PADA PASIEN INFEKSI SEPSIS NEONATAL PERIODE MARET-APRIL 2015 DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA Paulina Nugraheni Ageng Prihanti
128114034
INTISARI
Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan. Sepsis neonatal masih menjadi masalah besar di negara berkembang seperti Indonesia. Terapi utama sepsis neonatal yaitu menggunakan antibiotika. Peningkatan angka kejadian sepsis neonatal akan meningkatkan kebutuhan peresepan antibiotika. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui evaluasi peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta.
Jenis penelitian ini adalah observasional deskriptif dengan rancangan penelitian case series menggunakan data retrospektif. Metode evaluasi menggunakan metode Gyssens, yaitu suatu diagram alir yang memuat kategori-kategori untuk menentukan ketepatan peresepan antibiotika.
Hasil analisis 31 kasus didapatkan bahwa sepsis neonatal lebih tinggi terjadi pada neonatus laki-laki (58%), bayi berat lahir cukup (55%), riwayat usia kehamilan cukup bulan (65%), riwayat persalinan normal (61%), dan keadaan sewaktu pulang sembuh (97%). Jenis sepsis yang paling banyak terjadi adalah sepsis awitan diri (93%). Jenis antibiotika yang paling banyak diresepkan adalah ampisillin dan gentamisin, masing-masing 34%. Lima peresepan antibiotika termasuk kategori 0 yang berarti tepat menurut kriteria Gyssens, 10 kategori IIa, 12 kategori IIIa, 15 kategori IIIb dan 6 peresepan kategori IVa. Adanya ketidaktepatan peresepan antibiotika ini diperlukan pengawasan untuk meningkatkan ketepatan peresepan antibiotika.
Neonatal sepsis is a clinical syndrome of systemic disease caused by infection occurring in the first month of life. Neonatal sepsis still becomes a big problem in developing country such as Indonesia. Main therapy of neonatal sepsis is using antibiotics. The increasing of the events number of neonatal sepsis will increase needs of the antibiotic prescriptions. The purpose of this study was to evaluate the accuracy of the antibiotic prescriptions to the neonatal sepsis patient during March to April 2015 period at Panembahan Senopati hospital.
This research type was observational descriptive with case series research design by using retrospective data. Evaluation method used Gyssens method. It was a flowchart which contained categories to determine antibiotic prescription accuracy.
The analysis result of 31 cases indicated that neonatal sepsis occurred in male neonates (58%), sufficient weight born babies (55%), sufficient pregnant age history (65%), early onset sepsis (93%), normal childbirth history (61%) and recovered return condition (100%). The most prescribed antibiotics is ampicillin-gentamicin (34%). This research found 5 antibiotics prescription included in category-0 that indicated accurate according to Gyssens criteria, 10 category-IIa, 12 category-IIIa, 15 category-IIIb, and 6 category-IVa. This miss accuracy of the antibiotic prescription needs controlling to improve the antibiotic prescription accuracy.
EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE GYSSENS PADA PASIEN INFEKSI SEPSIS NEONATAL PERIODE MARET-APRIL 2015 DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Paulina Nugraheni Ageng Prihanti NIM: 128114034
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
i
EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE GYSSENS PADA PASIEN INFEKSI SEPSIS NEONATAL PERIODE MARET-APRIL 2015 DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Paulina Nugraheni Ageng Prihanti NIM: 128114034
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya ini kupersembahkan untuk:
Tuhan Yang Maha Kasih sebagai sumber kehidupan, pengharapan dan kekuatanku
Bapak dan ibuku tercinta, sebagai ungkapan rasa homat dan baktiku Simbah putri, Adik dan keluarga tercinta
vii PRAKATA
Suatu titik dalam perjalanan perkuliahan di Universitas Sanata Dharma telah terlampaui. Proses dengan berbagai perjuangan dan pengorbanan. Berbagai pelajaran, ilmu, dan pengetahuan yang sudah didapatkan oleh penulis tercurah dalam penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Peresepan Antibiotika dengan Metode Gyssens Pada Pasien Infeksi Sepsis Neonatal Periode Maret-April 2015 di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta”. Semua keberhasilan dan pencapaian dalam penulisan skripsi ini
tentunya tidak lepas dari peran serta pihak-pihak yang senantiasa memberikan bantuan, arahan, bimbingan, dukungan, serta semangat kepada penulis. Oleh karena itu, ucapan terima kasih ingin penulis haturkan kepada :
1. Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan, karunia, dan rahmat yang telah diberikan dengan cuma-cuma, serta terkabulnya doa-doa penulis dalam keluh kesah dan kebimbangan.
2. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma dan dosen pembimbing I atas kesabaran dalam penyediaan bimbingan, dukungan, waktu, semangat, saran, dan arahan kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.
ix DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL... HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING...
HALAMAN PENGESAHAN SKRIPSI………...
HALAMAN PERSEMBAHAN...
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA………...
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI………
PRAKATA... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... INTISARI... ABSTRACT...
BAB I PENGANTAR... A. Latar Belakang... B. Rumusan Masalah... C. Tujuan Penelitian... 1. Tujuan Umum... 2. Tujuan Khusus... D. Manfaat Penelitian... 1. Manfaat Teoritis...
x
2. Manfaat Praktis... E. Keaslian Penelitian... BAB II TINJAUAN PUSTAKA...
A. Sepsis Neonatal... 1. Definisi, Gejala dan Tanda... 2. Jenis Sepsis Neonatal... 3. Kuman Penyebab……... 4. Patofisiologi dan Patogenesis... 5. Faktor Risiko... B. Antibiotika... 1. Definisi Antibiotika... 2. Penggolongan Antibiotika... 3. Prinsip Penggunaan Antibiotika... C. Terapi Antibiotika untuk Sepsis Neonatal... D. Evaluasi Penggunaan Antibiotika dengan Metode Gyssens... E. Keterangan Empiris... BAB III METODE PENELITIAN... A. Jenis dan Rancangan Penelitian... B. Variabel Penelitian... C. Definisi Operasional... D. Bahan Penelitian... E. Lokasi dan Waktu Penelitian... F. Instrumen Penelitian...
xi
G. Tata Cara Penelitian dan Analisis Data ... H. Keterbatasan Penelitian... BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... A. Profil Pasien...
1. Jenis Kelamin Pasien…... 2. Berat Badan Pasien... 3. Jenis Sepsis Neonatal... 4. Riwayat Usia Kehamilan…... 5. Riwayat Persalinan………... 6. Keadaan Pasien Sewaktu Pulang... B. Profil Peresepan Antibiotik………...
1. Golongan dan Jenis Antibiotika…... 2. Rute Pemberian Antibiotika…... 3. Durasi Penggunaan Antibiotika... C. Evaluasi Peresepan Antibiotika dengan Metode Gyssens... 1. Kategori VI... 2. Kategori V... 3. Kategori IVa... 4. Kategori IVb... 5. Kategori IVc... 6. Kategori IVd... 7. Kategori IIIa... 8. Kategori IIIb...
xii
9. Kategori IIa... 10.Kategori IIb... 11.Kategori IIc...
12.Kategori I ………...
13.Kategori 0... BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... A. Kesimpulan... B. Saran... DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN... BIOGRAFI PENULIS...
xiii
DAFTAR TABEL
Tabel I. Dosis Antibiotika untuk Terapi Sepsis Neonatal Menurut IDAI (2009) ... 18 Tabel II. Dosis dan Rute Pemberian Antibiotika (BNFC, 2012)... 20 Tabel III. Kategori Penilaian Penggunaan Antibiotika (Gyssens & Meers,
2001)... 21 Tabel IV. Profil Pasien Infeksi Sepsis Neonatal di RSUD Panembahan
Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April 2015………... 34 Tabel V. Profil Golongan dan Jenis Antibiotika Pada Pasien Sepsis
Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015………... 38 Tabel VI. Distribusi Durasi Penggunaan Tiap Jenis Antibiotika pada Pasien
Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015……….. 41 Tabel VII. Distribusi Hasil Evaluasi Tiap Peresepan Antibiotika Kombinasi
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Diagram Alir Menejemen Sepsis Neonatal Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014... 19 Gambar 2. Diagram Alir Penilaian Kualitatif Antibiotika (Gyssens &
Meers 2001) ... 22 Gambar 3. Skema Pemilihan Bahan Penelitian di RSUD Panembahan
Senopati Bantul Periode Maret-April 2015... 26 Gambar 4. Distribusi Durasi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Sepsis
Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015…... 40 Gambar 5. Distribusi Ketepatan Peresepan Antibiotika Berdasarkan
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Form pengambilan data penelitian……….……….………..
Lampiran 2. Surat keterangan permohonan ijin penelitian………...
Lampiran 3. Surat keterangan permohonan ijin penelitian………... Lampiran 4. Surat ijin penelitian………...
Lampiran 5. Rekam Medis Kasus 1………..
Lampiran 6. Rekam Medis Kasus 2………..
Lampiran 7. Rekam Medis Kasus 3………..
Lampiran 8. Rekam Medis Kasus 4………..
Lampiran 9. Rekam Medis Kasus 5………..
Lampiran 10. Rekam Medis Kasus 6..………..
Lampiran 11. Rekam Medis Kasus 7..………..
Lampiran 12. Rekam Medis Kasus 8..………..
Lampiran 13. Rekam Medis Kasus 9..………..
Lampiran 14. Rekam Medis Kasus 10………..
Lampiran 15. Rekam Medis Kasus 11………..
Lampiran 16. Rekam Medis Kasus 12………..
Lampiran 17. Rekam Medis Kasus 13………..
Lampiran 18. Rekam Medis Kasus 14………..
Lampiran 19. Rekam Medis Kasus 15………..
Lampiran 20. Rekam Medis Kasus 16………..
Lampiran 21. Rekam Medis Kasus 17………..
xvi
Lampiran 22. Rekam Medis Kasus 18………..
Lampiran 23. Rekam Medis Kasus 19………..
Lampiran 24. Rekam Medis Kasus 20………..
Lampiran 25. Rekam Medis Kasus 21………..
Lampiran 26. Rekam Medis Kasus 22………..
Lampiran 27. Rekam Medis Kasus 23………..
Lampiran 28. Rekam Medis Kasus 24………..
Lampiran 29. Rekam Medis Kasus 25………..
Lampiran 30. Rekam Medis Kasus 26………..
Lampiran 31. Rekam Medis Kasus 27………..
Lampiran 32. Rekam Medis Kasus 28………..
Lampiran 33. Rekam Medis Kasus 29………..
Lampiran 34. Rekam Medis Kasus 30………..
Lampiran 35. Rekam Medis Kasus 31………..
xvii INTISARI
Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan. Sepsis neonatal masih menjadi masalah besar di negara berkembang seperti Indonesia. Terapi utama sepsis neonatal yaitu menggunakan antibiotika. Peningkatan angka kejadian sepsis neonatal akan meningkatkan kebutuhan peresepan antibiotika. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui evaluasi peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta.
Jenis penelitian ini adalah observasional deskriptif dengan rancangan penelitian case series menggunakan data retrospektif. Metode evaluasi menggunakan metode Gyssens, yaitu suatu diagram alir yang memuat kategori-kategori untuk menentukan ketepatan peresepan antibiotika.
Hasil analisis 31 kasus didapatkan bahwa sepsis neonatal lebih tinggi terjadi pada neonatus laki-laki (58%), bayi berat lahir cukup (55%), riwayat usia kehamilan cukup bulan (65%), riwayat persalinan normal (61%), dan keadaan sewaktu pulang sembuh (97%). Jenis sepsis yang paling banyak terjadi adalah sepsis awitan diri (93%). Jenis antibiotika yang paling banyak diresepkan adalah ampisillin dan gentamisin, masing-masing 34%. Lima peresepan antibiotika termasuk kategori 0 yang berarti tepat menurut kriteria Gyssens, 10 kategori IIa, 12 kategori IIIa, 15 kategori IIIb dan 6 peresepan kategori IVa. Adanya ketidaktepatan peresepan antibiotika ini diperlukan pengawasan untuk meningkatkan ketepatan peresepan antibiotika.
xviii ABSTRACT
Neonatal sepsis is a clinical syndrome of systemic disease caused by infection occurring in the first month of life. Neonatal sepsis still becomes a big problem in developing country such as Indonesia. Main therapy of neonatal sepsis is using antibiotics. The increasing of the events number of neonatal sepsis will increase needs of the antibiotic prescriptions. The purpose of this study was to evaluate the accuracy of the antibiotic prescriptions to the neonatal sepsis patient during March to April 2015 period at Panembahan Senopati hospital.
This research type was observational descriptive with case series research design by using retrospective data. Evaluation method used Gyssens method. It was a flowchart which contained categories to determine antibiotic prescription accuracy.
The analysis result of 31 cases indicated that neonatal sepsis occurred in male neonates (58%), sufficient weight born babies (55%), sufficient pregnant age history (65%), early onset sepsis (93%), normal childbirth history (61%) and recovered return condition (100%). The most prescribed antibiotics is ampicillin-gentamicin (34%). This research found 5 antibiotics prescription included in category-0 that indicated accurate according to Gyssens criteria, 10 category-IIa, 12 category-IIIa, 15 category-IIIb, and 6 category-IVa. This miss accuracy of the antibiotic prescription needs controlling to improve the antibiotic prescription accuracy.
1 BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang
Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan (IDAI, 2009). Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus (IDAI, 2009). Sepsis neonatal ditandai dengan adanya mikroba dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau urin yang sering terjadi pada bayi berisiko seperti bayi kurang bulan, bayi berat lahir rendah, bayi dengan sindrom gangguan nafas, atau bayi yang lahir dari ibu yang berisiko (Aminullah, 2008).
Secara umum, terapi penanganan sepsis neonatal menggunakan antibiotika, namun penggunaan antibiotika masih banyak yang kurang tepat dan tidak optimal. Berdasarkan hasil penelitian AMRIN (Antimicrobial Resistance in Indonesia) yang dilakukan di dua rumah sakit pendidikan di Indonesia peresepan antibiotika yang tepat sebesar 21% dari total peresepan (Hadi, Lestari, Nagelkerke, Keuter, Huis, 2008). Masih tingginya ketidaktepatan penggunaan antibiotika tersebut membuat peneliti ingin mengevaluasi ketepatanan peresepan antibiotika di RSUD Panembahan Senopati pada kasus sepsis neonatal. Peresepan antibiotika yang tidak tepat dapat menyebabkan berbagai kerugian antara lain semakin tingginya resistensi bakteri, pemborosan biaya, dan kemungkinan efek toksik bagi pasien.
Pada penelitian ini digunakan metode Gyssens untuk menilai secara kualitatif mengenai peresepan antibiotika pada pasien sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Parameter yang dinilai dari metode Gyssens antara lain ketepatan indikasi, pemilihan antibiotika berdasarkan efektivitas, toksisitas, spektrum, harga, durasi pengobatan, ketepatan dosis, interval dan rute pemberian, serta waktu pemberian (Sivanandan, 2011).
dengan metode Gyssens. Selain itu, alasan pemilihan lokasi penelitian di rumah sakit tersebut karena pengurusan perijinan yang jelas dan mudah.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ketepatan peresepan antibiotika pada infeksi sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Melalui penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan ketepatan peresepan antibiotika di rumah sakit tersebut, khususnya pada pasien sepsis neonatal.
B. Rumusan Masalah
1. Seperti apakah profil pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta?
2. Seperti apakah profil peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta?
3. Seperti apakah ketepatan peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap periode Maret-April 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang dievaluasi menggunakan Metode Gyssens?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan profil pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
b. Mendeskripsikan profil peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta c. Mengevaluasi ketepatan peresepan antibiotika pada pasien infeksi sepsis
neonatal rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang dievaluasi menggunakan Metode Gyssens
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis
Mendapatkan informasi ketepatan peresepan antibiotika yang dievaluasi berdasarkan kriteria Gyssens. Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peneliti selanjutnya mengenai evaluasi kualitatif peresepan antibiotika yang dikaji dengan kriteria Gyssens.
2. Manfaat Praktis
Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan evaluasi bagi tenaga kesehatan dalam meningkatkan ketepatan peresepan antibiotik dari segi kualitas di rumah sakit yang bersangkutan.
E. Keaslian Penelitian
1. Penelitian dengan judul “Evaluasi pemberian antibiotik untuk mencegah kejadian sepsis neonatorum klinis dini pada neonatus dengan potensial terinfeksi di RS. Dr. Sardjito,Yogyakarta” yang dilakukan oleh Darmawati (2001) di RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan jenis penelitian kohort retrospektif. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pemberian antibiotika profilaksis pada bayi baru lahir dengan potensial terinfeksi sepsis neonatorum klinis dini tidak ada perbedaan bermakna dibandingkan dengan tanpa pemberian antibiotika profilaksis. Perbedaan dari penelitian tersebut adalah lokasi penelitian yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2000, penelitian tersebut menilai mengenai antibiotika profilaksis yang digunakan sedangkan penelitian ini mengevaluasi mengenai antibiotika terapi yang digunakan untuk sepsis neonatal. Penelitian tersebut menggunakan rancangan penelitian Cohort retrospektif, sedangkan penelitian ini dengan rancangan case series.
2. Penelitian dengan judul “Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotik dengan Metode Gyssens di Ruang Kelas 3 Infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
RSCM Secara Prospektif” yang dilakukan oleh Pamela (2011). Perbedaan
diketahui intervensi apoteker dapat meningkatkan kualitas penggunaan antibiotika.
3. Penelitian dengan judul “Kajian Literatur Rasionalitas Peresepan Antibiotika Berdasarkan Kriteria Gyssens Pada Pasien Pediatrik Rawat Inap di Rumah
Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Juli 2013” yang dilakukan oleh
Prabawa (2014). Perbedaan dengan penelitian tersebut adalah lokasi penelitian yaitu di Rumah Sakit Umum Panti Nugroho Yogyakarta yang dilaksanakan pada tahun 2013, dan perbedaan objek penelitian dimana dalam penelitian ini dilaksanakan pada pasien infeksi (secara umum) pada pediatrik rawat inap. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan bahwa peresepan antibiotika yang rasional sebesar 52%.
7 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sepsis Neonatal 1. Definisi, Gejala dan Tanda
Sepsis neonatal adalah sindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan (IDAI, 2009). Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus (IDAI, 2009). Sepsis neonatal dibagi menjadi 2 yaitu sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat. Tanda gejala sepsis awitan dini ditemukan dibawah umur 3 hari dan infeksi terjadi secara vertikal karena infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau kehamilan. Sepsis awitan lambat disebabkan oleh kuman yang berasal dari lingkungan yang muncul setelah 3 hari kelahiran. Infeksi semacam ini disebut infeksi horizontal dan termasuk infeksi karena kuman nosokomial (Aminullah, 2008). Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak spesifik dengan diagnosis banding yang sangat luas, termasuk gangguan nafas, penyakit metabolik, hematologik, susunan saraf pusat, penyakit jantung, dan proses infeksi lainnya (Pusponegoro, 2000). Menurut SPO RS (2014) penegakan diagnosis sepsis neonatal didasarkan pada terdapatnya lebih dari satu gejala/ tanda paling tidak dari 4 kelompok gejala sebagai berikut:
a. Gejala umum, seperti bayi tampak sakit, tidak mau minum, kenaikan atau penurunan suhu tubuh, sklerema/skleredema.
c. Gejala saluran pernapasan, seperti dyspnea, takipnea, sianosis. d. Gejala kardiovaskular, seperti takikardi, edema, dehidrasi. e. Gejala sistem saraf pusat, seperti letargis, iritabel, kejang.
f. Gejala hematologi, seperti icterus, splenomegaly, petekie, atau perdarahan, leukopenia, trombositopenia, CRP > 2 mg/dL, leukosit <8000/mm3, rasio batang/tembereng >0,2.
2. Jenis Sepsis Neonatal
Menurut Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito tahun 2005, berdasarkan mulai timbulnya gejala klinis, sepsis neonatal dikelompokkan menjadi 2 yaitu:
a. Early Onset Sepsis (Sepsis Awitan Dini), gejala klinis mulai muncul pada hari-hari pertama kehidupan, rata-rata 48 jam setelah kelahiran, pada umumnya infeksi berkaitan dengan faktor ibu seperti infeksi transplasenta, infeksi yang didapatkan dari cairan amnion yang terinfeksi, saat bayi melewati jalan lahir. Kuman penyebabnya adalah streptokokus grup beta, H. influenza, S. pneumonia, E. coli, Klebsiella sp, L. monocytogenes.
Menurut Dipiro (2008), berdasarkan penyebabnya, secara umum sepsis dapat digolongkan menjadi 3, yaitu sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram-positif (seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus), sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram-negatif (Escherechia coli, Psedomonas aeruginosa), sepsis yang disebabkan oleh bakteri anaerobik dan bakteri lain
(seperti meningococcus, gonococcus, chlamydia, dan spirochetes), sepsis yang disebabkan oleh jamur (seperti Candida species, Candida glabrata). 3. Kuman Penyebab
Pola kuman sepsis neonatal tidak selalu sama antara satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain. Perbedaan ini berdampak pada pemilihan antibotika yang dipergunakan untuk pasien. Sebagian besar kuman penyebab sepsis neonatal di negara berkembang adalah kuman Gram negatif seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp, dan Coli sp (Aminullah, 2008). Indonesia
4. Patofisiologi dan Patogenesis
Janin relatif aman dari kontaminasi bakteri saat dalam kandungan karena terlindungi oleh selaput amnion dan cairan amnion, namun tetap ada kemungkinan janin terpapar bakteri yang bisa didapatkan dari ibu yang terinfeksi. Bakteri masuk ke tubuh janin melalui aliran darah menembus barrier plasenta dan masuk ke sirkulasi. Paparan bakteri bisa di dapatkan
melalui prosedur obstetrik yang kurang memperhatikan faktor aseptis, misalnya saat pengambilan darah pada janin., Kuman yang berasal dari vagina akan lebih mudah untuk masuk ke janin ketika terjadi ketuban pecah dini (Aminullah, 2008). Setelah lahir, kontaminasi bakteri terjadi dari lingkungan di sekitar bayi. Kontaminasi bakteri umumnya didapatkan dari infeksi silang atau karena alat-alat yang digunakan tidak steril. Bayi yang berada di dalam ventilator, kateterisasi umbilikus, rawat inap yang terlalu lama, hunian yang terlalu padat, juga dapat menjadi sumber kontaminasi bakteri (Aminullah, 2008).
Pembentukan sitokin merupakan tanda adanya respon imun dan merupakan respon sistemik yang penting pada SIRS. Sitokin berfungsi sebagai regulator reaksi tubuh terhadap infeksi, inflamasi atau trauma. Sebagian sitokin (Pro inflammatory cytokine seperti IL-1, IL-2, dan TNF-a) dapat memperburuk keadaan penyakit dan sebagian lainnya (anti-inflammatory cytokine seperti IL-4 dan IL-10) bertindak mengurangi infeksi serta
mempertahankan homeostatis organ vital tubuh (Aminullah, 2008).
Perubahan sistem imun akan menimbulkan perubahan sistem koagulasi yang akan meningkatkanan pembentukkan Tissue Factor (TF). TF berperan dalam proses koagulasi bersama dengan faktor VII darah, yang akan mengaktivasi faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi yang menyebabkan pembentukan trombin berlebih dan meningkatkan produksi fibrin. Supresi fibrinolisis terjadi karena meningkatnya pembentukan plasminogen-activator inhibitor-1 (PAI-1) yang dirangsang oleh mediator
distress respirasi, hipotensi, gagal ginjal, dan bila tidak teratasi akan
menyebabkan kematian (Aminullah, 2008). 5. Faktor Risiko
Faktor risiko pada sepsis neonatal dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu faktor dari ibu dan faktor dari bayi itu sendiri. Faktor dari ibu antara lain persalinan kurang bulan, ketuban pecah lebih dari 18-24 jam, chorioamnionitis, persalinan dengan tindakan, demam pada ibu (>38,4oC), infeksi saluran kencing pada ibu, faktor sosial ekonomi dan gizi ibu. Faktor-faktor risiko dari bayi antara lain asfiksia perinatal, bayi berat lahir rendah (BBLR), bayi kurang bulan (BKB), prosedur invasif, kelainan bawaan (Aminullah, 2008).
B. Antibiotika 1. Definisi
Antibiotika adalah zat-zat kimia yang dihasilkan oleh fungi atau bakteri yang memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan toksisitasnya relatif kecil bagi manusia. Turunan dari antibiotika alami yang dibuat secara semi-sintetis atau sintetis dengan khasiat antibakteri juga termasuk dalam kelompok antibiotika (Tjay & Rahardja, 2007).
2. Penggolongan Antibiotika
a. Berdasarkan mekanisme kerjanya
1) Senyawa yang menghambat sintesis dinding sel bakteri, contoh: golongan penisilin dan sefalosporin.
2) Senyawa yang bekerja dengan mempengaruhi permeabilitas dan menyebabkan kebocoran senyawa-senyawa intraselular. Contoh: polimiksin, nistatin, amfoterisin B yang berikatan dengan sterol-sterol dinding sel.
3) Senyawa yang menghambat sintesis protein yang bekerja pada subunit ribosom 30S atau 50S. Contoh: kloramfenikol, tetrasiklin, eritromisin, klindamisin dan pristinamisin.
4) Senyawa yang berikatan dengan subunit 30S dan mengubah sintesis protein, yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel, seperti aminoglikosida.
5) Senyawa yang memengaruhi metabolisme asam nukleat bakteri, seperti golongan rifamisin yang menghambat RNA polimerase, dan golongan kuinolon yang menghambat topoisomerase.
6) Kelompok antimetabolit, seperti trimetoprim dan sulfonamid yang memblok enzim penting dalam metabolisme folat.
b. Berdasarkan besarnya konsentrasi yang mencapai plasma
Menurut Tjay (2007), Waller (2010), penggolongan antibiotika berdasarkan besarnya konsentrasi yang dapat mencapai plasma secara aman, dibagi menjadi dua yaitu:
a) Bekerja terhadap fase tumbuh, seperti ampisillin, sefalosporin dan rifampisin, namun zat-zat ini kurang efektif terhadap kuman-kuman dalam fase dorman.
b) Bekerja terhadap fase istirahat (dorman), misalnya aminoglikosida, nitrofurantoin, INH, kotrimoksazol dan juga polipeptida.
2) Bersifat bakteriostatik, yaitu antibotika yang berkhasiat menghentikan pertumbuhan dan perbanyakan kuman. Contohnya, sulfonamide, kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida dan linkomisin
c. Berdasarkan luas aktivitasnya
Menurut Tjay & Rahardja (2007), berdasarkan luas aktivitasnya, antibiotika dibagi menjadi:
1) Antibiotika Narrow-spectrum (aktivitas sempit) adalah antibiotika yang aktif terhadap beberapa jenis kuman saja (contoh penisilin-G, penisilin-V, eritromisin yang hanya bekerja pada kuman Gram-positif, sedangkan streptomisin, gentamisin, polimiksin-B dan asam nalidiksat khusus aktif terhadap bakteri Gram-negatif).
2) Antibiotika Broad-spectrum (aktivitas luas) adalah antibiotika yang bekerja terhadap lebih banyak bakteri, baik bakteri Gram-negatif maupun bakteri Gram-positif (Contoh sulfonamide, ampisilin, sefalosporin, kloramfenikol, tetrasiklin dan rifampisin).
3. Prinsip Penggunaan Antibiotika
infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya, digunakan dalam jangka waktu 48-72 jam), antibiotik terapi definitif (digunakan ketika bakteri penyebab infeksi sudah diketahui jenis dan pola resitensinya), antibiotik profilaksis (untuk mencegah infeksi). Tujuan pemberian antibiotik secara umum adalah untuk penghambatan pertumbuhan bakteri penyebab infeksi.
Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan pada penggunaan antibiotika, menurut Kemenkes tahun 2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotika, yaitu: resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik, faktor farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik, faktor interaksi dan efek samping obat, faktor biaya. Faktor-faktor tersebut akan sangat berpengaruh terhadap keberhasilan terapi yang diberikan.
Menurut Kemenkes (2011), prinsip penggunaan antibiotika yang bijak adalah sebagai berikut:
a. Penggunaan antibiotika spektrum sempit, tepat dosis, tepat waktu pemberian, tepat durasi
b. Penggunaan antibiotika mengutamakan lini pertama dan penerapan penggunaan antibiotik secara terbatas
c. Penggunaan antibiotik disertai indikasi ketat berdasarkan diagnosis, disertai informasi klinis dan data laboratorium
C. Terapi Antibiotika untuk Sepsis Neonatal 1. Tujuan Terapi
Tujuan terapi sepsis adalah pemberantasan agen infeksi sepsis secara cepat, menghindari perkembangan sepsis menjadi syok sepsis, mencegah komplikasi yang menyebabkan kegagalan fungsi organ, mencegah mortalitas dan morbiditas (Aminullah, 2008).
2. Sasaran Terapi
Sasaran terapi sepsis neonatal adalah gejala sepsis neonatal, inflamasi sistemik, gangguan nafas, penyakit metabolik, penyakit hematologik, penyakit susunan saraf pusat, hipotensi, hiperglikemia, dan proses infeksi lainnya (Dipiro, 2008; Pusponegoro, 2000).
3. Terapi Antibiotika
Pada umumnya terapi antibiotika yang diberikan merupakan antibiotika kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien (Aminullah, 2008). Diupayakan kombinasi antibiotika tersebut sensitif terhadap bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif. Antibiotika yang dipilih adalah golongan ampisillin/kloksasilin/vankomisin dan golongan aminoglikosida/ sefalosporin (Aminullah, 2008). Lama pengobatan tergantung pada jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Gram positif lama terapi yang dianjurkan adalah 10-14 hari, sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan diteruskan sampai 2-3 minggu (Aminullah, 2008).
Terapi empiris lini pertama untuk sepsis neonatal menurut WHO (2012) adalah kombinasi ampisillin (atau penisillin) dan gentamisin, dengan durasi pemberian minimal selama 10 hari. Kombinasi ampisillin dan golongan aminoglikosida mempunyai efek sinergis melawan Group-B streptococci dan Listeria monocytogenes (Polin, 2012). Terapi empiris
Tabel I. Dosis Antibiotika untuk Terapi Sepsis Neonatal Menurut IDAI (2009)
Antibiotika Rute Pemberian
Dosis (mg)
Hari 1-7 Hari 8+
Ampisillin IV, IM 50 mg/kg/12 jam 50 mg/kg/8 jam Sefotaksim IV 50 mg/kg/8 jam 50 mg/kg/6 jam Gentamisin IV, IM <2kg: 3mg/kg/24 jam 7,5 mg/kg/12 jam
manajemen sepsis diulangi lagi (SPO, 2014). Secara singkat dan ringkas, menejemen terapi sepsis neonatal dapat dilihat pada gambar berikut ini.
Gambar 1. Diagram Alir Manajemen Sepsis Neonatal Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014.
Bila bayi tetap baik selama 24 jam, dapat dipulangkan
Tidak kultur
Keadaan membaik setelah 3 hari terapi, lanjutkan pemberian Ampi-Genta selama
5-7 hari
Keadaan tidak membaik/kultur tidak dapat
dilakukan setelah 3-5 hari terapi
hentikan Ampi-Genta ganti dengan sefotaksim-amikasin
berikan selama 7 hari
Bila setelah pemberian antibiotika ke-2 selama 5-7 hari keadaan tetap tidak membaik
Hentikan Sefo-Ami, berikan
seftazidime-netilmisin selama 7 hari
Kultur
Terdapat gejala sepsis neonatal (minimal dari 4 kelompok)
Beri terapi empiris (ampisillin-gentamisin)
Kultur darah +
Ganti antibiotika sesuai hasil kultur
& sensitifitas, berikan sampai 7
hari
Kultur darah -
Hentikan pemberian
Ampi-Genta
Setelah selesai pengobatan, amati selama 24 jam
Dosis antibiotika yang digunakan untuk terapi sepsis neonatal diambil dari British National Formulary for Children tahun 2011-2012. Pada tabel berikut dituliskan mengenai dosis dan cara pemberian antibiotika.
Tabel II. Dosis dan Rute Pemberian Antibiotika (BNFC, 2012) No. Antibiotika Rute
Pemberian
Dosis
1. Ampisillin Intravena - Usia <7 hari: 50mg/kg/12jam - Usia 7-21 hari: 50mg/kg/8jam - Usia 21-28 hari: 50mg/kg/6jam 2. Gentamisin Intravena - Neonatal <29 minggu:
2,5mg/kg/24jam
- Neonatal 29-35 minggu: 2,5mg/kg/18jam
- Neonatal >35 minggu: 2,5mg/kg/12jam 3. Sefotaksim Intravena/
Intramuskular
- Neonatal <7 hari: 25mg/kg/12jam - Neonatal 7-21 hari: 25mg/kg/8jam - Neonatal 21-28 hari:
25mg/kg/6-8jam 4. Amikasin Intravena
slow
injection atau infus
intravena
15mg/kg/24jam
5. Seftazidim Intravena - Neonatal <7 hari: 25mg/kg/24jam - Neonatal 7-21 hari: 25mg/kg/12jam - Neonatal 21-28 hari: 25mg/kg/8jam 6. Meropenem Intravena - Neonatal <7 hari: 20mg/kg/12jam
- Neonatal 21-28 hari: 20mg/kg/8jam
D. Evaluasi Penggunaan Antibiotika dengan Metode Gyssens
waktu pemberian, dan harga antibiotika. Evaluasi ketepatan peresepan antibiotika secara kualitatif yang dievaluasi menggunakan alur Gyssens (Gyssens & Meers, 2001) dibagi dalam beberapa kategori, yaitu mulai dari kategori 0-VI yang dapat dilihat di dalam tabel berikut:
Tabel III. Kategori Penilaian Penggunaan Antibiotika (Gyssens & Meers, 2001)
Kategori Keterangan
Kategori 0 penggunaan tepat / ketepatan Kategori I waktu pemberian/timing tidak tepat Kategori II A dosis pemberian antibiotik tidak tepat Kategori II B interval pemberian tidak tepat
Kategori II C tidak tepat rute pemberian Kategori III A pemberian terlalu lama Kategori III B pemberian terlalu singkat
Kategori IV A ada antibiotik lain yang lebih efektif
Kategori IV B ada antibiotik lain yang lebih aman/ kurang toksik Kategori IV C ada antibiotik lain yang lebih lebih murah
Kategori IV D ada antibiotik lain lebih spesifik dengan spektrum lebih sempit Kategori V penggunaan antibiotika tanpa ada indikasi
Gambar 2. Diagram Alir Penilaian Kualitatif Antibiotika (Gyssens & Meers 2001) E. Keterangan Empiris
23 Bab III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian mengenai evaluasi peresepan antibiotika ini merupakan penelitian observasional deskriptif, karena tidak memberikan perlakuan secara langsung pada subjek penelitian dan tidak dilakukan intervensi pada subyek penelitian (Imron dan Munif, 2010). Rancangan penelitian ini menggunakan rancangan case series, penelitian ini mengevaluasi subyek yang menerima terapi antibiotika pada seluruh pasien sepsis neonatal periode Maret-April 2015. Penelitian ini menggunakan data retrospektif, yaitu berdasarkan data yang sudah ada dan tertulis dalam catatan medis pasien infeksi sepsis neonatal di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April 2015. Analisis kualitatif peresepan antibiotika dikaji berdasarkan literatur dengan menggunakan metode Gyssens.
B. Variabel Penelitian 1. Profil pasien infeksi sepsis neonatal
2. Profil peresepan antibiotika
C. Definisi Operasional
1. Profil pasien adalah pasien yang berusia 0-28 hari, terdiagnosa sepsis neonatal. Karakteristik pasien yang dilihat meliputi jenis kelamin pasien, berat badan bayi baru lahir, riwayat umur kehamilan, riwayat persalinan, jenis sepsis neonatal (sepsis awitan dini atau sepsis awitan lambat) dan keadaan pasien sewaktu pulang.
2. Profil peresepan antibiotika pada penelitian ini meliputi golongan, jenis, cara pemberian, dan durasi pemakaian.
a. Golongan antibiotika adalah nama golongan antibiotika yang diberikan pada pasien infeksi sepsis neonatal misalkan penisilin, sefalosporin. b. Jenis antibiotika adalah nama jenis antibiotika yang diberikan pada pasien
infeksi sepsis neonatal misalkan amoksisilin, sefotaksim, ampisilin. c. Rute pemberian adalah rute yang digunakan untuk memasukkan
antibiotika ke dalam tubuh, misalnya oral, intravena, dan lain-lain.
d. Durasi pemakaian adalah lamanya waktu pemakaian antibiotika kepada pasien, dengan kata lain lamanya terapi dengan antibiotika yang diberikan untuk pasien.
(2014), Kemenkes (2011), Aminullah (2008), Dipiro (2008), Tjay & Rahardja (2007), Polin (2012), dan berbagai jurnal terkait.
4. Subyek penelitian adalah seluruh pasien infeksi sepsis neonatal yang mulai menjalani perawatan di instalasi rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada periode Maret-April 2015. a. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien infeksi sepsis neonatal
yang berumur 0-28 hari dan mulai menerima terapi antibiotika pada periode Maret-April 2015.
b. Kriteria ekslusi dari penelitian ini adalah data rekam medis yang tidak lengkap, seperti tidak dicantumkan berat badan pasien, tidak terdapat pemeriksaan laboratorium, lembar catatan perkembangan pasien yang terdapat dalam rekam medis ada yang hilang, dan pasienpulang paksa atau melanjutkan pengobatan di tempat lain.
5. Analisis peresepan dalam penelitian ini adalah mengevaluasi seluruh antibiotika yang digunakan pasien, dan setiap antibiotika (antibiotika kombinasi ataupun peresepan tunggal) yang digunakan dievaluasi satu per satu menggunakan metode Gyssens.
D. Bahan Penelitian
Gambar 3. Skema Pemilihan Bahan Penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Maret-April 2015
E. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo, Trirenggo Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta dan waktu penelitian adalah Bulan Juni 2015.
F. Instrumen Penelitian
Alat atau instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian antara lain: 1. Formulir untuk mengambil data
Formulir yang dimaksud dalam hal ini adalah formulir yang memuat beberapa data dari rekam medis pasien. Formulir tersebut digunakan untuk pengambilan data-data yang diperlukan dalam penelitian, antara lain: identitas pasien, diagnosis pasien, terapi antibiotika yang diberikan, nama antibiotika, dosis
51 kasus sepsis neonatal periode Maret-April 2015
38 rekam medis dapat ditemukan
31 rekam medis masuk kriteria inklusi
6 RM tereksklusi: - 3 RM diluar periode penelitian
- 1 RM tidak terdapat informasi umur & BB
- 1 RM tidak terdapat informasi dosis & anamnesa
- 1 RM tidak terdapat informasi anamnesa & riwayat
pemberian, frekuensi pemberian, lama pemberian, rute pemberian, data klinis, dan data laboratorium.
2. Diagram Gyssens
Diagram Gyssens adalah diagram alir yang digunakan untuk mengevaluasi secara kualitatif dari suatu peresepan antibiotika, yang dinilai adalah semua aspek peresepan antibiotika, antara lain: ketepatan peresepan, pemilihan alternatif antibiotika berdasarkan efektivitas, toksisitas, harga dan spektrum, durasi, dosis, interval, rute pemberian dan waktu pemberian antibiotika (Gyssens & Meer, 2001).
3. Literatur sebagai referensi evaluasi
Literatur yang digunakan yaitu WHO: Recommendations on newborn health (2012), IDAI (2009), Standar Prosedur Operasional RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta (2014), Kemenkes (2011), Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), Aminullah (2008), Dipiro (2008), Tjay & Rahardja (2007), Polin (2012), dan berbagai jurnal terkait.
G. Tata Cara Penelitian dan Analisis Data 1. Persiapan
Tahap persiapan adalah terkait pengurusan izin untuk melakukan penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta.
2. Melakukan uji pendahuluan
3. Melakukan seleksi data
Memilih data yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. 4. Melakukan pengumpulan data
Mengumpulkan data mengenai terapi antibiotika yang diresepkan oleh dokter dari rekam medis dan pengobatan.
5. Analisis data
Analisis data dilakukan secara analisa deskriptif, yaitu dengan cara menguraikan data-data yang didapatkan dari rekam medis untuk menggambarkan pola penyakit infeksi dan pola penggunaan antibiotika. Data yang diperoleh diperiksa kelengkapannya dan dipastikan tidak ada kekeliruan pemasukan data. Selanjutnya dilakukan evaluasi sesuai dengan alur Gyssens pada Gambar 2 dan kategori Gyssens pada Tabel II.
Proses evaluasi dengan metode Gyssens untuk menilai penggunaan ketepatan antibiotika pada pasien infeksi sepsis neonatal adalah sebagai berikut:
a. Bila data tidak lengkap berhenti dikategori VI.
b. Bila tidak terdapat indikasi pemberian antibiotika berhenti dikategori V.
Ada atau tidaknya indikasi infeksi bakteri diketahui dari uji hematologi, kultur darah, faktor risiko, kondisi klinis pasien, tanda gejala dan diagnosis dokter. Adanya indikasi penggunaan antibiotika bila terjadi kenaikan/penurunan suhu tubuh, muntah, atau diare, takipnea, takikardi, dehidrasi, leukopenia, nilai CRP melebihi normal, trombositopenia, kadar neutrofil batang tinggi, atau lahir dari ibu yang terinfeksi. Bila antibiotika lolos kategori V, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVa.
c. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih efektif, berhenti dikategori IVa.
Penilaian keefektifan dari terapi antibiotika dilihat dari pemilihan obatnya termasuk antibiotika lini pertama atau bukan. Antibiotika lini pertama untuk sepsis neonatal adalah kombinasi ampisillin dan gentamisin. Apabila terdapat kasus yang tidak mendapatkan terapi lini pertama terlebih dahulu, namun langsung mendapat terapi lini kedua atau mendapat terapi antibiotika diluar antibiotika yang disarankan maka penggunaan antibiotika tersebut tidak lolos kategori IVa. Bila antibiotika lolos kategori IVa, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVb.
d. Bila ada pilihan antibiotika lain yang kurang toksik, berhenti dikategori IVb.
interaksi obat yang dapat meningkatkan efek toksik bagi pasien, atau penggunaan antibiotika yang kontraindikasi dengan kondisi pasien. Bila antibiotika lolos kategori IVb, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVc. e. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih murah, berhenti
dikategori IVc.
Evaluasi pada kategori ini dinilai dengan membandingkan harga antibiotika yang digunakan di RSUD Panembahan Senopati dengan brand name antibiotika lain yang sejenis berdasarkan pada buku acuan MIMs.
Bila antibiotika lolos kategori IVc, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IVd.
f. Bila ada pilihan antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit, berhenti dikategori IVd.
Terdapat pilihan antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit dievaluasi melalui hasil kultur darah dari pasien ,berdasarkan pola kuman setempat, atau berdasarkan terapi empiris yang disarankan. Bila antibiotika lolos kategori IVd, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIIa.
g. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu panjang, berhenti dikategori IIIa.
h. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu singkat, berhenti dikategori IIIb.
Durasi pemberian terlalu singkat kurang dari durasi pemberian yang disarankan, dievaluasi berdasarkan SPO RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2014. Bila antibiotika lolos kategori IIIb, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIa.
i. Bila dosis pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIa. Dosis pemberian antibiotika tidak tepat dapat dikarenakan dosis yang diberikan untuk pasien melebihi dosis yang disarankan atau dosis yang diberikan kurang dari dosis yang disarankan. Literatur yang digunakan untuk mengevaluasi ketepatan dosis adalah BNF for Children tahun 2012 dan IDAI (2009). Bila antibiotika lolos kategori IIa, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIb.
j. Bila interval pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti dikategori IIb.
Interval pemberian antibiotika tidak tepat, dapat dikarenakan interval pemberian kurang atau melebihi interval yang disarankan dalam literatur. Literatur yang digunakan untuk mengevaluasi ketepatan interval pemberian adalah BNF for Children tahun 2012 dan IDAI (2009). Bila antibiotika lolos kategori IIb, dilanjutkan dengan evaluasi kategori IIc. k. Bila rute pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti dikategori IIc.
mengevaluasi ketepatan rute pemberian adalah BNF for Children tahun 2012 dan IDAI (2009). Bila antibiotika lolos kategori IIc, dilanjutkan dengan evaluasi kategori I.
l. Bila waktu pemberian/timing tidak tepat, berhenti dikategori I.
Waktu pemberian dievaluasi dari waktu pemberian setiap harinya. Misalkan pemberian ampisillin diberikan dengan frekuensi 2 kali sehari (tiap 12 jam), antibiotika pertama diberikan pada pukul 06.00 WIB, namun pemberian obat yang ke-2 diberikan pukul 20.00 WIB sehingga antibiotika tersebut tidak lolos kategori I karena waktu pemberian tidak tepat. Bila antibiotika lolos kategori I, dilanjutkan dengan evaluasi kategori 0.
m. Bila antibiotika tidak termasuk kategori I sampai dengan VI, antibiotika tersebut merupakan kategori 0, yang berarti penggunaan antibiotika tepat/rasional.
H. Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan antara lain:
1. Metode pendekatan data secara retrospektif mempunyai beberapa kesulitan, seperti kesulitan untuk klarifikasi data karena tidak bisa melakukan pengamatan langsung, kesulitan dalam membaca rekam medis pasien, akibat tulisan yang kurang jelas, tata letak data-data dalam rekam medis yang tidak rapi dan tidak sistematis.
34 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Profil Pasien
[image:55.595.86.515.243.769.2]Jumlah seluruh subyek pelitian dalam penelitian ini sebanyak 31 rekam medis. Seluruh subyek penelitian terdiagnosa sepsis neonatal dan menerima terapi antibiotika. Analisis dari 31 rekam medis tersebut didapatkan distribusi jenis kelamin pasien, berat badan pasien, jenis sepsis neonatal, riwayat usia kehamilan dan riwayat persalinan yang disajikan dalam tabel berikut.
Tabel IV. Profil Pasien Infeksi Sepsis Neonatal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April tahun 2015
No. Karakteristik Jumlah
n=31 pasien Persentase (%) 1. Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan 18 13 58 42 2. Berat Badan Pasien SN
BBLL (bayi berat lahir lebih) BBLC (bayi berat lahir cukup) BBLR (bayi berat lahir rendah)
BBLSR (bayi berat lahir sangat rendah)
1 17 12 1 3 55 39 3 3. Jenis Sepsis Neonatal
EOS (Early Onset Sepsis) LOS (Late Onset Sepsis)
29 2
93 7 4. Riwayat Usia Kehamilan
Kehamilan cukup bulan (CB) Kehamilan kurang bulan (KB)
20 11
65 35 5. Riwayat Persalinan
Lahir normal Bedah sesar 19 12 61 39 6. Keadaan Sewaktu Pulang
1. Jenis Kelamin Pasien Sepsis Neonatal
Jumlah penderita sepsis neonatal berdasarkan jenis kelamin tertinggi adalah laki-laki sebanyak 58%. Hasil ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh El-Din, El-Sokkary, Bassiouny, Hassan (2015) di Mesir menunjukkan hasil bahwa rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah 1,3:1. Penelitian lain yang dilakukan oleh Utomo (2010) mendapatkan hasil bahwa jenis kelamin laki-laki mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibanding perempuan. Jenis kelamin laki-laki merupakan salah satu faktor risiko terjadinya sepsis neonatal (Utomo, 2010).
2. Berat Badan Pasien Sepsis Neonatal
(Lestari, Sarumpaet, Hiswani, 2011), sehingga sistem pertahanan tubuh dari bayi juga masih lemah. Perbedaan dengan hasil penelitian tersebut dapat dikarenakan adanya perbedaan tingkat kebersihan dan kesehatan ibu hamil, perbedaan tingkat kualitas hidup ibu sehingga berdampak pada bayi dan berisiko tinggi menyebabkan infeksi.
3. Jenis Sepsis Neonatal Berdasarkan Timbulnya Gejala Klinis
Jenis sepsis neonatal berdasarkan waktu paparan dibagi menjadi 2, yaitu sepsis awitan dini (early onset sepsis) sebesar 93%, sepsis awitan lambat (late onset sepsis) sebesar 7%. Hal ini didukung dengan penelitian Lestari,
Sarumpaet, Hiswani (2011) yang hasil penelitiannya menyatakan sepsis awitan dini lebih besar dibandingkan sepsis awitan lambat. Juga didukung penelitian yang dilakukan Wibowo (2007) menyatakan bahwa infeksi pada neonatal umumnya melalui intranatal (saat melewati jalan lahir) dimana umumnya kuman berasal dari vagina dan serviks. Transmisi organisme dapat masuk ke janin melalui kulit ketuban yang masih utuh ataupun yang sudah pecah, dimana jika bakteri menginfeksi bayi maka akan menyebabkan sepsis awitan dini (Wibowo, 2007).
4. Riwayat Usia Kehamilan
Proporsi penderita sepsis tertinggi adalah bayi dengan riwayat kehamilan cukup bulan sebesar 20 pasien (65%) dan kemudian adalah bayi dengan riwayat kehamilan kurang bulan sebesar 11 pasien (35%). Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh El-Din (2015) di Mesir yang menyatakan bahwa proporsi penderita sepsis neonatorum berdasarkan umur kehamilan ibu tertinggi adalah kehamilan kurang bulan yaitu sebesar 58,9%. Hubungan kehamilan kurang bulan atau bayi prematur terhadap sepsis neonatal adalah kekebalan humoral dan selular yang kurang matang pada bayi prematur, sehingga mudah terserang mikroba (Putra, 2012).
5. Riwayat Persalinan
Proporsi pasien sepsis neonatal dengan riwayat persalinan normal sebesar 19 kasus (61%) dan riwayat lahir secara bedah sesar sebanyak 12 kasus (39%). Hal ini didukung oleh penelitian Lestari (2011) di Medan, proporsi pasien sepsis neonatal dengan riwayat lahir normal lebih tinggi dibandingkan pasien sepsis neonatal dengan riwayat persalinan bedah sesar. Tingginya angka kejadian sepsis neonatal pada pasien dengan riwayat persalinan normal dikarenakan infeksi pada bayi ditularkan dari ibu ketika melewati jalan lahir, sehingga bayi terpapar bakteri patogen saat persalinan secara normal berlangsung Lestari (2011).
6. Keadaan Pasien Sewaktu Pulang
Pasien dinyatakan sembuh apabila tanda dan gejala sepsis neonatal sudah tidak muncul, pasien menunjukkan perbaikan, seperti keadaan umum bayi baik, suhu tubuh, kecepatan pernapasan, dan hasil uji darah normal.
B. Profil Peresepan Antibiotika
Profil peresepan antibiotika ini menjelaskan mengenai golongan dan jenis antibiotika, rute pemberian serta durasi pemberian antibiotika yang diresepkan pada pasien sepsis neonatal di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Maret-April 2015.
[image:59.595.87.520.240.644.2]1. Golongan dan Jenis Antibiotika
Tabel V. Profil Golongan dan Jenis Antibiotika Pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode
Maret-April 2015
No Golongan dan
Jenis Antibiotika
Jumlah Satuan
Resep (R/) Persentase (%) 1. Penisillin
Ampisillin 31 34
2. Aminoglikosida
Gentamisin 31 34
Amikasin 12 13
3. Sefalosporin
Sefotaksim 11 12
Seftazidim 3 4
4. Karbapenem
Meropenem 2 2
5. Antibiotika lain
Ampisillin-sulbaktam 1 1
Jumlah 91 100
keseluruhan peresepan antibiotika. Jenis antibiotika yang paling sering digunakan dari golongan tersebut adalah gentamisin dengan jumlah 31 satuan resep (34%) dari jumlah keseluruhan peresepan antibiotika. Seluruh pasien mendapatkan terapi dengan gentamisin dan ampisillin karena kombinasi antibiotika tersebut merupakan terapi lini pertama untuk sepsis neonatal (WHO, 2012). Antibiotika yang paling jarang digunakan adalah jenis ampi-sulbaktam yang merupakan kombinasi golongan penisillin dan monobaktam dengan jumlah 1 peresepan atau sebanyak 1% dari jumlah keseluruhan peresepan antibiotika.
Pada penelitian ini diperoleh variasi peresepan antibiotika sebanyak 7 jenis antibiotika yang digunakan selama periode Maret-April 2015. Seluruh kasus pada penelitian ini (31 kasus) menggunakan terapi antibiotika kombinasi karena terapi lini pertama yang dianjurkan adalah dengan kombinasi antibiotika (IDAI, 2009). Pada penelitian ini terdapat 11 kasus terapi penggantian antibiotika kombinasi (switching), dan sebanyak 20 kasus terapi antibiotika kombinasi yang tidak dilakukan penggantian antibiotika. Sebanyak 11 kasus dilakukan penggantian (switching) kombinasi antibiotika dari ampisillin-gentamisin menjadi sefalosporin generasi ke-3 dikombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida, penggantian tersebut sesuai dengan tatalaksana terapi sepsis neonatal menurut IDAI (2009).
2. Rute Pemberian Antibiotika
pemberian secara intravena terkait dengan kondisi bayi baru lahir yang tidak memungkinkan diberikan antibiotika melalui rute oral. Selain itu dipilih rute secara intravena karena sepsis merupakan infeksi berat sehingga diperlukan bioavailabilitas yang tinggi untuk melawan bakteri yang tersebar di dalam darah (Aminullah, 2008).
[image:61.595.94.513.211.620.2]3. Durasi Penggunaan Antibiotika
Gambar 4. Distribusi Durasi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Periode Maret-April 2015
Terdapat berbagai macam durasi penggunaan antibiotika pada pasien, mulai dari 2 hari hingga 13 hari penggunaan antibiotika. Durasi penggunaan antibiotika tersingkat adalah 2 hari dengan persentase 2% dari jumlah keseluruhan kasus. Sedangkan durasi penggunaan terlama adalah 13 hari dengan persentase 2% dari jumlah keseluruhan kasus. Durasi penggunaan antibiotika terbanyak adalah 3 hari dengan persentase 25% dari jumlah keseluruhan kasus.
0 5 10 15 20 25 30
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ju
m
lah
p
er
es
ep
an
(%
)
Hari
Tabel VI. Distribusi Durasi Penggunaan Tiap Jenis Antibiotika pada Pasien Sepsis Neonatal Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Durasi
Antibiotika yang diresepkan
Jumlah
Ampisillin-Gentamisin
Sefotaksim-Amikasin Meropenem
Seftazidim-Amikasin
Ampisul-Amikasin
2 hari 1 - - - - 1
3 hari 8 2 - 2 - 12
4 hari 4 3 - - 1 8
5 hari 4 1 1 - - 6
6 hari 2 - - - - 2
7 hari 6 - - - - 6
8 hari 1 2 - - - 3
9 hari 3 3 - 1 - 7
10 hari 1 - - - - 1
11 hari - - - -
12 hari 1 - - - - 1
13 hari - - 1 - - 1
Jumlah 31 11 2 3 1 48
Berdasarkan hasil yang tersajikan dalam Tabel VI durasi penggunaan antibiotika paling singkat adalah kombinasi ampisillin-gentamisin selama 2 hari. Durasi penggunaan paling lama adalah antibiotika meropenem, yaitu selama 13 hari dengan 1 peresepan antibiotika. Sedangkan durasi antibiotika terbanyak adalah 3 hari penggunaan, yang terdiri dari penggunaan antibiotika kombinasi ampisillin-gentamisin, kombinasi sefotaksi-amikasin dan kombinasi seftazidim-amikasin.
C. Evaluasi Peresepan Antibiotika dengan Metode Gyssens
Gambar 5. Distribusi Ketepatan Peresepan Antibiotika Berdasarkan Kategori Gyssens di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Periode Maret-April 2015
(pemberian antibiotika terlalu singkat), dan 6 peresepan antibiotika kombinasi termasuk kategori IVa (terdapat antibiotika lain yang lebih efektif bagi pasien tersebut). Pada penelitian ini tidak ditemukan antibiotika yang memenuhi kategori I (waktu pemberian tidak tepat), kategori IIb (interval pemberian tidak tepat), kategori IIc (rute pemberian tidak tepat), kategori IVb (terdapat antibiotika lain yang kurang toksik), kategori IVc (terdapat antibiotika lain yang lebih murah), kategori IVd (terdapat antibiotika lain dengan spektrum lebih sempit, kategori V (penggunaan antibiotika tanpa indikasi), dan kategori VI (rekam medis tidak lengkap untuk dievaluasi).
Tabel VII. Distribusi Hasil Evaluasi Tiap Peresepan Antibiotika Kombinasi Berdasarkan Metode Gyssens di Rumah Sakit Panembahan
Senopati Bantul Yogyakarta Periode Maret-April 2015 Kategori
Gyssens
Antibiotika yang diresepkan
Jumlah
Ampisillin-Gentamisin
Sefotaksim-Amikasin Meropenem
Seftazidim-Amikasin
Ampisul-Amikasin
VI - - - -
V - - - -
IVa - - 2 3 1 6
IVb - - - -
IVc - - - -
IVd - - - -
IIIa 9 3 - - - 12
IIIb 10 5 - - - 15
IIa 7 3 - - - 10
IIb - - - -
IIc - - - -
I - - - -
0 5 - - - - 5
Jumlah 31 11 2 3 1 48
termasuk dalam kategori IIa (dosis pemberian antibiotika tidak tepat) terdiri dari kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 7 peresapan dan kombinasi sefotaksim-amikasin sebanyak 3 peresepan. Terkait durasi pemberian, terdapat 12 peresepan antibiotika termasuk kategori IIIa (pemberian antibiotika terlalu lama), yaitu kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 9 peresepan dan 3 peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin. Terdapat 15 peresepan antibiotika termasuk dalam kategori IIIb (pemberian antibiotika terlalu singkat), yaitu kombinasi ampisillin-gentamisin sebanyak 10 peresepan dan 5 peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin. Terdapat beberapa kasus penggunaan antibiotika yang dihentikan dalam 3-5 hari, atau bahkan terdapat beberapa kasus yang penggunaannya terlalu lama, yaitu 10-13 hari. Terdapat 6 peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori IVa (ada antibiotika lain yang lebih efektif) yang terdiri dari 3 jenis peresepan antibiotika, yaitu meropenem, kombinasi seftazidim-amikasin dan kombinasi ampisulbaktam-amikasin.
Kajian literatur ketepatan peresepan antibiotika per kategori Gyssens akan disajikan di bawah ini.
1. Rekam medis pasien tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi (kategori VI)
masuk dalam kriteria inklusi, sehingga tidak terdapat peresepan antibiotika yang masuk dalam kategori ini.
2. Pemberian antibiotika tanpa indikasi (kategori V)
Antibiotika tanpa indikasi dapat diartikan pemberian terapi antibiotika tidak diperlukan bagi pasien tersebut (Kemenkes, 2008), misalkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi bakteri pada sepsis neonatal antara lain adanya leukositosis atau leukopenia, neutropenia, peningkatan rasio netrofil imatur/total lebih dari 0,2, peningkatan/penurunan suhu tubuh, peningkatan C-reactive protein, dll (IDAI, 2009). Berdasarkan hasil evaluasi tidak ditemukan peresepan antibiotika pada pasien sepsis neonatal yang masuk dalam kategori ini. 3. Ada antibiotika lain yang lebih efektif (kategori IVa)
terapi lini ketiga (SPO, 2014). Pada kasus-kasus tersebut apabila dilakukan analisis lebih lanjut di luar analisis metode Gyssens didapatkan ketidaktepatan dosis (dosis terlalu rendah) pada peresepan meropenem, yaitu kasus 7 dan kasus 18.
4. Ada antibiotika lain yang kurang toksik (kategori IVb)
Ada tidaknya antibiotika lain yang kurang toksik dilihat dari keamanan antibiotika tersebut bagi pasien, seperti terdapat interaksi obat yang dapat meningkatkan efek toksik bagi pasien, atau penggunaan antibiotika yang kontraindikasi dengan kondisi pasien. Penggunaan kombinasi ampisillin-gentamisin menurut Kemenkes (2011) merupakan kombinasi yang aman, begitu juga untuk penggunaan kombinasi sefotaksim-amikasin merupakan kombinasi yang aman (Kemenkes, 2011). 5. Ada antibiotika lain yang lebih murah (kategori IVc)
Pada kategori ini dievaluasi dengan membandingkan antara obat yang digunakan pasien di RSUD Panembahan Senopati dengan brand name dari setiap antibiotika. Pada penelitian ini semua antibiotika yang digunakan merupakan antibiotika generik dan harganya lebih murah dibandingkan dengan brand name, sehingga tidak terdapat peresepan antibiotika yang masuk dalam kategori ini.
6. Ada antibiotika lain yang lebih spesifik dengan spektrum lebih sempit (kategori IVd)
(Kemenkes, 2011). Pada penelitian ini tidak ada satupun kasus yang menjalani kultur darah, sehingga pemilihan terapi termasuk terapi empiris (Kemenkes, 2011) dan antibiotika empiris yang diberikan berpedoman pada SPO rumah sakit. Literatur yang digunakan untuk penatalaksanaan sepsis neonatal di RSUD Panembahan Senopati adalah SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014, dan penatalaksanaan pada rumah sakit tersebut sudah sesuai dengan yang disarankan IDAI (2009) dan WHO (2012).
Antibiotika yang digunakan pada penelitian ini merupakan antibiotika dengan spektrum luas, karena kuman penyebab infeksi pada pasien tidak diketahui (Setiabudy, 2007), sehingga terapi yang diberikan merupakan terapi empiris. Tidak terdapat peresepan antibiotika yang termasuk dalam kategori ini karena pemilihan terapi sudah sesuai dengan terapi empiris yang dianjurkan oleh literatur.
7. Pemberian antibiotika terlalu lama (kategori IIIa)
kategori IIIa adalah peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin dan kombinasi sefotaksim-amikasin.
a. Peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin yang termasuk dalam kategori IIIa adalah kasus 2, 3, 11, 18, 20, 21, 26, 27 dan 29. Kasu-kasus tersebut termasuk dalam kategori IIIa karena pemberian terapi melebihi durasi pemberian terapi yang disarankan. Durasi pemberian terapi ampisillin-genamisin bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah selama 3-5 hari (SPO 2014). Jika pasien menunjukkan perbaikan setelah 3 hari terapi maka ampisillin-gentamisin diberikan selama 5-7 hari (SPO 2014).
b. Peresepan kombinasi sefotaksim-amikasin yang termasuk dalam kategori IIIa adalah kasus 7, 17, dan kasus 25 karena durasi pemberian antibiotika melebihi durasi yang disarankan. Menurut SPO (2014) pemberian sefotaksim-amikasin adalah selama 7 hari. Bila setelah pemberian sefotaksim-amikasin selama 5-7 hari keadaan tetap tidak membaik dan bila kultur darah tidak bisa dilakukan serta kodisi memburuk sebelum 5 hari maka sefotaksim-amikasin dihentikan, diganti dengan seftazidim-netilmisin sampai 7 hari terhitung sejak pertama kali dijumpai perbaikan (SPO, 2014).
terlalu tinggi). Selain itu, ditemukan ketidakepatan dosis (dosis terlalu rendah) disertai ketidaktepatan interval pemberian yang terjadi pada peresepan gentamisin pada kasus 2 dan 3.
8. Pemberian antibiotika terlalu singkat (kaegori IIIb)
Durasi penggunaan antibiotika pada setiap jenis antibiotika berbeda, tergantung pada kondisi pasien dan tingkat keparahan penyakit. Menurut SPO RSUD Panembahan Senopati tahun 2014 durasi penggunaan ampisillin dan gentamisin selama 5-7 hari, durasi penggunaan sefotaksim dan amikasin selama 7 hari, dan durasi terapi untuk seftazidim-netilmisin selama 7 hari, namun durasi tersebut sangat tergantung dengan kondisi dan kebutuhan terapi pasien. Berdasarkan hasil evaluasi yang termasuk dalam kategori IIIb adalah peresepan kombinasi ampisillin-gentamisin dan kombinasi sefotaksim-amikasin.
a. Peresepan kombinasi ampisillin dan gentamisin yang termasuk dalam kategori IIIb adalah kasus 1, 5, 6, 8, 14, 16, 22, 24, 28 dan 30. Kasus-kasus tersebut termasuk dalam kategori IIIb karena pemberian terapi terlalu singkat, kurang dari durasi pemberian terapi yang disarankan. Durasi pemberian terapi ampisillin-genamisin bagi pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis adalah selama 3-5 hari (SPO 2014). Jika pasien menunjukkan perbaikan setelah 3 hari terapi, maka ampisillin-gentamisin diberikan selama 5-7 hari (SPO 2014).
pemberian antibiotika terlalu singkat, kurang dari durasi yang disarankan. Menurut SPO (2014) pemberian sefotaksim-amikasin adalah 7 hari. Bila setelah pemberian sefotaksim-amikasin selama 5-7 hari keadaan tetap tidak membaik dan bila kultur darah tidak bisa dilakukan serta kodisi memburuk sebelum 5 hari ma
