Formulir Pendataan Calon Peserta
Sertifikasi Guru RA/Madrasah
Tahun 2015
1 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) :
2 NUPTK :
3 Pola Sertifikasi guru : PLPG
4 Mata Pelajaran yang Disertifikasi :
5 NIP :
6 Golongan :
7 Masa Kerja sebagai Guru : _______Tahun ______ Bulan
Tgl Bulan Tahun
8 TMT Awal Sebagai Guru (GTY, bila Non PNS)
9 Jenis Kelamin :
10 Tempat, Tanggal Lahir :
11 Kualifikasi Pendidikan /Program Studi :
Nama Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
12 Jenjang Tempat Tugas :
13 Mata Pelajaran/Guru Kelas :
14 Beban Kerja per Minggu : Jam tatap muka / Siswa
15 Tugas Tambahan :
16 Sekolah / Madrasah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah / Madrasah :
b. Alamat Sekolah / Madrasah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
g. Nomor Statistik Madrasah :
h. NPSN :
17 Nomor Handphone :
________, _________ 2015 Agar di lampiri dengan :
1. Print Out NUPTK Terbaru;
2. Photocopy Ijazah SLTA yang telah dilegalisir;
3. Photocopy Ijazah S1 lengkap dengan Akta IV & Transkrip Nilai, yang telah dilgelalisir;
4. Photocopy SK pengangkatan sebagai guru tetap pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir;
5. Photocopy SK Pembagian Tugas Mengajar selama 5 (lima) tahun terakhir samapai dengan sekarang berturut-turut yang dilegalisir, lengkap dengan bobot jam tatap muka dan jadwal mengajar;
7. Asli Surat Pernyataan Ijin Belajar Perkuliahan, yang menjelaskan tidak meninggalkan Proses Belajar Mengajar dari Kamad, mengetahui Ketua Yayasan (bagi yang lulus S1 setelah menjadi guru), dengan catatan lokasi Perguruan Tinggi tidak lebih dari 60 KM dari Satminkal;
