NOMOR : tTpKD.3 I / t l.2ozl NO PENGAJUAN. Rp 1,373,10{ - Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(1)

NO BAST: 2l I 10400328

Pada

l.

Nama hari

RS

ini Jumat' : RSK pusat Otak Nasional05 November 2o2l

rim

penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:

2'

Alamat

: Jl MT Haryono Kav 11, Kelurahan cawang, Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur 3' Jumlah yang layak bayar: Rp

t,:z:,t00

(Satu Juta

Tigf'Rat* iu;rr,

^puluhTiga Ribu Seratus)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui,

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

KLAIM

DISPUTE PELAYANAN PASIEN COVID-l9

NOMOR : 0421 6tTpKD.3 I / t l.2OZl

Reviewer

KIC dr. Fensiwati

Ketua Tim penyelesaian Klaim Dispute provinsi

DKI

_JAKARTA,

RSt/

drg. Nuniek _Ria_Sundari,MARS NIP. 1 98007 2620 I I O 12006

NO

NAMA

URAY NAZIRIN

NO FPK 0903062 1 CVO004

TANGGAL MASUK

IANGGAL KELUAR NO

BAHV

NO PENGAJUAN

0903HV0621CVo163 3172749tCC2105064A

Total

tJllif _Los

BrAyA

17t04t2021 17t04t2021

SUSPEK I

1;373,100 j

Rp 1,373,10{ -

i

A,

\

(2)

KLAIM

DISPUTE PELAYANAN ^PASIENCOVID-l9

NOMOR i 04217 1TPKD.3l ^II 1.2021

pada hari ini Jumat, 05 November 2O2l Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:

l.

Nama

RS

: RSK Pusat Otak Nasional

2.

Alamat

: JI MT Haryono Kav ^11,Kelurahan Cawang, ^KecamatanKramat Jati, Jakarta Timur

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 274,981,000 (Dua Ratus Tujuh Puluh Empat ^JutaSembilan Ratus Delapan Puluh Satu Ribu)

Menyetujui,

rtsr,/

Reviewer

Sp. S(K), KIC ^ToetyAwaliyah, SKM

Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi

DKI

JAKARTA,

drg. Nuniek Ria Sundari, MARS NIP. I 98007 2620 | l0 120a6

,l

NO NAMA

^{NO FPK} ^{NO BAHV} NO PENGAJUAN

BAHRUM 0903062 1 CV0003 o903HVO621CVO164 31727491CC2105060F ^0710412021 Total

AKIB

STATUS COVID

LOS

^BIAYA

TERKONFIRMASI 22 274,981,000 Rp 274,981,000

'

TANGGAL MASUK

TANGGAL KELUAR 28t0412021

t,ar

MARS

(3)

NO BAST: 2l I 10400328

KLAIM

DISPUTE PELAYANAN PASIEN

COVID-l9

NOMOR | 04221 ITPKD.3 1 I 1 1.2021

Pada hari ini Jumat, 05 November 2021Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:

l.

Nama

RS

2.

Alamat

^:Jl MT Haryono Kav 11, Kelurahan Cawang, Kecamatan Kramat Jati, ^JakartaTimur

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 5,492,400 (Lima Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Empat Ratus)

UMI ASTUTI 09030621 CV0004 0903HV0621 CVo1 63 31 72749tCC21 05059F 03t03t2021 1 ,373,1 00

0903HVo621 CVo1 63 31 72749tCC21 050583 1210312021 12103t2021 SUSPEK MULYAWAN 0903062 1 CV0004

Total

Reviewer RS

KIC Ratri Apsariningdyah, S.K.M

1 ,373,1 00

DKI

JAKARTA,

drg. Nuniek Ria Sundari, MARS NrP. 1 9800726201 t0 12006

Rp

II

NO NO FPK

0903062 1 CV0004

NO PENGAJUAN

31 72749tCC21 050599

TANGGAL MASUK 24t0312021

TANGGAL KELUAR 24t03t2021

STATUS COVID SUSPEK SUSPEK ,03t03t2021

0903HV0621CV0163 3172749tCC210505A3 2510312021 25103t2021

Menyetujui,

milKt

Bustami, MARS

(4)

BERITA ACARA

IIASIL

VERIFIKASI

KLAIM

DISPUTE PELAYANAN PASIEN COVID-Ig

NOMOR : 04223 fiPY\D.3 | I | 1.2021

l.

Nama

RS

2.

Alamat

: Jl MT ^HaryonoKav 11, Kelurahan Cawang, Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur 3. Jumlah yang layak bayar : Rp 1,750,200 (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Dua Ratus)

SUSPEK ¹

0510212021 05t0212021 0903HV0621 CVo163 31727491CC21050340

SURTINI 0903062 1 CV0004 2

KIC

dr. Vansis Karufa Telyoarubun

377,100

Rp 1,750,200-.'

Ketua Tim Penyelesaian Klaim Dispute Provinsi DKI JAKARTA,

drg. Nuniek Ria Sundari, MARS NrP. ¹98007 2620 | t0 12006 Total

Menyetujui, ^Reviewer

RS

:,

NO

^NAMA

MARS

TANGGAL KELUAR NO BAHV

0110312021

I

It

t/

R,4T

dr. Mursyid

(5)

NO BAST: 2l I 10400328

KLAIM

NOMOR : 04225 ITPY\D.3 1 I | 1.2021

l.

Nama

RS

2.

Alamat

^:Jl MT Haryono Kav 11, Kelurahan Cawang, Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 29,249,000 (Dua Puluh Sembilan ^JutaDua Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu)

2510212021 SUSPEK 2 '14,612,000 0903HV0621 CVo1 64 31 72749rCC21 0503F3 24t0212021

MARTIN KOESUMA WIJAYA

09030621 CV0003 2

Total

Reviewer Kepala RS

Sp. S(K), KIC ^RahmaNovianti, SKM MARS

Rp 29,249,000

DKi

JAKARTA,

drg. Nuniek Ria Sundari,IvIARS NrP. 1 9 8007 2620t t 0 12006

NO

^NAMA

FATIMATUZ ZAHROH

NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN

LOS

^BIAYA

09030621CVOOO3 0903HV0621CV0164 31727491CC210503EE 2410A2021 ^2510212021

susPEK 2

^i4,637,000

TANGGAL IVASUK

TANGGAL KELUAR

STATUS COVID

-T

(6)

KLAIM

NOMOR : 04227 ITPI{D 3 1 I I 1.2021

Pada hari ini Jumat, 05 November 2O2l Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:

1. Nama

RS

2.

Alamat

: Jl MT Haryono Kav 11, Kelurahan Cawang, ^KecamatanKramat Jati, Jakarta Timur 3. Jumlah yang layak bayar : Rp 52,118,000 (Lima Puluh Dua Juta Seratus Delapan Belas Ribu)

SUSPEK 2 1510212021 1610212021

0903HV0621 CVo1 64 31727491CC210503E1 09030621 CV0003

MATHILDA BASIANG

2 23,981,000

Rp 52,118,000

Ketua Tim Penyelesaian Klaim DisPute Provinsi

DKI

JAKARTA,

drg. Nuniek ^Ria^Sundari,MARS NIP. ¹98007 262011012006 Total

Reviewer RS

s(K), KIC ^dr.Vindita ^Tamara MARS

NO

^NAMA ^{NO FPK}

0903062'1cv0003

TANGGAL MASUK 2510U2021

TANGGAL KELUAR 2710212021

STATUS COVID NO BAHV

0903HV0621 CVo1 64

NO PENGAJUAN

31 72749tCC2'10503AE

LOS

Direktur

SUSPEK ³

(,y ^t

I

s-,-\;

dr. Mursyid

(7)

NO BAST:21 I 10400328

KLAIM

NOMOR : 04228/TPKD.3l ^I¹1.2021

l.

Nama

RS

2.

Alamat

: Jl MT Haryono Kav 11, Kelurahan Cawang, Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur 3. Jumlah yang layak bayar : Rp 26,270,000 (Dua Puluh Enam Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu)

Reviewer Kepala RS

Sp. S(K), KIC Guesthi Lunes M.C., SKM MARS

drg. Nuniek Ria Sundari, MARS NIP. I 98007 2620 I t0 12006

NO

^NAMA

1

^SAWIYAH

NO FPK 09030621CV0003

TANGGAL MASUK

1510412021

TANGGAL KELUAR

1710412021

STATUS

COVID BIAYA

26,270,000 NO BAHV NO PENGAJUAN

0903HV0621CV0164 31727491CC21050488

Total

LOS

SUSPEK

³

Rp 26,270,000

/

(8)

KLAIM

NOMOR : 04235/TPKD.3l/ ll.202l

1. Nama

RS

2.

Alamat

^:^JlMT Haryono Kav 11, Kelurahan Cawang, ^KecamatanKramat Jati, Jakarta Timur

3. Jumlah yang layak bayar : Rp 287,841,000 (Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Empat Puluh Satu Ribu)

SUSPEK 09030621CV0003 0903HV0621 CVo1 64 3172749tCC21050404

UTET LORA

ELENA 0903062 1 CV0003 0903HV0621 CVo1 64 31 72749tCC21 05040A 1010212021 1310212021 SUSPEK 53,637,000

SUSPEK 31727491CC210504F4 0310412021 0510412021

PRASETYA ADHI

YUDA ANDHIKA

PRIANSYAH 0903062 I CV0003 0903HV0621 CVo1 64

Sp. S(K),

KIC

I Kadek Sudiarta, S.Kep., Ns

37,637,000

40,881,000

drg. Nuniek Ria Sundari, MARS NIP. ¹9 80072620 I t0 12006 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Reviewer Kepala RS

NO

^NAMA ^TANGGAL_MASUK

05102t2021

1010212021

TANGGAL KELUAR 08t02t2021 1310212021

13102t2021

STATUS COVID SUSPEK

1

2

3

4 5

6

7

25t0212021 27t02t2021

I

LOS

4

J

susPEK 4

^37,981,000

Rp 287,841,000

'

l

:{1OIi

.\gy}*

MARS

NOMOR : tTpKD.3 I / t l.2ozl NO PENGAJUAN. Rp 1,373,10{ - Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

l.

RS

rim

Alamat

t,:z:,t00

Tigf'Rat* iu;rr,

KLAIM

DKI

RSt/

NO

BAHV

tJllif Los

SUSPEK I

i

\

KLAIM

l.

RS

Alamat

rtsr,/

DKI

,l

NO NAMA

LOS

'

KLAIM

COVID-l9

l.

RS

Alamat

DKI

IIASIL

KLAIM

l.

RS

Alamat

KIC

NO

I

It

KLAIM

l.

RS

Alamat

DKi

NO

LOS

susPEK 2

KLAIM

RS

Alamat

DKI

NO

(,y t

I

s-,-\;

KLAIM

l.

RS

Alamat

NO

1

SUSPEK

/

KLAIM

RS

Alamat

KIC

NO

I

susPEK 4

'

l

.\gy}*

tJllif _Los

(,y ^t