Contoh Surat Keterangan Permohonan Izin Seleksi Belajar/ Izin Belajar (Untuk Non Pendidikan Tinggi)
KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN Nomor : ………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Jabatan : ... Sekolah : ...
Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kulon Progo : Nama : ...
NIP : ... Pangkat, Gol/ru : ... Instansi : ...
Adalah Calon peserta didik/siswa pada :
Program Studi : ... Lembaga Pendidikan : ... Alamat : ... Tempat Pendidikan : ...
Penyelenggaraan pendidikan bagi yang dinyatakan lulus seleksi, akan dilaksanakan dengan ketentuan : 1. Diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Bertempat di sekolah induk dan bukan merupakan kelas jauh atau sejenisnya, yang bertentangan dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam pelajaran setiap semester sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari Surat Keterangan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon Progo secara sepihak dapat membatalkan surat izin seleksi/izin belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang diperolehnya serta tidak dapat dan tidak akan akan dipergunakan untuk pengembangan karier bagi yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan permohonan izin seleksi belajar/izin belajar.
... , ... ...
_________________________ ...
Contoh Surat Pernyataan Permohonan Izin Seleksi Belajar/ Izin Belajar (Untuk Non Pendidikan Tinggi)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... NIP : ... Pangkat, Gol/ru : ... Instansi : ...
Adalah Calon peserta didik/siswa pada :
Program Studi : ... Lembaga Pendidikan : ... Alamat : ... Tempat Pendidikan : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam mengikuti proses kegiatan belajar mengajar akan sepenuhnya mentaati ketentuan :
1. Diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Bertempat di sekolah induk dan bukan merupakan kelas jauh atau sejenisnya, yang bertentangan dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam pelajaran setiap semester sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon Progo secara sepihak dapat membatalkan surat izin seleksi/izin belajar ini dan menolak civil effect ijazah yang saya peroleh serta tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan permohonan izin seleksi belajar/izin belajar.
Mengetahui : Kepala Instansi/Unit Kerja,
_________________________ NIP ...
... , ... Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.
6.000,-_________________________ NIP ...
