Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr. Yulia, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul :” Indeks
Trombosit sebagai Indikator Komplikasi Mikrovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2”. Penelitian ini dilakukan untuk
menilai indeks trombosit pada penderita DM tipe 2 dan kegunaannya sebagai indikator komplikasi mikrovaskuler pada penderita DM tipe 2 Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 2 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Selanjutnya bapak/ibu menampung urin sewaktu.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan darah lengkap dan melihat nilai indeks trombosit, dapat dipakai sebagai salah satu indikator terjadinya komplikasi mikrovaskular pada penderita diabetes melitus tipe 2, sehingga angka kesakitan dan kematian akibat komplikasi diabetik dapat berkurang.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Yulia Ramdhani
Telepon : 085275330139
Medan, 2012
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul “ Indeks Trombosit sebagai Indikator
Komplikasi Mikrovaskular pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 “,
dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan,………...2012
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
( ) ( )
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat : No. HP/telepon : No. MR : Keluhan Umum : Anamnesa : Durasi menderita DM : Penyakit Terdahulu : Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap Hb : g% Lekosit : /mm3 Trombosit : /mm3 MPV : fl PDW : fl P-LCR : % 2. Pemeriksaan albuminuria : mg/dl 3. Pemeriksaan kreatinin urin : mg/dl
Lampiran 5
DATA HASIL PENELITIAN PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2
No Nama Umur JK Komplikasi Mikrovaskular durasi Darah lengkap Indeks Trombosit Creat MA MAC KDG N KGD PP (th) Neuropati RetInopati Nefropati (th)
Hb (g%) Leuko (103/mm3) Trombo (103/mm3) MPV (fL) PDW (fL) P-lcr (%) mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 1 AP 52 L + - - 0,04 16.90 9.49 226 10.30 12.4 26.3 23.94 0.08 3.34 245 306 2 MD 52 P + - - 5 13.30 11.27 403 9.40 10.4 20.3 22.36 0.09 4.03 242 338 3 ZD 57 P + - - 4,5 12.10 7.79 360 9.70 11.1 23.0 283.90 3.57 12.58 93 229 4 SH 59 L - - + 2,5 13.00 10.07 309 9.30 10.2 19.7 171.80 14.38 83.70 170 257 5 KH 53 P + - - 0,02 14.50 5.26 280 9.10 9.9 18.5 95.96 0.44 4.59 243 269 6 AS 50 P - - - 0,17 11.20 5.72 197 9.50 10.6 21.3 130.70 2.31 17.67 266 307 7 TBS 58 P + - - 1 11.90 7.10 277 10.10 11.5 25.7 225.50 1.22 5.41 175 327 8 IS 45 P + - - 1,5 14.20 11.25 290 11.10 14.1 33.2 79.73 0.53 6.65 272 301 9 AT 48 L - - + 0,17 16.10 10.29 356 9.90 11.5 24.6 311.10 12.07 38.80 245 267 10 SP 50 L + + - 18 16.80 7.89 276 10.00 11.8 25.2 79.25 0.48 6.06 234 292 11 RS 48 L + - + 7 16.60 9.89 272 9.50 10.6 21.5 200.20 11.51 57.51 183 332 12 BHN 57 P - - - 6 14.30 10.54 355 9.00 9.9 17.7 272.20 2.17 7.97 134 141 13 Z 56 P - + + 2 12.70 10.24 379 10.30 11.9 26.0 27.23 7.87 289.00 351 400 14 IMH 42 L - + - 6 14.50 7.14 341 8.20 8.8 17.5 227.30 1.81 7.96 179 305 15 MA 49 L - - + 3 16.80 10.27 262 9.40 11.0 21.0 59.06 2.04 34.54 47 484 16 MS 52 P + - - 2,5 12.90 7.68 251 9.70 11.7 23.3 226.60 0.32 1.41 201 356 17 RS 46 P + - - 0,5 14.00 7.85 284 9.30 11.1 21.2 243.40 2.90 11.91 180 197 18 IBS 56 P + - - 4 13.20 9.39 293 8.90 9.5 16.9 261.60 2.42 9.25 172 367 19 RL 40 P - - - 1 13.00 7.13 195 10.20 12.2 27.4 98.49 0.02 0.20 86 111 20 S 56 P - - - 3 16.10 11.08 286 9.50 11.4 22.1 207.50 1.74 8.38 247 266 21 LS 44 P - - + 2,5 15.50 7.50 252 11.30 15.4 34.0 166.00 21.56 129.90 288 402 22 WK 62 P + - - 3 13.50 11.33 355 9.00 10.4 18.6 92.53 0 0 101 280 23 KG 63 P + + + 8,5 11.60 7.79 238 9.30 10.1 20.4 97.46 5.47 56.13 74 267
30 SSH 58 L - + - 6 14.40 7.87 272 9.60 11.1 22.6 121.10 0.14 1.16 70 246 31 SFG 51 L - - + 1 13.90 9.65 277 9.40 10.3 20.0 59.06 6.99 118.40 356 443 32 I 43 P - + + 4 14.20 9.66 280 9.80 11.1 23 166.30 20.53 123.40 92 115 33 ZDH 64 P + + + 5,5 11.40 7.27 217 10.40 12.8 27.2 133.60 12.50 93.56 131 252 34 P 47 L - - + 3 16.20 8.60 233 8.90 9.8 17 100.00 4.12 41.20 89 116 35 LB 64 L + + + 8 15.30 8.12 236 10.70 13.3 29.9 94.18 4.68 49.69 173 309 36 M 62 P + - + 5 14.80 8.18 247 9.70 11.9 23.2 121.80 6.85 56.23 265 469 37 LBH 58 P + - + 3 13.10 6.35 250 9.10 9.8 18.7 185.00 16.95 91.61 133 187 38 MS 65 L + + + 4,5 15.50 10.54 227 9.70 11.1 23.1 143.70 14.57 101.40 89 168 39 DY 54 P + + + 6,5 12.70 7.79 365 8.90 9.6 17.5 144.70 4.76 32.90 125 174 40 MRD 58 L + - - 4 15.40 6.52 156 10.10 12.2 25.5 130.30 0.02 0.15 197 292 41 SBY 56 P - + + 8 13.50 5.36 216 9.60 11.1 22.1 73.57 40.13 545.50 88 124 42 SBL 49 P - - + 2 12.30 5.08 258 10.20 12.1 26.9 155.30 20.02 128.90 76 100 43 AS 50 L - - + 1,5 12.80 9.49 333 10.10 11.8 26.2 170.40 32.77 192.30 93 102 44 JSB 62 L + + + 4,5 15.10 8.64 157 8.50 9.4 16 165.00 9.82 59.53 133 210 45 PS 46 L + - + 2 15.30 9.33 295 8.90 10.0 17.9 215.80 24.29 112.50 147 141 46 AT 59 L - + - 6 13.10 8.50 176 11.30 15.3 33.5 155.90 1.40 8.98 135 149 47 SS 59 L + - - 3,5 16.20 5.57 148 10.90 14.7 30.7 143.60 0.11 0.77 93 127 48 EP 44 L - - + 4 16.10 9.01 242 9.70 11 22.3 115.90 13.09 113.00 246 348 49 IBI 54 L - - - 1 16.30 6.49 204 9.80 11.4 26.7 116.30 1.88 16.17 252 378 50 NG 53 P - - + 5 12.40 10.98 388 10.10 11.9 26.1 83.29 47.36 568.60 184 248 51 LS 52 P - + + 7,5 12.50 6.09 296 10.00 11.3 24.1 183.00 5.85 31.96 86 106 52 JT 60 L + - - 6 14.20 10.38 234 10.60 13.2 29.3 142.10 3.65 25.69 146 262 53 TM 51 P + + + 5,5 12.90 8.47 192 8.80 10.6 17.7 139.00 47.08 338.80 243 300 54 SM 56 L - - - 2 14.60 9.07 177 10.40 11.0 27.7 142.40 0 0 167 251 55 SPB 59 L + - - 2,5 13.00 6.74 323 10.30 11.4 26.2 90.27 0 0 187 350
61 NP 54 L + + + 7 16.80 7.67 213 9.80 11.8 24.4 37.70 13.69 363.10 129 215 62 PG 60 L - + + 10 16.20 6.82 197 9.60 11.6 22.6 74.39 43.26 581.50 308 431 63 RWS 51 P - - - 2 12.80 7.40 294 9.70 11.1 23 111.40 0.28 2.51 171 207 64 HY 63 P + + + 14 12.30 6.38 258 10.40 11.2 27.2 47.97 110.10 2294.00 128 184 65 YM 47 L + + + 5 14.60 5.92 193 9.70 11.0 22.9 65.97 3.74 56.69 151 188 66 RB 46 L - - + 3,5 15.50 6.92 205 9.90 11.6 23.9 63.37 3.30 52.08 81 180 67 PRM 56 L + - + 9 13.10 8.92 291 9.80 11.4 23.5 72.89 4.14 56.80 155 215 68 TP 65 L + - - 3,5 12.40 6.53 162 10.50 13.2 29.4 271.80 1.60 5.89 105 231 69 RBS 60 P + - - 4 13.00 5.59 173 11.30 16.2 33.1 278.70 1.34 4.81 209 249 70 TAS 55 L - - + 7 12.60 9.91 224 9.70 11.1 23.1 106.20 8.37 78.84 113 186
IDENTITAS
Nama : dr. Yulia Ramdhani
Tempat/Tgl. Lahir : Banda Aceh/ 29 Juli 1980
NIP : 198007292006042001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Suku/Bangsa : Aceh/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sembada VII no.27 Kompleks Koserna Pasar
V, Padang Bulan
KELUARGA
Suami : dr. Hendra Zufry, SpPD
Anak : 1. Ahmad Fadhil
2. Alya Azzahra
PENDIDIKAN
1. SD : SD Persit I, Banda Aceh : Tahun 1986 – 1992
2. SMP : SMP Negeri 1, Banda Aceh : Tahun 1992 – 1995
3. SMA : SMU Negeri 3, Banda Aceh : Tahun 1995 - 1998
4. Fak. Kedokteran : Univ Syiah Kuala, Banda Aceh : Tahun 1998 – 2005 5. Pend. Spesialis :Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK-USU/RSUP H.Adam Malik Medan : Tahun 2008- 2013
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Staf Pengajar Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Banda Aceh 2. Anggota muda PDS Patklin Cabang Medan
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA : NASIONAL
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X (PIT X) di Pontianak, 21-25 September 2011
Oral Presenter : Examination of serum transferrin receptor level (sTfR) to differentiate iron deficiency anemia from anemia of chronic disease
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR , tanggal 09 Agustus 2010 di Fakultas Kedokteran Univ. Sumatera Utara, Medan
2. Workshop The 7th PHTDI: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer , tanggal 07 Oktober 2011 di Hotel JW Mariot, Medan
3. Workshop The 7thPHTDI: Thalassemia and Blood Transfusion, tanggal 07 Oktober 2011 di Hotel JW Mariot, Medan
4. Workshop : Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management. Jeanne Latu Conference. Hotel JW Marriott - Medan, 2 Maret 2013.
JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN :
1. The estimation of platelet count from a blood smear on the basis of red cell : platelet ratio
4. Pattern of thyroid profile in elderly person
5. Identification of gram negative bacilli directly from positive blood culture vials
6. Impact of Duration of Type 2 Diabetes Mellitus on Lipid Profile
7. Detection of bacteria and yeast species with the bactec 9120 automated system with routine use of aerobic, anaerobic and fungal media
TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT DAN DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN :
1. Sel-sel yang berperan dalam sistem imun
2. Pola kuman dan sensitivitas antibiotik pada kultur cairan transudat/eksudat di RSUP H.Adam Malik Medan Periode Januari-Desember 2009
3. Sindroma Anti Phospholipid
4. Pemeriksaan agregasi trombosit dan interpretasinya 5. Mikosis paru
6. Aspek laboratorium pada hepatitis C virus 7. Nefropati Diabetik
8. Pemantapan kualitas di bidang kimia klinik 9. Acute Kidney Injury (AKI)
