Dyspepsia

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

DISPEPSIA

A. A. PENGERTIAN

PENGERTIAN

Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang

Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasaterdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :

Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu : 1)

1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagaiDispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.

penyebabnya. 2)

2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkusDispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak

(DNU), bila tidak jelas penyebabnya.jelas penyebabnya.

B.

B. ETIOLOGIETIOLOGI

Penyebab dispepsia, yaitu : Penyebab dispepsia, yaitu : 1)

1) Dalam Lumen Saluran Cerna.Dalam Lumen Saluran Cerna.



Tukak pepticTukak peptic

 GastritisGastritis  KeganasanKeganasan 2) 2) GastroparesisGastroparesis 3) 3) Obat-obatanObat-obatan  AINSAINS  TeofilinTeofilin  DigitalisDigitalis

(2)

(3)



Antibiotik Antibiotik 4)

4) Hepato Biller Hepato Biller

 HepatitisHepatitis  KolesistitisKolesistitis  KolelitiatisKolelitiatis  KeganasanKeganasan 

Disfungsi spincter odiiDisfungsi spincter odii 5) 5) PancreasPancreas  PankreatitisPankreatitis  KeganasanKeganasan 6)

6) Keadaan Sistematik Keadaan Sistematik

 DMDM



Penyakit tiroidPenyakit tiroid



Gagal ginjalGagal ginjal



KehamilanKehamilan

 PJIPJI 7)

7) Gangguan FungsionalGangguan Fungsional



Dispepsia fungsionalDispepsia fungsional



Sindrom kolon iritatif Sindrom kolon iritatif

C.

C. PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisny

patogenesisnya sangat a sangat bervariasi. Berbagai usaha telah bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk dicoba untuk menerangkanmenerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.

secara konvensional.

D.

(4)

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe :

membagi dispepsia menjadi 3 tipe : 1)

1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :: a)

a) Nyeri epiga Nyeri epigastrium terlokalstrium terlokalisasi.isasi. b)

b) Nyeri hilang s Nyeri hilang setelah makan atau etelah makan atau pemberian antaspemberian antasid.id. c)

c) Nyeri saat Nyeri saat lapar.lapar. d)

d) Nyeri episo Nyeri episodik.dik. 2)

2) Dispepsia dengan GFI Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), denganseperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :

gejala : a)

a) Mudah kenyangMudah kenyang b)

b) Perut cepat terasa penuh saat makanPerut cepat terasa penuh saat makan c)

c) MualMual d)

d) MuntahMuntah e)

e) Upper abdominal bloatingUpper abdominal bloating f)

f) Rasa tak nyaman bertambah saat Rasa tak nyaman bertambah saat makan.makan. 3)

3) Dispepsia nonspesDispepsia nonspesifik (tidak ada ifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe gejala seperti kedua tipe diatas)diatas)

E.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG 1)

1) Pemeriksaa RadiologiPemeriksaa Radiologi a)

a) OMD dengan kontras gandaOMD dengan kontras ganda b)

b) Serologi Helicobacter pyloriSerologi Helicobacter pylori c)

c) Urea breath testUrea breath test

2)

2) Pemeriksaan EndoskopiPemeriksaan Endoskopi a)

a) CLO (rapid urea test)CLO (rapid urea test) b)

(5)

c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan

d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

F. PENATALAKSANAAN

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu : 1. Antasid 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.

2. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

3. Antagonis reseptor H2

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin.

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol.

(6)

Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.

Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian

atas (SCBA).

6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

PROSES KEPERAWATAN

DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN

1. Kaji tanda dan gejala dispepsia

Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.

 Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.

(7)

 Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak.

2. Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung. 3. Kaji nutrisi klien.

4. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa).

5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi :

1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah.

2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat.

3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. 4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.

5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Meningkatkan keseimbangan cairan.

(8)

a) Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal dehidrasi.

b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan.

2. Meningkatkan nutrisi

a) Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.

b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung.

c) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin. 3. Menghilangkan nyeri

a) Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.

b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung. 4. Mengurangi ansietas

e) Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap mungkin.

e) Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.

E. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

1. Mempertahankan keseimbangan cairan. a. Mentoleransi terapi intravena

b. Minum 6-8 gelas air setiap hari

c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari d. Menunjukkan turgor kulit

2. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.

(9)

3. Melaporkan nyeri berkurang

4. Menunjukkan berkurangnya ansietas 5. Mematuhi program pengobatan

a. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi b. Menggunakan obat-obatan sesuai resep

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius.

2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI.

3) Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.

(10)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA

BUKET RATA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012 A. Identitas Klien/ Pasien

1. Nama : Ny. N 2. Umur : 42 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam

5. Suku/Bangsa :ACEH/ Indonesia 6. Status Marital : Kawin

7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani 8. Bahasa yang digunakan : aceh

9. Alamat : lorong bandeng,Muara Dua 10. Kiriman dari : Datang sendiri

11. Tanggal MRS : 03-07-2012 jam : 17.45 12. Nomor Register :

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ; 1. Nama : Tn. A

(11)

2. Hubungan dengan klien : suami 3. Umur : 45 thn 4. Pendidikan/ pekerjaan : Swasta

5. Alamat Lengkap : lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan di rawat

Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama

Klien mengatakan tidak nafsu makan. 1) Provocative/ Palliative.

Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.

2) Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan.

3) Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar. 4) Saverity Scale

Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).

Ket : 0 = tidak ada nyeri 1 = nyeri ringan 2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat

(12)

5) Timing

Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang.

± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A. Makan dan Minum

1. Nutrisi

Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.

(13)

Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan (2-3 sendok).

2. Nutrisi

Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari.

Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari. B. Eliminasi (BAB dan BAK)

1. BAB

Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces.

Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.

2. BAK

Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

Di RS : Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

C. Istirahat dan Tidur 1. Istirahat

Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam 20.00-21.00 wib.

Di RS : Istirahat klien teratur. 2. Tidur

Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita.

Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang terbangun jika merasa mual.

(14)

D. Aktivitas

Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.

Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.

Ket : 0 = mandiri penuh

1 = memerlukan bantuan peralatan

2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan)

3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan 4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas E. Kebersihan Diri

Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene.

Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

F. Rekreasi

Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan pekerjaan rumah lain nya

Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan- jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

(15)

a. Psikologis

Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.

b. Sosial

Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.

c. Spiritual

Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : Lemah

1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. 2. Penampilan : Compos mentis;

GCS : eye=4, Verbal=5,

Motoric=6 total=15

(16)

BB = 53 kg.

4. TTV : Pols : 80x/ menit TD : 100/60 mmHg RR : 24x/ menit T : 36,5 ° C

5. Golongan Darah : o B. Head to Toe

1. Kepala dan Rambut

Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus.

2. Penglihatan

Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu.

3. Hidung/ penciuman

Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.

4. Telinga/ pendengaran

Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).

(17)

6. Leher

Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.

7. Thorax (fungsi pernafasan)

Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan. Perkusi : Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen

Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNjANG

Laboratorium

Tanggal : 7-8-2006

Asam Urat : 5,3 Mg/ dl Normal : L = 3,4-7,0

(18)

Tanggal : 8-8-2006 Gula darah sewaktu : 119 Normal : < 200

VIII. PENGOBATAN

Infus D5/ RL : 20 tts/ menit

Gastridin : 1 amp/ 12 jam

Tomit :1 amp/ 8 jam

Farmacrol Syr : 3xCI

Frego : 2x1

Mefrobal : 2x1

Ilusemin : 2x1

Tequinol : 2x1

(19)

No. Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah 1.

2.

3.

DS :

Klien mengatakan nyeri pada perut

DO :

- Klien terlihat meringis

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 100/70 mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 °C DS :

Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan (berapa kali)

DO :

- Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan (makanan tmbh) Implamasi mukosa lambung Anoreksia Intake cairan yang kurang. Nyeri akut Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

(20)

DS : -DO :

- Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x

- Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari

- Output cairannya ± 600ml

X. DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi 1. Nyeri akut berhubungan

dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan nyeri pada perut.

DO :

- Skala nyeri 2 (nyeri

(21)

-2. 3. sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 ºC Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia ditandai dengan : DS :

Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan

DO :

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.

Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan : DS : -7-08-2006 7-08-2006 9-08-2006 9-08-2006

(22)

DO :

- Output cairannya ± 600 ltr

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

N o. Hari/tangga l/ jam Diagnos a Keperaw atan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Senin/4-7-2012 Jam : 11.00 WiB

I

Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam dengan kriteria evaluasi : 1.Kaji tingkat nyeri ; - Lokasi - Durasi - Penyeba-ran 2.Monitor 1.Untuk mengetahu i tingkat nyeri. 2.Menget ahui keadaan

(23)

2. SELASA/5-7-2012 Jam : 11.00 WiB

II

III

- Klien tidak lagi mengeluh rasa nyeri. - Skala nyeri -> ringan - Ekspresi wajah tenang Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam TTV. 3.Atur posisi klien senyaman mungkin. 4.Kolabo-rasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri. 1.Beri penjelasan tentang pentingnya makan. 2.Monitor klien. 3.Diharap - kan klien dapat memfokus kan pemikir-an. 4.Dengan pemberian obat diharap-kan rasa nyeri hilang. 1.Mening katkan pengetahua n klien tentang pentingnya makan. 2.Menget ehui status nutrisi.

(24)

3. 3. Senin/6-7-2012 2012 Jam : 11.00 Jam : 11.00 Wita Wita kebutuhan kebutuhan nutrisi nutrisi terpenuhi terpenuhi dengan dengan kriteria kriteria evaluasi : evaluasi : -Keadaan -Keadaan umun tampak umun tampak segar segar -Pola makan -Pola makan kembali kembali normal. normal. Tidak terjadi Tidak terjadi kekurangan kekurangan cairan dan cairan dan elektrolit elektrolit dalam 3x24 dalam 3x24 jam jam perawatan perawatan intake dan intake dan output nutrisi. output nutrisi. 3.Ciptakan 3.Ciptakan lingkungan lingkungan yang bersih yang bersih 4.Kolaborasi 4.Kolaborasi dengan ahli dengan ahli gizi. gizi. 1.Kaji TTv. 1.Kaji TTv. 2.Monitor 2.Monitor intake dan intake dan output cairan. output cairan. 3.Anjurkan 3.Anjurkan klien untuk klien untuk banyak banyak minum. minum. 4.Kolaborasi 4.Kolaborasi dengan dengan 3.Merang-sang nafsu sang nafsu makan. makan. 4.Perawa-tan yang tan yang lebih lebih konprehen konprehen sif sif terhadap terhadap klien. klien. 1.Menget 1.Menget ahui ahui keadaan keadaan umum umum klien. klien. 2.Menget 2.Menget ahui status ahui status cairan. cairan. 3.Untuk 3.Untuk memenuhi memenuhi cairan cairan tubuh. tubuh. 4.Menceg 4.Menceg ah ah terjadinya terjadinya

(25)

dengan dengan kriteria kriteria evaluasi : evaluasi : -TTV stabil. -TTV stabil. -Membran -Membran mukosa mukosa lembab. lembab. -Tidak -Tidak muntah lagi. muntah lagi. dokter untuk dokter untuk pemberian pemberian obat anti obat anti muntah dan muntah dan infus. infus. muntah. muntah. XII.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATANIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.

No. Hari/Tgl/jamHari/Tgl/jam DiagnosaDiagnosa Keperawatan Keperawatan

Implementasi

Implementasi EvaluasiEvaluasi

1. 1. RABU/7-8- RABU/7-8-06 06 Jam : 16.00 Jam : 16.00 WiB WiB

II

1.Mengkaji 1.Mengkaji tingkattingkat

nyeri nyeri -Lokasi:pada perut. -Lokasi:pada perut. -Durasi:kadang-kadang. kadang. -Penyebaran:tidak -Penyebaran:tidak menyebar. menyebar. 2.Memeriksa TTV: 2.Memeriksa TTV: TD : 110/60mmHg TD : 110/60mmHg R R : : 24x/ 24x/ menitmenit Pols : 80x/ menit Pols : 80x/ menit T T : : 36,5 36,5 °C°C S:Klien S:Klien mengatakan nyeri mengatakan nyeri pada perut pada perut O : O : -Klien terlihat -Klien terlihat meringis meringis -Skala nyeri 2 -Skala nyeri 2 (nyeri sedang) (nyeri sedang) - TTV : - TTV : TD:110/60mmH TD:110/60mmH g g R:24x/mnt R:24x/mnt

(26)

2. 2. KAMIS/5-7-2012 2012 Jam : 16.00 Jam : 16.00 Wita Wita

II

III

3.Memberikan posisi 3.Memberikan posisi fowler dengan cara fowler dengan cara menggunakan

menggunakan

tumpukan bantal dan tumpukan bantal dan mengatur posisi klien mengatur posisi klien berbaring

berbaring setengahsetengah duduk.

duduk.

4.Memberikan terapi 4.Memberikan terapi gastridin

gastridin 1 1 amp/ amp/ 1212 jam jam 1.Menjelaskan kepada 1.Menjelaskan kepada klien tentang klien tentang pentingnya makan. pentingnya makan. 2.Memonitor intake 2.Memonitor intake dan output nutrisi dan output nutrisi klien. klien. 3.Menciptakan 3.Menciptakan lingkungan yang lingkungan yang bersih

bersih dan dan tenagtenag dengan membatasi dengan membatasi pengunjung. pengunjung. 4.Memberikan makan 4.Memberikan makan sedikit tapi sering, sedikit tapi sering, menyediakan dalam menyediakan dalam keadaan hangat. keadaan hangat. Pols:80x/ mnt Pols:80x/ mnt T:36,5 °C T:36,5 °C A:Masalah A:Masalah belum

belum teratasiteratasi seluruhnya. seluruhnya. P:Lanjutkan P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 intervensi 1,2,3 dan 4 dan 4 S:Klien S:Klien mengatakan mengatakan mual, muntah mual, muntah dan tidak nafsu dan tidak nafsu makan makan O : O : -Klien tampak -Klien tampak lemah lemah -Klien muntah -Klien muntah ± 2-3x ± 2-3x -Klien hanya -Klien hanya menghabiskan menghabiskan makanan ½ porsi makanan ½ porsi

(27)

3. JUMAT/6-7-06 Jam : 14.00 Wita 1.Mengukur TTV : TD: 110/60 mmHg R : 24x/ mnt Pols : 80x/ mnt T : 36,5 °C 2.Memonitor intake dan output cairan dengan cara menanyakan frekuensi minum dan BAK

3.Menganjurkan

banyak minum minimal 7-8 gelas/ hari

4.Berkolaborasi

dengan dokter dalam pemberian obat anti muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt. dari yang disediakan. A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S : -O : -Mukosa bibir kering -Klien tampk lemah -Muntah ± 2-3x -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari -Output cairannya± 600 ltr A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3

(28)

dan 4

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan 1. 2. Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita

I

II

III

S : Klien mengatakan nyeri pada perut.

O :

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV :

TD : 110/60 mmHg R : 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt T : 36,5 °C

A:Masalah belum teratasi seluruhnya.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan.

O :

(29)

3. 4. Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita

I

II

III

I

-Klien muntah ± 2-3x.

-Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.

S : -O :

-Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah ± 2-3x.

-Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari.

-Output cairannya ± 600 ltr.

A : Masalah belum teratasi seluruhnya.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah berkurang.

O :

- Klien terlihat tenang.

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV :

(30)

5. 6. 7. Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita Rabu/9-8-06 Jam : 07.30

II

III

R : 26x/ mnt Pols: 82x/ mnt T : 37,5 °C

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah berkurang.

O :

-Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 1-2x.

-Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi dari yang disediakan.

S : -O :

(31)

8. 9. Wita Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4

S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah tidak terasa lagi

(kadang-kadang muncul). O :

- Klien terlihat tenang dan santai - Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV :

TD : 100/90 mmHg R : 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 °C

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi.

O :

-Klien tampak cerah (segar). -Klien muntah tidak ada lagi.

-Klien sudah bisa makan apa yang disediakan.

(32)

P:Intervensi dipertahankan (APS).

S : -O :

-Mukosa bibir lembab.

-Klien tampak cerah (segar). -Muntah tidak ada lagi.

-Output cairannya ± 1200 ltr. A:Masalah teratasi.

Diposkan 10th July 2012 oleh andismar 0 Tambahkan komentar

asuhan keperawatan

 Klasik  Kartu Lipat  Majalah

(33)

 Mozaik  Bilah Sisi  Cuplikan  Kronologis 1. Jul 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K

DENGAN DIAGNOSA MEDIK

DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT

DALAM WANITA RSU CUT MUTIA

BUKET RATA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA

BUKET RATA

Senin, 03 JULI 2012

(34)

LAPORAN PENDAHULUAN

DISPEPSIA

A. PENGERTIAN

Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi

termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :

1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.

2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

B. ETIOLOGI

Penyebab dispepsia, yaitu :

1) Dalam Lumen Saluran Cerna.

Tukak peptic

(35)

Keganasan 2) Gastroparesis 3) Obat-obatan AINS Teofilin Digitalis Antibiotik 4) Hepato Biller Hepatitis Kolesistitis Kolelitiatis Keganasan

Disfungsi spincter odii

5) Pancreas

Pankreatitis

Keganasan

(36)

DM Penyakit tiroid Gagal ginjal Kehamilan PJI 7) Gangguan Fungsional Dispepsia fungsional

Sindrom kolon iritatif

C. PATOFISIOLOGI

Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk

menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.

D. MANIFESTASI KLINIS

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe :

(37)

1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :

a) Nyeri epigastrium terlokalisasi.

b) Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.

c) Nyeri saat lapar.

d) Nyeri episodik.

2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :

a) Mudah kenyang

b) Perut cepat terasa penuh saat makan

c) Mual

d) Muntah

e) Upper abdominal bloating

f) Rasa tak nyaman bertambah saat makan.

3) Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(38)

a) OMD dengan kontras ganda

b) Serologi Helicobacter pylori

c) Urea breath test

2) Pemeriksaan Endoskopi

a) CLO (rapid urea test)

b) Patologi anatomi (PA)

c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan

d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

F. PENATALAKSANAAN

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :

1. Antasid 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai

(39)

dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.

2. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

3. Antagonis reseptor H2

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin.

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang

termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol.

5. Sitoprotektif

Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen,

yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk

(40)

lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).

6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

PROSES KEPERAWATAN

DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN

(41)

 Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.

 Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.

Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak.

2. Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung.

3. Kaji nutrisi klien.

4. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa).

5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi :

1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah.

(42)

2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat.

3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.

4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.

5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Meningkatkan keseimbangan cairan.

a) Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal dehidrasi.

b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan.

(43)

a) Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.

b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung.

c) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin.

3. Menghilangkan nyeri

a) Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.

b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung.

4. Mengurangi ansietas

e) Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap mungkin.

e) Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.

E. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

1. Mempertahankan keseimbangan cairan.

a. Mentoleransi terapi intravena

(44)

c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari

d. Menunjukkan turgor kulit

2. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.

3. Melaporkan nyeri berkurang

4. Menunjukkan berkurangnya ansietas

5. Mematuhi program pengobatan

a. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi

b. Menggunakan obat-obatan sesuai resep

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius.

2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI.

(45)

3) Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.

(46)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA

BUKET RATA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien

1. Nama : Ny. N

2. Umur : 42 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku/Bangsa :ACEH/ Indonesia

6. Status Marital : Kawin

7. Pendidikan/Pekerjaan : Petani

8. Bahasa yang digunakan : aceh

9. Alamat : lorong bandeng,Muara Dua

(47)

11. Tanggal MRS : 03-07-2012 jam : 17.45

12. Nomor Register :

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;

1. Nama : Tn. A

2. Hubungan dengan klien : suami

3. Umur : 45 thn

4. Pendidikan/ pekerjaan : Swasta

5. Alamat Lengkap : lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Alasan di rawat

Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama

(48)

1) Provocative/ Palliative.

Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.

2) Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan.

3) Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

4) Saverity Scale

Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).

Ket : 0 = tidak ada nyeri

(49)

2 = nyeri sedang

3 = nyeri berat

4 = nyeri berat sampai pingsan

5) Timing

Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang.

± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai.

(50)

Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum

1. Nutrisi

Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.

Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan (2-3 sendok).

2. Nutrisi

Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari.

Di RS : Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari.

B. Eliminasi (BAB dan BAK)

(51)

Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces.

Di RS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.

2. BAK

Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

Di RS : Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

C. Istirahat dan Tidur

1. Istirahat

Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam 20.00-21.00 wib.

Di RS : Istirahat klien teratur.

2. Tidur

Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita.

Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang terbangun jika merasa mual.

(52)

D. Aktivitas

Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.

Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.

Ket : 0 = mandiri penuh

1 = memerlukan bantuan peralatan

2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan)

3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas

E. Kebersihan Diri

Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene.

Di RS : Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

(53)

F. Rekreasi

Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan pekerjaan rumah lain nya

Di RS : Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V. PSIKOSOSIAL

a. Psikologis

Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah

terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.

b. Sosial

Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien

(54)

c. Spiritual

Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Lemah

1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.

2. Penampilan : Compos mentis;

GCS : 4, 5, 6=15

3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm

BB = 53 kg.

4. TTV : Pols : 80x/ menit TD : 100/60 mmHg

(55)

5. Golongan Darah : o

B. Head to Toe

1. Kepala dan Rambut

Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus.

2. Penglihatan

Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu.

3. Hidung/ penciuman

Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.

4. Telinga/ pendengaran

Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

(56)

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).

6. Leher

Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas

dan bawah. Tidak terdapat massa.

7. Thorax (fungsi pernafasan)

Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi : Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen

Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.

(57)

9. Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNjANG

Laboratorium Tanggal : 7-8-2006 Asam Urat : 5,3 Mg/ dl Normal : L = 3,4-7,0 P = 2,4-5,7 Tanggal : 8-8-2006

Gula darah sewaktu : 119

(58)

VIII. PENGOBATAN

Infus D5/ RL : 20 tts/ menit

Gastridin : 1 amp/ 12 jam

Tomit :1 amp/ 8 jam

Farmacrol Syr : 3xCI

Frego : 2x1

Mefrobal : 2x1

Ilusemin : 2x1

Tequinol : 2x1

(59)

No. Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah 1.

2.

3.

DS :

Klien mengatakan nyeri pada perut

DO :

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 100/70 mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 °C DS :

DO :

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan Implamasi mukosa lambung Anoreksia Intake cairan yang kurang. Nyeri akut Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

(60)

DS : -DO :

X. DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi 1. Nyeri akut berhubungan

dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan :

DS :

(61)

-2.

3.

Klien mengatakan nyeri pada perut.

DO :

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 ºC Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia ditandai dengan : DS :

DO :

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.

Risiko ketidak seimbangan

7-08-2006

9-08-2006

(62)

cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan :

DS : -DO :

(63)

N o. Hari/tangga l/ jam Diagnos a Keperaw atan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Senin/4-7-2012 Jam : 11.00 WiB

I

II

Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam dengan kriteria evaluasi : - Klien tidak lagi mengeluh rasa nyeri. 1.Kaji tingkat nyeri ; - Lokasi - Durasi - Penyeba-ran 2.Monitor TTV. 3.Atur posisi klien senyaman mungkin. 4.Kolabo-rasi dengan dokter untuk pemberian obat anti 1.Untuk mengetahu i tingkat nyeri. 2.Menget ahui keadaan klien. 3.Diharap - kan klien dapat memfokus kan pemikir-an. 4.Dengan pemberian obat diharap-kan rasa nyeri

(64)

2. 3. SELASA/5-7-2012 Jam : 11.00 WiB Senin/6-7-2012

III

Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria evaluasi : -Keadaan umun tampak segar -Pola makan kembali normal. Tidak terjadi nyeri. 1.Beri penjelasan tentang pentingnya makan. 2.Monitor intake dan output nutrisi. 3.Ciptakan lingkungan yang bersih 4.Kolaborasi dengan ahli gizi. 1.Kaji TTv. hilang. 1.Mening katkan pengetahua n klien tentang pentingnya makan. 2.Menget ehui status nutrisi. 3.Merang-sang nafsu makan. 4.Perawa-tan yang lebih konprehen sif terhadap klien. 1.Menget ahui keadaan umum

(65)

Jam : 11.00 Wita kekurangan cairan dan elektrolit dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria evaluasi : -TTV stabil. -Membran mukosa lembab. -Tidak muntah lagi. 2.Monitor intake dan output cairan. 3.Anjurkan klien untuk banyak minum. 4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti muntah dan infus. klien. 2.Menget ahui status cairan. 3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Menceg ah terjadinya muntah.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No . Hari/Tgl/ja m Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

(66)

1. 2. RABU/7-8-06 Jam : 16.00 WiB KAMIS/5-7-2012 Jam : 16.00

I

II

III

1.Mengkaji tingkat nyeri -Lokasi:pada perut. -Durasi:kadang-kadang. -Penyebaran:tidak menyebar. 2.Memeriksa TTV: TD : 110/60mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 °C 3.Memberikan posisi fowler dengan cara menggunakan tumpukan bantal dan mengatur posisi klien berbaring setengah duduk. 4.Memberikan S:Klien mengatakan nyeri pada perut O : -Klien terlihat meringis -Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD:110/60mmH g R:24x/mnt Pols:80x/ mnt T:36,5 °C A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4 S:Klien

(67)

3. Wita JUMAT/6-7-06 Jam : 14.00 Wita terapi gastridin 1 amp/ 12 jam 1.Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya makan. 2.Memonitor

intake dan output nutrisi klien.

3.Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenag dengan membatasi pengunjung.

4.Memberikan makan sedikit tapi sering, menyediakan dalam keadaan hangat. 1.Mengukur TTV : TD: 110/60 mmHg mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan O : -Klien tampak lemah -Klien muntah ± 2-3x -Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan. A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S : -O : -Mukosa bibir kering -Klien tampk lemah

(68)

R : 24x/ mnt Pols : 80x/ mnt T : 36,5 °C 2.Memonitor

intake dan output cairan dengan cara menanyakan frekuensi minum dan BAK 3.Menganjurkan banyak minum minimal 7-8 gelas/ hari 4.Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt. -Muntah ± 2-3x -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari -Output cairannya± 600 ltr A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

(69)

No. Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan 1. 2. Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita

I

II

III

I

S : Klien mengatakan nyeri pada perut.

O :

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV :

TD : 110/60 mmHg R : 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt T : 36,5 °C

S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan.

O :

-Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.

(70)

3. 4. 5. Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita Selasa/8-8-06 Jam : 20.30

II

III

I

seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S : -O :

-Output cairannya ± 600 ltr.

A : Masalah belum teratasi seluruhnya.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah berkurang.

O :

- Klien terlihat tenang.

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV :

TD : 100/60 mmHg R : 26x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37,5 °C

(71)

6. 7. Wita Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita

II

III

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah berkurang.

O :

-Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi dari yang disediakan.

S : -O :

-Output cairannya ± 600 ltr

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4

(72)

8. 9. Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita

perut sudah tidak terasa lagi (kadang-kadang muncul).

O :

- Klien terlihat tenang dan santai - Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV :

TD : 100/90 mmHg R : 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 °C

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi.

O :

-Klien tampak cerah (segar). -Klien muntah tidak ada lagi.

-Klien sudah bisa makan apa yang disediakan.

A :Masalah teratasi.

S : -O :