Perihal : PERMOHONAN UNDUR DIRI Kepada Yth : Dekan
Universitas Diponegoro Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Alamat :
No. Telp / HP
dengan ini mengajukan permohonan undur diri sebagai mahasiswa, Konsentrasi ...Program Studi Magister Promosi Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro mulai semester ... dengan alasan ... ... ...
berikut kami lampirkan sbb : 1. Foto copy SPP terakhir 2. KTM
3. Transkrip nilai
4. Surat keterangan bebas pinjam dari program studi dan fakultas
Demikian, permohonan saya, atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.
Semarang,
Mengetahui : Pemohon
Orang Tua Mahasiswa
__________________ _________________
Nama Terang
Mengetahui : Ketua Program Studi
Drg. Zahroh Shaluhiyah, MPH., PhD NIP. 196104271986032002
Tembusan : Yth
Kasubbag Akademik Fakultas Kes. Masy UNDIP