Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,
...
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI ……….
KABUPATEN ………..
Alamat Jln. ………
Terakreditasi ….. NPSN ………Email : ……… Website : ……….
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI ………. TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ...
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ……… (10 digit angka). 4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ……….. (16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...
6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
7. Alamat : Jl. ………. RT/RW : ………..
Desa/Kelurahan : ………
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Dsn. ... Ds./Kel. ……… Kec. ... Kab. ……...
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya). 11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……….
13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ………... Kab. ………. Prop. ………..…….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 2. Tahun Lahir
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ... b. Ibu : ... 4. Pekerjaan
a. Ayah : ... b. Ibu : ...
14. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Dsn. ... Ds./Kel. ……… Kec. ... Kab. ……... 5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*. b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : ... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah adhik = ... orang, Jumlah kakak = ... orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. SHUS (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal). 2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy). 4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas.
………, ... Juli 20.. Calon Peserta Didik,
...
Pas Photo Calon Peserta Didik
3 x 4 cm
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,
