TAHAPAN IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN (Format, 1.1)

(1)

TAHAPAN IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN

PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN

(Format, 1.1)

Agar proses penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan1 memperoleh hasil yang optimal, dan memperkecil resiko salah sasaran, serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik.

Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian untuk Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan, antara lain adalah:

a) Kegiatan 1: Mempersiapkan Tim

Tim Penentu Pusat dan Penyangga Kawasan merupakan gabungan dari Tim Pelaksana Kabupaten dan Fasilitator Masyarakat.Tim PelaksanaKabupaten bisa mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial kemasyarakatan.

b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen 2

Untuk memberikan pengertian dan pemahaman yang sama diantara anggota tim diperlukan adanya acuan atau referensi dengan apa yang dimaksud Pusat dan Penyangga Kawasan. Selain itu juga harus dipahami tentang kriteria pemilihannya.

Adapun dokumen-dokumen yang perlu dipelajari bersama adalah :  RPJMP Kabupaten

 RTRW dan RDTR;

 Indeks Pembangunan Desa(IPD)  Indeks Desa Membangun(IDM);

 Rencana Pembangunan Jangka Menengah(RPJM) Kabupaten;

 Rencana Pengembangan Investasi Infrastruktur Jangka Menengah(RPI2JM);  Kawasan Strategis Kabupaten(KSK};

 Dokumen-dokumen yang terkait dengan pembangunan kawasan. c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat

Waktu pelaksanaan kajian untuk proses Identifikasi dan Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan disesuaikandengan ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan kajian harus telah

1

Berdasarkan pada konsep PISEW 2016, maka yang dimaksud dengan Pusat kawasan adalah Desa Pusat Pertumbuhan dan termasuk dalam kategori Desa Berkembang dalam Indeks Pembangunan Desa(IPD) atau dalam Indeks desa Membangun(IDM). Dalam menentukan Desa Pusat Pertumbuhan tidak tertutup kemungkinan terdapat lebih dari 1 Desa Pusat Pertumbuhan di 1(satu) Kecamatan. Sedang Penyangga Kawasan adalah Desa-desa Hinterland yang dalam IPD dan IDM masuk kategori Desa Tertinggal

2_{Dokumen-dokumen yang dikumpulkan hanya merupakan alat/tool untuk mempermudah mengidentifikasi}

Pusat dan Penyangga Kawasan dan tidak semua harus digunakan, bisa dipilih yang sesuai dengan kebutuhan dan status keberadaan dokumen yang ada di Kabupaten. Tidak harus digunakan semuanya.

(2)

ditetapkan. Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelaksana Kabupaten atau tempat yang memiliki fasilitas yang dibutuhkan untuk memperlancar pertemuan.

d) Kegiatan 4: Pelaksanaan IdentifikasiPusat dan Penyangga Kawasan3

Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam mendefinisikan Desa Pusat Pertumbuhan akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan sebagai awal dari penentuan Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016.

Selanjutnya akan ditentukan desa-desa penyangga yang berada dalam pelayanan Desa Pusat Pertumbuhan yang telah ditentukan.

Alur Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan

3

Dalam kawasan sasaran PISEW 2016, maka jumlah Pusat Kawasan hanya 1, sedang untuk Penyangga Kawasan dibatasi dengan maksimal 3 dan minimal 1. Jadi Jumlahnay maksimal4 dan minimal 2.

Penetapan

Pusat dan Penyangga Kawasan PENGKAJIAN

DOKUMEN Pengumpulan

dokumen-dokumen Pembangunan

Kesepahaman Definisi Pusat dan Penyangga Kawasan

(Ciri-ciri dan Kriteria)

Identifikasi Pusat dan Penyangga Kawasan

Terpilih

Pusat-pusat dan Penyangga Kawasan PEMBUATAN DELINIASI KAWASAN PENETAPAN KAWASAN Penentuan Prioritas dengan indikator

(3)

UNDANGAN

IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN

PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN

(Format, 1.2)

Tanggal………., Tahun………. Nomor : ……… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten ………..dimana belum ditentukannya kawasan yang menjadi sasaran program PISEW yang berada di Kecamatan………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan sebagai dasar untuk penentuan Kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : Pukul... s.d ... Tempat : ... Acara : ...

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

(………) NIP. ……….. Tembusan disampaikan Kepada yth :

1. Kepala Bappeda Kabupaten……….

2.Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten 3. Pertinggal

(4)

Lampiran Surat Nomor : Tanggal :

Perihal : Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan

Daftar Undangan

1. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 2. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 3. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 4. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 5. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 6. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 7. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ……… 9. Camat ………. 10. Camat ………. 11. dst ……… 12. ………..(Fasilitator Masyarakat) 13. ………..(Fasilitator Masyarakat) 14. ………...(Fasilitator Masyarakat) 15. dst ………

(5)

DAFTAR HADIR PESERTA

Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan

Provinsi :

Kabupaten :

Tanggal :

Tempat :

No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir

………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui,

(………) NIP. ………..

(6)

NOTULENSI

Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan

Provinsi :

Kabupaten : Kecamatan :

D es a :

Tanggal :

Acara :Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan Pimpinan rapat : ………. Jabatan : ………. Narasumber : 1. ………. Jabatan : ……….. 2………... Jabatan :……… 3. dst….

Pembukaan acara : pkl……….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :

 ……… ………  ……… ………  ……… ………...  ……… ………  ……… ………  ……… ………  Dst………..……… ……… Sesi Tanya jawab

 Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ………

(7)

……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ………

(8)

Kesimpulan/ Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati :

1. ... 2. ... 3. ... 4. dst

Acara ditutup pada pukul ...

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

………Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui, (...) Pimpinan Rapat Dibuat, (...) Notulen/FM

(9)

ANALISIS PRIORITAS

PUSAT KAWASAN

(Format, 1.3)

Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :

Daftar Panjang(Long List) Pusat Kawasan : 1. ………. 2. ………. 3. ………. 4. dst…

1. Desa………..sebagai Pusat Kawasan

No Aspek Penilaian NILAI Sangat Mendukung (ada) Mendukung (ada) Tidak Mendukung (tidak ada) (3) (2) (1) 1 Arahan RTRW 2 Arahan RPJM Kabupaten 3 Arahan RPI2JM 4 Arahan Indeks Pembangunan Desa 5 Arahan Indeks Desa

Membangun 6 Arahan Kawasan

Startegis Kabupaten 7 Potensi unggulan

Catatan : arahan dari Indeks Pembangunan Desa dan Indeks Desa Membangun yang

(10)

2. Desa………..sebagai Pusat Kawasan No Aspek Penilaian NILAI Sangat Mendukung (ada) Mendukung (ada) Tidak Mendukung (tidak ada) (3) (2) (1) 1 Arahan RTRW 2 Arahan RPJM Kabupaten 3 Arahan RPI2JM 4 Arahan Indeks Pembangunan Desa 5 Arahan Indeks Desa

Membangun 6 Arahan Kawasan

Startegis Kabupaten 7 Potensi unggulan

(11)

ANALISIS PRIORITAS

DESA PENYANGGA

(Format, 1.4)

Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :

Daftar Usulan Desa Penyangga:

1. ………. 2. ………. 3. ……….

1. Desa………..sebagai Desa Penyangga

No Aspek Penilaian

NILAI

Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung

(3) (2) (1)

1 Arahan Indeks Pembangunan Desa 2 Arahan Indeks Desa

Membangun 3 Jangkauan ke Pusat

Kawasan

Catatan : arahan dari Indeks Pembangunan Desa dan Indeks Desa Membangun yang

dimaksudkan Desa Penyangga dikategorikan sebagai Desa Tertinggal atau Sangat Tertinggal

NILAI

(3) (2) (1)

(12)

NILAI

(3) (2) (1)

Kawasan

4. dst ………..

Penetapan desa-desa Kawasan Sasaran PISEW 2016

No Nama Desa Status

1 ………. Pusat Kawasan

2 ………. Penyangga Kawasan

3 ………. Penyangga Kawasan

(13)

BERITA ACARA

Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan

(Format, 1.5)

Pada hari ini ;………..pada tanggal ………….., bulan ..., tahun Dua Ribu Enam Belas, Tim Pelaksana Kabupaten, Camat dan Fasilitator Masyarakat telah melakukan rapat pembahasan untukmengidentifikasi dan menentukan Pusat dan Peyangga Kawasan di Kecamatan……… yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun 2016 Berdasarkan rapat pembahasan tersebut serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah ditentukan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016 terdiri dari

a. Desa ………..sebagai Pusat Kawasan b. Desa-Desa :

1) ………. 2) ……….

3) ……… sebagai Penyangga Kawasan.

Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) :

1. ………. 2. ………. 3. ………. dst.

Dari hasil pembahasan tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu :

1. ……… 2. ………. 3. ……….dst.

Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan ini bersifat tetap untuk penetapan Kawasan sasaran PISEW 2016 dan akan dilakukan evaluasi terhadap capaian dan kelayakan lokasi secara berkala untuk tetap menjaga tercapainya tujuan pelaksanaan PISEW, demikian kesepakatan hasil Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan.

………., Tgl……Bln………Tahun… Mengetahui,

Ketua Tim Pelaksana Kabupaten ,

(...) NIP :...

Camat...

(...) NIP :...

(14)

Undangan Pembahasan dan Penetapan

Kawasan SasaranPISEW

(Format, 1.6)

Sehubungan dengan telah ditentukannya Desa Pusat Pertumbuhan dan Desa Penyangga sebagai satu kawasan sasaran PISEW yang berada di Kecamatan………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri pembahasan dan penetapan kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ... Waktu : Pukul... s.d ... Tempat : ... Acara : Penetapan Kawasan Sasaran PISEW

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(………) NIP. ……….. Tembusan disampaikan Kepada yth :

1. Kepala Bappeda Kabupaten……….

2, Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten 3. Pertinggal(………)

(15)

Lampiran Surat

Nomor : Tanggal :

Perihal : Pembahasan dan Penetapan Kawasan SasaranPISEW

Daftar Undangan

1. ……….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) 2. ……….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) 3. ……….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) 4. ……….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) 5. ……….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) 6. ……….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) 7. Camat……….

8. Fasilitator Teknik

9. Fasilitator Pemberdayaan 10. dst ………

(16)

DAFTAR HADIR PESERTA

Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW

Provinsi :

Kabupaten :

Tanggal :

No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

………. Tgl……Bulan….Tahun…….. Hormat Kami,

(………) NIP. ………..

(17)

NOTULENSI

Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW

Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan : D es a :

Tanggal :

Acara :

Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW

Pimpinan rapat : ………. Jabatan : ………. Narasumber : 1.………. Jabatan : ……….. 2………... Jabatan :……… 3. dst….

Pembukaan acara : pkl………. oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :

 ……… ………  ……… ………  ……… ………...  ……… ………  ……… ………  ……… ………  Dst………..……… ………

Sesi Tanya jawab

 Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ………

(18)

……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ………

(19)

……… ……… ……… ……… ……….. Kesimpulan/ Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ... 2. ... 3. ... 4. dst

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ……….Tgl……Bulan….Tahun…… Mengetahui, (………) Pimpinan Rapat Dibuat, (………) Notulen/FM

(20)

BERITA ACARA

Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW

(Format, 1.7)

Pada hari ini ;………..pada tanggal ………….., bulan ..., tahun ………., Tim Pelaksana Kabupaten dan Tim Kecamatan telah melakukan rapat pembahasan hasil-hasil Penentuan Desa-Desa Berkembang sebagai Desa Pusat Pertumbuhan dan Desa-Desa Tetinggal sebagai Desa-Desa penyangga di Kecamatan……… yang dilaksanakan pada tanggal …bulan………tahun………..

Berdasarkan rapat pembahasan tersebut serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah ditetapkan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016 terdiri dari Desa ………..sebagai Desa Berkembang atau Desa Pusat Pertumbuhan dengan desa-desa penyangga sebagai berikut :

a) Desa ……….. b) Desa ……….. c) dst .……….

Penetapan Kawasan sasaran tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) :

1. ………. 2. ………. 3. ………. dst.

Dari hasil pembahasan tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu :

1. ……… 2. ………. 3. ……….dst.

Penetapan Kawasan sasaran PISEW ini bersifat tetap untuk pelaksanaan tahun anggaran 2016 dan akan dilakukan evaluasi terhadap capaian dan kelayakan lokasi secara berkala untuk tetap menjaga tercapainya tujuan pelaksanaan PISEW, demikian kesepakatan hasil penetapan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016.

..……., Tgl……Bln………Tahun… Mengetahui,

(………) NIP. ………..

Camat...

(………) NIP. ………..

(21)

Hormat Kami,

Pemerintah Kecamatan...

(………) NIP. ………..

UNDANGAN ACARA FORUM KECAMATAN

(Format, 1.8)

Tanggal………….,Tahun………. Nomor : ……… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kecamatan ... telah menjadi sasaran Program PISEW Tahun 2016dengan desa-desa Bapak/Ibu/Sdr/I menjadi satu kawasan pembangunan infrastruktur untuk peningkatan sosial ekonomi, maka kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Forum Kecamatan yang akan dilaksanakan pada :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten

2. Konsultan Manajemen Teknis/Tenaga Ahli Kabupaten 3. Pertinggal

(22)

Lampiran Surat

Nomor : Tanggal :

Perihal : Forum Kecamatan

Daftar Undangan 1. Kepala Desa ………. 2. Kepala Desa ………. 3. Dst ………. 4. Ketua BPD Desa ……… 5. Ketua BPD Desa ……… 6. Dst ……… 7. Ketua LPM Desa ……… 8. Ketua LPM Desa……… 9. Dst ……….

10. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)………. 11. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)………. 12. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)………. 13. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)……….

(23)

Pemerintah Kecamatan...

(………) NIP. ………..

Fasilitator Masyarakat

(………)

DAFTAR HADIR PESERTA

PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN DAN PENJELASAN

TUGAS dan PERANNYA

(Format, 1.9)

Provinsi :

Kabupaten : Kecamatan :

Tanggal :

No Nama Alamat Jenis

Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui,

(24)

NOTULENSI

FORUM KECAMATAN SERTA PENJELASAN

TUGAS DAN PERANNYA

(Format, 1.10)

Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : D es a : Tanggal :

Acara :FORUM KECAMATAN SERTAPENJELASAN TUGAS DAN PERANNYA Pimpinan rapat :………. Jabatan :………. Narasumber :1……….... Jabatan : ……….... 2………. Jabatan :……… 3. dst…...

 ……… ………  ……… ………  ……… ………...  ……… ………  ……… ………  ……… ………  Dst………..……… ………

 Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ………

(25)

……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………

(26)

Pimpinan Rapat (………) Fasilitator Masyarakat (………) Dibuat, Notulen (………)  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… Kesimpulan/ Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati :

1. ... 2. ... 3. ... 4. dst

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ……….Tgl……Bulan….Tahun………

Mengetahui,

(27)

BERITA ACARA PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN

(Format, 1.11)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan…………... Kabupaten………… Provinsi………

maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ……… Waktu : Pukul ………….. s/d………

Tempat : ...

Telah diselenggarakan acara Pembentukan Forum Kecamatan yang dihadiri oleh Masyarakat Desa yang diwakili Tokoh Masyarakat dan Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut : A. Materi atau Topik

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Program PISEW 2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program

3. Penjelasan komponen program

4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pelaksanaan konstruksi 5. Organisasi pelaksana program

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin rapat : ……… jabatan : Notulen : ……… jabatan : Narasumber :

1. ……….... jabatan : 2………jabatan : 3………jabatan :

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :

 ………

 ……….

(28)

Mengetahui (………) Fasilitator Masyrakat Dibuat, (………) Notulen Camat... (………) NIP. ………

Tenaga Ahli Kabupaten

(………)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ...bulan... 2016

Mengetahui

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Forum Kecamatan

Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. ……… 2……… 3………. 4………. 5………. 6……… dst………….

(29)

Hormat Kami,

(………) NIP. ………..

Undangan

Sosialisasi Kabupaten

(Format, 1.12)

Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten……….., dengan lokasi kawasan sasaran di Kecamatan ……….., dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu :

1. Desa ……… 2. Desa ……… 3. Desa ……… 4. Desa ………

Adapun tujuan dari program PISEW adalah meningkatkan pengembangan sosial ekonomi wilayah berbasis pada potensi sumberdaya lokal untuk mengurangi kesenjangan antarwilayah melalui pembangunan infrastruktur wilayah untuk meningkatkan kesejahteraan sosial masyarakat.

Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri sosialisasi program PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

(30)

Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten………. 2, Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten………… 3. Pertinggal

(31)

Lampiran Surat

Nomor : Tanggal :

Perihal : Sosialisasi Kabupaten

Daftar kawasan Program PISEW

I. Kecamatan ……… a) Pusat Kawasan :  Desa ………. b) Penyangga Kawasan :  Desa ……….  Desa ……….  Desa ……….. II. Kecamatan ……… a) Pusat Kawasan :  Desa ………. b) Penyangga Kawasan :  Desa ……….  Desa ……….  Desa ……….. III. Kecamatan ……… a) Pusat Kawasan :  Desa ………. b) Penyangga Kawasan :  Desa ……….  Desa ……….  Desa ……….. IV. Kecamatan ……… a) Pusat Kawasan :  Desa ………. b) Penyangga Kawasan :  Desa ……….  Desa ……….  Desa ……….. V. dst ………..

(32)

Lampiran Surat

Nomor : Tanggal :

Perihal : Sosialisasi Kabupaten

Daftar Undangan

1. Camat ……….. 2. Dst ……… 3. ………(anggota Pokja Kecamatan) 4. ……….(anggota Pokja Kecamatan) 5. ……… (anggota Pokja Kecamatan) 6. ……… (anggota Pokja Kecamatan) 7. Dst ………. 8. Kepala Desa……… 9. Kepala Desa………. 10. Kepala Desa ……… 11. Kepala Desa ……… 12. Dst ……… 13. ………(anggota Forum Kecamatan) 14. ………...(anggota Forum Kecamatan) 15. ………..(anggota Forum Kecamatan) 16. ………..(anggota Forum Kecamatan) 17. ………..(anggota Forum Kecamatan) 18. ………..(anggota Forum Kecamatan) 19. dst……….

(33)

(………) NIP. ………..

(………)

DAFTAR HADIR PESERTA

Pengkajian dan Inventarisasi

Program Desa Terpilih dan program Kecamatan

(Format, 1.13)

Provinsi :

Kabupaten :

Tanggal :

No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

………, Tgl……Bulan….Tahun……..

(34)

NOTULENSI

Sosialisasi Kabupaten

(Format, 1.14)

Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : D es a : Tanggal :

Acara :

Sosialisasi Kabupaten

Pimpinan rapat : ………. Jabatan : ………. Narasumber : 1.………... Jabatan : ……….... 2………... Jabatan :………. 3. dst….

 ……… ………  ……… ………  ……… ………...  ……… ………  ……… ………  ……… ………  Dst………..……… ………

 Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ……… ……  Narasumber(jawab) : ……… ……… ………

(35)

……… ……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ……… ……  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ……… ……  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ……… ……  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ………

(36)

(………) Pimpinan Rapat

(………) Tenaga Ahli Kabupaten

(………) Notulen ……… ………..  Peserta(tanya) : ……… ……… ………… ……… ……  Narasumber(jawab) : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Kesimpulan/ Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ... 2. ... 3. ... 4. dst

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ……….Tgl……Bulan….Tahun………

(37)

BERITA ACARA SOSIALISASI

(Format, 1.15)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah(PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan ………..Kabupaten………Provinsi……….., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ……… Waktu : Pukul ………….. s/d……… Tempat : ...

Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan, pemerintah Desa yang berada dalam kawasan sasaran PISEW, Forum Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut :

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Program PISEW

2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program

3. Penjelasan komponen program

4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana

5. Organisasi pelaksana program

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin rapat : ……… jabatan : Notulen : ……… jabatan : Narasumber :

1. ……….... jabatan : 2………jabatan : 3………jabatan :

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :

 ………

 ……….

(38)

Mengetahui (………) Fasilitator Masyrakat Dibuat, (………) Notulen

(………) NIP. ………

(………)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , tanggal ...bulan... 2016

Mengetahui

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. ……… 2……… 3………. 4………. 5………. 6………. 7………. 8……….. 9……… dst………….