Lp Nyeri (Kdm)

LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS ASUHA

ASUHA N KEPN KEP ERAWERAWAATTAN PADA Nn “AAN PADA Nn “A ” DEN” DEN GANGAN NYERI DI RUANG OK 

NYERI DI RUANG OK  RST Dr. SOEPRAOEN RST Dr. SOEPRAOEN MALANG MALANG STASE KEPERAWATAN KDM STASE KEPERAWATAN KDM

VICKY DIAN FEBRIANI VICKY DIAN FEBRIANI

20120!10110" 20120!10110"

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

201# 201#

BAB I

TIN$AUAN TEORI

A. P%n&%r'()n

 International Association for Study of Pain ( IASP ) menyatakan nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak  menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,  berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

B. E'(*+*&(

a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik

 b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau  jaringan tubuh

c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik  seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofrenia

d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

C. F),'*r Pr%-(/*(( a. Faktor fisiologis

angsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang  belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. !elanjutnya rangsang nyeri tersebut diba"a ke serebrum sehingga indi#idu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya.

 b. Faktor psikososial

$eberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi indi#idu terhadap  persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan

nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya.

• S'(+)( N*3(3%/'*r4

%etika ambang nyeri tercapai dan/atau terdapat jaringan cedera, maka akan dikeluarkan substansi antara lain: serotonin, histamin, ion  potasium, asam dan beberapa enzim. !ubstansi tersebut menstimulasi reseptor nyeri (nociceptor). Area cedera juga akan mengeluarkan  bradykinin (#asodilator kuat dan dapat meningkatkan permeabilitas  pembuluh) dan dapat mendorong dilepaskannya histamin (zat kimia"i  penyebab inflamasi).

$radykinin & histamine menyebabkan area injuri menjadi kemerahan (rubor), bengkak (edema), dan melunak. $radykinin juga menstimulasi pelepasan prostaglandin. 'rostaglandin dapat menstimulasi reseptor nyeri dan mempertinggi efek bradykinin dan histamin.

!ubstansi ' juga berperan sebagai stimulan terhadap nociceptor. !ubstansi ' merupakan neurotransmiter yang dapat mempertinggi  pergerakan impuls mele"ati sinap saraf dari primary afferent neuron ke secondorder neuron.ociceptor dapat pula secara langsung distimulasi oleh kerusakan pada sel reseptor atau akibat dilepaskannya zatzat kimia seperti bradykinin.

• $)+r n5%r(

*. +alur Ascendens

!erat saraf  dan A- aferen yang menyalurkan implus nyeri masuk ke medula spinalis di akar saraf dorsal.!eratserat memisah se"aktu masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis posterior pada medula spinalis. aerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses implus sensorik.%ornu dorsalis medula spinalis dibagi menjadi lapisanlapisan sel yang disebut lamina.ua dari lapisan ini, yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting dalam transmisi dan modulasi nyeri.ari kornu dorsalis, implus nyeri dikirim ke neuronneuron yang menyalurkan informasi ke sisi  berla"anan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian menyatu di traktus lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak 

lainnya.engan demikian, transmisi implus nyeri di medula spinalis  bersifat kontrlateral terhadap sisi tubuh tempat implus tersebut berasal.

raktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang memba"a informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A- ke daerah talamus.!istem ini barakhir di dalam nucleus posterolateral #entralis hipotalamus.yeri disebut juga sensasi thalamus mungkin karena diba"a kesadaran oleh talamus.!ebuah neuron di thalamus kemudian memproyeksikan aksoaksonnya melalui  bagian posterior kapsula interna untuk memba"a implus nyeri ke korteks somatosensorik primer dan girus pascacentralis.ipostulasikan  bah"a pola tersusun ini penting bagi aspek sensorikdiskriminatif nyeri

akut yang dirasakan yaitu, lokasi, sifat, dan intensitas nyeri.

raktur paleospinotalamikus adalah suatu jalur multisinaps difus yang memba"a implus ke farmasio retikularis batang otak sebelum  berakhir di nukleus parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nukleus sistem limbik, dan korteks otak depan. %arena implus disalurkan lebih lambat dari implus di traktus neospinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa panas, pegal, dan sensasi yang lokalisasinya samar. $esar  kemungkinannya sensasi #iseral disalurkan oleh sistem ini.!istem ini sangat penting pada nyeri kronik, dan memperantarai respons otonom terkait, perilaku emosional, dan penurunan ambang sering terjadi.engan demikian, jalur paleospinotalamikus disebut sebagai suatu sistem nosiseptor moti#asional.

0. +alur escendens

!alah satu jalur descendens yang telah diidentifikasi sebagai  jalur penting dalam sistem modulasi nyeri adalah jalur yang mencakup

tiga komponnen berikut:

a. !ubstans grisea periakuaduktus ('A1) dan substansia grisea  peri#entrikel ('21) mesensefalon dan pons bagian atas yang

%onduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu : a. 3elalui sistem noriseptif

eseptor di perifer  le"at serabut aferen, masuk medulla spinalis 

ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.  b. 3elalui tingkat pusat

4mpuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya 

sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.

4mpuls  impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 0 jenis serabut bermielin rapat A delta dan  dari syaraf aferen  ke spinal dan sel raat dan dan sel horn  !1 melepas ' (penyalur utama impuls nyeri )

  4mpuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron 5  interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.

'aling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impulsimpuls nosireseptor  yang letak pada belahan #encral dari sumsum belakang yang paling utama : !! (spinathamic tract) 7 jalur spinareticuler trace)  impuls impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimoti#asi.

E. T)n-) -)n G%6)+)

a. %lien melaporkan nyeri baik secara #erbal atau non #erbal

 b. ingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, "aspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)

c. 3enunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya. d. 'osisi untuk mengurangi nyeri.

e. Ada gerakan untuk melindungi. f. ingkah laku berhatihati.

g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan. h. 'erubahan dalam nafsu makan dan minum.

F. P%%r(,))n P%nn6)n&

'emeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.

G. P)'78)5

Agen cedera (injury)

'eradangan 1angguan sirkulasi dan kelainan darah

 yeri

 afsu makan dan minum menurun

1angguan nutrisi

Fisik (rauma) $iologis %imia 'sikologis

%erusakan integritas kulit %erusakan pada  bagian tubuh 1angguan mobilitas fisik  efisit 'era"atan iri 'elepasan medikator nyeri

(histamin, bradikinin,  prostaglandin, serotonin, ion

kalium

3erangsang sensori nyeri

ihantarkan oleh serabut A teta,  menuju

medulla spinalis

8ipotalamus, sistem limbik, talamus

H. P%n&,)6()n 9D)') F*,: a. 9okasi

'engkajian lokasi nyeri mencakup 0 dimensi : *) ingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial 0) 'osisi atau lokasi nyeri

 yeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (#isceral) lebih dirasakan secara umum. yeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang  berhubungan dengan lokasi :

a) yeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.

 b) yeri erproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik. c) yeri adiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat

dilokalisir.

d) effered 'ain (yeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang nyeri.

 b. 4ntensitas

 yeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. 'erubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi  patologis dari klien.

c. aktu dan 9ama (ime & uration)

'era"at perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana timbulnya, inter#al tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir  timbul.

d. %ualitas

eskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan ;ada yang membentur kepalanya<, nyeri abdominal dikatakan ;seperti teriris pisau<.

e. !kala nyeri

$eberapa contoh alat pengukur nyeri : *) Anakanak 

0) e"asa S,)+) (n'%n(') n5%r( -%,r(/'(  S,)+) (-%n'(') n5%r( n%r(,  S,)+) )n)+*& ;()+ S,)+) n5%r( %nr' B*r<)n( K%'%r)n&)n 4 = : idak nyeri

*> : yeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. ?6 : yeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti  perintah dengan baik.

@ : yeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti  perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih  posisi nafas panjang dan distraksi.

*= : yeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain.

f. 'erilaku on 2erbal

$eberapa perilaku non#erbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi "ajah, gemeretak gigi, menggigit bibir ba"ah dan lainlain.

g. Faktor 'resipitasi

$eberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tibatiba, stressor fisik dan emosi.

I. D()&n*) K%/%r)8)')n

a. yeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan  psikologis.

 b. 1angguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

c. %erusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

d. %etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor biologis.

$. R%n3)n) A7)n K%/%r)8)')n

 o iagnosa %epera"atan %riteria 8asil 4nter#ensi *. yeri berhubungan

dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.

!etelah dilakukan tindakan kepera"atan selama > B 0? jam, diharapkan nyeri dapat teratasi.

P)(n C*n'r*+

*. 3engenali faktor penyebab (C) 0. 3engenali gejalagejala nyeri (C) >. 3encari bantuan tenaga kesehatan (>) ?. 3elaporkan gejala pada tenaga

kesehatan (C)

C. 3enggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri (C) 6. 3elaporkan nyeri yang sudah

terkontrol (C)

P)(n M)n)&%%n'

*. %aji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi. 0. Dbser#asi isyarat non #erbal dari ketidaknyamanan, khususnya

ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif 

>. 1unakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri ?. %aji pengalaman indi#idu terhadap nyeri

C. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (eB. relaksasi, massase)

6. $erikan informasi tentang nyeri : penyebab, berapa lama terjadi.

@. %ontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  pencahayaan, kebisingan.

E. #aluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri . $erikan analgetik sesuai anjuran

0. %erusakan integritas kulit

NOC 4

issue 4ntegrity : !kin and 3ucous 3embranes

ound 8ealing : primer dan sekunder !etelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.. kerusakan integritas kulit  pasien teratasi dengan kriteria hasil:

• 4ntegritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

NIC 4 Pr%r% M)n)&%%n'

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar • +aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

• 3obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali • Dleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan • 3emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

• %aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

• Dbser#asi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,"arna

• idak ada luka/lesi pada kulit

• 3enunjukkan pemahaman dalam proses

 perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

• 3ampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan  pera"atan alami

• 3enunjukkan terjadinya proses

 penyembuhan luka

traktus

• Ajarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka • %olaburasi ahli gizi pemberian diae %', #itamin • egah kontaminasi feses dan urin

• 9akukan tehnik pera"atan luka dengan steril • $erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

>. 1angguan mobilitas fisik 

NOC 4

 +oint 3o#ement : Acti#e

!etelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

• 3engerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

• 3em#erbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan  berpindah

• 3emperagakan penggunaan alat $antu

untuk mobilisasi ("alker)

NIC 4

E=%r3(% '7%r)/5 4 )<+)'(*n

• 3onitoring #ital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

• %onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan

kebutuhan

• $antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap

cedera lain tentang teknik ambulasi

• %aji kemampuan pasien dalam mobilisasi

• 9atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A9s secara mandiri sesuai

kemampuan

• ampingi dan $antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

A9s.

• $erikan alat $antu jika klien memerlukan.

• Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

DAFTAR PUSTAKA

$runner & !uddarth. 0==0. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. +akarta: 1 'otter & 'erry . 0==6. undamental Keperawatan. Vol: !. +akarta : 1

8erdman. 0==. "anda International : #ia$nosis Keperawatan !%%&'!%11. +akarta : 1

3closkey, +oanne & 1loria 3 $ulechek, 0===,  "ursin$ (utcome )lassificatian *"()+, !econd d, e" Hork, 3osby.

3closkey, +oanne & 1loria 3 $ulechek 0==C,  "ursin$ Inter,ention )lassificatian *"I) ), !econd d, e" Hork, 3osby.