam dunia kedokteran. Lebih dari 90% populasi pernah mengalami nyeri kepala. Namun, nyeri kepala juga merupakan keluhan yang tidak jarang menimbulkan masalah dalam diagnosis dan penanggulangannya.1,2,3 Bahkan dikatakan bahwa pada usia 7 tahun, 40% anak pernah mengalami nyeri kepala dan pada usia 15 tahun angka tersebut naik menjadi 75%.4 Dari beberapa laporan di RS. dr. Kariadi Semarang, kunjungan penderita lama dan baru di Poliklinik Saraf, nyeri kepala berkisar antara 15-22% dari seluruh kunjungan.5
Salah satu nyeri kepala yang mempunyai prevalensi tertinggi adalah tension type headache (NT; nyeri kepala tipe tegang). Prevalensi NT pada survei populasi umum berkisar 30-80% dan menurun dengan bertambahnya usia baik pada laki-laki maupun wanita.6 Pada studi epidemiologik NT di Santiago pada tahun 1993, didapatkan nyeri kepala tegang episodik (NTE) 24,3% dan nyeri kepala tegang kronik (NTK) 2,6%.7
Mekanisme dasar NT belum dipahami secara pasti sampai saat ini, tetapi sejumlah faktor diketahui dapat memperberat atau mencetuskan NT. Dalam kriteria International Headache Society (IHS) mengelompokkan faktor kausatif yang berperan dalam terjadinya NT, yaitu stres psikososial, ansietas, depresi, dan stres otot.1,8,9
2 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Tension headache (NT; nyeri kepala tipe tegang) menurut Lance dapat didefinisikan sebagai sensasi ketat atau menekan, biasanya bilateral yang pada awalnya dapat terjadi secara episodik dan berhubungan dengan stres, ansietas, atau depresi. Dalam bentuk kronik, dapat kambuh lebih sering tanpa disertai faktor-faktor psikologi yang nyata.10
Tension headache menurut kriteria Internatinal Headache Society (IHS) adalah nyeri yang ketat atau terikat erat atau menekan dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang, umumnya bilateral dan tidak memberat dengan aktivitas fisik rutin. Dapat disertai gejala mual, fonofobia atau fotofobia tanpa disertai gejala muntah.9
2.2 Anatomi dan Fisiologi
Meskipun nyeri kepala tipe tegang ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme nyeri kepala ini tergantung terhadap otot yang terlibat yakni otot wajah, leher dan bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini masih menjadi bahan penilitian tetapi telah ada beberapa teori yang diduga menyebabkan nyeri kepala jenis ini.11,12
Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan bahwa penderita dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot.13
3
Gambar 2.1. Anatomi otot-otot wajah, leher, dan bahu
2.3 Klasifikasi
Berdasarkan The International Classification of Headache Disorders, edisi 2 tahun 2004 (ICHD-2), klasifikasi nyeri kepala dibagi atas:
A. Nyeri kepala primer
Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala dimana tidak dijumpai kelainan patologis pada organ, dan nyeri kepala terjadi murni karena faktor intrinsik. Nyeri kepala primer, meliputi:
1. Migrain
2. Nyeri kepala tipe tegang
3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain
4. Nyeri kepala primer akibat sebab yang lain, seperti setelah berolahraga, hypnic headache, dan lain-lain
B. Nyeri kepala sekunder
Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang dijumpai kelainan pada organ. Nyeri kepala sekunder, meliputi:
1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan atau leher
2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal. 3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial 4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi
4
6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis
7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya.
8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik 9. Neuralgia kranial dan sentral yang menyebabkan nyeri wajah
10. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral.
International Headache Society (IHS) membuat klasifikasi kriteria diagnostik operasional menjadi 3 sub tipe, yaitu: nyeri tegang episodik (NTE), nyeri tegang kronik (NTK) dan tension-type – like headache yang tidak memnuhi kriteria episodik maupun kronik.
Dalam klasifikasi IHS tahun 1988, NTE dan NTK dibagi lagi dalam: A. Nyeri kepala tipe tegang episodik yang terdiri dari
1. Nyeri kepala tipe tegang episodik disertai oleh gangguan otot perikranial. 2. Nyeri kepala tipe tegang episodik tidak disertai oleh gangguan otot
perikranial.
B. Nyeri kepala tipe tegang kronik yang terdiri dari
1. Nyeri kepala tipe tegang kronik disertai gangguan otot perikranial. 2. Nyeri kepala tipe tegang kronik tidak disertai gangguan otot perikranial.
Berdasarkan frekuensi serangannya, bila serangannya kurang dari 180 hari pertahun disebut Episodik (NTE) dan disebut kronik (NTK) bila serangannya 180 hari atau lebih dalam setahun, sedangkan tension-type – like headache adalah suatu bentuk nyeri kepala tipe tegang yang tidak memenuhi salah satu bentuk kriteria diagnostik operasional yang diatas. Diagnosis ini ditegakkan bila serangan khas NT kurang dari 10 kali atau dengan beberapa serangan yang tidak memenuhi salah satu kriteria. Diagnosis ini dapat juga ditegakkan pada penderita yang belum kronik, tetapi episode serangannya lebih dari 7 hari atau dengan serangan nyeri kepala lebih dari 15 hari perbulan, tetapi berlangsung kurang dari 6 bulan.
5 2.4 Epidemiologi
Di Amerika serikat, hanya 1-4 % penderita dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak penderita berkonsultasi kepada dokter dan 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot.1 Penelitian di Denmark pada populasi dewasa selama periode 1 tahun mendapatkan NT 74% dari seluruh penderita dengan keluhan nyeri kepala. Survei epidemiologik di Denmark didapatkan prevalensi 1 tahun dari NT adalah 63% NT episodik (NTE) dan 3% NT kronik (NTK).6,7 Pada studi epidemiologik NT di Santiago pada tahun 1993, didapatkan nyeri kepala tegang episodik (NTE) 24,3% dan nyeri kepala tegang kronik (NTK) 2,6%.7
Frekuensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah yang satu dengan wilayah yang lainnya. Jika berdasarkan jenis kelamin, nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 3:1. Semua usia dapat terkena, namun sebagian besar penderita adalah orang dewasa muda yang berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.15
2.5 Etiologi
Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga dapat disebabkan oleh faktor psikis maupun faktor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.5
2.6 Patofisiologi
Mekanisme umum terjadinya nyeri kepala
Nyeri menurut Merskey adalah suatu pengalaman sesnorik dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan jaringan rusak atau jaringan yang
6
cenderung rusak. Dasar fisiologi nyeri kepala sama dengan fisiologi sensasi nyeri pada bagian tubuh manapun, hanya saja nyeri kepala lebih sering terjadi. Hal ini diperkirakan karena kepala mempunyai lebih banyak reseptor nyeri daripada bagian tubuh yang lainnya.15,16
Nyeri kepala didefinisikan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai ke daerah belakang kepala (oksipital area dan sebagian daerah tengkuk). Nyeri kepala terjadi sebagai akibat perangsangan terhadap bagian-bagian di daerah kepala dan leher yang peka nyeri.16 Struktur organ intrakranial yang sensitif terhadap nyeri, yaitu:
1. Sinus venosus dan vena-vena yang menyuplai sinus-sinus tersebut. 2. Arteri-arteri pada dasar otak yang membentuk sirkulus Willisi.
3. Bagian proksimal daripada pembuluh darah besar yang berasal dari sirkulus tersebut.
4. Arteri meningea media atau anterior.
5. Duramater yang terletak di basis fossa kranii anterior dan posterior. 6. Beberapa saraf kranial, terutama nervus V, IX, dan X.
Struktur ekstrakranial yang sensitif terhadap nyeri, yaitu:
1. Hampir semua struktur skalp dan wajah, seperti sistem kulit, otot, dan tendon daerah kepala dan leher.
2. Gigi geligi dan mukosa sinus paranasalis dan cavum nasi. 3. Tulang tengkorak terutama daerah supra orbita beserta isinya. 4. Telinga luar dan tengah.
5. Pembuluh darah ekstrakranial. Peregangan dan dilatasi pembuluh darah dapat menimbulkan rasa nyeri berdenyut.
Sedangkan struktur parenkim otak, sebagian duramater dan tengkorak relatif tidak sensitif terhadap nyeri. Bila struktur-struktur peka nyeri yang terletak pada atau diatas tentorium serebelli dirangsang, maka rasa nyeri akan menjalar pada daerah di depan batas garis vertikal yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (daerah frontotemporal dan parietal anterior), rasa nyeri ini ditransmiter oleh nervus V.15,16
7
Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap nyeri dibawah tentorium (yaitu yang terletak pada fossa posterior kranii) akan menimbulkan nyeri pada daerah di belakang garis tersebut diatas, yaitu pada daerah oksipital, suboksipital area, dan servikal bagian atas,. Nyeri ini di transmiter oleh saraf kranial nervus IX, X, dan saraf spinal C1, C2, dan C3.15,16
Patofisiologi & faktor-faktor yang mungkin menyebabkan nyeri kepala tegang
Spasme otot adalah suatu kontrkasi involunter dari otot atau sekelompok otot yang berlangsung lama dan umumnya reversibel akibat peningkatan eksitabilitas serat otot, tetapi bisa diakibatkan oleh peningkatan aktivitas dari motor unit.1,2,16
Secara fisiologis pada keadaan otot normal dalam keadaan suatu ketegangan minimal yang disebut tonus otot. Tonus otot timbul karena refleks spinal yaitu gamma redleks (gamma loop) yang diawali dari regangan pada tendon yang secara refleks menyebabkan kontraksi pada muscle spindle dan impuls aferen dari muscle spindle ini menyebabkan refleks alfa motor neuron yang akan menimbulkan kontraksi seluruh otot. Pada saat yang sama alfa motor berada di bawah pengaruh sistem piramidal maupun ekstrapiramidal yang mengatur derajat kontraksi otot yang membentuk tonus otot.1,2,16
Spasme otot merupakan ketegangan otot yang patologis dan timbul karena rangsangan nyeri. Sumasi rangsangan nosiseptif pada otot akan menimbulkan kejang otot yang pada awalnya adalah suatu langkah protektif yang bertujuan melindungi jaringan yang terkena iritasi.28
Patofisiologi NT tidak diketahui dengan pasti, tetapi kontraksi otot secara involunter yang diinduksi secara secara mental atau fisik merupakan mekanisme yang penting, namun mekanisme psikogenik yang murnipun tidak kalah pentingnya.16
Menurut klasifikasi IHS dijelaskan beberapa faktor yang dapat memperburuk atau menimbulkan (mempresipitasikan) NT, yaitu:
A. Faktor psikologi
Ansietas dan depresi ditemukan pada 95% penderita dengan NT dibandingkan pada penderita migren, yaitu 54%. Ansietas sebagai gangguan cemas menyeluruh (menurut DSM-III-R) yaitu kecemasan dan kekhawatiran yang tidak realistik dan
8
berlebihan mengenai dua atau lebih peristiwa kehidupan yang sesungguhnya tidak ada alasan untuk itu selama paling sedikit 6 bulan yang terwujud dalam gejala-gejala somatik dan psikis. Sedangkan depresi (menurut kriteria DSM-III-R) didefinisikan sebagai perasaan tertekan atau kehilangan minat untuk paling sedikitnya dalam kurun waktu 2 minggu diiringi dengan beberapa gejala seperti kehilangan berat badan dan kesulitan konsentrasi.17
Sebagian besar penelitian memperlihatkan bahwa pada penderita-penderita dengan keluhan nyeri kronik, 25% muncul depresi sekunder, separuhnya mengalami depresi yang mengiringi nyeri dan selebihnya munculnya depresi secara insideous. Depresi sekunder merupakan ketidakmampuan adaptasi terhadap stres akibat nyeri, dan disfungsi emosional dalam mengatasi penyakitnya. Depresi sekunder lebih sering didapatkan pada wanita dan tertinggi didapatkan pada NT dibandingkan dengan nyeri kepala tipe lain.18
Ansietas diasosiasikan dengan NT terutama yang kronik dan biasanya bersamaan dengan gangguan lain pada sistem saraf otonom. Beberapa mekanisme psikologik yang turut berperan pada pola neurotik antara lain berupa kelainan somatisasi, konversi, obsesi, dan hipokondri.43 Stresor psikososial yang ditemukan ialah 30% berhubungan dengan pernikahan, 16% berhubungan dengan kematian anggota keluarga dan 13% berhubungan dengan pekerjaan, sedangkan sisanya berhubungan dengan interpersonal, finansial, orangtua, kesehatan fisik atau cedera dan gangguan perkembangan.18
Menurut Bonica, stres emosional, ketegangan dan depresi melalui mekanisme psikofisiologi dapat mengakibatkan atau menambah spasme otot skeletal, vasokonstriksi lokal dan pembebasan substansi yang menyebabkan nyeri sehingga mengintensifkan nyeri yang menyertainya. Melalui respon refleks dan reaksi-reaksi reaktif, stimulasi noksius perifer akan memperberat stres emosional dan memprovokasi lebih banyak impuls-impuls psikofisiologi sehingga mempertahankan suatu “Circulus viciosus” dari nyeri.1
B. Kontraksi otot
Kontraksi otot yang berlebihan disertai konstriksi arteri-arteri kraniales superfisialis dan pembuluh-pembuluh darah kecil menyebabkan iskemia relatif dari
9
otot-otot dan menyebabkan kecenderungan terjadinya nyeri kepala.10 NT mempunyai persamaan dengan nyeri kepala kontraksi otot dan diasosiasikan dengan kontraksi yang terus-menerus dari otot-otot skeletal tanpa perubahan struktural yang permanen yang merupakan reaksi individual terhadap stres dalam kehidupan.19 Stres otot menurut IHS diasosiasikan sebagai posisi bekerja yang tidak fisiologi, kontraksi tonus otot yang berkepanjangan karena berbagai sebab, seperti kurang istirahat dan atau kurang tidur.8 Lokasi nyeri pada penderita NT menurut hasil penelitian Jensen, tidak menunjukkan pola otot yang spesifik, namun sebagian besar didapatkan pada m. pterygoideus lateralis, masseter, temporal, sternokleidomastoidus dan trapezius.19
Penelitian Shoenen menduga bahwa peningkatan tekanan intramuskuler selama kontraksi otot akan menyebabkan tekanan pada akhiran saraf dalam otot sehingga dapat menyebabkan nyeri. Penelitian yang dilakukan oleh Myers dan Mc Cell mengemukakan bahwa nyeri diinduksi oleh otot-otot yang mengalami iskemik setelah otot bekerja. Nyeri pada otot (temporal dan masseter) berasal dari nosiseptor di dalam jaringan otot dan kemungkinan berhubungan dengan akumulasi zat-zat metabolit, pelepasan kinin dan prostaglandin selama iskemia otot pada saat bekerja. Ditemukan juga pada wanita, nyeri lebih cepat terinduksi daripada pria dan bahwa waktu untuk menginduksi nyeri yang lebih hebat sesuai dengan ritme sirkadian yaitu selama malam dan pagi hari.19
Diajukan hipotesis bahwa otot yang berkontraksi menghasilkan suatu katabolit yang mengakibatkan nyeri lokal. Kontraksi dan relaksasi yang berganti-ganti mengakibatkan aktifitas otot yang terus-menerus dan mengganggu siklus normal serta terjadi iskemik dengan akumulasi sisa-sisa metabolisme dan menimbulkan nyeri.1 Pada NT, rasa nyeri disebabkan stimulasi nosiseptor dalam otot akibat kejang otot postural leher, tetapi bisa akibat iskemik otot dan reaksi radang melepaskan zat mediator rasa nyeri, tetapi nyeri ini bisa juga akibat neuropati kompresi saraf spinal servikal atas.6
C. Faktor vaskuler
Menurut Ostfelt, vasa-vasa kecil dalam konjungtiva terlihat konstriksi selama nyeri kepala (daerah frontal) sehingga dipertimbangkan bahwa vasokontriksi dapat
10
memperberat nyeri dari NT karena nyeri memburuk setelah diberikan preparat vasokonstriktor seperti adrenalin dan ergotamine dan membaik dengan vasodilator.1
Dari hasil penelitian Drummond dan Lance, setelah latihan ringan didaptkan arteri temporalis superfisialis menjadi kurang dilatasi pada penderita-penderita dengan NT dibandingkan dengan kontrol (orang normal), sedangkan pada penderita migren lebih vasodilatasi sehingga dapat disimpulkan bahwa reaksi vaskuler pada penderita-penderita dengan NT hanya sedikit berbedadengan orang normal, tetapi tidak ada bukti bahwa vasokonstriksi yang terus-menerus menyebabkan NT.1
D. Faktor-faktor sentral
Schoenen mengatakan dari hasil percobaannya didapatkan bahwa pada nyeri kepeala tipe tegang kronik (NTK) terdapat defisiensi kontrol nyeri endogen.1,19 Opioid endogen telah diketahui turut berperan dalam nyeri, perasaan, dan perilaku manusisa. Sel-sel saraf (neuron) menghasilkan tiga macam peptida opioid endogen (endorfin, dinorfin, dan enkephalin) yang tersebar luas dalam otak, termasuk nukleus hipotalamus. Terutama β-endorfin (β-EP) sebagian besar diproduksi di hipotalamus bagian ventral. Saraf endorphinergik berakhir pada amigdala dan substansia grisea periquaduktal yang merupakan area asosiasi dengan interpretasi dari persepsi nyeri. Pada nyeri kepala kronik menunjukkan penurunan kadar opioid pada plasma dan cairan serebrospinalis (LCS).21
Bagan 2.1. Patofisiologi Tension Headache
11
Pada NT, nyeri biasanya tumpul, menetap, dan mempunyai intensitas yang bervariasi dalam satu hari. Seringkali digambarkan sebagai perasaan berat, menekan, ketat dan dapat seperti diikat mengelilingi kepala atau bahkan dikatakan seperti akan pecah dan seringkali rasa nyeri dijalarkan sampai ke leher atau bahu.10,11,22
Lokasi nyeri kepala biasanya di daerah frontal, kedua sisi temporal dan oksipital, namun dapat juga di parietal dan verteks.1,32 Penelitian lain melaporkan bahwa lokasi nyeri 90% adalah bilateral. Hal ini juga dikemukakan oleh Drummond and Lance yaitu pada 80% penderita dengan nyeri kepala kronik harian.10
Awitan NT adalah insideous, perjalanannya kronis, durasi serangannya antara 30 menit, intensitasnya ringan sampai sedang, tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin atau naik tangga, tidak disertai mual dan muntah, namun dapat disertai anoreksia, fotofobia, atau fonofobia terutama pada penderita NTE. Sedangkan pada NTK hanya ada salah satu gejala berikut, yaitu fotofobia, fonofobia, atau nausea.8,10
Gambar 2.2. Gejala dan Lokasi Nyeri Kepala Tipe Tegang
Jika mual muncul bersamaan dengan fotofobia atau fonofobia perlu dipertimbangkan diagnosis ke arah migren. Waktu awitan seringkasli pada periode bangun, pada umumnya tidak berhubungan dengan waktu tertentu, penderita bisa pergi tidur dengan nyeri kepala kemudian bangun masih dalam keadaan yang sama atau bebas dari rasa sakitnya. Awitan dapat pada pagi hari setelah bangun tidur atau
12
bisa pula mulai sore hari. Biasanya nyeri tidak membangunkan penderita dari tidurnya pada malam hari.1,2,23
Penderita dengan NT mempunyai riwayat keluarga adanya migrain. Sedangkan riwayat keluarga adanya nyeri kepala dalam berbagai bentuk didapatkan pada 40% penderita dengan NT.10 Sepertiga penderita dengan NT ini mempunyai gejala depresi dan nyeri kepala diperberat dengan kecemasan, stres, suara atau cahaya. Intensitas nyeri kepala berhubungan dengan keadaan perasaan penderita, dan gejala bertambah terutama bila penderita dalam keadaan tertekan. Penderita seringkali kesulitan dalam konsentrasi dan kurang perhatian terhadap pekerjaannya. Namun, banyak pula penderita mengalami NT, walaupun tidak ada stres emosional yang berat.10,23
Pemeriksaan klinik neurologi penderita NT biasanya normal, namun mayoritas penderita menunjukkan tanda kontraksi otot yang berlebihan, antara lain: raut wajah lebih dalam, otot pengunyah dan pelipis menonjol, jari-jari tangan terus bergerak dan rigiditas otot-otot wajah menampilkan wajah yang tenang tapi jarang tersenyum. Kadang ditemukan spasme pada otot tengkuk dan pundak.10,23,24
2.8 Penegakan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya factor psikis sebagai latar belakang nyeri kepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot. Selain itu karakteristik gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe nyerinyanya, lokasi, frekuensi dan durasinya harus jelas.24
Anamnesis
Nyeri kepala tipe tegang mempunyai fenomena yang kompleks yang dipengaruhi oleh beberapa faktor psikososial. Nyeri kepala bersifat konstan dan terus menerus, terasa berat seperti ikatan kepala yang ketat. Sifat nyeri tidak berdenyut, tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik, lokasinya biasanya bilateral.14
Di samping rasa kencang pada kepala sering kali dijumpai sensasi ketat dan kaku pada leher. Kadang sensasi nyeri dirasakan unilateral atau hanya mengenai
13
daerah frontal atau oksipital saja, dan kadang kadang juga nyeri dirasakan di verteks, sehingga jarang penderita bisa menentukan suatu lokasi yang tepat.25 Pada penderita yang onsetnya baru atau akut biasanya disertai ansietas, sedangkan pada serangan kronik depresi lebih sering di jumpai.
Pada NT episodik, serangan nyeri kepala berulang kali, tiap serangan berlangsung antara beberapa menit sampai beberapa hari, sifat nyeri seperti terikat kencang atau tertekan dengan intensitas ringan atau sedang, bilateral lokasinya atau bervariasi dan tidak memberat dengan aktivitas fisik. Pada umumnya tidak disertai mual dan fotofobi, bila ada bersifat ringan. Sedangkan jumlah serangan nyeri kepala kurang dari 15 hari perbulan atau kurang dari 180 hari pertahun.6,14
Sedangkan pada NT kronik, nyeri kepala dapat berlangsung sepanjang hari, mungkin juga dapat terjadi setiap hari dengan jumlah serangan lebih dari 15 hari sebulan atau lebih dari 180 hari setahun.6,14
Banyak gejala mengiringi NT, tetapi jarang yang bersifat visual atau orogastral, melainkan lebih sering bersifat tegang mental, psikoneurotik, dan depresif, yaitu: 25
a. Kuduk dan bahu sesisi atau kedua sisi pegal dan kencang b. Tendomiosis sekitar scapula sesisi atau bilateral
c. Pusing kalau melihat orang banyak d. Pusing kalau mendengar keberisikan e. Jantung sering berdebar-debar
f. Insomnia, cepat marah, cepat tersinggung, sedih, dan keluhan depresi lain
Pemeriksaan Fisik
Pada penderita tension type headache didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya.12,20
Baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan organik. Namun demikian reaksi tubuh terhadap stres dan emosi seringkali ditemukan. Adapun bodily reactions to stress and emotion itu adalah: 25
14
a. Ketegangan otot
- Ketegangan otot leher, rahang dan bahu
- Jika mata ditutup kelopak mata terus bergerak gerak
- Gegenhalten (perlawanan paksa terhadap gerakan pasif ekstremitas) - Uji relaksasi otot sering positif
b. Tanda-tanda simpatik
- Hiperhidrosis palmaris atau plantaris - Tremor, palpitasi, takipnea
Kriteria Diagnostik
Kriteria diagnostik NT menurut IHS tahun 1988 dapat dilihat pada kriteria diagnostik berikut: 14
Kriteria Diagnostik NT Episodik (NTE)
A. Setidak-tidaknya telah mengalami 10 kali serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D. Dalam satu tahun mengalami nyeri kepala selama kurang dari 180 hari, atau dalam satu bulan mengalami nyeri kepala selama kurang dari 15 hari.
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 30 menit sampai 7 hari. C. Setidak-tidaknya dua dari ciri-ciri nyeri berikut ini terpenuhi:
1. Nyeri bersifat menekan atau terasa kencang (tidak berdenyut)
2. Intensitas nyeri ringan sampai sedang (aktifitas berkurang, tapi tidak terhenti)
3. Lokasi nyeri umumnya bilateral
4. Tidak bertambah berat bila menaiki tangga atau aktivitas semacamnya. D. Tidak disertai gejala ikutan berikut:
1. Mual atau muntah (anoreksia mungkin saja terjadi).
2. Fotofobi dan fonofobi tidak ada, apabila ada hanya salah satu saja. E. Satu kriteria berikut ini harus terpenuhi :
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan sesuai daftar pada kelompok 5-11
15
2. Anamnesis atau pemeriksaan fisik atau neurologik menunjukkan adanya kelainan organik, tetapi hasil pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk gangguan tersebut tidak mendukungnya.
3. Bila kelainan tersebut ada, NT pertama kali tidak terjadi pada waktu yang berkaitan dengan kelainan tersebut.
Penyakit-penyakit yang tergolong pada grup 5-11 sebagai berikut : - Nyeri kepala yang berhubungan dengan trauma kepala (no.5) - Nyeri kepala yang berhubungan dengan kelainan vaskuler (no.6)
- Nyeri kepala yang berhubungan dengan kelainan intrakranial yang sifatnya bukan vaskuler (no.7)
- Nyeri kepala yang berhubungan dengan suatu substansi atau efek withdrawalnya (no.8)
- Nyeri kepala yang berhubungan dengan infeksi non sefalik (no.9) - Nyeri kepala yang berhubungan dengan kelainan metabolik (no.10) - Nyeri kepala atau nyeri wajah berhubungan dengan kelainan pada
cranium, leher, mata, hidung, rongga sinus, mulut atau struktur di wajah atau kranial lainnya.
Kriteria Diagnostik NT kronik (NTK)
A. Selama 6 bulan atau lebih mengalami nyeri kepala rata-rata 15 hari atau lebih setiap bulannya/ 180 hari atau lebih setahun, dan memenuhi persyaratan B-D B. Setidak-tidaknya memenuhi 2 ciri-ciri nyeri berikut ini:
1. Nyeri bersifat menekan atau terasa kencang.
2. Intensitas ringan sampai sedang (aktifitas berkurang, tetapi tidak terhenti). 3. Lokasi bilateral
4. Tidak memberat bila menaiki tangga atau dengan aktivitas fisik. C. Tidak disertai dengan gejala-gejala ikutan :
1. Muntah
2. Mual, fotofobia atau fonofobia
16
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan pada kelompok 5-11
2. Anamnesis atau pemeriksaan fisik atau neurologik menunjukkan kemungkinan adanya kelainan organik, tetapi hasil pemeriksaan penunjang yang sesuai tidak mendukungnya.
3. Jika ada kelainan-kelainan tersebut diatas, NT pertama kali tidak terjadi pada waktu yang berkaitan dengan kelainan diatas.
Kriteria Diagnostik NT yang tidak memenuhi kriteria diatas
A. Memenuhi semua kriteria kecuali satu kriteria untuk satu atau lebih bentuk NT B. Tidak memenuhi kriteria migren tanpa aura.
Pemeriksaan Penunjang
Kebanyakan nyeri kepala tipe tegang didiagnosa berdasarkan riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Tidak diperlukan adanya pemeriksaan lanjutan untuk orang-orang yang pada pemeriksaan saraf tidak ditemukan kelainan. Sebaliknya, orang-orang dengan nyeri kepala tipe tegang kronik walaupun tidak memiliki kelainan pada pemeriksaan saraf, harus dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Dengan pemeriksaan radiologi tidak dapat diketahui tipe spesifik dari nyeri kepala, namun dapat menyingkirkan penyebab sakit kepala serius seperti tumor atau aneurisma. Pemeriksaan fungsi tiroid, darah lengkap dan skrining metabolik dapat juga dilakukan.26
2.9 Diagnosis Banding A. Migraine
Istilah migraine berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala sesisi. Pada 2/3 penderita migraine, nyerinya dirasakan secara unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua sisi secara bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi pembuluh darah besar intrakranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.2,13
17
Gambar 2.3. Nyeri Kepala Migraine
Terdapat dua sindrom klinis migraine, yaitu migraine aura dan migraine tanpa aura. Migraine aura dikatakan sebagai migraine klasik dan sindrom yang kedua dikatakan sebagai migraine umum. Migrain aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan kadang muntah. Kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam, kadang terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini terjadi dalam beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan karakteristik paling khas yang membedakan migraine dengan jenis nyeri kepala lainnya.2,13
B. Nyeri kepala Cluster
Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding denganyang lebih muda. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil dibanding migraine, sering kali
18
pada daerah orbital sehingga dikatakan sebagai cluster. Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun, pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.13
Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi setiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensation) pada aspek lateral dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjungtiva dan lakrimasi ipsilateral, kongesti nasal, ptosis, fotofobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejala gastrointestinal.13
19
Gambar 2.5. Jenis-jenis Nyeri Kepala
2.10 Penatalaksanaan 6,25,26 A. Terapi Farmakologis
Pengobatan profilaksis
Meskipun sakit kepala NT umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan.
Tidak ada obat baru yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) khususnya untuk pengobatan nyeri kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan obat-obatan sakit kepala, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien.
1. Obat antidepresan
Antidepresan trisiklik obat pilihan untuk mencegah nyeri kepala tension kronis dan beberapa diantaranya juga efektif sebagai profilaksis migrain. Antidepresan diuji pada studi double-blind, dikontrol plasebo yang mencakup amitriptyline, doxepin, dan maprotiline.
Amitriptyline mengurangi jumlah sakit kepala harian atau durasi sakit kepala sekitar 50% pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi, meskipun studi lain menemukan obat ini tidak lebih baik daripada plasebo.
Pada anak dan pasien tua, dosis awal biasa amitriptyline (atau obat serupa) adalah 10 mg pada waktu tidur. Pada dewasa, dosis awal biasa adalah 25 mg pada waktu tidur. Dosis dapat ditingkatkan sampai hasil terapeutik diperoleh atau efek
20
samping tidak dapat ditoleransi. Antidepresan biasanya diberikan dari 4 sampai 6 minggu untuk bisa menunjukkan efek menguntungkan.
2. Relaksan otot
Cyclobenzaprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan amitriptyline. Pada tahun 1972 studi double-blind, 10 dari 20 penderita nyeri kepala tipe tegang menerima cyclobenzaprine mengalami 50% perbaikan dibandingkan dengan 5 dari 20 pasien yang menerima plasebo. Dosis biasa cyclobenzaprine adalah 10 mg pada waktu tidur.
Tizanidine yang merupakan penghambat alfa-adrenergik, dilaporkan efektif untuk nyeri kepala tegang kronis pada percobaan plasebo-terkontrol tunggal. Dosis biasanya dititrasi dari 2 mg pada waktu tidur hingga 20 mg per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah efek samping paling umum dari agen ini.
Valproate, antikonvulsi agonis asam gamma-aminobutyric (GABA), telah dievaluasi untuk keberhasilannya pada migrain, dan sakit kepala harian kronis. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah, gemetaran, rambut rontok, dan mual.
3. Analgesik
Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) secara luas diresepkan baik sebagai terapi tambahan pada nyeri kepala tipe tegang dan untuk profilaksis dari migrain.
Penggunaan obat berlebihan
Sebuah kondisi yang sangat penting berkontribusi bagi berkembangnya nyeri kepala kronis adalah penggunaan obat berlebihan. Ini paling mungkin terjadi pada penderita nyeri kepala tension kronis.
Obat-obatan yang paling umum dihubungkan dengan nyeri kepala rebound-analgesik adalah preparat ergotamin, kombinasi rebound-analgesik butalbital, opiat, dan kafein mengandung kombinasi analgesik. Analgesik sederhana seperti aspirin, asetaminofen, dan NSAID mungkin tidak menginduksi sakit kepala rebound-analgesik.
21 B. Terapi Non Farmakologis
Manajemen stres dengan menggunakan terapi perilaku-kognitif sama efektif dengan menggunakan relaksan dalam mengurangi sakit kepala tension kronik. Terapi non farmakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk minum obat karena efek samping sebelumnya dari obat-obatan. Terapi manajemen stres biasanya memerlukan rujukan ke psikolog.
Selain itu, dapat pula dilakukan terapi fisik dengan latihan postur dan posisi, massage, ultrasound, kompres panas/dingin dan sebaiknya hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif, dan ergotamine.
2.11 Prognosis
Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika merupakan nyeri kepala tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan pengobatan, relaksasi, perubahan pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh dengan baik.6
22 BAB III KESIMPULAN
Tension type headache (NT; nyeri kepala tipe tegang) menurut Lance dapat didefinisikan sebagai sensasi ketat atau menekan, biasanya bilateral yang pada awalnya dapat terjadi secara episodik dan berhubungan dengan stres, ansietas, atau depresi. Dalam bentuk kronik, dapat kambuh lebih sering tanpa disertai faktor-faktor psikologi yang nyata.10
Meskipun nyeri kepala tipe tegang ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu.11,12,13 Selain itu, NT dapat pula disebabkan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini.5
Di Amerika serikat, hanya 1-4 % penderita dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak penderita berkonsultasi kepada dokter dan 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot.1
Meskipun sakit kepala NT umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. Tidak ada obat baru yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) khususnya untuk pengobatan nyeri kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan obat-obatan sakit kepala, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien sehingga dapat diberikan obat antidepresan (amitriptyline), obat relaksan otot, dan analgesik, serta diperlukan manajemen stres dalam mengurangi nyeri kepala tension.6,25,26
