MOC/V1.2/ Internal

(1)

Keterangan:

1. Program perluasan manfaat dan penambahan manfaat ini akan berlaku bagi nasabah baru dan nasabah existing dan akan efektif berlaku per tanggal: • 11 Mei 2021 bagi nasabah baru, dimana perubahan ini berlaku mulai pada Tanggal Mulai Berlaku Polis nasabah; dan

• 1 Juli 2021 bagi nasabah existing, dan akan berlaku efektif tanpa menunggu Ulang Tahun Polis nasabah mengikuti Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 1/POJK.07/2013 (Pasal 12 ayat 2), dimana perusahaan wajib menginformasikan pada konsumen setiap perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen dan/atau perjanjian mengenai produk dan/atau layanan paling lambat 30 hari kerja sebelum berlakunya perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan atas produk dan/atau layanan.

2. Program diskon premi untuk nasabah baru dan nasabah existing (premi renewal) berlaku hingga 31 Desember 2021 dan berlaku selama 1 (satu) tahun Polis dengan syarat dokumen persyaratan pengajuan asuransi (khusus nasabah baru) telah diterima dengan lengkap, serta premi telah diterima.

(2)

Tabel Perbandingan Ketentuan Umum Polis Maestro Optima Care Versi Baru Dengan Versi Lama

No Topik Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Catatan

Pasal Isi Pasal Isi

1. Anggota Keluarga 2.1 Pasangan Tertanggung dan anak-anaknya yang belum menikah (baik anak-anak dari Tertanggung atau dari pasangan Tertanggung, yang memiliki hubungan ketergantungan secara finansial pada Pemegang Polis), Yang dimaksud dengan pasangan adalah suami atau istri sah secara hukum.

2.1 Pasangan Tertanggung, anak-anaknya (baik anak-anak dari Tertanggung atau dari pasangan Tertanggung), saudara kandung Tertanggung dan orang tua, Yang dimaksud dengan pasangan adalah suami atau istri sah secara hukum.

Perubahan definisi Anggota Keluarga. Untuk

memberikan pengertian yang lebih jelas siapa saja yang dapat dikategorikan sebagai Anggota Keluarga

2. Negara Tempat Tinggal Utama (Domisili)

2.21 Negara tempat Tertanggung tinggal selama 185 (seratus delapan puluh lima) hari atau lebih berturut-turut dalam 1 (satu) Tahun berlakunya Polis dan sebagaimana yang tertera sebagai alamat dan tempat tinggal Tertanggung dalam catatan Penanggung

2.21 Negara tempat Tertanggung tinggal selama 185 (seratus delapan puluh lima) hari atau lebih dalam 1 (satu) Tahun berlakunya Polis dan sebagaimana yang tertera sebagai alamat dan tempat tinggal Tertanggung dalam catatan Penanggung.

Perubahan, ditujukan untuk memperjelas

3. Wilayah/Wilayah Pertanggungan

2.48 Plan Ruby

Pertanggungan berlaku di Australia dan Asia.

Negara-negara yang berada di Wilayah Asia yang dimaksud adalah sebagai berikut: Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cina, Filipina, Hong Kong, India, Indonesia, Jepang, Kamboja, Kazakhstan, Korea Selatan, Korea Utara, Kyrgyzstan, Laos, Macau, Malaysia, Maldives, Mongolia, Myanmar, Nepal, Pakistan, Singapura, Sri Lanka, Taiwan, Tajikistan, Thailand, Timor-Leste, Turkmenistan, Uzbekistan, Vietnam

2.48 Plan Ruby

Pertanggungan berlaku di Australia dan Asia.

Negara-negara yang berada di Wilayah Asia yang dimaksud adalah sebagai berikut: Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cina, Filipina, Hong Kong, India, Indonesia, Jepang, Kamboja, Kazakhstan, Korea Selatan, Kyrgyzstan, Laos, Macau, Malaysia, Maldives, Mongolia, Myanmar, Nepal, Pakistan, Singapura, Sri Lanka, Taiwan, Tajikistan, Thailand, Timor-Leste, Turkmenistan, Uzbekistan, Vietnam

Menghapus negara Korea Utara.

Menyesuaikan dengan daftar negara yang terkena sanksi yang dikeluarkan oleh AXA Group

(3)

Pasal Isi Pasal Isi

4. Persyaratan Pertanggungan

4.4 Bayi yang baru lahir (apabila ibu dari bayi tersebut adalah Tertanggung) dapat menerima pertanggungan yang dimulai pada saat bayi lahir jika Penanggung menerima permohonan pertanggungan untuk bayi tersebut dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak kelahiran dengan ketentuan pertanggungan masih berlaku pada saat Tertanggung melakukan persalinan. Apabila ibu dari bayi yang dilahirkan tersebut tidak dipertanggungkan oleh Penanggung pada saat persalinan, maka bayi yang baru dilahirkan tersebut hanya dapat mengajukan pertanggungan setelah keluar dari Rumah Sakit dan diserahkan kepada orang tuanya.

Untuk bayi yang baru lahir dari ibu yang bukan Tertanggung, bayi tersebut dapat menerima pertanggungan setelah usianya 14 (empat belas) hari, sudah keluar dari Rumah Sakit dan diserahkan kepada orang tuanya.

4.4 Bayi yang baru lahir (apabila ibu dari bayi tersebut adalah Tertanggung) dapat menerima pertanggungan yang dimulai pada saat bayi lahir jika Penanggung menerima permohonan pertanggungan untuk bayi tersebut dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak kelahiran dengan ketentuan pertanggungan masih berlaku pada saat Tertanggung melakukan persalinan. Apabila ibu dari bayi yang dilahirkan tersebut tidak dipertanggungkan oleh Penanggung pada saat persalinan, maka bayi yang baru dilahirkan tersebut hanya dapat mengajukan pertanggungan setelah keluar dari Rumah Sakit dan diserahkan kepada orang tuanya.

Untuk bayi yang baru lahir dari ibu yang bukan Tertanggung, minimum usia masuk bayi tersebut dapat menerima pertanggungan adalah 15 (lima belas) hari, sudah keluar dari Rumah Sakit dan diserahkan kepada orang tuanya.

5. Negara Tempat Tinggal Utama (Domisili) Tertanggung

4.5 Negara Tempat Tinggal Utama (Domisili) Tertanggung harus di Indonesia. Tertanggung harus bertempat tinggal di Indonesia sedikitnya adalah total selama 185 (seratus delapan puluh lima) hari berturut-turut dalam 1 (satu) Tahun berlakunya Polis.

4.5 Negara Tempat Tinggal Utama (Domisili) Tertanggung harus di Indonesia. Tertanggung harus bertempat tinggal di Indonesia sedikitnya adalah total selama 185 (seratus delapan puluh lima) hari dalam 1 (satu) Tahun berlakunya Polis.

(4)

Pasal Isi Pasal Isi

Jika Tertanggung tinggal sementara di luar Indonesia selama lebih dari 180 (seratus delapan puluh) hari dalam satu Tahun berlakunya Polis maka Polis akan berakhir secara otomatis.

Harap perhatikan bahwa beberapa negara memiliki undang-undang dan peraturan yang mengharuskan Pemegang Polis untuk membeli Polis yang diakui secara lokal.

Jika Tertanggung tinggal sementara di luar Indonesia selama lebih dari 180 (seratus delapan puluh) hari dalam satu Tahun berlakunya Polis maka Polis akan berakhir secara otomatis.

Harap perhatikan bahwa beberapa negara memiliki undang-undang dan peraturan yang mengharuskan Pemegang Polis untuk membeli Polis yang diakui secara lokal. 6. Penggantian Biaya

Donor Pihak Ketiga

- Tidak Ada Manfaat Penggantian Biaya Donor Pihak Ketiga

7.2 Penanggung HANYA akan membayarkan biaya Tindakan Bedah dan Rawat Inap di dalam Wilayah Pertanggungan untuk tindakan medis berupa transplantasi organ utama dan komplikasinya dengan ketentuan sebagai berikut :

(i) Penanggung HANYA akan membayarkan biaya Tindakan Bedah dan Rawat Inap di dalam Wilayah Pertanggungan bagi penerima donor organ utama (Tertanggung) dan pemberi donor organ utama;

(ii) Pemberi donor organ utama adalah keluarga Tertanggung yang hidup dan dapat dibuktikan memiliki ikatan keluarga dengan Tertanggung serta kedua pihak menyetujui bahwa penggantian biaya ini akan ditanggung dari manfaat Tertanggung;

(iii) Transplantasi organ untuk 1 (satu) atau lebih organ sebagai berikut:

Penambahan manfaat “Penggantian Biaya Donor Pihak Ketiga”

(5)

Pasal Isi Pasal Isi

a. Sumsum tulang manusia menggunakan haemotopoietic stem cells yang didahului dengan ablasi sumsum tulang total; b. Jantung, paru-paru, hati, ginjal

dan pankreas yang dihasilkan dari kegagalan tahap akhir.

(iv) Biaya Rawat Inap tersebut harus disertakan dengan asli bukti pembayaran Tindakan Bedah transplantasi organ (Tindakan Bedah untuk penerima donor organ utama (Tertanggung) dan pemberi donor organ utama);

(v) Besarnya penggantian biaya hingga batas maksimum tahunan yang mengacu pada Tabel Manfaat yang berlaku untuk Plan oleh Tertanggung selama biaya kamar Perawatan atau unit perawatan intensif dibayarkan; (vi) Transplantasi organ utama dilakukan

di Rumah Sakit yang berada di dalam Wilayah Pertanggungan.

Adapun penggantian biaya yang tidak termasuk di dalam manfaat ini meliputi : (i) Biaya Rawat Jalan untuk pemberi

donor organ utama, termasuk biaya konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan investigasi;

(6)

Pasal Isi Pasal Isi

(ii) Biaya pengobatan untuk komplikasi sekunder yang didiagnosa selama prosedur transplantasi, yang tidak terkait dengan prosedur itu sendiri; (iii) Biaya untuk memperoleh organ dan

jaringan;

(iv) Transplantasi stem cell lainnya. 7. Akomodasi

Pendamping

7.2 Penanggung akan membayarkan biaya 1 (satu) orang pendamping untuk bermalam di kamar Rumah Sakit yang sama dengan Tertanggung yang dirawat sebagai pasien Rawat Inap untuk Perawatan Yang Memenuhi Syarat didalam Wilayah Pertanggungan.

Hal ini mengacu pada biaya Wajar dan Umum yang secara aktual terjadi di Rumah Sakit untuk tempat tidur tambahan saja. Manfaat yang dibayarkan adalah berdasarkan manfaat dari Polis Tertanggung tersebut.

Untuk menghindari keraguan, tidak ada manfaat yang dibayarkan untuk biaya lainnya (termasuk biaya makan) untuk pendamping berdasarkan manfaat ini.

7.2 Penanggung akan membayarkan biaya 1 (satu) orang pendamping untuk bermalam di kamar Rumah Sakit yang sama dengan Tertanggung yang dirawat sebagai pasien Rawat Inap untuk Perawatan Yang Memenuhi Syarat didalam Wilayah Pertanggungan.

Hal ini mengacu pada biaya Wajar dan Umum yang secara aktual terjadi di Rumah Sakit untuk biaya kamar, akomodasi dan biaya makan. Manfaat yang dibayarkan adalah berdasarkan manfaat dari Polis Tertanggung tersebut.

Perluasan Manfaat. Manfaat Akomodasi Pendamping sebelumnya hanya menanggung biaya tempat tidur tambahan. Mempertimbangkan kebutuhan Nasabah manfaat ini diperluas dengan memberikan penggantian untuk biaya kamar, akomodasi dan biaya makan.

(7)

Pasal Isi Pasal Isi

8. Manfaat Konsultasi Psikologis

7.2 Penanggung akan membayarkan hingga jumlah maksimum sesuai Tabel Manfaat per Tertanggung per Tahun untuk Manfaat Konsultasi Psikologis apabila dirujuk oleh Praktisi Medis yang merawat dan untuk berkonsultasi dengan seorang Konsultan Ahli Psikologis dalam kurun waktu:

(i) 30 (tiga puluh) hari sebelum Rawat Inap/Rawat Harian; atau

(ii) Pada saat Rawat Inap/Rawat Harian; atau

(iii) 90 (sembilan puluh) hari setelah lepas Rawat Inap untuk Rawat Inap atau Rawat Harian yang memenuhi syarat sesuai dengan perlindungan yang ada di dalam Polis Tertanggung.

Manfaat Konsultasi Psikologis juga mencakup konsultasi psikologis yang dilaksanakan 30 (tiga puluh) hari sebelum dan 90 (sembilan puluh) hari sesudah setiap sesi radioterapi, kemoterapi, atau dialisis ginjal yang diterima sebagai Rawat Jalan untuk Perawatan Yang Memenuhi Syarat sesuai dengan perlindungan yang ada di dalam Polis Tertanggung.

Klaim untuk konsultasi psikologi harus didaftarkan sesuai dengan ketentuan reimbursemen dan akan di investigasi setelah Penanggung menentukan Rawat Inap atau Rawat Harian yang memenuhi

7.2 Penanggung akan membayarkan hingga jumlah maksimum sesuai Tabel Manfaat per Tertanggung per Tahun untuk Manfaat Konsultasi Psikologis apabila dirujuk oleh Praktisi Medis yang merawat dan untuk berkonsultasi dengan seorang Konsultan Ahli Psikologis dalam kurun waktu:

(i) 60 (enam puluh) hari sebelum Rawat Inap/Rawat Harian; atau

(ii) Pada saat Rawat Inap/Rawat Harian; atau

(iii) 90 (sembilan puluh) hari setelah lepas Rawat Inap untuk Rawat Inap atau Rawat Harian yang memenuhi syarat sesuai dengan perlindungan yang ada di dalam Polis Tertanggung.

Manfaat Konsultasi Psikologis juga mencakup konsultasi psikologis yang dilaksanakan 60 (enam puluh) hari sebelum dan 90 (sembilan puluh) hari sesudah setiap sesi radioterapi, kemoterapi, atau dialisis ginjal yang diterima sebagai Rawat Jalan untuk Perawatan Yang Memenuhi Syarat sesuai dengan perlindungan yang ada di dalam Polis Tertanggung.

Klaim untuk konsultasi psikologi harus didaftarkan sesuai dengan ketentuan reimbursemen dan akan di investigasi setelah Penanggung menentukan Rawat

Perluasan manfaat pada Manfaat Konsultasi Psikologis:

60 (enam puluh) hari sebelum Rawat Inap/Rawat Harian

(8)

Pasal Isi Pasal Isi

syarat tersebut sesuai dengan program perlindungan di dalam Plan. Surat rujukan dari Praktisi Medis yang merawat harus dikirimkan bersamaan dengan formulir klaim.

Manfaat Konsultasi Psikologis hanya akan membayar biaya konsultasi. Manfaat ini tidak mencakup biaya obat-obatan atau tindakan medis lainnya. Tidak ada batasan lain yang terkait dalam manfaat ini.

Inap atau Rawat Harian yang memenuhi syarat tersebut sesuai dengan program perlindungan di dalam Plan. Surat rujukan dari Praktisi Medis yang merawat harus dikirimkan bersamaan dengan formulir klaim.

Manfaat Konsultasi Psikologis hanya akan membayar biaya konsultasi. Manfaat ini tidak mencakup biaya obat-obatan atau tindakan medis lainnya. Tidak ada batasan lain yang terkait dalam manfaat ini. 9. Perawatan sebelum

dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit

7.3 Penanggung akan membayar semua biaya konsultasi dan/atau Perawatan yang dianggap perlu untuk menentukan apakah Tertanggung harus menjalani Perawatan di Rumah Sakit dan dilakukan 30 (tiga puluh) hari sebelum Rawat Inap atau Rawat Harian. Penanggung juga akan membayarkan semua biaya yang terjadi setelah Rawat Inap sebagai lanjutan Perawatan oleh Praktisi Medis yang sama dengan pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap atau Rawat Harian yang memenuhi syarat selama periode 90 (sembilan puluh) hari setelah tanggal Tertanggung keluar dari Rumah Sakit karena Rawat Inap atau Rawat Harian. Fisioterapi, ketika:

7.3 Penanggung akan membayar semua biaya konsultasi dan/atau Perawatan yang dianggap perlu untuk menentukan apakah Tertanggung harus menjalani Perawatan di Rumah Sakit dan dilakukan 60 (enam puluh) hari sebelum Rawat Inap atau Rawat Harian.

Penanggung juga akan membayarkan semua biaya yang terjadi setelah Rawat Inap sebagai lanjutan Perawatan oleh Praktisi Medis yang sama dengan pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap atau Rawat Harian yang memenuhi syarat selama periode 90 (sembilan puluh) hari setelah tanggal Tertanggung keluar dari Rumah Sakit karena Rawat Inap atau Rawat Harian.

Perluasan manfaat pada: • Perawatan sebelum

Rawat Inap di Rumah Sakit menjadi 60 (enam puluh) hari

• Penambahan jangka waktu perawatan Fisioterapi 60 (enam puluh) hari sebelum Rawat Inap.

• Tidak ada maksimum sesi perawatan Fisioterapi selama periode pertanggungan untuk kondisi medis yang sama.

• Fisioterapi mencakup terapi wicara dan terapi okupasi.

(9)

Pasal Isi Pasal Isi

i. itu adalah bagian integral dari Perawatan setelah Rawat Inap yang ditanggung berdasarkan Plan Tertanggung; dan

ii. dilakukan oleh seorang Praktisi Medis yang berspesialisasi fisioterapi; dan

iii. dilakukan di Rumah Sakit atau unit rehabilitasi yang diakui; dan iv. biaya telah disepakati sebelumnya,

secara tertulis, oleh Penanggung sebelum Fisioterapi dimulai. Jika Fisioterapi dilakukan atas saran Praktisi Medis dan merupakan bagian dari Perawatan pasca Rawat Inap, Tertanggung harus menghubungi kami untuk pra-otorisasi dan surat rujukan medis akan diperlukan bersama dengan rencana Perawatan yang jelas dari ahli Fisioterapi dengan titik akhir dan hasil yang diharapkan. Perawatan tersebut harus diterima dalam jangka waktu sembilan puluh (90) hari segera setelah tanggal Tertanggung dikeluarkan dari Rawat Inap dan hingga maksimum 10 sesi Perawatan per periode pertanggungan untuk kondisi medis yang sama.

Fisioterapi, ketika:

i. itu adalah bagian integral dari Perawatan setelah Rawat Inap yang ditanggung berdasarkan Plan Tertanggung; dan

ii. dilakukan oleh seorang Praktisi Medis yang berspesialisasi fisioterapi; dan

iii. dilakukan di Rumah Sakit atau unit rehabilitasi yang diakui; dan iv. biaya telah disepakati

sebelumnya, secara tertulis, oleh Penanggung sebelum Fisioterapi dimulai.

Jika Fisioterapi dilakukan atas saran Praktisi Medis dan merupakan bagian dari Perawatan sebelum dan sesudah Rawat Inap, Tertanggung harus menghubungi kami untuk pra-otorisasi dan surat rujukan medis akan diperlukan bersama dengan rencana Perawatan yang jelas dari ahli Fisioterapi dengan titik akhir dan hasil yang diharapkan. Perawatan tersebut harus diterima dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari sebelum dan 90 (sembilan puluh) hari segera setelah tanggal Tertanggung dikeluarkan dari Rawat Inap. Fisioterapi ini juga mencakup terapi wicara dan terapi okupasi.

(10)

Pasal Isi Pasal Isi

10. Rawat Jalan Akibat Kecelakaan

- Tidak Ada Manfaat Rawat Jalan Akibat Kecelakaan

7.4 Penanggung akan mengganti biaya-biaya yang meliputi Praktisi Medis, fasilitas medis yang dibebankan oleh Rumah Sakit atau Klinik untuk Rawat Jalan darurat Yang Diperlukan Secara Medis atas cedera yang terjadi karena Kecelakaan, asalkan Rawat Jalan dilakukan dalam waktu maksimal 48 (empat puluh delapan) jam setelah Kecelakaan terjadi.

Penambahan manfaat “Rawat Jalan Akibat Kecelakaan”

11. Rawat Jalan Lanjutan Akibat Kecelakaan

- Tidak Ada Manfaat Rawat Jalan Lanjutan Akibat Kecelakaan

7.4 Penangung akan mengganti biaya konsultasi, pengobatan lanjutan, pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pemeriksaan patologi dan radiologi yang dijalani Tertanggung yang dibebankan oleh Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik atas Rawat Jalan darurat Yang Diperlukan Secara Medis untuk cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan.

Manfaat ini hanya bisa digunakan 2 (dua) kali untuk setiap Kecelakaan. Perawatan harus dilakukan dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari sejak Kecelakaan terjadi. Manfaat ini hanya bisa diklaim setelah manfaat “Rawat Jalan Akibat Kecelakaan” sudah diklaim terlebih dahulu.

Penambahan manfaat “Rawat Jalan Lanjutan Akibat Kecelakaan”

12. Layanan Hotline Claim dan Darurat

8 Layanan Hotline Claim dan Darurat

Tertanggung dapat menghubungi Layanan Hotline Claim dan Darurat setiap hari selama 24 (dua puluh empat) jam. Saat

8 Layanan Hotline Claim dan Darurat

Tertanggung dapat menghubungi Layanan Hotline Claim dan Darurat setiap hari selama 24 (dua puluh empat) jam. Saat

(11)

Pasal Isi Pasal Isi

berhubungan dengan Layanan Hotline Claim dan Darurat, Tertanggung perlu menyebutkan bahwa Tertanggung terdaftar dalam Plan Maestro Optima Care dan memberitahukan nomor Polis mereka. 24 Jam Layanan Hotline Claim dan Darurat Nomor telepon: (62 21) 2927 9618 Email: [email protected]

berhubungan dengan Layanan Hotline Claim dan Darurat, Tertanggung perlu menyebutkan bahwa Tertanggung terdaftar dalam Plan Maestro Optima Care dan memberitahukan nomor Polis mereka. Informasi lebih lanjut dapat dilihat di website www.axa.co.id.

13. Pengecualian 11.1.1.29 Klaim-klaim untuk Perawatan yang diterima di luar Wilayah Pertanggungan atau jika Tertanggung bepergian sementara anjuran medis melarangnya sekalipun di dalam Wilayah Pertanggungan;

11.1.1.29 Klaim untuk Perawatan yang diterima di luar Wilayah Pertanggungan, kecuali tercakup dalam Perawatan Rawat Inap Darurat di luar Wilayah Pertanggungan atau jika Tertanggung bepergian sementara anjuran medis melarangnya sekalipun di dalam Wilayah Pertanggungan;

Penambahan keterangan bahwa dalam hal

Perawatan dilakukan di Luar Wilayah

Pertanggungan namun tercakup dalam Perawatan Inap Darurat tidak

termasuk sebagai pengecualian 14. Pengecualian 11.1.2.3 Rehabilitasi Rawat Inap selama lebih dari dua

puluh delapan (28) hari kecuali dalam kasus-kasus seperti kerusakan sistem saraf pusat yang parah yang disebabkan oleh trauma eksternal atau Kecelakaan, maka kami akan memperpanjang perlindungan ini hingga 180 hari.

Rehabilitasi Rawat Inap tersebut dijamin selama:

i. Bagian integral dari Perawatan yang ditanggung berdasarkan Plan Tertanggung

11.1.2.3 Rehabilitasi Rawat Inap selama lebih dari 28 (dua puluh delapan) hari kecuali dalam kasus-kasus seperti kerusakan sistem saraf pusat yang parah yang disebabkan oleh trauma eksternal atau Kecelakaan, maka kami akan memperpanjang perlindungan ini hingga 180 (seratus delapan puluh) hari. Rehabilitasi Rawat Inap tersebut dijamin selama:

i. Bagian integral dari Perawatan yang ditanggung berdasarkan Plan Tertanggung

Penambahan, ditujukan untuk memperjelas

(12)

Pasal Isi Pasal Isi

ii. Dilakukan oleh seorang Praktisi Medis yang berspesialisasi rehabilitasi iii. Rehabilitasi dilakukan tidak sebagai

Rawat Jalan, serta

iv. Biaya telah disepakati sebelumnya, secara tertulis, oleh Penanggung sebelum Rehabilitasi dimulai.

ii. Dilakukan oleh seorang Praktisi Medis yang berspesialisasi rehabilitasi iii. Rehabilitasi dilakukan tidak sebagai

Rawat Jalan, serta

iv. Biaya telah disepakati sebelumnya, secara tertulis, oleh Penanggung sebelum Rehabilitasi dimulai.

15. Pengecualian 11.1.2.5 Klaim berkenaan dengan Perawatan yang diterima di luar area pertanggungan atau jika Tertanggung melakukan perjalanan bertentangan dengan nasihat medis bahkan di dalam area pertanggungan atau ketika Perawatan dijalani oleh Tertanggung ketika ia tinggal di luar Negara Tempat Tinggal Utama (Domisili) untuk lebih dari 185 hari per satu Tahun berlakunya Polis

11.1.2.5 Klaim berkenaan dengan Perawatan yang diterima di luar area pertanggungan atau jika Tertanggung melakukan perjalanan bertentangan dengan nasihat medis bahkan di dalam area pertanggungan atau ketika Perawatan dijalani oleh Tertanggung ketika ia tinggal di luar Negara Tempat Tinggal Utama (Domisili) untuk lebih dari 185 (seratus delapan puluh lima) hari per satu Tahun berlakunya Polis

Penambahan, ditujukan untuk memperjelas

16. Mekanisme Pembayaran Klaim

- Tidak Ada informasi Mekanisme Pembayaran Klaim

16.1.6 Mekanisme Pembayaran Klaim

a. Untuk mekanisme pembayaran melalui Klaim Penggantian (Reimbursement), termasuk Perawatan yang dilakukan di Rumah Sakit diluar Direktori Rumah Sakit Global, maka pembayaran klaim akan dibayarkan kepada Pemegang Polis/Tertanggung dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah klaim disetujui oleh Penanggung.

Penambahan informasi Mekanisme Pembayaran Klaim

(13)

Pasal Isi Pasal Isi

b. Untuk mekanisme pembayaran klaim berdasarkan ayat 1.2 Fasilitas Penagihan Langsung dan ayat 1.3 Persetujuan Terlebih Dahulu/Pra-Otorisasi dimana Perawatan dilakukan di Rumah Sakit yang tercatat dalam Direktori Rumah Sakit Global, maka pembayaran klaim akan dibayarkan ke Rumah Sakit dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah klaim disetujui oleh Penanggung.

17. Dokumentasi 16.2.1 Klaim Rawat Jalan yang terkait dengan Rawat Inap (Perawatan sebelum dan sesudah Rawat Inap)

Pemegang Polis/Tertanggung harus dengan segera mengajukan formulir klaim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani disertai dan dilengkapi dengan kwitansi asli dengan perinciannya – jenis layanan, hasil diagnosa Praktisi Medis, salinan biaya dari setiap layanan yang diberikan dan salinan Resep dokter apabila sudah membeli obat. Klaim diajukan untuk setiap Kunjungan yang dilakukan termasuk Kunjungan ke Praktisi Medis, Rumah Sakit, klinik, farmasi, klinik diagnosa atau tempat lain yang memberi layanan kesehatan.

16.2.1 Klaim Rawat Jalan yang terkait dengan Rawat Inap (Perawatan sebelum dan sesudah Rawat Inap)

Pemegang Polis/Tertanggung harus dengan segera mengajukan formulir klaim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani disertai dan dilengkapi dengan kuitansi asli dengan perinciannya – jenis layanan, hasil diagnosa Praktisi Medis, salinan biaya dari setiap layanan yang diberikan dan salinan Resep dokter apabila sudah membeli obat. Klaim diajukan untuk setiap Kunjungan yang dilakukan termasuk Kunjungan ke Praktisi Medis, Rumah Sakit, klinik, farmasi, klinik diagnosa atau tempat lain yang memberi layanan kesehatan.

Perubahan kata "kwitansi" menjadi "kuitansi". Disesuaikan menurut KBBI

(14)

Pasal Isi Pasal Isi

18. Dokumentasi 16.2.2 Klaim Rawat Inap atau Rawat Harian (di luar jaringan tagihan langsung Penanggung) Pemegang Polis/Tertanggung harus membawa formulir klaim (dapat juga diperoleh di situs Penanggung) dan pastikan formulir sudah diisi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis/Tertanggung sendiri dan Praktisi Medis yang merawat Tertanggung dan selanjutnya dikirimkan kepada Penanggung sesegera mungkin, disertai seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Penanggung (hanya tagihan-tagihan dengan dokumen asli beserta kwitansinya dapat diterima bersama klaim Pemegang Polis/ Tertanggung). Dokumen klaim yang diberikan secara lengkap akan membuat klaim Pemegang Polis/Tertanggung diproses dengan segera. Dokumen klaim yang tidak lengkap dapat menunda penyelesaian klaim dan dalam beberapa hal dapat mengakibatkan formulir klaim dikembalikan kepada Pemegang Polis/Tertanggung untuk dilengkapi.

16.2.2 Klaim Rawat Inap atau Rawat Harian (di luar jaringan tagihan langsung Penanggung) Pemegang Polis/Tertanggung harus membawa formulir klaim (dapat juga diperoleh di situs Penanggung) dan pastikan formulir sudah diisi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis/Tertanggung sendiri dan Praktisi Medis yang merawat Tertanggung dan selanjutnya dikirimkan kepada Penanggung sesegera mungkin, disertai seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Penanggung (hanya tagihan-tagihan dengan dokumen asli beserta kuitansinya dapat diterima bersama klaim Pemegang Polis/ Tertanggung). Dokumen klaim yang diberikan secara lengkap akan membuat klaim Pemegang Polis/Tertanggung diproses dengan segera. Dokumen klaim yang tidak lengkap dapat menunda penyelesaian klaim dan dalam beberapa hal dapat mengakibatkan formulir klaim dikembalikan kepada Pemegang Polis/Tertanggung untuk dilengkapi.

19. Dokumentasi 16.2.3.1 Nasabah Asuransi Lain : Salinan tagihan-tagihan beserta kwitansi yang dilegalisir dan salinan persetujuan pembayaran klaim dari asuransi lain.

16.2.3.1 Nasabah Asuransi Lain : Salinan tagihan-tagihan beserta kuitansi yang dilegalisir dan salinan persetujuan pembayaran klaim dari asuransi lain.

(15)

Pasal Isi Pasal Isi

20. Dokumentasi 16.2.4 b. Segala bukti pembayaran (Kwitansi) asli/original (bukan copy/duplikat, yang hanya dikeluarkan satu kali) dan semua rincian tagihan asli/original atau fotokopi yang telah dilegalisir, yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

16.2.4 b. Segala bukti pembayaran (kuitansi) asli/original (bukan copy/duplikat, yang hanya dikeluarkan satu kali) dan semua rincian tagihan asli/original atau fotokopi yang telah dilegalisir, yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

21. Dokumentasi 16.2.4 g. Untuk dokumen dalam Bahasa selain Indonesia atau Inggris wajib menyertakan translasinya dalam Bahasa Indonesia atau Inggris.

16.2.4 g. Untuk dokumen dalam Bahasa selain Indonesia atau Inggris wajib menyertakan translasinya dalam Bahasa Indonesia atau Inggris yang dibuat oleh penerjemah tersumpah.

Penambahan, ditujukan untuk memperjelas persyaratan untuk dokumen translasi “yang dibuat oleh penerjemah tersumpah” 22. Pemberitahuan 16.3.3 Setiap dokumen yang berhubungan dengan

permohonan klaim termasuk tagihan, kwitansi dan lainnya bersama dengan formulir klaim yang telah diisi lengkap dapat dikirimkan ke alamat di bawah ini sesuai dengan ketentuan waktu yang telah disebutkan dalam pasal ini:

PT AXA Financial Indonesia, Departemen Klaim, AXA Tower Lantai 17, Jl. Prof. Dr.Satrio Kav. 18 Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia.

16.3.3 Setiap dokumen yang berhubungan dengan permohonan klaim termasuk tagihan, kuitansi dan lainnya bersama dengan formulir klaim yang telah diisi lengkap dapat dikirimkan ke alamat di bawah ini sesuai dengan ketentuan waktu yang telah disebutkan dalam pasal ini: PT AXA Financial Indonesia, Departemen Klaim, AXA Tower Lantai 17, Jl. Prof. Dr.Satrio Kav. 18 Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia.

23. Perubahan Tingkatan Pertanggungan atau Plan

17.2 a. Penanggung tidak mengizinkan Pemegang Polis/Tertanggung untuk melakukan peningkatan atau penurunan tingkatan pertanggungan atau Plan kecuali pada saat Ulang Tahun

17.2 a. Penanggung tidak mengizinkan Pemegang Polis/Tertanggung untuk melakukan peningkatan atau penurunan tingkatan pertanggungan atau Plan kecuali pada saat Ulang

Perubahan persyaratan peningkatan

Pertanggungan atau Plan hanya bisa dilakukan 30 (tiga puluh) hari kalender

(16)

Pasal Isi Pasal Isi

Polis, dan hanya jika disampaikan secara tertulis 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum dan sesudah Ulang Tahun Polis. Peningkatan atau penurunan pertanggungan tersebut akan menjadi efektif setelah mendapat persetujuan Penanggung yang dikonfirmasikan secara tertulis oleh Penanggung;

Tahun Polis, dan hanya jika disampaikan secara tertulis 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Ulang Tahun Polis. Peningkatan atau penurunan pertanggungan tersebut akan menjadi efektif setelah mendapat persetujuan Penanggung yang dikonfirmasikan secara tertulis oleh Penanggung;

SEBELUM Ulang Tahun Polis.

24. Hak Untuk Memeriksa

19.1 Penanggung mempunyai hak untuk menunjuk dan menyewa seorang Praktisi Medis independen untuk memberi masukan kepada Penanggung tentang hal-hal medis yang berkaitan dengan suatu klaim. Jika Penanggung perlukan, Praktisi Medis independen tersebut juga akan secara medis memeriksa Tertanggung yang mengajukan klaim tersebut dan memberi laporan kepada Penanggung. Namun demikian hal ini jarang sekali terjadi dan Penanggung hanya menggunakan hak ini apabila terdapat ketidakpastian mengenai sifat atau lingkup dari Kondisi Medis tersebut dan/atau tanggung jawab Penanggung dalam Polis. Tertanggung harus bekerjasama dengan Praktisi Medis independen, bila tidak maka Penanggung berhak untuk tidak membayar klaim.

19.1 Penanggung mempunyai hak untuk menunjuk dan menyewa seorang Praktisi Medis independen untuk memberi masukan kepada Penanggung tentang hal-hal medis yang berkaitan dengan suatu klaim. Jika Penanggung perlukan, Praktisi Medis independen tersebut juga akan secara medis memeriksa Tertanggung yang mengajukan klaim tersebut dan memberi laporan kepada Penanggung. Namun demikian hal ini jarang sekali terjadi dan Penanggung hanya menggunakan hak ini apabila terdapat ketidakpastian mengenai sifat atau lingkup dari Kondisi Medis tersebut dan/atau tanggung jawab Penanggung dalam Polis. Tertanggung harus bekerjasama dengan Praktisi Medis independen, bila tidak maka Penanggung berhak untuk tidak memproses klaim lebih lanjut.

(17)

Pasal Isi Pasal Isi

19.2 Selanjutnya, Penanggung berhak untuk meminta penjelasan cara Perawatan yang telah dipilih apabila menurut pendapat Praktisi Medis Penanggung terdapat bentuk Perawatan lain yang lebih tepat. Maksud Penanggung mempertanyakan hal ini adalah agar dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.

19.2 Selanjutnya, Penanggung berhak untuk meminta penjelasan cara Perawatan yang telah dipilih apabila menurut pendapat Praktisi Medis yang ditunjuk oleh Penanggung terdapat bentuk Perawatan lain yang lebih tepat. Maksud Penanggung mempertanyakan hal ini adalah agar dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.

19.3 Apabila terdapat perbedaan antara hasil pemeriksaan Praktisi Medis Penanggung dengan Praktisi Medis yang menangani, maka yang berlaku adalah hasil pemeriksaan Praktisi Medis Penanggung.

19.3 Apabila terdapat perbedaan antara hasil pemeriksaan Praktisi Medis yang ditunjuk oleh Penanggung dengan Praktisi Medis yang menangani, maka yang berlaku adalah hasil pemeriksaan Praktisi Medis yang ditunjuk oleh Penanggung.

19.4 Jika dibutuhkan oleh Penanggung, seorang agen penjual Penanggung termasuk investigator dan/ atau Praktisi Medis dapat ditunjuk dalam hal terjadinya suatu kehilangan/kejadian atau keadaan yang menimbulkan klaim terhadap Pemegang Polis/Tertanggung dan agen tersebut harus diijinkan, di waktu yang

wajar, untuk memeriksa

kehilangan/kejadian atau keadaan tersebut. Pemegang Polis/Tertanggung wajib melakukan, apabila diminta oleh Penanggung, menyediakan dokumen-dokumen yang relevan dengan kehilangan/kejadian atau keadaan tersebut atau yang mengandung rujukan dengan

19.4 Jika dibutuhkan oleh Penanggung, seorang agen penjual Penanggung termasuk investigator dan/ atau Praktisi Medis dapat ditunjuk dalam hal terjadinya suatu kehilangan/kejadian atau keadaan yang menimbulkan klaim terhadap Pemegang Polis/Tertanggung dan agen tersebut harus diijinkan, di waktu yang wajar, untuk memeriksa kehilangan/kejadian atau keadaan tersebut.

Pemegang Polis/Tertanggung wajib melakukan, apabila diminta oleh Penanggung, menyediakan dokumen-dokumen yang relevan dengan kehilangan/kejadian atau keadaan

(18)

Pasal Isi Pasal Isi

kehilangan/kejadian atau keadaan dalam kepemilikannya, termasuk menyediakan dirinya sendiri untuk diperiksa, atau memberikan salinan atau sejenisnya apabila dibutuhkan oleh Penanggung sejauh berkaitan dengan klaim tersebut, atau dengan cara apapun dapat membantu Penanggung untuk memastikan kebenarannya atau pertanggungjawaban Penanggung terhadap Polis ini. Jika Pemegang Polis/Tertanggung gagal bekerjasama dengan Penanggung dalam prosedur investigasi, maka Penanggung berhak untuk menolak klaim yang sedang diinvestigasi.

tersebut atau yang mengandung rujukan dengan kehilangan/kejadian atau keadaan dalam kepemilikannya, termasuk menyediakan dirinya sendiri untuk diperiksa, atau memberikan salinan atau sejenisnya apabila dibutuhkan oleh Penanggung sejauh berkaitan dengan klaim tersebut, atau dengan cara apapun dapat membantu Penanggung untuk memastikan kebenarannya terhadap Polis ini. Jika Pemegang Polis/Tertanggung gagal bekerjasama dengan Penanggung dalam prosedur investigasi, maka Penanggung berhak untuk tidak memproses klaim lebih lanjut.

28. Hukum Yang Mengatur dan Penyelesaian Perselisihan

23.3 Dalam hal Perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka Penanggung atau Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan dengan Polis ini dapat memilih penyelesaian Perselisihan tersebut melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa yang terdaftar pada Otoritas Jasa Keuangan atau Pengadilan Negeri di Wilayah hukum Republik Indonesia.

23.3 Para Pihak sepakat bahwa semua perbedaan pendapat, perselisihan dan sengketa yang timbul dari dan/ atau sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan-ketentuan yang terdapat di dalam Polis ini (selanjutnya disebut “Persengketaan”), baik mengenai cidera janji, Perbuatan Melawan Hukum maupun mengenai pengakhiran dan/ atau keabsahan Polis ini, yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat 2 di atas akan diselesaikan melalui Arbitrase LAPS SJK yang diselenggarakan menurut peraturan dan acara Arbitrase

Perubahan mekanisme Penyelesaian Perselisihan disesuaikan dengan LAPS terkini.

(19)

Pasal Isi Pasal Isi

LAPS SJK, bertempat di Jakarta, dalam Bahasa Indonesia dan diputus oleh Majelis Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) Arbiter. Putusan Arbitrase LAPS SJK bersifat final dan mengikat, atau di Pengadilan Negeri tempat domisili Penanggung atau Pemegang Polis/Tertanggung.

29. Tabel Manfaat - Tidak Ada Manfaat Penggantian Biaya Donor Pihak Ketiga

Penggantian Biaya Donor Pihak Ketiga Semua Plan: Sesuai Tagihan

Penambahan manfaat “Penggantian Biaya Donor Pihak Ketiga”

30. Tabel Manfaat Perawatan 30 hari sebelum dan 90 hari sesudah Rawat Inap

¹) Fisioterapi yang merupakan bagian dari perawatan pasca Rawat Inap, Perawatan harus diterima dalam jangka waktu sembilan puluh (90) hari segera setelah tanggal Tertanggung keluar dari Rawat Inap dan hingga maksimum 10 sesi Perawatan per periode pertanggungan untuk Kondisi Medis yang sama.

Diamond: Sesuai Tagihan Ruby: Rp 5.000.000 Emerald: Rp 4.000.000 Opal: Rp 3.000.000

Perawatan 60 hari sebelum dan 90 hari sesudah Rawat Inap

¹) Fisioterapi yang merupakan bagian dari perawatan sebelum dan sesudah Rawat Inap, Perawatan harus diterima dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari sebelum dan 90 (sembilan puluh) hari segera setelah tanggal Tertanggung keluar dari Rawat Inap. Fisioterapi ini juga mencakup terapi wicara dan terapi okupasi.

Semua Plan: Sesuai Tagihan

Perluasan manfaat pada: • Perawatan sebelum

Rawat Inap di Rumah Sakit menjadi 60 (enam puluh) hari

• Penambahan jangka waktu perawatan Fisioterapi 60 (enam puluh) hari sebelum Rawat Inap.

• Tidak ada maksimum sesi perawatan Fisioterapi selama periode pertanggungan untuk kondisi medis yang sama.

• Fisioterapi mencakup terapi wicara dan terapi okupasi.

(20)

Pasal Isi Pasal Isi

• Semua Plan: Sesuai Tagihan

31. Tabel Manfaat - Tidak Ada Manfaat Rawat Jalan akibat kecelakaan

Rawat Jalan Akibat Kecelakaan Semua Plan: Sesuai Tagihan

Penambahan manfaat “Rawat Jalan Akibat kecelakaan”

32. Tabel Manfaat - Tidak Ada Rawat Jalan Lanjutan karena Kecelakaan

Rawat Jalan Lanjutan Akibat Kecelakaan (Perawatan lanjutan dalam waktu 2 minggu setelah kecelakaan)

Semua Plan: Sesuai Tagihan

Penambahan manfaat “Rawat Jalan Lanjutan Akibat kecelakaan”