BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 17 Maret 2011 jam 15.00 di Ruang Umar RS Roemani Semarang. Pasien bernama Tn.S dengan umur 78 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, suku Jawa dan berbangsa Indonesia, pasien berpendidikan tamat SMA, sudah menikah dan mempunyai 4 anak dan sudah menikah semua, pasien bekerja di rumah saja mempunyai percetakan, adapun alamat tinggal sekarang di desa Trangkil RT 05 RW 02, Pati, pasien masuk tanggal 16 Maret 2011 dengan no register 0300165 dan diagnosanya post operasi hernioraphy hari pertama.
Adapun sebagai penanggungjawab Tn.S dirawat di RS Roemani Semarang adalah bernama Ny.K berumur 41 tahun,dengan jenis kelamin perempuan, bertempat tinggal di desa Trangkil RT 05 RW 02, Pati sedangkan hubungan Ny.K dengan Tn.S adalah anak kandung.
1. Keluhan Utama
Ada luka post insisi terasa pedih seperti teriris-iris, skala nyeri 6.
2. Riwayat Kesehatan
Satu hari yang lalu pasien merasakan benjolannya mendadak membesar, nyeri perut hebat, muntah-muntah, dan keluarga langsung membawanya ke RS Roemani Semarang. 2 jam yang lalu pasien telah dilakukan operasi hernioraphy dengan spinal anesthesia.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak 2 tahun yang lalu pasien mempunyai benjolan di inguinalis dextra sebesar telur puyuh, bersifat kenyal, mudah bergerak, bisa dimasukkan atau bila pasien tidur dapat masuk sendiri. Tn.S tidak mempunyai penyakit alergi ataupun menular lainnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga / anak dan istri tidak ada yang menderita penyakit seperti ini maupun penyakit menular.
d. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, apabila klien sakit ataupun keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan diperiksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan. Sebelum sakit, klien tidak pernah mengkonsumsi jamu. Pasien Tn. S tahu tentang
penyakit yang diderita itu hernia, karena sebelumnya, pasien periksa di RS Malang.
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3x dalam sehari dengan satu porsi habis. Klien makan nasi, lauk dan sayur, serta tidak ada makanan yang dipantang. Klien biasanya minum air putih 2 liter sehari. Selama di rawat di RS, klien mendapatkan 1 porsi makan bubur halus tapi hanya menghabiskan setengah porsi makan.
Pola minum klien sehari 1 liter air putih dan teh, selama di rawat di RS klien mendapatkan masukan cairan infus RL 20 tetes/menit dalam 24 jam ±1500 cc dan BB sekarang 64 kg.
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari di waktu pagi hari warna kuning kecoklatan, lembek, dan BAK 5-6 x sehari warna kuning, jernih, tidak ada kesulitan dalam buang air kecil dan buang air besar, selama dirawat di rumah sakit ini, pasien belum merasakan rangsangan untuk melakukan BAB, dan BAK lancar 8-10x sehari ±1200 cc.
Sebelum sakit pasien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain, untuk aktivitas yang lain Tn. S bekerja wiraswasta, mempunyai percetakan. Setiap pagi hari Tn.S selalu jalan-jalan mengitari kampungnya selama ±30 menit dan selama sakit ini Tn.S harus istirahat dan hanya dibolehkan mobilisasi dengan dibantu miring ke kanan dan ke kiri.
5) Pola kognitif dan sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tetapi pendengaran, penglihatan sudah berkurang dan klien memakai kacamata.
Pasien merasakan nyeri:
P: Nyeri bertambah bila badan digerakkan saat miring kanan, miring kiri.
Q: Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris
R: Lokasi nyeri terasa di daerah lipat paha tempat sayatan operasi, pada regio iliaka dextra.
S: Skala nyeri 6.
6) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit Tn.S tidur mulai pukul 21.00 hingga 04.30, tidak ada kesulitan tidur, dan kalau siang pasien jarang tidur. Selama dirawat di rumah sakit Roemani ini Tn. S tidak mengalami perubahan pola tidur, tidur cukup 7-8 jam.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Hal yang diharapkan oleh klien yaitu setelah dirawat dan melalui proses penyembuhan dan pengobatan klien dapat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa. Klien dirumah sebagai tulang punggung keluarga yang memenuhi kebutuhan keluarganya.
8) Pola peran dan pola hubungan
Pasien Tn.S bekerja sebagai wiraswasta, mempunyai percetakan dirumah. Hubungan klien dengan orang lain seperti keluarga dan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) baik, keadaan klien tidak mempengaaruhi hubungan tersebut. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dalam berbicara jelas dan dapat dimengerti. Orang yang terdekat dan paling berpengaruh pada klien adalah istrinya, dan apabila klien punya masalah klien meminta bantuan pada istrinya.Selama
ini tidak ada kesulitan dalam hubungan sosial seperti dengan saudara maupun tetangga klien.
9) Pola reproduksi dan seksual
Pasien Tn. S sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak, dalam aktivitas seksual tidak mengalami gangguan.
10) Pola mekanisme koping
Klien jika ada masalah, biasanya dimusyawarahkan dengan keluarganya untuk mendapatkan keputusan yang tepat.
11) Pola nilai dan keyakinan
Pasien Tn. S beragama Islam, sebelum sakit melaksanakan sholat 5 waktu dengan rutin, selama di rumah sakit ini pasien tidak melaksanakan sholat karena merasa kesulitan dan masih mobilisasi fisik.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum: lemah
2) Kesadaran: composmentis
TD: 140/90 mmHg, nadi: 90x/menit, RR: 20x/menit, s: 37,5°C.
4) TB: 174 cm
BB: 64 kg
5) Kepala: mesochepal, tidak ada luka
a) Rambut: lurus, beruban, tipis, rapi, tidak ada ketombe.
b) Mata: sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi cahaya baik, penglihatan sudah terganggu dan menggunakan kacamata.
c) Hidung: bersih, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.
d) Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi sudah tanggal.
e) Telinga: bersih, tidak ada serumen.
6) Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7) Dada:
a) Paru:
(1) Inspeksi:Simetris, kiri dan kanan sama, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan.
(2) Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan (ronchi, mengi atau whezing) suara nafas vesikuler.
(3) Perkusi: terdengar sonor
(4) Palpasi: tidak ada benjolan payudara, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe ketiak, vokal fremitus kanan dan kiri sama.
b) Jantung:
(1) Inspeksi: tidak tampak ictus kordis
(2) Auskultasi: S1 dan S2 terdengar murni
(3) Perkusi: pekak
(4) Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V
8) Abdomen
Abdomen datar, turgor kulit kembali cepat, bising usus tidak terdengar pada semua kuadran (peristaltic lemah).
9) Genital: bersih, tidak ada penyakit kelamin, anus tidak ada hemoroid.
10) Ekstremitas
Atas: tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/menit, tidak tampak adanya bengkak, serta pengeluaran darah, tidak terasa
nyeri waktu ditekan, kekuatan otot dan menggenggam baik, tidak ada kelumpuhan.
Bawah: tidak ada edema pada kedua tungkai, kekuatan otot baik, tidak ada varises, tidak ada kelumpuhan, ada luka operasi di lipat paha kanan tertutup kasa steril, panjang ± 10 cm, tidak ada rembesan darah, nanah atau cairan lain, terasa nyeri ( skala nyeri 6 ).
f. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 16 Maret 2011:
Hb : 13,3 gr/ dl (13 - 18 gr/dl).
Lekosit : 11.100 /mm3(4.000 – 11.000 /mm3).
Eritrosit : 4,35 juta/uL (4,5 – 6,5 juta/ul).
Trombosit : 266.000 /mm3(150.000 – 450.000 /mm3). Ureum : 42,7 mg/dl (0 – 40 mg/dl). Creatinin : 1,66 mg/dl (0,5 – 1,2 mg/dl). GDS : 91 mg/dl (80 – 150 mg/dl). b. Therapi Infus RL 20 tts/menit Cefotaxime 2 x 1 gr.(IV)
Toramin 3 x 30 mg.(IV)
c. Diit
Bubur halus
B. Analisa Data Post Operasi
Tgl/Jam Data (DS dan DO) Etiologi Problem
17-3-2011 15.15
DS : Klien mengatakan pedih dan nyeri pada sayatan operasi. P : Nyeri bertambah bila badan digerakkan (saat miring kanan, miring kiri).
Q : Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris.
R : Lokasi nyeri terasa dilipat paha tempat sayatan operasi. S : Skala nyeri 6.
T : Nyeri terasa setelah operasi
Terputusnya
jaringan saraf perifer sekunder terhadap tindakan invasive (insisi bedah). Gangguan rasa nyaman nyeri
15.15
15.15
DO : -Klien tampak merintih dan menahan sakit.
-Tampak melindungi bagian yang sakit.
DS : Klien mengatakan perut sebah dan sejak 1 hari yang lalu belum BAB.
DO : Perut kembung, peristaltic lemah, frekuensi 15 x/menit.
DS : Klien mengeluh luka operasi panas dan perih. DO : Terdapat luka operasi sepanjang 10 cm dengan balutan verban yang bersih tanpa darah pada lipat paha kanan. s: 37,5°C, lekosit 11.100 /mm3 Penurunan motilitas usus sekunder terhadap pengaruh anesthesia umum.
Pintu masuk kuman sekunder terhadap tindakan invasive (insisi bedah). Resiko konstipasi Resiko infeksi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan saraf sekunder terhadap tindakan invasive ( insisi bedah ).
2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus sekunder terhadap efek anesthesia.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman sekunder terhadap luka insisi.
D. Intervensi Post Operasi
Tgl/ Jam
No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 17-3-11 15.30 1 Klien dapat mengontrol nyeri / nyeri hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam dengan kriteria hasil: klien
mengatakan nyeri berkurang / hilang, skala 0-3, klien
Kaji tingkat dan karakteristik nyeri (PQRST).
P : Nyeri bertambah bila badan digerakkan saat miring kanan, miring kiri. Q : Nyeri terus-menerus seperti Pengkajian nyeri mendasari bagi perencanaan intervensi keperawatan.
tampak tenang, wajah rileks, klien tampak merubah posisi tidur miring kanan, miring kiri tanpa khawatir timbul nyeri, nadi 80 x/menit.
diiris-iris. R : Lokasi nyeri terasa di lipat paha tempat sayatan operasi. S : Skala nyeri 6. T : Nyeri terasa setelah operasi. 1) Rubah posisi tidur senyaman mungkin. 2) Pantau tanda
vital tiap 4 jam. 3) Berikan tindakan kenyamanan seperti sentuhan lembut pada daerah yang sakit. 4) Latih klien tehnik relaksasi dan tehnik
1)Posisi yang tepat dapat mengurangi stress pada area insisi.
2)Untuk mengetahui perubahan KU pasien. 3)Rangsang kulit mengaktifkan serabut besar yang bereaksi terhadap nyeri yang mengatur pesan nyeri yang dibawa oleh serabut kecil.
4)Latihan pernapasan dan tehnik relaksasi menurunkan konsumsi
17-3-11 15.30 2 Klien tidak mengalami konstipasi setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam dengan kriteria hasil : mampu BAB tanpa kesulitan, perut tidak kembung, tidak muntah, dapat flatus, peristaltic normal. pernapasan. 5) Kolaborasi pemberian obat, Toramin injeksi 3 x 30 mg secara IV.
1) Kaji bising usus untuk menentukan kapan memberikan cairan. 2) Sarankan klien untuk melakukan ambulasi / aktivitas sejak dini. O2 ,frekuensi jantung,
ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri.
5)Obat-obat
antiinflamasi nonsteroid dianjurkan untuk nyeri pasca operasi ringan sampai sedang.
1) Adanya bisis usus menunjukkan kembalinya peristaltic normal.
2) Gerak fisik miring kanan / kiri merangsang eliminasi usus dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan
merangsang nafsu makan dan peristaltic
3) Sarankan klien untuk minum yang cukup 2-3 liter/hari setelah peristaltic normal. 4) Sarankan klien untuk segera BAB bila sudah terasa ada dorongan ingin buang air besar. 5) Sarankan untuk perbanyak masukan dari buah dan sayuran untuk BAB normal setiap hari. 6) Kolaborasi pemberian pencahar / usus.
3) Minum yang cukup perlu untuk
mempertahankan pola BAB dan meningkatkan konsistensi feses.
4)Membantu
menetapkan rutinitas defekasi secara regular.
5)Diet seimbang tinggi serat merangsang peristaltic.
6)Pemberian pencahar masih belum perlu.
17-3-11 16.00
3 Klien terbebas dari infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil klien tidak mengalami nyeri pada daerah luka operasi, luka menutup dan mengering, tidak ada darah, suhu badan 36-37°C.
dulkolaks bila perlu.
1) Kaji tanda dan gejala adanya infeksi luka operasi, adanya pembengkakan dan kemerahan area luka, peningkatan suhu tubuh. Pemisahan luka op. 2) Pantau tanda vital tiap 4 jam. 3) Sarankan klien untuk tidak menyentuh luka operasi. 4) Rawat luka operasi dengan tehnik steril sehari sekali; 1)Sebagai respon jaringan terhadap infiltrasi pathogen dengan peningkatan darah dan aliran limfe, penurunan epitelisasi, peningkatan suhu tubuh oleh rangsangan
hipotalamus.
2)Untuk mengetahui perubahan KU pasien. 3)Tanpa cuci tangan dan sarung tangan menambah resiko infeksi pada luka. 4)Dapat mencegah masuknya
mikroorganisme ke dalam luka, dan juga
Mencuci tangan sebelum, sesudah mengganti balutan. Gunakan sarung tangan sampai luka tertutup. Bersihkan secara menyeluruh area sekitar luka. 5) Anjurkan klien untuk makan TKTP. 6) Kolaborasi pemberian mengurangi resiko transmisi infeksi pada orang lain.
5)Untuk memperbaiki jaringan, tubuh harus meningkatkan masukan protein dan karbohidrat serta hidrasi adekuat untuk transport vaskuler dari oksigen dan zat sampah.
6)Sebagai penghambat pertumbuhan dan
antibiotika injeksi Cefotaxime 2x1 gr secara intravena. pembunuh mikroorganisme pada luka sehingga luka bersih dan terbebas dari infeksi.
E. Implementasi Post Operasi
Tgl/jam No Dx
17-3-11 15.30 17.00 18.00 19.00 1 1 1 1 Mengkaji karakteristik nyeri, intensitas, skala nyeri.
1)Merubah posisi tidur klien senyaman
mungkin.
2)Mengukur vital sign tiap 4 jam.
3)Memberikan tindakan kenyamanan dengan
Subjektif:
P : Nyeri bertambah bila badan digerakkan ( miring kanan, miring kiri)
Q : Nyeri terus-menerus seperti diiris-iris.
R : Lokasi nyeri terasa di lipat paha tempat sayatan operasi.
S : Skala nyeri 6. T : Nyeri terasa setelah operasi.
Objektif : Wajah tampak tegang, menyeringai, gelisah. S : Klien minta berubah posisi miring kanan. O: Tampak lebih rileks, tenang tidak gelisah. TD : 140/90 mmHg, nadi 90x/ menit, suhu: 37,5°C, RR: 20x/menit.
S : Klien mengatakan lebih enak.
19.10 19.30 1 1 2 2 2
sentuhan halus pada daerah perut yang sakit. 4)Mengajarkan klien nafas dalam dan mengajak klien santai, rileks.
5)Memberikan injeksi toramin 30 mg secara intravena.
1)Mengkaji bising usus untuk memastikan kembalinya peristaltic yang normal.
2)Menganjurkan dan membantu klien untuk melakukan ambulasi/ aktifitas sejak dini. 3)Menganjurkan untuk minum yang cukup 2-3 liter/hari.
O : Otot perut tidak tampak tegang.
S : Klien mengatakan senang tahu cara menurunkan ketegangan / stres. O : Klien tampak mau melakukan nafas dalam dan wajah tampak rileks.
S : Obat masuk dengan lancar.
O : Klien tampak kooperatif.
S : Klien mengatakan belum BAB.
O : Terdengar bising usus positif lemah, kembung. S : Klien mengatakan sudah sering miring kanan / kiri.
S : Klien bersedia dan mengatakan ya.
20.00 20.15 20.30 18-3-11 08.00 3 3 3 3
1)Mengkaji tanda dan gejala adanya infeksi luka operasi, adanya pembengkakan dan kemerahan area luka, peningkatan suhu tubuh. 2)Mengukur tanda vital tiap 4 jam.
3)Menganjurkan klien untuk tidak menyentuh luka operasi.
1)Mengkaji tanda dan gejala infeksi luka operasi.
flatus.
S : Klien mengatakan masih nyeri pada area luka operasi. O : Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi.
O : TD : 140/100 mmHg, nadi 96x/ mnt, suhu: 37,5°C, RR : 22x/mnt.
S : Klien mengatakan takut untuk menyentuh.
O : Tampak verban masih tetap, tidak berubah.
S : Klien mengatakan masih nyeri pada area luka operasi. O : Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi, luka operasi tertutup, tidak ada rembesan darah.
09.00 10.00 10.30 11.00 11.15 3 3 3 1 2
2)Merawat luka dengan tehnik steril.
3)Menyarankan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan sesudah menolong pasien. 4)Memberikan injeksi toramin 30 mg dan cefotaxime 1 gr secara intravena. 1)Mengkaji karakteristik nyeri, intensitas, skala nyeri.
1)Mengkaji bising usus untuk memastikan
S : Klien merasa senang luka operasi cepat sembuh. O : Luka tidak ada tanda infeksi, luka operasi tertutup, tidak ada rembesan darah. S : Keluarga mengatakan, tidak pernah lupa untuk cuci tangan.
O : Tampak keluarga tidak bingung setelah diberi saran oleh petugas.
O: Obat masuk dengan lancar.
S : Klien mengatakan nyeri pada lipat paha kanan berkurang, skala nyeri 2. O : Tampak tenang dan rileks.
S : Klien mengatakan sudah bisa flatus tapi belum BAB.
11.30 12.00 13.00 14.00 2 2 2 2 kembalinya peristaltic yang normal.
2)Mengukur vital sign.
3)Menganjurkan klien untuk makan TKTP, makan buah pepaya.
4)Menganjurkan untuk minum yang cukup 2-3 liter/ hari.
5)Menyarankan untuk segera BAB bila sudah terasa ada dorongan ingin buang air besar.
O : Terdengar bising usus positif normal.
TD : 140/90 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 37°C, RR: 20x/ mnt.
S : Klien mengatakan nafsu untuk makan.
O : Klien makan bubur halus 1 porsi habis, dengan buah pepaya 1 potong habis. S : Klien mengatakan sudah minum habis 2 gelas, air putih dan teh.
O : Tampak 2 gelas kosong. S : Klien mengatakan belum merasakan tanda-tanda BAB. O :
-F. Catatan Perkembangan
Tgl/ jam No Dx Perkembangan Paraf
18-3 11 08.00
3 S : Klien mengatakan area luka masih terasa nyeri.
19-3-11 14.00
1
2
3
O : Tidak ada tanda infeksi, luka operasi bersih, terbebas dari darah, luka menutup, luka operasi mengering.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4.
S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2.
O : Wajah tampak rileks dan tenang, tampak merubah posisi miring ke kiri dan ke kanan. A : Masalah keperawatan teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi nomor 1.
S : Klien mengatakan sudah bisa flatus, tetapi belum bisa BAB.
O : Perut tidak distensi, bising usus dan peristaltik positif normal.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4.
S : Klien mengatakan luka operasi sudah tidak nyeri.
1
2
bersih, terbebas dari darah, luka menutup, luka operasi mengering.
A : Masalah keperawatan teratasi. P: Pertahankan intervensi.
S : Klien mengatakan nyeri sudah hilang. O : Wajah tampak rileks, tenang dan ceria. A : Masalah keperawatan teratasi.
P : Pertahankan intervensi.
S : Klien mengatakan sudah sering flatus, sudah BAB.
O : Perut tidak distensi, bising usus dan peristaltic positif normal.
A : Masalah keperawatan teratasi.
