cerning adalah bahwa koagulopati pada hewan tersebut dimanifestasikan sebagai peningkatan pendarahan
dan kematian hemorrhagic tapi tidak dikaitkan dengan terjadinya penurunan Pene-tradisional Langkah-langkah ratory pembekuan, seperti waktu protrombin (PT) dan diaktifkan parsial trombosis
waktu boplastin (aPTT). 30-32
Meta-analisis baik in vitro dan in vivo yang melibatkan
beberapa formulasi HES dikonfirmasi hasil ini, menemukan signifikan
efek hypocoagulatory pati hidroksietil yang diukur dengan thromboelastography (TEG) atau rotasi tromboelastometri (ROTEM).
33
Beberapa meta-analisis memiliki
menegaskan hubungan antara cedera ginjal akut dan HES
administrasi dengan odds ratio untuk cedera ginjal akut berkisar 1,5-1,92. 34,35
Kobayashi et al 1406
Page 5
Asosiasi ini tampaknya sangat kuat saat HES digunakan dalam Resus-citating pasien dengan sepsis dan septic shock.
34
Di antara manusia, meta-analisis dari HES dibandingkan dengan Resus-lain
kutipan cairan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas dengan penggunaan hidroksietil
pati, tetapi menemukan data yang cukup untuk menentukan keseluruhan mempengaruhi hidroksietil pati pada
koagulopati dan cedera ginjal akut. 36
Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari berat
pasien cedera trauma membandingkan HES dan normal saline menemukan bahwa pasien yang diberikan HES diperlukan transfusi darah secara signifikan lebih;
Namun, mereka juga terluka lebih parah. Tidak ada perbedaan dalam kematian ditemukan antara kelompok.
37
Sebuah tinjauan retrospektif dari 2.225 pasien trauma menemukan bahwa mereka yang menerima HES lebih mungkin untuk mengembangkan cedera ginjal akut (RR, 1.73, CI, 1,3-2,28). Hydroxyethyl pati juga dikaitkan dengan peningkatan risiko mortalitas (RR, 1,84; CI, 1,48-2,29) dan merupakan prediktor independen kematian. 38
SALINE hipertonik
Saline hipertonik memiliki efek imunomodulator anti-inflamasi dan terpuji dalam hewan model syok hemoragik. Model hewan ini menunjukkan penurunan
paru-paru dan cedera usus setelah resusitasi hipertonik saline. 21,22,39
Similar
anti-inflamasi juga terlihat dalam percobaan manusia kecil. 39
Pada pasien trauma,
hiper-saline tonik memiliki manfaat tambahan bertindak sebagai agen osmotik menurun edema serebral pada pasien dengan TBI.
40,41
Karena larutan hipertonik dipertahankan
lebih dalam ruang intravaskular, mereka memiliki potensi untuk mengurangi risiko ACS dan ARDS. Sayangnya, uji klinis pada manusia sampai saat ini belum ditemukan secara konsisten manfaat
untuk salin hipertonik atas cairan isotonik dalam tahap pra-rumah sakit atau resusitasi akut setelah cedera traumatis.
42-45
Meskipun analisis pasien trauma tumpul menerima
saline hipertonik dalam hubungannya dengan MT menunjukkan kemajuan dalam kelangsungan hidup ARDS bebas
(HR, 2,18; CI, 1,09-4,36), 42
pasien trauma dengan syok hipovolemik tidak menemukan kelangsungan hidup atau morbiditas manfaat
dibandingkan dengan normal saline. 43
Analisis subkelompok juga mengungkapkan secara signifikan
peningkatan mortalitas di antara subset dari pasien yang tidak memerlukan transfusi darah sion dalam 24 jam pertama.
43
Studi tambahan dari pasien trauma dengan TBI juga gagal menunjukkan perbaikan dalam hasil kematian atau neurologis. 46,47
Darah Produk
ATLS menyarankan transfusi PRC hanya jika pasien gagal untuk merespon kristaloid bolus.
48
Penggunaan komponen darah, seperti fresh frozen plasma (FFP), trombosit, dan fibrinogen, tidak klasik bagian dari trauma resusitasi awal. Komponen-ini
motivasional yang biasanya hanya diberikan jika bukti laboratorium kekurangan yang dicatat selama
resusitasi yang sedang berlangsung. Pemicu klasik terapi komponen termasuk FFP transfusi untuk PT dan aPTT lebih besar dari 1,5 sampai 1,8 kali normal, transfusi trombosit untuk trombosit
kurang dari 50 Â 10 9
/ L, dan kriopresipitat transfusi jika fibrinogen kurang dari 0,8 g / L. KERUSAKAN PENGENDALIAN RESUSITASI
Masalah dengan Klasik Resuscitation
Strategi resusitasi klasik menyajikan beberapa masalah pada pasien dengan perdarahan-rhagic shock setelah trauma. Pertama, resusitasi cairan langsung ke darah tujuan yang normal tekanan dapat meningkatkan aliran darah ke luka dan tekanan perfusi, meningkatkan
risiko "bermunculan bekuan," menyebabkan perdarahan berulang, atau meningkatkan darah yang sedang berlangsung
loss. 49
Selain itu, volume besar cairan diberikan dalam resusitasi agresif
strategi-egies dapat mengakibatkan ketiga jarak yang signifikan, menyebabkan komplikasi seperti usus
Hipovolemik Syok Resuscitation 1407
Page 6
edema dan kebocoran anastomosis, ACS, dan ARDS. 50,51
Strategi resusitasi Klasik
juga menganggap bahwa koagulopati merupakan komplikasi akhir setelah trauma. Namun, beberapa
penelitian telah menantang paradigma ini dan menunjukkan bahwa koagulopati adalah hadir pada sampai dengan 24% sampai 74% dari pasien yang masuk.
4,5,52-57
Jauh dari mengobati atau
pra-ventilasi komplikasi ini, strategi resusitasi tradisional dapat memperburuk perdarahan melalui menginduksi koagulopati pengenceran dan memperburuk hipotermia. Beberapa
studi menunjukkan peningkatan bertahap dalam koagulopati berhubungan dengan volume
Crys-talloid diberikan. 6,54
Bukti yang baik juga menunjukkan bahwa resusitasi MBL dengan
PRC hasil sendirian di derangements signifikan koagulasi dan thrombocyto- penia sebagai pengganti PRBC mendekati 12 unit, atau satu darah beredar
volume. 58,59
Bahkan dalam ketiadaan didokumentasikan koagulopati, pasien dengan MBL
atau membutuhkan MT memiliki hasil yang buruk dalam menanggapi strategi resusitasi klasik,
dengan angka kematian berkisar antara 36% sampai 62%, ini meningkat menjadi 46% sampai 77% ketika
7,53,60-62
Karena potensi memburuknya koagulopati,
meningkat perdarahan, dan komplikasi potensial yang terkait dengan klasik
resuscita-tion, baru "strategi resusitasi pengendalian kerusakan" yang diusulkan. Pengendalian kerusakan
resusitasi (DCR), mirip dengan pengendalian kerusakan laparotomi, berlaku untuk pasien dengan
cedera besar beban dan MBL. Ajaran DCR termasuk penggunaan selektif hipotensi permisif, penggunaan agresif awal transfusi darah dalam rasio 1:1:1
dari PRC untuk FFP untuk trombosit, dan penggunaan selektif tambahan berarti hemostatik. Tujuan
dari DCR adalah untuk meminimalkan pendarahan, meningkatkan akhir perfusi organ, mencegah koagulopati,
dan meminimalkan risiko disfungsi organ multisistem. Hipotensi Permisif
Strategi hipotensi permisif menahan atau meminimalkan cairan selama cerebral perfusi jelas dan tekanan darah sistolik tetap berada di atas nilai ambang
70 sampai 80 mm Hg. Strategi volume rendah ini harus dipertahankan sampai pendarahan dikendalikan. Pendukung hipotensi permisif menunjukkan bahwa pemberian
Crys-talloid dapat memperburuk respon inflamasi, meningkatkan kehilangan darah sebelum definitif
hemostasis, dan peningkatan kebutuhan transfusi, yang selanjutnya dapat memperburuk peradangan awal dan akhir imunosupresi. Studi telah meneliti keamanan
dari permisif hipotensi atau resusitasi membatasi strategi dalam pra-rumah sakit tersebut, gawat darurat, dan fase intraoperatif perawatan. Tengara studi oleh
Bickell dan rekan 63
korban dibandingkan penetrasi trauma torso acak
untuk resusitasi cairan tradisional atau tertunda resusitasi di lapangan dan darurat
departemen. Kelompok ini tertunda menerima tidak lebih dari 100 ml cairan sebelum kedatangan
di ruang operasi. Pasien dalam kelompok tertunda menunjukkan signifikan
manfaat kelangsungan hidup (70% vs 62%), komplikasi lebih sedikit, dan panjang rumah sakit lebih pendek dari
tinggal ketika dibandingkan dengan kelompok resusitasi tradisional. Pra-rumah sakit lain studi pasien dengan amputasi traumatik menemukan bahwa cairan pra-rumah sakit membatasi
strategi resusitasi mengakibatkan meningkatkan kelangsungan hidup. 64
Sebuah studi oleh Morrison dan rekan
65
Dibandingkan rendah (50) versus tradisional (65) berarti tujuan tekanan arteri
untuk memandu resusitasi intraoperatif. Kelompok tekanan arteri rata-rata lebih rendah
pengalaman-enced kehilangan darah secara signifikan lebih sedikit, memiliki transfusi lebih sedikit, dan memiliki kurang kristaloid
diberikan dibandingkan dengan kelompok tradisional. Kelompok yang lebih rendah secara signifikan telah
meningkatkan kelangsungan hidup awal (98% vs 83%) dan dipelihara kecenderungan membaik
kematian pada 30 hari. Seperti dengan studi oleh Bickell dan rekan, 63
yang menguntungkan
Efek yang paling signifikan bagi korban trauma tembus. Sayangnya, hanya sedikit penelitian lain telah mampu mereplikasi efek positif ini, dan debat aktif
terus mengenai manfaat hipotensi permisif. Penerapannya, jika digunakan, harus dibatasi untuk menembus korban trauma dada.
Kobayashi et al 1408
Page 7
Produk darah
Bukti yang mendukung penggunaan awal agresif produk darah untuk resusitasi datang
dari pekerjaan yang dilakukan oleh militer. Pengaturan tempur angker akses terbatas ke besar volume komponen darah kristaloid dan dipisahkan, namun, "berjalan darah
mengungkapkan kelangsungan hidup lebih baik ketika FWB daripada PRC atau komponen tradisional
Terapi digunakan untuk resusitasi, dan FWB ditemukan untuk dihubungkan dengan minimal risiko infeksi dalam populasi ini militer.
18,66,67
Berbeda dengan militer, sipil
pasien trauma tidak mungkin memiliki akses ke handal, homogen, dan segera
tersedia "berjalan bank darah," dan karena itu, penelitian telah difokuskan pada efek meningkatkan FFP-to-PRBC dan rasio platelet-to-PRBC dalam upaya untuk meniru komposisi FWB untuk resusitasi pasien dengan MT. Dua studi dari mili-the
tary mengungkapkan kematian menurun secara bertahap dengan peningkatan plasma-to-PRBC rasio, dengan hasil yang optimal mendekati rasio 1:1.
68-70
Literatur Sipil
juga tercermin peningkatan mortalitas, dengan FFP-to-PRBC rasio mendekati 01:01 ( Tabel 3 ).
4,62,71-77
Sayangnya, sebagian besar penelitian ini telah retrospektif di
alam dan cacat oleh potensi bias selamat. Sebuah kelompok di Jerman memiliki
mencoba untuk mengkompensasi bias ini dengan melakukan analisis kovariat tergantung waktu
antara pasien trauma tumpul membutuhkan MT, dan menemukan bahwa bahkan setelah mengoreksi
Bias selamat, rasio FFP-to-PRBC 1:1.5 atau lebih dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup.
78
Studi trombosit-to-PRBC rasio telah menunjukkan perbaikan serupa dalam
kematian, dengan rasio lebih tinggi di antara pasien yang menjalani MT ( Tabel 4 ). 71,77,79-82
Terakhir,
studi penggantian fibrinogen juga telah mendukung baik protocolized dan Suplementasi TEG / ROTEM-dipandu fibrinogen dalam resusitasi pasien menjalani MT.
Berbeda dengan FFP dan trombosit, yang tersedia sebagai
unit donor tunggal dan dikumpulkan saja, fibrinogen dapat dilengkapi dengan menggunakan
cryopreci- pitate untuk transfusi atau melalui pemberian konsentrat yang berasal dari manusia plasma. Setiap botol berisi antara 900 dan 1300 mg fibrinogen lyophilized, yang
dilarutkan dalam waktu 50 mL saline. Secara keseluruhan, manfaat tidak tampak menunjukkan dari tinggi FFP-to-PRBC, trombosit-to-PRBC, dan fibrinogen-to-Rasio PRBC selama resusitasi akut pasien MBL / MT. Meskipun rasio yang ideal Tabel 3
Rasio FFP-to-PRBC dan hasil Penelitian Rasio FFP-to-PRBC Hasil Militer Borgman et al, 70 2007 1:1,4 Peningkatan mortalitas Van et al, 69 2010 <01:04
Peningkatan kematian, tidak ada perubahan MSOF Sipil
Sperry et al, 73
2008 ! 1:1.5
Peningkatan angka kematian, peningkatan ARDS Kashuk et al,
72 2008
Peningkatan mortalitas Holcomb et al, 71 2008 ! 01:02 Peningkatan mortalitas Gunter et al, 77 2008 ! 02:03 Peningkatan mortalitas Teixeira et al, 74 2009 > 01:03 Peningkatan mortalitas Snyder et al, 76 2009 > 01:02 Peningkatan mortalitas Duchesne et al, 4 2009 1:01 vs 1:04 Peningkatan mortalitas Lustenberger et al, 78 2011 ! 1:1.5 Peningkatan mortalitas
Singkatan: ARDS, sindrom gangguan pernapasan akut, MSOF, kegagalan organ multisistem. Hipovolemik Syok Resuscitation
Page 8
masing-masing komponen masih belum diketahui, 2 percobaan prospektif saat ini mendaftarkan pasien
dalam upaya untuk lebih menggambarkan rasio ideal komponen darah untuk resusitasi dan untuk menjawab pertanyaan secara definitif bias selamat.
86,87
Adjuncts hemostatik
Selain strategi transfusi seimbang, beberapa agen farmakologis dapat
digunakan sebagai tambahan untuk mengobati koagulopati, termasuk asam traneksamat, rekombinan
faktor manusia VIIA, dan kompleks protrombin, yang mengandung faktor II, VII, IX, X, C, dan S. Beberapa bukti menunjukkan bahwa penggunaan obat ini dapat menurunkan angka kematian,
trans- persyaratan fusion, dan tingkat kegagalan organ-transfusi terkait antara tertentu pasien trauma.
Faktor VIIA
Awalnya dikembangkan untuk pengobatan hemofilia, faktor diaktifkan VIIA telah digunakan untuk
mengobati beberapa skenario trauma, termasuk trauma yang disebabkan koagulopati dan pembalikan
antikoagulan pada pasien dengan cedera otak. Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari Faktor rekombinan VIIA menunjukkan penurunan PRBC transfusi dan persentase
pasien yang membutuhkan MT setelah trauma tumpul. 88
Sebuah studi tindak lanjut dari kelompok yang sama
mengkonfirmasi manfaat dari kebutuhan transfusi menurun, dan menunjukkan
tingkat yang lebih rendah dari kegagalan organ multisistem dan ARDS terkait dengan faktor VIIA.
89
Meskipun studi tidak menemukan peningkatan komplikasi yang terkait dengan faktor
VIIA, kedua studi tidak dapat mengkonfirmasi manfaat kematian. Sebuah studi oleh Morse dan
rekan 90
memeriksa penggunaan protocolized faktor VIIA sebagai tambahan di MT
menegaskan bahwa hal itu mengakibatkan menurun secara signifikan kebutuhan transfusi, dan
juga menemukan manfaat dalam kematian dini dalam subset dari pasien yang menerima 30 unit atau
lebih besar dari PRC (mortalitas 24 jam, 26% vs 64%). Sayangnya, manfaat ini tidak
tidak bertahan pada 30 hari. Penelitian selanjutnya, termasuk secara acak multinasional besar controlled trial (KONTROL trial) juga gagal untuk mengkonfirmasi manfaat kematian yang signifikan dalam
berbagai kelompok pasien. 90-93
Selain itu, kekhawatiran telah dikemukakan mengenai
peningkatan komplikasi tromboemboli, terutama yang mempengaruhi arteri sirkulasi, terkait dengan penggunaan faktor VIIA.
92,94,95
Meskipun faktor VIIA kemungkinan
aman di antara pasien dengan MBL, tidak mungkin untuk menjadi bermanfaat dan karena itu penggunaannya dalam
DCR tidak dapat direkomendasikan. Protrombin kompleks
Protrombin kompleks datang dalam berbagai formulasi, yang semuanya mengandung beberapa
Kombinasi vitamin K tergantung faktor koagulasi. Tiga faktor protrombin Tabel 4
Trombosit-to-PRBC ratio dan hasil Penelitian Trombosit-to-PRBC Hasil Militer Perkins et al, 80 2009
! 01:08 Peningkatan mortalitas Sipil Gunter et al, 77 2008 ! 01:05 Peningkatan mortalitas Holcomb et al, 71 2008 ! 01:02 Peningkatan mortalitas Zink et al, 82 2009 ! 01:04 Peningkatan mortalitas Inaba et al, 79 2010 ! 01:06 Peningkatan mortalitas Shaz et al, 81 2010 ! 01:02 Peningkatan mortalitas Kobayashi et al 1410 Page 9
formulasi mengandung faktor II, VII, IX, dan X. Kedua 3 - dan 4-faktor formulasi juga
mengandung jumlah variabel protein C dan S. Beberapa penelitian telah membandingkan PCC
dengan FFP dan vitamin K untuk pembalikan koagulopati farmakologis setelah cedera atau mengantisipasi operasi muncul atau prosedur invasif. Studi ini menemukan seragam
bahwa kompleks protrombin lebih cepat dan lebih mujarab ketimbang FFP dan vitamin K pada
mengoreksi rasio normalisasi internasional (INR) tanpa adanya peningkatan yang signifikan dalam komplikasi
kation. 96-100
Normalisasi nilai-nilai laboratorium koagulasi dicapai sebagai
secepat 30 menit setelah pemberian protrombin kompleks, meskipun di beberapa contoh pembalikan itu tidak tahan lama seperti yang dicapai dengan vitamin K. 98.100
Baru
studi meneliti protrombin kompleks pada pasien trauma mengungkapkan kecenderungan ke arah
meningkatkan angka kematian, penurunan kebutuhan transfusi, komplikasi lebih sedikit, dan panjang lebih pendek tinggal. Secara khusus, risiko kegagalan multiorgan dan kebutuhan
mekanis-ventilasi ical yang berkurang dengan penggunaan protrombin kompleks. 84,85,101-103
Concernexistsoverthepotentialforprothrombincomplextoincreasetherisksofthrom-komplikasi boembolic mirip dengan faktor VIIA. Sebuah meta-analisis terbaru dari studi protrombin kompleks sampai saat ini menemukan tingkat kejadian tromboemboli dari 1,4%.
104
Namun, tidak ada peningkatan yang signifikan secara statistik pada peristiwa trombotik atas kontrol memiliki
telah dicatat dalam studi pasien trauma sampai saat ini. 102.103.105
Asam traneksamat
Asam traneksamat merupakan turunan sintetis dari lisin. Asam traneksamat menghambat
plasmin-aktivasi Ogen dan aktivitas plasmin melalui ikatan ke situs mengikat lisin,
blok-ing mengikat fibrin. Tidak seperti faktor VIIa dan protrombin kompleks, dampaknya terjadi terutama melalui mencegah fibrinolisis daripada mempromosikan koagulasi.
106 Dua
percobaan prospektif besar, salah satu di antara pasien trauma sipil dan satu di antara lebih terluka parah korban trauma militer, keduanya menemukan manfaat yang signifikan dari penggunaan
tra-asam nexamic. The CRASH-2 trial adalah percobaan prospektif terkontrol secara acak dari 20.211 pasien trauma secara acak traneksamat infus asam atau plasebo.
Tranexa-asam mic dikaitkan dengan penurunan mutlak dalam semua penyebab kematian (14,5% vs 16%), dengan RR 0,91 (CI, 0,85-0,97, P 5 0,0035). Kematian dari perdarahan adalah
juga mengalami penurunan (4,9% vs 5,7%), dengan RR 0,85 (CI, 0,76-0,96, P 5
0,0077). Tidak
peningkatan yang signifikan secara statistik baik vena atau arteri tromboemboli komplikasi tions dicatat. Namun, manfaat hanya ditemukan jika asam traneksamat diberikan dalam 3 jam dari cedera, administrasi setelah 3 jam dikaitkan dengan peningkatan
kematian. 107
Aplikasi Militer Asam traneksamat di Darurat Trauma
Studi dan Bedah resusitasi (penting) meneliti sekelompok terluka parah mili- pasien trauma militer, dimana 26% diperlukan MT. Asam traneksamat diberikan
dalam waktu 1 jam dari cedera 293 pasien. Meskipun lebih tinggi keparahan cedera, pasien yang
asam traneksamat yang diterima memiliki menurun secara signifikan mortalitas disesuaikan (17,4%
vs 23,9%). Manfaat ini bahkan lebih menonjol di antara pasien yang menerima
MT, dengan angka kematian menurun 13,7% (14,4% vs 28,1%). Setelah logistik multivariat analisis regresi, asam traneksamat ditemukan menjadi prediktor independen
kelangsungan hidup. Meskipun peningkatan komplikasi tromboemboli vena memiliki asosiasi
diciptakan dengan asam traneksamat, itu bukan prediktor independen tromboemboli
komplikasi baik dalam kelompok secara keseluruhan atau di antara pasien yang menerima MT.
108
Protokol transfusi masif
Standarisasi rasio transfusi dengan kelembagaan protokol transfusi masif (MTP) telah meningkat popularitasnya. Tujuan dari MTP adalah standarisasi penggantian
trombosit dan faktor pembekuan dalam rasio optimal untuk PRC, dan meningkatkan kecepatan dan
Hipovolemik Syok Resuscitation 1411
Page 10
efisiensi transfusi. Sebuah MTP mungkin termasuk penggunaan protocolized dari hemostatik tambahan berarti, seperti asam traneksamat, protrombin kompleks, dan faktor VIIA.
Pemicu hati-hati dipilih dari MTPs penting untuk 2 alasan utama. Pertama, cepat identifikasi pasien mungkin memerlukan transfusi MT dan agresif awal darah, FFP, trombosit dan telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.
109-111 Kedua,
resusitasi dan administrasi rasio yang lebih tinggi FFP dan trombosit agresif,
bila diberikan kepada pasien yang tidak secara besar-besaran perdarahan, menyebabkan tidak perlu
pengeluaran sumber daya dan dapat mengakibatkan hasil buruk bagi pasien. 112-115
Indi-kation untuk MTP termasuk transfusi dan pemicu klinis. Transfusi memicu umumnya berkisar antara 6 dan 10 unit PRC sebagai ambang batas untuk memulai MTP. Transfusi
pemicu yang mudah ditentukan dan ditaati, tetapi dapat menyebabkan keterlambatan dalam administrasi
FFP / trombosit, karena kehilangan darah yang signifikan harus terjadi sebelum protokol inisiasi. Variabel klinis umumnya terkait dengan MT meliputi multicavitary
trauma, menembus mekanisme, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg, jantung
tingkat yang lebih besar dari 120, anemia (hemoglobin <10) atau koagulopati (INR> 1,5) di
(CEPAT). 9,13,116,117
Clinical pemicu yang mungkin mengakibatkan inisiasi awal MTPs tetapi
Penggunaan elemen tunggal mungkin tidak akurat. Oleh karena itu, beberapa sistem skoring telah dibuat dengan menggunakan beberapa elemen, termasuk trauma terkait parah
perdarahan (TASH) skor, skor McLaughlin, dan penilaian darah konsumsi (ABC) skor.
13,14,117
The TASH dan McLaughlin skor mencakup
labora-Data tory seperti hematokrit, pH, dan defisit basa, sedangkan ABC menggunakan skor
hanya data klinis segera tersedia pada masuk, yang dapat membuatnya menjadi lebih berguna tool. The ABC skor terdiri dari 4 elemen: menembus mekanisme, CEPAT positif,
Tekanan darah kurang dari 90 mm Hg, dan detak jantung 120 atau lebih ( Tabel 5 ). Rata-A dari 2 atau lebih memprediksi MT dengan sensitivitas 75% sampai 90% dan spesifisitas 67% untuk
88% dalam studi awal. 9,13
Bila dibandingkan dengan TASH lebih kompleks dan
Skor McLaughlin, skor ABC adalah sebagai atau lebih akurat dalam memprediksi yang pasien akan membutuhkan MT.
12,13
Inisiasi dari MTP dimaksudkan untuk meningkatkan komunikasi antar surgeon/anes- yang Tim thesia, laboratorium, dan bank darah, dan meningkatkan kemudahan dan efisiensi dalam pemesanan
produk darah. Sebuah bukti-bukti mendukung efektivitas MTPs di
penduduk sipil trauma. Pertama dan terpenting, MTPs tampaknya efektif dalam mencapai Tujuan utama mereka tinggi-FFP dan platelet-to-PRBC rasio, dan secara signifikan
menurun kristaloid infus. 10,118-120
Penggunaan MTPs tampaknya menurunkan darah secara keseluruhan penggunaan produk.
11121
koagulopati, yang mengakibatkan penurunan kerugian total darah. Beberapa studi menunjukkan bahwa
inisiasi dari MTP secara signifikan mengurangi waktu dari masuk ke pertama trans-fusi, dan waktu penyelesaian untuk transfusi berikutnya.
118.122
Pertemuan ini
tujuan DCR menurunkan mortalitas dan persentase pasien berkembang acoagul-opathy.
11,111,118-121
Meskipun percobaan terkontrol secara acak yang kurang, multivariat
analisis mengidentifikasi DCR dan MTP inisiasi sebagai prediktor independen kelangsungan hidup.
11111120121
Selain itu, sebuah studi yang dilakukan semata-mata setelah inisiasi dari
lembaga-nasional MTP menemukan bahwa kepatuhan terhadap semua tindakan protokol meningkatkan kelangsungan hidup
(86.7% vs 45%, P <.001), dan analisis multivariat diidentifikasi sesuai dengan MTP sebagai
prediktor independen untuk bertahan hidup. 121
Keberhasilan dalam mencapai rasio tinggi FFP-to-PRBC
dan tingkat kelangsungan hidup yang tinggi ditemukan dengan penggunaan MTPs antara personil militer.
123
Analisis selamat dari MTP menunjukkan bahwa penurunan angka kematian tidak datang di biaya peningkatan morbiditas. Penggunaan MTPs tampaknya menghasilkan tingkat
signifikan lebih rendah
ACS, penurunan kebutuhan untuk perut terbuka, penurunan tingkat sepsis, khususnya pneumonia, penurunan tingkat kegagalan multiorgan, khususnya kegagalan pernapasan;
Kobayashi et al 1412
dan penurunan panjang rumah sakit tinggal. Terakhir, beberapa bukti menunjukkan bahwa mungkin MTPs
secara signifikan mengurangi biaya rumah sakit. 122
Peran Laboratorium Bimbingan
Langkah-langkah klasik koagulopati, seperti PT / INR dan aPTT, yang dihangatkan suhu tubuh standar (37
C) sebelum analisis, mungkin palsu menormalkan hasil dan
menyebabkan underdiagnosis koagulopati. Tes ini tidak mengatasi disfungsi platelet tion disebabkan oleh obat-obatan, hipotermia, atau fibrinolisis, lanjut meremehkan
coa-gulopathy. Bahkan, beberapa studi yang dilaporkan terbukti secara klinis koagulopati ditemukan
bahwa nilai-nilai laboratorium tradisional ini berkorelasi buruk dengan bukti klinis perdarahan medis pada manusia dan hewan.
19124
Selain itu PT, aPTT, dan lengkap
jumlah sel darah sering membutuhkan 30 menit untuk lebih dari satu jam sebelum hasilnya tersedia, berpotensi menunda pengobatan koagulopati trauma terkait.
57125 Ini
keterbatasan ukuran tradisional koagulopati telah menyebabkan kebangkitan di
penggunaan tindakan-tindakan alternatif pembekuan dan bekuan kekuatan, termasuk TEG atau ROTEM.
TEG dan ROTEM bekerja sama dan mengukur sifat viskoelastik dari pasien
sampel darah. TEG / ROTEM memiliki manfaat memberikan cepat informasi rinci pada pembentukan bekuan dan kekuatan, dan dijalankan pada suhu pasien, berpotensi
meningkatkan akurasi dalam mendiagnosis koagulopati. Dalam resusitasi trauma pasien syok hemoragik berat, TEG / ROTEM dapat memiliki 2 aplikasi potensial:
Hasil ditarik saat masuk dapat digunakan untuk memprediksi dan memicu MTPs, dan hasil seri
dapat digunakan untuk mengarahkan terapi komponen darah yang sedang berlangsung. Bukti persuasif
Tabel 5
Scoring Sistem ABC TASH 117 McLaughlin 14 Variabel ED SBP 90 mm Hg (1 pnt) ED HR! 120 BPM (1 pnt) Menembus trauma (1 pnt) 1FAST (1 pnt) SBP <100 mm Hg (4 PNTS) SBP <120 mm Hg (1 pnt) HR> 120 BPM (2 PNTS) Hb <7 (8 PNTS) Hb <9 (6 PNTS) Hb <10 (4 PNTS) Hb <11 (3 PNTS) 1FAST (3 PNTS) Fraktur kompleks AIS 3-4 (3 PNTS) AIS 5 (6 PNTS) BE <-10 (4 PNTS) BE <-6 (3 PNTS) BE <-2 (1 pnt)
Jenis kelamin (pria 5 1 pnt) SBP <110 mm Hg
HR> 105 BPM pH <7,25
Ht <32% Nilai prediktif Skor 2 5 38% MTP Skor 3 5 45% MTP Skor 4 5 100% MTP Skor! 16 5 50% MTP Skor! 27 5 100% MTP Skor 1 5 20% MTP Skor 4 5 80% MTP Perbandingan akurasi Nunez et al, 13 2009 Krumrei et al, 12 2012 AROC 5 0.842 AROC 5 0.86 AROC 5 0.842 AROC 5 0.51 AROC 5 0.846 AROC 5 0.56
Singkatan: AIS, disingkat skor cedera; AROC, area di bawah penerima operasi karakter-istic, BE, mendasarkan kelebihan, BPM, denyut per menit, ED, gawat darurat, Ht, hematokrit, Hb,
hemoglobin, HR, denyut jantung, pnt, titik, SBP, tekanan darah sistolik. Hipovolemik Syok Resuscitation
1413
Page 12
saat ini menunjukkan bahwa TEG / ROTEM bermanfaat dalam kedua peran. Beberapa studi telah
kematian. 10,56,125-128
Selain itu, beberapa studi ini dibandingkan TEG / ROTEM
hasil dengan temuan laboratorium standar (PT / INR dan aPTT) dan menemukan mereka untuk memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi koagulopati tentang pendaftaran masuk dan ditingkatkan
accu- bersemangat dalam memprediksi transfusi, MT, dan kematian. 10,56,125,128
Hasil TEG / ROTEM tersedia untuk dokter menjalankan resusitasi
signifikan-cantly lebih cepat daripada langkah-langkah laboratorium tradisional koagulopati, dengan hasil awal
tersedia dalam waktu 5 menit. 10125
Ketika digunakan dalam resusitasi yang sedang berlangsung atau sebagai bagian dari
MTP, TEG / ROTEM dikaitkan dengan waktu yang lebih pendek untuk transfusi pertama, lebih tinggi
FFP-ke-PRBC rasio, dan peningkatan transfusi trombosit. 52129
Pengaruh penggunaan TEG / ROTEM
pada kematian tidak jelas, tetapi beberapa bukti menunjukkan manfaat kelangsungan hidup. Dalam sebuah studi dari
pasien trauma, ROTEM-dipandu resusitasi mengakibatkan kematian secara signifikan kurang dari yang diperkirakan oleh trauma skor-skor keparahan cedera, atau Triss (24,4% vs
33,7%, P 5 0,032). Manfaat kelangsungan hidup ini bahkan lebih dramatis setelah tidak
termasuk
pasien dengan terisolasi TBI (14% vs 27,8%, P 5 0,0018).
84
Studi lain dari pasien
membutuhkan MT diperlakukan sebelum dan sesudah inisiasi MTP dengan TEG menemukan bahwa MTP
dengan bimbingan TEG dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam 30 hari (20,4% vs 31,5%, P 5 0,0002) dan mortalitas 90 hari (22,4% vs 34,6%, P <.0001).
Kemanjuran
Pengendalian kerusakan resusitasi, termasuk hipotensi permisif, penggunaan awal darah produk, lebih agresif penggantian faktor koagulasi, dan MTPs, tampaknya
memiliki efek menguntungkan pada hasil. Sebuah studi meninjau pasien dengan MBL yang diresustasi dengan teknik klasik dalam periode 1970-1990 menunjukkan
bahwa mereka mengalami hasil yang sangat buruk, dengan angka kematian berkisar antara 61% sampai
90%.
7,19,60,61,130
Temuan ini agak membaik dalam studi kemudian dilakukan
dari tahun 1990 sampai tahun 2000-an, tapi kelangsungan hidup masih miskin, mulai dari 45% sampai
87%.
3,4,111,118,119,130
Sebaliknya, angka kematian saat setelah mulai DCR dan MTPs berkisar dari 8% menjadi 34%.
3,4,54,55,111,118,123 AGEN vasoaktif
Karena morbiditas terkait dengan pemberian cairan yang berlebihan dan kurangnya bukti yang mendukung hipotensi permisif luar penetrasi trauma,
banyak peneliti telah mulai meneliti peran penggunaan vasopressor dini pada pasien dengan syok hipovolemik. Penggunaan awal vasopressor, khususnya sebelum definitif
hemostasis, memiliki manfaat teoritis memungkinkan ahli bedah untuk mempertahankan
menerima-Tekanan arteri rata-rata mampu sambil menghindari kebutuhan untuk cairan volume besar administrasi
tion. Beberapa model hewan menunjukkan bahwa vasopresin endogen diperlukan untuk menjaga tekanan darah dalam menanggapi perdarahan, dan vasopresin eksogen
dapat bertindak sebagai vasopressor efektif, membalikkan maju syok hemoragik lebih efektif daripada agen lain atau pemberian cairan.
131-134
Penggunaan vasopressin mengakibatkan
di signifikan mengurangi kehilangan darah dan meningkatkan kelangsungan hidup dalam beberapa ini
studi. 131.134
Data menunjukkan defisit vasopresin endogen setelah hemoragik kejutan dalam hubungan dengan TBI.
135.136
Data manusia yang mendukung penggunaan vasopressin
pada periode resusitasi akut masih kurang. Sebuah prospektif acak tunggal uji coba terkontrol dari pasien yang mengalami trauma hipotensif acak
stan-resusitasi cairan dard atau stan-resusitasi dengan bolus kemudian infus vasopresin setelah
trauma menemukan peningkatan yang tidak signifikan dalam kematian (13% vs 25%, P 5
.19).
Studi ini juga menemukan bahwa kelompok vasopressin menerima cairan yang kurang dalam Kobayashi et al
1414
Page 13
5 hari pertama, namun, ini tidak diterjemahkan ke dalam manfaat apapun dalam hal 30 hari mortalitas, morbiditas, atau disfungsi organ.
137
Studi lain kecil pasien
pengalaman-encing penangkapan traumatis tumpul menemukan bahwa penambahan vasopressin dan hidroksietil
pati standar resusitasi cardiopulmonary mengakibatkan peningkatan pengembalian spon-sirkulasi spontan dan 24 jam bertahan hidup.
138
Namun, 3 studi retrospektif besar
terluka parah dan pasien trauma hipotensi ditemukan administrasi
vaso- pressin dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian secara signifikan terlepas dari volume status.
139-141
Bukti saat ini tidak cukup untuk merekomendasikan penggunaan vasopressin atau agen vasoaktif lainnya sebagai pengganti resusitasi cairan agresif dalam periode akut setelah trauma.
