KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA DIREKTORAT HUKUM DAN HUBUNGAN MASYARAKAT
GEDUNG SYAFRUDIN PRAWIRANEGARA II LT 12, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO 2-4, JAKARTA 10710, TELEPON 3442960, FAKSIMILE 3442960, SITUS www.djkn.depkeu.go.id
FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan : ... (diisi petugas informasi)
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Kekayaan Negara
Selaku Atasan PPID DJKN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
No. Telp/Fax/Email : ...
Dengan ini mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan permohonan informasi publik yang sudah diajukan pada tanggal ... dengan nomor pendaftaran...
Adapun alasan mengajukan keberatan ini adalah karena*
... ... ...
Demikian pengajuan keberatan ini dibuat dengan harapan dapat memperoleh respon positif sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..., ..., 2015
Petugas Informasi Publik,
(...)
Pemohon Informasi Publik
(...)
Keterangan
