REGISTRASI PENGGUNA AKUN PERGURUAN TINGGI
PENGUSUL (PTU) TINGKAT PERGURUAN TINGGI SWASTA
DATA PEMEGANG AKUN
Nama :
Jabatan :
No. Telepon/HP. :
Email :
DATA PERGURUAN TINGGI SWASTA
Kode PTS :
Nama PTS :
Alamat :
No. Telepon :
No. Faksimile :
Email :
Dengan menandatangani formulir isian ini, saya telah memahami dan akan mematuhi ketentuan penggunaan akun Perguruan Tinggi Pengusul (PTU) tingkat Perguruan Tinggi Swasta.
Mengetahui,
Rektor/Ketua/Direktur*)
...
..., ... 2017 Pemegang Akun
...
*) coret yang tidak perlu
Rektor untuk Universitas dan Institut Ketua untuk Sekolah Tinggi
Direktur untuk Akademi dan Politeknik
Stempel