Risky Kusuma Hartono
FRAUD
DALAM DUNIA ASURANSI KESEHATAN
Penerbit STIKIM PRESS
Penyusun : Risky Kusuma Hartono Editor : Ajeng Setya Ningsih
Perpustakaan Nasional: Katalog dalam Terbitan Hartono, Risky Kusuma
Fraud dalam Dunia Asuransi Kesehatan 1 Jilid, 15,5 x 23 cm
xxx + 108 hal
ISBN : 978-602-73724-6-7 Edisi : Desember 2017 Penerbit : STIKIM PRESS
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2002
Tentang Perubahan atas undang-Undang Nomor 12 Tahun 1997 tentang Hak Cipta
1. Barangsiapa dengan dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau paling sedikit Rp.
1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.
5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah)
2. Barangsiapa dengan sengaja menyerahkan, menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
Inspirasi buku ini Kupersembahkan kepada:
1. Budi Santoso (Ayah) 2. Widiastuti (Mama)
3. Vita Kusuma Rahmawati (Kakak Pertama) 4. Vina Kusuma Dwijayanti (Kakak Kedua) 5. Khoirun Nisa (Istri)
Honesty is more necessary than a hundred of Jewellery, fraud is the enemy and it destructs our
Country
-Risky Kusuma Hartono-
Minat penulisan buku dengan judul: Fraud dalam dunia Asuransi Kesehatan terdorong dari keinginan penulis untuk turut berkontribusi mencegah maraknya praktik-praktik korupsi di dalam negeri. Sehubungan dengan pengetahuan penulis lebih banyak berkutat pada dunia asuransi kesehatan, maka ulasan di dalam buku ini lebih khusus membahas kecurangan (fraud) pada asuransi kesehatan. Bahan-bahan yang dikumpulkan untuk penulisan buku ini diambil dari berbagai sumber termasuk artikel jurnal ilmiah internasional, disertasi dari berbagai negara, kumpulan materi seminar dan pelatihan terkait fraud yang berhasil ditelusuri dari berbagai sumber, dan berbagai peraturan yang ada terkait fraud.
Penulisan buku ini diharapkan mampu mencegah praktik kecurangan baik itu korupsi khususnya fraud di dalam dunia kesehatan.
Buku ini di desain untuk melengkapi referensi mata kuliah di bidang perasuransian, asuransi kesehatan, dan manajemen klaim di tinggi perguruan tinggi. Termasuk salah satu mata kuliah yang penulis ampu di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM) yaitu manajemen klaim, utilization review dan fraud.
dan korupsi secara umum dan khususnya dalam dunia asuransi kesehatan. Definisi tersebut merujuk pada refensi internasional maupun nasional seperti yang tertera pada peraturan perundangan.
Pada bab kedua, disampaikan berbagai macam istilah terkait dengan fraud. Skema yang disampaikan dalam bentuk umum dan khusus untuk mengenalkan istilah-istilah fraud.
Pada bab ketiga, disampaikan para pelaku fraud baik itu dari pihak provider fasilitas kesehatan, peserta asuransi kesehatan, perusahaan asuransi kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, meupun pemerintah.
Pada bab keempat, disampaikan para pengawas fraud baik dari sektor internal perusahaan asuransi maupun eksternal asuransi kesehatan.
Pada bab kelima, disampaikan teknik investigasi untuk mengetahui klaim terduga fraud mulai dari verifikasi, teknik investigasi hingga menyajikan contoh-contoh klaim terbukti fraud.
Pada bab keenam, disampaikan peran teknologi dalam rangka otomasi untuk mendeteksi fraud baik itu dalam bentuk analisis statistik maupun analisis berbentuk machine learning.
sanksi bagi pelaku fraud. Bab ini menyampaikan peraturan yang telah ada terkait fraud di dunia internasional maupun peraturan di tingkat nasional dalam rangka pencegahan fraud.
Pada bab kedelapan, disampaikan strategi pencegahan fraud dari berbagai sisi agar pencegahan fraud semakin komprehensif tidak hanya dari aspek peraturan dan pengawasan, melainkan juga pemberian sanksi jera bagi pelakunya.
Penulis berharap buku ini dapat digunakan sebagai referensi bagi para peneliti khususnya bidang asuransi kesehatan maupun jaminan kesehatan, para praktisi khususnya Kementrian Kesehatan maupun lembaga lain yang terkait seperti Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada banyak pihak yang turut mendorong agar segera terselesaikanya buku ini. Ucapan terima kasih tersebut dihaturkan kepada Ketua STIKIM Dr. Dr. dr. Hafizurrachman, MPH beserta para petinggi dan jajarannya. Rekan-rekan sesama staf pengajar di STIKIM dan semua pihak yang mendukung terselesaikannya penulisan buku ini.
di masa yang akan datang, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca. Selamat menikmati setiap isi bacaan buku ini. Salam sehat untuk semua dan terima kasih.
Penulis
Risky Kusuma Hartono
Kata Pengantar ... iv
Daftar Isi ... viii
Daftar Tabel ... xii
Daftar Gambar ... xiii
Daftar Singkatan ... xiv
Bab 1 Definisi Fraud dalam Asurasi Kesehatan ... 1
1.1 Peningkatan Biaya Kesehatan ... 1
1.2 Definisi Korupsi ... 2
1.3 Definisi Fraud ... 4
1.4 Definisi Abuse ... 11
1.5 Penyebab Fraud dan Abuse ... 13
Bab 2 Berbagai Macam Skema Fraud ... 16
2.1 Tipe Fraud Secara Umum ... 16
2.2 Tipe Khusus Fraud ... 17
- Phantom Billing ... 17
- Upcoding ... 19
- Double /Repeat Billing ... 22
- Inflated Bills ... 23
- Kick Back and Self Referal ... 23
- Fraudulent atau Erroneous Cost Reports ... 23
- Unbundling atau Fragmentasi ... 24
- Cloning ... 24
- Prolonged Length of Stay ... 25
- Type of Room Charge ... 25
- Cancelled Service ... 25
- Readmision ... 26
- Meminta Cost Sharing ... 26
- Penggunaan Teknlogi Canggih tanpa Indikasi ... 26
2.3 Tipe Fraud di Indonesia ... 27
Bab 3 Para Pelaku Fraud ... 29
3.1 Fraud Provider Fasilitas Kesehatan ... 32
3.1.1 Fraud di Fasilitas Kesehatan Pertama ... 33
3.1.2 Fraud di Fasilitas Kesehatan Rujukan ... 34
3.2 Fraud Peserta Asuransi Kesehatan ... 36
3.4 Fraud Penyedia Obat dan Alat Kesehatan ... 39
3.5 Fraud oleh Pemerintah ... 40
Bab 4 Pengawasan Fraud... 41
4.1 Pengawas Internal ... 43
4.2 Pengawas Eksternal ... 47
- Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) ... 47
- Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) ... 50
- OJK (Otoritas Jasa Keuangan) ... 54
- Peran Perguruan Tinggi ... 58
Bab 5 Investigasi Fraud ... 63
5.1 Verifikasi Klaim ... 63
5.2 Teknik Investasi Klaim ... 66
5.3 Contoh Klaim terbukti Fraud ... 69
Bab 6 Peran Teknologi Deteksi Fraud ... 76
6.1 Deteksi Fraud Secara Statistik ... 76
6.2 Deteksi Fraud Secara Machine Learning ... 77
Bab 7 Dimensi Hukum dan Sanksi Pelaku Fraud ... 82
7.1 Peraturan terkait Fraud di Amerika ... 82
7.3 Peraturan terkait Fraud di Indonesia ... 87 7.4 Peraturan terkait Fraud pada Program JKN ... 90 Bab 8 Strategi Pencegahan Fraud ... 97 8.1 Pencegahan fraud pada Provider Pelayanan kesehatan ... 98 8.2 Pencegahan Fraud Peserta ... 100 8.3 Pencegahan fraud internal asuransi kesehatan .... 102 8.4 Sistem pencegahan fraud dalam Program JKN .... 103 Daftar Pustaka ... xvi Index ... xxiv Sekilas Tentang Penulis ... xxix
Tabel 5.1 Contoh Daftar Diagnosis Spesifik Jenis Kelamin .... 64
Tabel 5.2 Contoh Diagnosis Infertilitas atau Kosmetik ... 65
Tabel 7.1 Struktur Bab PP No. 86 tahun 2013 ... 91
Tabel 7.2 Struktur Bab Permenkes No. 36 tahun 2009 ... 92
Tabel 7.3 Struktur Bab Per BPJS No. 7 tahun 2016 ... 94
Gambar 1.1 Proyeksi Biaya Kesehatan di Amerika 1960-2020 ... 1
Gambar 1.2 Scope dan Tipe Korupsi Kesehatan ... 4
Gambar 1.3 Kategori Fraud dan Abuse dalam Kesehatan ... 12
Gambar 3.1 Sistem Asuransi Kesehatan ... 29
Gambar 3.2 Potensi Fraud dalam Program JKN ... 31
Gambar 5.1 Contoh Kuitansi Klaim Asli dan Palsu ... 71
Gambar 6.1 Teknik Investigasi Fraud Menggunakan ROC ... 77 Gambar 6.2 Kerangka Pikir Machine Learning Analisis Fraud . 78
APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara APD : Alat Pelindung Diri
AUC : Area Under Curve BI : Bussiness Intelegent
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial COB : Coordination of Benefit
DJSN : Dewan Jaminan Sosial Nasional DRG : Diagnosis Related Group
EHFCN : European Healthcare Fraud and Corruption Network
FAM : Fibroadenoma
FBI : The Federal Bereau Investigation FFR : Frequency Fraud Rate
FKTL : Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama HCFA : Health Care Financing Administration
HCFAC : Healthcare Fraud and Abuse Control Program Report
HSG : Histerosalpingografi ICU : Intensive Care Unit IDI : Ikatan Dokter Indonesia IKNB : Industri Keuangan Non-Bank IMF : Internasional Monetary Fund INA CBGs : Indonesia Case Base Groups JKN : Jaminan Kesehatan Nasional KPK : Komisi Pemberantasan Korupsi KUHP : Kitab Undang-undang Hukum Pidana MOU : Memorandum of Understanding
MPKP : Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer MPKR : Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
OECD : Organization for Economic Cooperation and Development
OJK : Otoritas Jasa Keuangan PCO : Polycystic Ovary Syndrome PDE : Proses Data Elektronik PID : Pelvic Inflamatory Disease PLR : Percentage Loss Rate
POJK : Peraturan Otoritas Jasa Keuangan PT : Perguruan Tinggi
P3K3 : Pencegahan, Pendeteksian, dan Penindakan Kesalahan, Kecurangan, dan Korupsi
ROC : Receiver Operating Curve
RS : Rumah Sakit
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah SC : Sectio Cesaria
SDM : Sumber Daya Manusia
TKMKB : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya US : United Stated of America
Bab 1
Definisi Fraud dalam Asurasi Kesehatan
1.1 Peningkatan Biaya Kesehatan
Secara global, biaya kesehatan terus melonjak tajam.
United Kingdom (UK) menghabiskan lebih dari 109 milyar euro pada tahun yang sama 2010. Sedangkan Amerika, biaya kesehatan menghabiskan lebih dari 2,5 triliun dolar pada 2010 (Shinn, 2016).
Sumber: (Shinn, 2016)
Gambar 1.1 Proyeksi Biaya Kesehatan di Amerika 1960-2020
Serangkaian faktor menjadi penyebab biaya kesehatan terus meningkat. Diantaraya obat-obat merk yang semakin mahal, teknologi kesehatan yang semakin canggih, penduduk usia tua meningkat diiringi dengan kemunculan kasus-kasus penyakit kronis, serta tingginya ekspektasi masyarakat terhadap pemberian pelayanan kesehatan yang maksimal.
Selain penyebab tersebut, salah satu sebab meningkatnya biaya pelayanan kesehatan tersebut juga diduga karena adanya kasus fraud (Brooks, Button, & Gee, 2011).
Dampak utama kejadian fraud adalah kerugian yang sangat potensial. Dana yang seharusnya digunakan untuk pelayanan kesehatan justru jatuh ke tangan orang lain untuk kepentingan diri sendiri. Fraud pada sektor kesehatan bila dibiarkan dalam jangka waktu lama dapat menjadi pemicu inflasi (Ilyas, 2000). Kasus fraud inilah yang salah satu sebab dampak biaya kesehatan semakin meningkat. Oleh karena itu, merupakan hal yang sangat penting untuk melakukan upaya pencegahan kasus fraud di sektor kesehatan.
1.2 Definisi Korupsi
Korupsi mencakup pernyataan yang tidak benar, penyalahgunaan aset, dan tindakan keserakahan yang mengakibatkan kemiskinan pihak lain (Lewis & James, 2017).
Tindakan fraud menyangkut hal-hal korupsi tersebut. Korupsi dan fraud dilakukan dalam bentuk penggunaan dana yang tidak sesuai.
Melakukan tindakan fraud sama halnya dengan melakukan tindakan korupsi. Korupsi juga merupakan ancaman yang serius terhadap kondisi kesehatan global.
Korupsi menyebabkan pemborosan keuangan pada alokasi kesehatan. Bahkan Mackey dan Liang berpendapat bahwa upaya domestik dan lintas sektoral untuk mengatasi korupsi dan fraud di berbagai negara masih terfragmentasi dan tidak efektif untuk menangani fraud. Menurutnya, tata kelola aturan kesehatan global untuk menyerukan antikorupsi sangat diperlukan untuk mengatasi masalah korupsi di bidang kesehatan ini (Mackey & Liang, 2012).
Memang terdapat batasan yang belum jelas dalam pendefinisian kesalahan, kecurangan, dan korupsi. Error atau kesalahan dapat didefinisikan sebagai tindakan yang tidak disengaja yang dilakukan oleh pegawai maupun penerima manfaat yang mengakibatkan kelebihan bayar. Misalnya, kesalahan dalam pengisian formulir.
Corruption atau korupsi, dapat didefinisikan sebagai tindakan yang disengaja oleh pegawai yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku. Dapat berupa kolusi dengan
penerima manfaat, menerima suap, atau penyalahgunaan dana (Mackey & Liang, 2012).
Mackey dan Liang juga memberikan contoh korupsi di bidang kesehatan. Ilustrasi tersebut digambarkan pada gambar 2.
Sumber: (Mackey & Liang, 2012)
Gambar 1.2 Scope dan Tipe Korupsi Kesehatan
1.3 Definisi Fraud
Terdapat berbagai macam definisi fraud. Definisi tersebut dirangkum dari Englad Fraud Act, Health Care Financing Administration (HCFA), kamus Black Law, menurut Colbert et al, KUHP Pasal 378 tentang Perbuatan Curang dan
Permenkes No 36 Tahun 2015 tentang Fraud pada program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
England Fraud Act Year 2006 Chapter 35 (Legislation UK, 2006)
“Fraud is a false representation, abuse position or failing to disclose information”
Berdasarkan definisi tersebut “Fraud adalah penipuan, representasi palsu, penyelahgunaan posisi atau informasi”
Health Care Financing Administration (HCFA) mendeskripsikan fraud (HCFA, 2007), sebagai berikut:
“Fraud occurs when a provider knowingly and willfully lies to [be] paid. Examples of fraud include: a physician knowingly billing for a service not provided or knowingly 'upcoding,' that is, changing the description of care to [be] paid more; or a supplier knowingly billing for equipment or supplies not furnished. Fraud is not the result of an honest billing mistake; it happens when someone knowingly and willfully lies about what was supplied or what care was provided. It often involves careful planning and efforts to entice others into the
scheme through kickbacks, waiver of copayments, or some other inducement”
Berdasarkan definisi tersebut fraud terjadi ketika provider pelayanan kesehatan dengan sengaja berbohong untuk dibayar. Contoh kecurangan meliputi: dokter yang dengan sadar menagih untuk layanan yang tidak disediakan atau 'upcoding' yang sengaja dilakukan, yaitu mengubah deskripsi perawatan agar dibayar lebih atau provider sengaja menagih peralatan atau perlengkapan yang tidak dilengkapi. Penipuan bukan hasil dari kesalahan penagihan yang jujur. Hal itu terjadi bila seseorang dengan sengaja berbohong tentang apa yang dipasok atau pelayanan apa yang diberikan. Sering kali melibatkan perencanaan dan upaya hati-hati untuk menarik orang lain ke dalam skema melalui suap, pembebasan copayments, atau dorongan lain terkait kecurangan ".
Menurut Kamus Black Law fraud adalah penyimpangan kebenaran yang disengaja, untuk mendorong orang lain melepaskan suatu miliknya yang berharga (Black, Garner, &
McDaniel, 1999).
Menurut Colbert et al definisi fraud yaitu:
Fraud is defined as the intentional misrepresentation made by an individual or company with the purpose of receiving unauthorized benefits in the form of funds or services (Colbert, Harrison, & Kotchach, 2014).
Berdasarkan definisi tersebut fraud merupakan tindakan keliru yang disengaja dibuat oleh individu atau perusahaan dengan tujuan menerima manfaat yang tidak sah dalam bentuk dana atau layanan.
•BAB XXV KUHP, Pasal 378 tentang Perbuatan Curang (Hamzah, 2011).
…menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun rangkaian kebohongan, menggerakkan orang lain untuk menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang…
Pengertian kecurangan atau fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan Permenkes No 36 Tahun 2015 tentang pencegahan fraud dalam pelaksanaan program JKN adalah...
Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, Pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan (Kemenkes RI, 2015).
Berdasarkan seluruh definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa fraud atau kecurangan, didefinisikan sebagai tindakan yang disengaja yang dilakukan oleh penerima manfaat dengan tujuan menerima manfaat yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku. Secara umum fraud merupakan upaya atau kegiatan secara sengaja untuk untuk memberikan sesuatu atas (sengaja, kesalahan curang, untuk mendapatkan sesuatu yang bernilai). Hal ini juga berarti upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi maupun institusi, detail definisi fraud bervariasi tergantung regulasi di suatu negara.
Berdasarkan berbagai macam definisi tersebut batasan definisi fraud yaitu:
• Adanya keinginan dan upaya yang dilakukan seseorang atau perusahaan untuk mendapatkan keuntungan
dengan cara memanipulasi sebagian atau seluruh pelayanan kesehatan yang diberikan;
• Tindakan ini akan memberikan keuntungan bagi satu pihak dan merugikan pihak lain.
Setidaknya terdapat 3 unsur yaitu ada pernyataan atau data penyimpangan, ada unsur kesengajaan dan ada keuntungan bagi pelaku & kerugian di pihak korban.
Pernyataan fraud dapat berupa lisan, tulisan atau elektronik. Fraud bahkan tidak hanya pernyataan tidak benar, tapi juga menyembunyikan fakta material. Pelaku fraud membuat pernyataan palsu tentang fakta. Orang yang membuat pernyataan tau bahwa itu adalah palsu. Selain itu, orang yang membuat pernyataan palsu tersebut bermaksud menipu.
Fraud lebih sering disebut dengan kejahatan kerah putih yang dilakukan secara sengaja (Holtfreter, 2005).
Kejahatan kerah putih dilakukan secara serupa namun berpengaruh terhadap korban-korban yang berbeda. Pelaku pencurian melakukan kegiatan langsung ke individu atau entitas yang dikenal, dan korban merasa dan langsung terkena dampak kejahatan tersebut. Kejahatan kerah putih-dilakukan terhadap pelanggan, karyawan, warga negara, pesaing, atau
pemerintah. Korban kejahatan kerah putih sebagian besar tidak mengetahui adanya penganiayaan atau kejahatan itu sendiri karena dampaknya tidak seketika dan tidak mempengaruhi mereka secara langsung (Evbayiro, 2011).
Atribut umum penjahat kerah putih adalah orang-orang dengan status sosial tinggi yang melakukan kejahatan di tempat kerja. Meskipun faktor eksternal berperan dalam mempengaruhi orang untuk terlibat dalam kejahatan, orang- orang terlibat dalam kejahatan kerah putih untuk keuntungan pribadi dan kepuasan jangka pendek dengan cara yang paling langsung, dengan sedikit pertimbangan untuk jangka panjang Konsekuensi dari tindakan mereka.
Spparow (2000) menggarisbawahi bahwa:
The fraud control game is dynamic, not static. Fraud control is played against opponents: opponents who think creatively and adapt continuously and who relish devising complex strategies; this means that a set of fraud controls that is perfectly satisfactory today may be of no use at all tomorrow, once the game has progressed a little (Sparrow, 2000).
Menurut Sparow, tindakan fraud merupakan permainan yang dinamis dan tidak statis. Pelaku fraud akan terus berpikir kreatif untuk mengatur strategi perbuatan fraud yang baru. Strategi pencegahan saat ini belum tentu berguna untuk masa depan. Hal ini menuntut upaya pencegahan dan investigasi yang berkembang terus-menerus.
1.4 Definisi Abuse
Selain fraud, definisi abuse menurut HCFA
“Abuse encompasses a broader range of problems. Abuse happens whenever Medicare pays for an item or service it should not, or any time Medicare is billed for services that were not medically necessary, competently performed, or fairly priced. Examples of abusive practices are ordering lab tests or an extra office visit not really needed, or using substandard equipment or unqualified personnel”. (HCFA, 2007).
Berdasarkan definisi tersebut abuse atau penyalahgunaan mencakup pembayaran yang seharusnya tidak dibayar, melakukan tes laboratorium yang semestinya tidak dibutuhkan dan menggunakan peralatan yang tidak memenuhi syarat.
Kasus kecurangan frauddan abuse tersebut didasarkan kepada penipuan, penyamaran, penyembunyian atau penyajian fakta palsu yang tampak nyata namun deteksi kecurangan ini biasanya sangat sulit dilakukan, ditangkap bahkan dikenali.
Fraud dan abuse berkontribusi besar meningkatkan biaya kesehatan. Fraud menjadi isu yang serius di kalangan asuransi kesehatan sosial dan komersal (Bayerstadler et al., 2016). Bayerstadler et al membedakan fraud dan abuse seperti dalam kerangka gambar 1.3.
Sumber: (Bayerstadler et al., 2016)
Gambar 1.3 Kategori Fraud dan Abuse dalam Kesehatan
Fraud dan abuse tidak hanya dilakukan oleh pihak tenaga medis, tetapi juga pasien asuransi, pihak farmasi, pihak jejaring yang melakukan kolusi maupun pihak lain pada fasilitas kesehatan seperti pihak administrasi fasilitas kesehatan, manajer rumah sakit atau klinikyang terlibat baik langsung
maupun tidak langsung di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
1.5 Penyebab Fraud dan Abuse
Terdapat berbagai latar belakang munculnya fraud.
Diantaranya pegawai bergaji rendah, penyedia layanan tidak diberi insentif memadai, dan provider yang terlalu boros sehingga klaim tidak meuncukupi, atau faktor budaya, kurangnya transparansi (Nezhad & Shahriari, 2013).
Dari sisi provider pelayanan kesehatan, mumpung dijamin, lebih baik memberikan obat yang mahal kepada pasien untuk memperbesar pemasukan pelayanan kesehatan (Thabrany, 2017).
Dari sisi pasien, kondisi mendpatkan perlindungan kesehatan maka pasien lebih cenderung dilakukan pemeriksaan lengkap ketika berkunjung ke pelayanan kesehatan. Apalagi terdapat kondisi asimetri informasi antara dokter dengan pasien. Pada kondisi tersebut, dokter lebih banyak tahu daripada pasien. Dokter akan memberikan keputusan sesuai atau belum tentu sesuai dengan kebutuhan medis yang pas dan pasien hanya dapat menerima keputusan dokter tersebut.
Kondisi kecurangan berupa perubahan sisi moral karena adanya jaminan kesehata ini disebut juga dengan istilah moral hazarddan morale hazard (Pope & Ma, 2004).
❏ MORAL HAZARD :
Suatu kondisi yang bersumber pada diri atau pihak yang bersangkutan, berkaitan dengan mental atau pandangan hidup serta kebiasannya yang dapat memperbesar resiko, sebelum menjadi peserta.
❏ MORALE HAZARD :
Perilaku yang dapat memperbesar risiko yang disebabkan pihak tersebut merasa telah mendapat jaminan, sehingga berperilaku ceroboh atau kurang hati-hati atau berlebihan.
Moral dan morale hazard dapat terjadi karena Rendahnya tanggung jawab moral pelaku, lemahnya regulasi atau peraturan yang mengatur pelayanan kesehatan yang diorganisasi, rendahnya cakupan peserta asuransi, dan rendahnya pemahaman masyarakat termasuk pelaksana asuransi kesehatan terhadap pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu.
Sudah menjadi sebuah keharusan untuk meingkatkan kesadaran kita bersama mencegah terjadinya moral dan morale hazard khususnya di dunia asuransi kesehatan.
Walaupun segala bentuk upaya telah ditegakkan, tetapi kesadaran dari penduduknya masih saja kurang dan mementingkan diri sendiri, bukan hal yang tidak mungkin moral dan morale hazard tetap saja terjadi. Melalui buku ini penulis juga mengajak kepada para pembaca untuk saling meningkatkan integritas, nilai, moral, serta kejujuran kita bersama dimanapun kita berada.
Bab 2
Berbagai Macam Skema Fraud
2.1 Tipe Fraud Secara Umum
Secara umum terdapat banyak tipe fraud dalam dunia asuransi kesehatan. Beberapa pernyataan di bawah ini mengidentifikasi pernyataan fraud yang sering terjadi pada pelayanan kesehatan.
- Membuat pernyataan klaim yang tidak berhak dilakukan;
- Kuitansi layanan tidak disediakan;
- Membesar-besarkan daftar pasien untuk mendapatkan klaim yang lebih besar;
- Memberikan pelayanan medis yang tidak dibutuhkan untuk memperbesar pendapatan;
- Menerima suap untuk meresepkan obat-obatan tertentu;
- Memberikan data palsu untuk keperluan promosi jabatan;
- Kesalahan klaim berkali-kali;
- Melakukan pengumpulan invoice palsu untuk pembayaran;
- Menambahkan tenaga kesehatan yang tidak terlibat dalam pelayanan pada kuitansi pembayaran;
- Pengajuan biaya klaim yang salah.
Tipe-tipe fraud yang telah disebutkan secara umum tersebut, memiliki istilah-istilah khusus. Berikut ini penjabaran tipe fraud secara khusus.
2.2 Tipe Khusus Fraud
Diantara tipe khusus skema fraud yaitu phantom billing, upcoding, unncessary service, double billing, kickback, danfraudulent, unbundling, cloning, prolonged lengthh of stay, type of room charge, cancelled service, readmission, meminta cost sharing, dan penggunaan teknologi canggih tanpa indikasi (Evbayiro, 2011; Yulherina, 2017).
- Phantom Billing
Phantom billing terjadi saat provider pelayanan kesehatan mengajukan klaim atas layanan yang tidak mereka
lakukan. Phantom billing merupakan kecurangan yang dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan.
Beberapa pelaku fraud yang terlibat dalam phantom billing memalsukan catatan kunjungan perawat dan tindakan Perawat. Pelaku menggunakan suap untuk menarik perhatian dan menjebak pasien untuk membantu mereka dalam bertindak. Phantom billing merupakan salah satu bentuk keserakahan. Penyedia layanan kesehatan menggunakan phantom billing untuk memanfaatkan celah dalam sistem pembayaran pelayanan kesehatan. Phantom billing terjadi dalam beberapa cara. Diantaranya provider yang melakukan penagihan “hantu” dan membuat dokumentasi untuk membuktikan bahwa pelaku fraud memberikan pelayanan kesehatan. Namun kebohongan ini sulit dideteksi kebenarannya.
Klaim fiktif merupakan perbuatan tagihan untuk pelayanan yang tidak pernah diberikan. Tagihan ganda, termasuk tagihan fiktif, karena salah satu tagihan sudah dibayarkan oleh penjamin lain, sehingga bagi penjamin kedua tagihan tersebut adalah fiktif. Menambahkan diagnosis
“palsu” agar kode penyakit dan paket tarif yang dipilih lebih tinggi dari tarif yang seharusnya.
- Upcoding
Upcoding adalah praktik penagihan pelayanan kesehatan di mana penyedia layanan mencari penggantian untuk kelompok diagnostik yang berkaitan dengan pembayaran lebih tinggi daripada nilai pelayanan yang sebenarnya (Harrington, 2003). Upcoding dapat dilakukan dengan cara:
- Membuat kode diagnosis dengan pilihan tambahan komplikasi dengan tujuan peningkatan kode paket pelayanan;
- Membuat kode tindakan yang tarifnya lebih mahal, agar mendapatkan masukan lebih banyak.
Hal ini lebih banyak terjadi pada uang pelayanan kesehatan seperti pengisian obat mahal saat pelaku mengisi resep pasien dengan obat generik. Provider pelayanan kesehatan melakukan praktik upcoding untuk membayar lebih karena prosedur tertentu membayar lebih per unit layanan.
Kecurangan pelayanan kesehatan ini tidak hanya mengorbankan kualitas layanan medis dan pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
Provider pelayanan kesehatan terlibat dalam upcoding karena mudah dilakukan namun sulit dideteksi. Dalam upcoding, provider mengubah dokumentasi penyakit atau
kondisi pasien untuk memenuhi deskripsi medis dari kode pembayaran Diagnostic Related Group (DRG) yang lebih tinggi.
Faktor kunci yang menghambat pertarungan melawan upcoding adalah bahwa pasien dan pembayar pihak ketiga tidak memiliki pengetahuan di bidang medis. Akibatnya, upcoding tidak mungkin mereda. Menurut Silverman dan Skinner (2004), rumah sakit berorientasi keuntungan lebih cenderung terlibat dalam upcoding daripada rumah sakit dengan tujuan dan misi nirlaba (Silverman & Skinner, 2004).
Informasi dari Datawatch (2000) dalam Evbayiro menunjukkan bahwa upcoding mewakili sekitar dua puluh dua persen kecurangan dalam pelayanan kesehatan (Evbayiro, 2011).
Pengkodean medis adalah proses yang kompleks.
Bahkan coders yang paling efisien dan terampil pun bisa membuat kesalahan. Upcoding dapat meresap hingga eksekutif puncak manajemen rumah sakit untuk menciptakan insentif bagi staf manajemen agar terlibat dalam praktik tersebut. Studi Dafny dan Dranove (2009) mengungkapkan bahwa rumah sakit nirlaba lebih cenderung mengubah manajemen yang tidak memanfaatkan peluang yang diciptakan oleh celah hukum (Dafny & Dranove, 2009).
Upcoding memerlukan kerjasama administrator rumah sakit dan dokter.
- Unnecessary Services / No Medical Value
Selain melakukan phantom billingdan upcoding, provider layanan juga bisa memberi tagihan layanan yang tidak perlu. Provider menagih program untuk tes diagnostik yang tidak perlu dan mengubah dokumen dan keluhan pasien untuk membenarkan tes.
Penetapan prosedur pelayanan medis atau prosedur yang diperlukan biasanya merupakan hak prerogatif dari dokter. Beberapa dokter mengeksploitasi sistem dan menyerahkan tagihan untuk layanan yang tidak perlu dalam membuat keputusan tentang kebutuhan medis pasien.
Dengan hanya mengirimkan tagihan untuk layanan medis yang tidak perlu tidak merupakan kejahatan. Layanan yang tidak perlu dapat terjadi dalam bentuk permintaan sinar-x, tes darah, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Dokter biasanya menentukan kebutuhan medis pasien dalam perawatan mereka (asimetri informasi). Akibatnya, sulit untuk membuktikan bahwa provider atau dokter terlibat dalam layanan yang tidak perlu. Karena kelemahan dalam sistem yang kurangnya perubahan efektif semakin memperburuk, beberapa provider membuat pengajuan tagihan untuk layanan
yang tidak perlu sebagai lahan subur meningkatkan pendapatan.
Bisa menjadi hal yang sulit bagi jaksa dan penyidik untuk membuktikan penagihan yang tidak perlu. Penyedia yang dituduh melakukan layanan yang tidak perlu mungkin menyatakan bahwa mereka mengira bahwa tindakan medis yang diberikan merupakan keputusan yang terbaik untuk pasien mereka.
- Double /Repeat Billing
Dengan membuat penagihan ganda, provider pelayanan kesehatan dapat mengajukan klaim kepada beberapa pembayar pelayanan kesehatan. Beberapa provider pelayanan kesehatan membuat klaim duplikat kepada beberapa pembayar (asuransi kesehatan). Kondisi ini juga dapat dilakukan oleh pasien peserta asuransi kesehatan yang meminta kuitansi dicetak dobel agar dapat ditagihkan kepada kedua pembayar apabila pasien tersebut terdaftar menjadi peserta asuransi kesehatan di dua tempat.
- Inflated Bills
Inflated bills merupakan penaikan harga tagihan. Kasus yang dapat dilakukan antara lain penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan. Harga yang seharusnya telah ditetapkan sesuai dengan standar kemudian dinaikan untuk memperoleh keuntungan yang lebih baik itu dari pasien maupun dari pembayar.
- Kick Back and Self Referal
Pelaku menipu dengan menawarkan suap. Kickback melibatkan rujukan pasien ke provider tertentu dengan imbalan bantuan. Praktiknya biasa dilakukan terutama di kalangan dokter yang tidak jujur. Skema kickback melibatkan pemberian suap kepada dokter untuk merekomendasikan penyedia layanan tertentu kepada pasien. Fasilitas kesehatan yang menjadi rujukan telah memiliki kerja sama secara ilegal dengan dokter yang memberikan rujukan.
- Fraudulent atau Erroneous Cost Reports
Salah satu cara penipuan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan adalah dengan mengirimkan laporan biaya yang salah atau palsu. Laporan biaya merupakan informasi
keuangan dan statistik dari biaya yang dikeluarkan untuk menyediakan pelayanan kesehatan. Provider pelayanan kesehatan menggunakan laporan biaya untuk mengumpulkan informasi biaya dari pelayanan yang mereka berikan kepada pasien penerima manfaat. Provider pelayanan kesehatan mendapatkan penggantian berdasarkan formula dan biaya yang mereka sebutkan pada laporan biaya yang harus berhubungan dengan pelayanan kesehatan kepada pasien secara langsung.
- Unbundling atau Fragmentasi
Tarif pelayanan kesehatan semestinya ditetapkan perpaket dan tidak ditagihkan secara terpisah-pisah. Misalnya dalam memberikan pelayanan gigi. Biaya tambal ditetapkan sendiri, biaya cabut gigi atas ditetapkan sendiri, dan masih uncul biaya-biaya lainnya. Contoh lain dari tagihan biaya paket operasi, namun masih muncul biaya obat-obatan dan berbagai macam alat kesehatan.
- Cloning
Cloning merupakan penjiplakan klaim dari pasien lain agar dapat ditagihkan kepada pembayar. Dokumen-dokumen
yang disiapkan untuk klaim salah satu pasien dibuat duplikatnya untuk agar dapat dilakukan klaim kepada pasien lain.
- Prolonged Length of Stay
Prolonged Length of Stay adalah memperpanjang atau memperpendek lama perawatan yang semestinya pasien sudah sembuh atau belum sembuh untuk dan dapat pulang.
Tujuanya tentu agar mendapatkan pemasukan lebih dari lama hari rawat yang lebih panjang atau mencegah kerugian tarif DRG.
- Type of Room Charge
Memanipulasi kelas perawatan dilakukan dengan cara memperlakukan seolah-olah pasien dirawat di ruang VIP tetapi ternyata pasien dirawat di ruang kelas 1 dan lain sebagainya.
- Cancelled Service
Pihak provider pelayanan kesehatan membatalkan tindakan yang wajib dilakukan. Hal tersebut dilakukan agar tidak terlalu rugi akibat besarnya pengeluaran tindakan yang akan diberikan kepada pasien.
- Readmision
Readmisi merupakan admisi yang berulang. Pasien yang belum sembuh sengaja dipulangkan lebih awal untuk dilakukan administrasi pendaftaran ulang seakan-akan menjadi pasien baru.
- Meminta Cost Sharing
Pasien peserta asuransi kesehatan diminta sebagian kecil biaya walaupun pihak provider pelayanan kesehatan telah mendapatkan penggantian seutuhnya dari pihak pembayar asuransi kesehatan. Hal ini ditujukan agar provder pelayanan kesehatan mendapatkan keuntungan berlebih dari cost sharing.
- Penggunaan Teknlogi Canggih tanpa Indikasi
Alat-alat berteknologi canggih dapat digunakan oleh provider pelayanan kesehatan untuk mendapatkan keuntungan berlebih walaupun penggunaan alat tersebut sebenarnya tidak diperlukan. Contohnya Pemeriksaan Bronkoskopi untuk kasus asma bronkial dan Pemeriksaan CT
scan pada fraktur os Tibia complete, atau pemeriksaan MRI dada pada kasus sesak karena asma (Yulherina, 2017).
2.3 Tipe Fraud di Indonesia
Semua tipe fraud yang telah disebutkan di atas hampir ada di indonesia. Baik itu upcoding, cloning, phantom billing, inflated bills, service unbundling or fragmentation, repeat billing, type of room charge time in or, keystroke mistake, cancelled service, self referal, length of stay (pasien dipaksa pulang dengan menurunkan length of stay), no medical value, standard of care, hingga unnecesary treatment.
Unbundling
Contoh unbundling dalam program JKN diantaranya paket obat, alat kesehatan, dan pemeriksaan penunjang laboratorium yang sudah masuk pada paket tarif INA CBGs kemudian ditagihkan terpisah dengan alasan tidak ditanggung JKN. Selain itu, biaya keperawatan yang terpisah apakah termasuk unbundling?
Upcoding
Contoh bentuk upcoding diantaranya melakukan penyesuaian atau melakukan kode INA-CBGs agar mendapatkan harga yang lebih tinggi, dengan cara memilih diagnosis utama sebagai penyakit-penyakit yang berbiaya mahal.
Bab 3
Para Pelaku Fraud
Jenis fraud berdasarkan para pelakunya terdiri dari provider fasilitas kesehatan, peserta asuransi kesehatan, perusahaan asuransi kesehatan baik itu asuransi sosial dan komersial, penyedia obat dan alat kesehatan, maupun oleh pihak pemerintah.
Potensi fraud dari sisi proses perlu dijabarkan terlebih dahulu untuk memperjelas tindakan yang semakin jelas dilakukan oleh para oknum pelaku. Secara umum sistem asuransi kesehatan dapat diilustrasikan pada gambar 3.1.
Sumber: (Johnson, 2014)
Gambar 3.1 Sistem Asuransi Kesehatan
Berdasarkan gambar 3.1 peserta asuransi kesehatan membayar premium pada asuradur baik itu asuransi kesehatan sosial maupun perusahaan asuransi komersial yang menjadi pilihan peserta. Ketika peserta menderita sakit, mereka akan melakukan akses ke pelayanan kesehatan (berobat). Provider pelayanan kesehatan harus melengkapi dokumen kepesertaan pasien dan hasil diagnosis medis untuk dikirimkan ke perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi menganalisis form klaim yang dikirimkan oleh provider pelayanan kesehatan dan memutuskan besaran jumlah yang harus dibayar ke provider pelayanan kesehatan. Jumlah klaim yang dibayarkan tergantung pada kebutuhan medis yang sesuai dan akurasi ketepatan pengisian klaim(Johnson, 2014).
Sesuai dengan ilustrasi gambar 3.1, potensi fraud dapat muncul pada peserta atau pekerja ke perusahaan asuransi, perusahaan asuransi ke provider pelayanan kesehatan, pasien ke perusahaan asuransi, maupun perusahaan asuransi ke peserta atau ke provider pelayanan kesehatan. Masing-masing subjek memiliki ciri khas fraud yang dapat dilakukan.
Potensi fraud juga muncul dari setiap proses transaksi dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia. Gambar di bawah ini mengilustrasikan titik-titik rawan pelanggaran yang melibatkan berbagai
objektif dan transaksi diantara para pemangku kepentingan program JKN.
Sumber: Investigasi KPK dalam (Hartono, 2015)
Gambar 3.2 Potensi Fraud dalam Program JKN
Secara ringkas, pelanggaran dapat terjadi dalam transaksi pengumpulan dan pembayaran iuran, penagihan dan pembayaran klaim pelayanan kesehatan, investasi aset JKN dan aset BPJS Kesehatan, pengalokasian dana subsidi iuran, pengalokasian dana awal pemerintah, atau pada pengalihan aset PT Askes kepada BPJS Kesehatan.
Pemerintah (walaupun di dalam tatarannya juga memiliki potensi untuk melakukan fraud) bersama pihak yang berkepentingan didalamnya perlu melakukan berbagai upaya untuk melawan kasus fraud. Mulai dari mengahalangi, mencegah, hingga memperbaiki tatanan yang ada baik itu pada sistem asuransi sosial pada penyelenggaraan program JKN maupun sistem asuransi komersial.
Berikut ini dipaparkan potensi fraud berdasarkan para pelaku di dalam sistem asuransi kesehatan. Baik itu provider pelayanan kesehatan, peserta asuransi kesehatan, perusahaan asuransi kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, maupun oleh pemerintah.
3.1 Fraud Provider Fasilitas Kesehatan
Fasilitas kesehatan memiliki potensi paling besar untuk melakukan fraud (Rudman, Eberhardt, Pierce, & Hart-Hester, 2009). Oknum fasilitas kesehatan merupakan pihak yang
‘pintar’ akan sulit ditemukan kejanggalan perilaku kecurangannya karena mereka mampu mengemas dengan baik bentuk kecuragan yang dibuat. Berikut ini disampaikan contoh bentuk fraud yang dilakukan oleh provider fasilitas kesehatan, yaitu:
• Menaikkan biaya untuk peserta asuransi sehingga tarif berobat menjadi lebih mahal;
• Memberikan pelayanan kesehatandan pemeriksaan yang tidak diperlukan;
• Manipulasi diagnosis untuk menanggung pengecualian dan memperbesar biaya.
Secara khusus, provider fasilitas kesehatan dapat dibagi menjadi fasilitas kesehatan pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjut. Masing-masing fasilitas kesehatan tersebut, memiliki ciri khas tertentu dalam potensi melakukan tindakan fraud. Berikut ini disampaikan contoh-contoh bentuk fraud yang dapat dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai dengan rujukan (Kemenkes RI, 2015; Thabrany, 2017; Yulherina, 2017).
3.1.1 Fraud di Fasilitas Kesehatan Pertama
Fasilitas kesehatan pertama seperti Puskesmas, klinik, dokter praktik memiliki potensi melakukan bentuk potensi tindakan fraud seperti:
a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (FKTL);
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
f. melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu;
g. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin;
h. menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
i. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.
3.1.2 Fraud di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Fasilitas kesehatan rujukan merupakan FKTL yang terdiri dari rumah sakit baik itu rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. Rumah sakit khusus mencakup RS Jantung, RS Kanker, RS Mata, dan lain sebagainya. Bentuk potensi fraud yang mungkin dilakukan sebagian besar seperti yang telah dibahas pada bab sebelumnya, potensi tersebut antara lain:
a. Memperpanjang lama perawatan di ICU penggunaan alat bantu nafas ventilator itu dipakai lama maka klaimnya bisa menjadi lebih besar. Fraud dalam bentuk manipulasi kelas perawatan VIP agar bisa melakukan iur biaya (cost sharing);
b. Melakukan tindakan yang tidak perlu atau no medical value;
c. Penyimpangan terhadap standar pelayanan kesehatan;
d. Melakukan jenis pengobatan yang tidak perlu;
e. Menambah waktu ventilator;
f. Tidak melakukan visit seharusnya (phantom visit);
g. Tidak melakukan prosedur seperti seharusnya (phantom prosedur);
h. Readmission atau Admisi berulang;
i. Rujukan pasien tidak sesuai untuk mendapatkan keuntungan sepihak;
j. Meminta cost sharing yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundangan;
k. Rumah sakit menyusun clinical pathway tidak berdasarkan evidence base tapi berdasarkan tarif Indonesia Case Base Groups (INA CBGs). Pembuatan clinical pathway ini dipaksakan. Hal ini mengakibatkan mutu pelayanan kesehatan yang tidak optimal;
l. Rujukan paksa dilakukan supaya dapat melakukan klaim secara upcoding. Modus yang diidentifikasi yaitu pasiennya diihimbau untuk pindah ke yayanan klinik swasta. Variasi fraud ini muncul di daerah-daerah daripada di pusat kota.
3.2 Fraud Peserta Asuransi Kesehatan
Peserta asuransi kesehatan terdiri dari peserta asuransi kesehatan sosial dan nasabah asuransi kesehatan komersial.
Kedua jenis peserta tersebut sama-sama memiliki peluang untuk melakukan fraud.
a. Pemalsuan kepesertaan dalam bentuk:
o penyalahgunaan kartu (digunakan untuk keluarga yang tidak dijamin)
o Pemalsuan umur untuk menghindari pengecualian, pemalsuan status perkawinan.
b. Pemalsuan Klaim dalam bentuk:
o Memalsukan Identitas
o Menaikan biaya pelayanaan kesehatan dengan cara memalsukan kuitansi
o Menambah pelayanan yang bukanhaknya.
c. Penagihan biaya pengobatan pada beberapa perusahaan asuransi karena merasa sudah membayar
premi (repeat billing). Tujuan: mendapatkan keuntungan uang klaim. Biasanya terjadi pada klaim reimbursment;
d. Pemberi kerja melaporkan melaporkan upah pekerja yag tidak sesuai;
e. Memaksa bayi di dalam kadungan untuk membayar iuran jaminan kesehatan;
f. Aktivasi kepesertaan asuransi kesehatanyang membutuhkan waktu lama;
g. Menolak verifikasi untuk mengurangi besaran klaim;
h. Menyembunyikan informasi kondisi kesehatan, seperti o riwayat merokok/ penggunaan narkoba
o riwayat paparan risiko tertentu seperti kimia, nuklir, dan lain sebagainya
o penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
i. Manipulasi informasi, seperti:
o Penambahan tanda emergensi untuk menghindari keharusan rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
o Keterangan masih sakit dan tidak dapat beraktivitas (untuk mendapatkan kompensasi belum mampu bekerja)
o Keterangan masih belum mampu pulang atau keluar dari RS, sehingga masih harus dirawat inap di RS (untuk mendapatkan hospital cash plan).
j. Permintaan pelayanan medis bukan atas indikasi tertentu, seperti:
o Permintaan persalinan secara sectio cesaria (SC) agar lahir pada tanggal tertentu
o Permintaan anestesi umum untuk pembedahan kecil.
3.3 Fraud Perusahaan Asuransi Kesehatan
Perusahaan asuransi kesehatan merupakan pihak asuradur, badan pelaksana, atau pembayar pelayanan kesehatan. Badan tersebut termasuk badan pelaksana asuransi sosial asuransi kesehatan swasta. Bentuk potensi fraud yang dapat dilakukan antara lain:
a. Tidak menyediakan data peserta secara lengkap dan detail;
b. Membuat peraturan yang tidak jelas;
c. Cenderung menahan pembayaran;
d. Fraud Aplikasi agen/broker melakukan misrepresentasi tanggapan pemohon atas pertanyaan dalam aplikasi asuransi;
e. Iklan palsu berupa pernyataan yang tidak benar dalam iklan untuk membuat keputusan membeli asuransi;
f. Misrepresentasipertanggungan dengan cara membuat kekeliruan tentang pertanggungan khusus yang dijual;
g. Penggantian polis secara tidak benar;
h. Karyawan asuransi membuat provider fiktif dan rekening bank palsu.
3.4 Fraud Penyedia Obat dan Alat Kesehatan
Penyedia obat dan alat kesehatan dalam lingkup ini merupakan apotek, jejaring, dan para distributor obat maupun alat kesehatan. Potensi kecurangan yang dapat dilakukan antara lain:
a. Kesesuaian jumlah obat dan dosis;
b. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e- catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog.
3.5 Fraud oleh Pemerintah
Oknum pemerintah yang tidak bertanggung jawab juga berpotensi melakukan tindakan fraud dalam dunia asuransi kesehatan. Bentuk tindakan fraud tersebut seperti penetapan iuran asuransi sosial yang merugikan peserta atau merugikan fasilitas kesehatan (Thabrany, 2017).
Bab 4
Pengawasan Fraud
Fraud merupakan penipuan dan ancaman serius yang perlu dikhawatirkan oleh berbagai macam pihak. Tugas utama pemberantasan fraud merupakan tugas utama para pembuat kebijakan publik. Di Amerika, pemerintah federal dan negara bagian telah membuat langkah berbagai bentuk pengawasan.
Amerika dengan sistem asuransi yang telah maju, memiliki lembaga pengawas antifraud. Hendrartini (2013) menyatakan Amerika bahkan sampai membentuk badan bernama HealthCare Fraud and Abuse Control Program (HCFAC) untuk mengatasi kasus fraud (Hendrartini, 2013). HCFAC ini merupakan bentuk kerja sama Departemen Kehakiman dengan FBI dan inspektur jendral dari Departemen Kesehatan.
FBI sendiri tidak mempunyai otorisasi tetapi tetap diberikan tugas untuk penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan.
FBI bekerja sama dengan inspektorat jendral untuk menyelidiki skema kecurangan program Medicaid (asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin di Amerika). Selain itu, juga terdapat Medicaid Fraud Control, merupakan unit di bawah
departement Health and Human Service yang bertugas melakukan kontrol terhadap fraud. Namun menurut Ilyas (2010) Amerika Serikat dengan sistem manajemen asuransi yang maju dan telah dipagari dengan perangkat perundangan yang baik, fraudnya masih 10% (Ilyas, 2006). Bagaimana dengan di Indonesia, negara dengan minim riset penggalian data berkaitan dengan kecurangan asuransi?
Indonesia, khususnya pada program asuransi kesehatan sosial, sebenarnya telah memiliki pengawas internal dan eksternal dalam penyelenggaraan program JKN.
Pencegahan dan pengawasan internal dilaksanakan oleh badan pelaksana asuransi kesehatan sosial di Indonesia yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. BPJS Kesehatan berdasarkan Peraturan BPJS No 1 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pasal 84 telah membentuk tim kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan (BPJSKes, 2014b).
Sedangkan pencegahan dan pengawasan dari pihak eksternal dilaksanakan oleh Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan Kementrian Kesehatan. DJSN mempunyai kewenangan melakukan monitoring kelembagaan BPJS, OJK berfokus terhadap aspek kesehatan keuangan, KPK berfokus
pada pemberantasan korupsi sektor kesehatan, sedangkan kementerian kesehatan menetapkan bentuk fraud dalam bentuk peraturan kementerian kesehatan (bagian ini disampaikan lebih dalam pada bab dimensi hukum dan sanksi pelaku fraud). Peran Kementrian Kesehatan akan menjadi komprehensif apabila dibantu oleh pengawasan dari dinas kesehatan. Berikut ini dipaparkan lebih lanjut pengawas internal dan eksternal program JKN.
4.1 Pengawas Internal
- Internal BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan Biaya JKN. Tim ini merupakan tim independen yang berada di tingkat pusat, kedeputian wilayah, dan kantor cabang.
Kegiatan yang dilaksanakan antara lain evaluasi mutu pelayanan kesehatan, audit medis, dan sosialisasi pembinaan etika disiplin profesi. Fokus tim pada standar pelayanan, standar kinerja, kompetensi, dan perilaku dipusatkan pada dokter. Sedangkan fokus kebijakan dipusatkan pada setiap institusi yang berkepentingan yang dipantau oleh tim pengendali mutu dan pengendali biaya BPJS Kesehatan (BPJSKes, 2016a).
BPJS Kesehatan berupaya untuk mencegah terjadinya tindakan fraud walaupun memang susah ditanggulangi. Fraud
tidak hanya berasal dari eksternal, seperti pelayanan kesehatan dan konsumen, tetapi dapat juga dapat dilakukan dari internal BPJS sendiri.
BPJS dibentuk dari UU 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial dan UU 24 tahun 2011 tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial. Berdasarkan peraturan tersebut, direksi BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan operasional BPJS Kesehatan. Direksi bertugas untuk mengelola BPJS Kesehatan yang meliputi pelaksanaan dan evaluasi termasuk didalamnya pengawasan fraud.
BPJS Kesehatan menerapkan kunci sukses eksis dan secara berkelanjutan mencegah fraud dengan cara mengembangkan moto atau budaya mendorong semua duta BPJS bagaimana menjadikan itu sebagai zero problem. Artinya kalau ada permasalahan, minimal sumbernya dari duta akses, kalau seluruh duta bisa mengamankan itu harapannya akan zero (Hidayat, 2014).
Semakin hari persaingan antar provider fasilitas kesehatan semakin ketat, maka BPJS Kesehatan membuat standar kredensialing (seleksi provider pelayanan kesehatan), termasuk upaya menjaga mutu, fraud, sistem remunerasi, tinjauan kembali pelayanan kesehatan ke arah profesional,
prestasi bagi karyawan termasuk promosi, mutasi dan sebagainya (Hidayat, 2014).
BPJS Kesehatan juga telah membangun teknologi untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Satuan Pengendali Internal (SPI) di bawah direktur mempunyai kekuatan yang cukup di BPJS. SPI menjadi hal penting untuk mencegah terjadinya berbagai kecurangan (BPJSKes, 2014a). BPJS mempunyai departemen manajemen fasilitas kesehatan dan utilisasi. Departemen ini yang khusus menangani antifraud.
Selain itu, kantor cabang BPJS Kesehatan yang terbentuk dari lintas bagian di bawah kemudian di kedeputian wilayahpun juga ada supervisornya. Adanya struktur tersebut diharapkan mampu mencegah terjadinya fraud.
Rancangan sistem pengawasan BPJS Kesehatan mulai dari sistem kerja dan organisasi hingga upaya pembangunan sistem IT yang canggih. BPJS Kesehatan ingin semaksimal mungkin meminimalisasi fraud. Berikut ini petikan Taufik Hidayat ketika menjadi pembicara seminar antifraud di Yogyakarta.
Memang masih ada yang harus manual, tapi teknologi informasi tetap terus dikembangkan oleh BPJS Kesehatan. Fungsi manajemen risiko juga terus dikembangkan oleh BPJS Kesehatan. Pada tingkat
operasional terdapat BPJS center untuk meningkatkan layanan kepada customer (Taufik Hidayat, BPJS Kesehatan)
Tim antifraud dan internal auditor yang dibentuk oleh BPJS Kesehatan terdiri dari dokter apoteker, SKM, ekonom.Tim tersebut sebaiknya harus mendapatkan sertifikat antifraud agar lebih bekerja secara jujur.
Selain itu, dewan pertimbangan medik perlu untuk ditingkatkan agar dapat menjadi organisasi yang independen.
Forum konsultasi dan komunikasi dengan para ahli juga terus ditingkatkan. Dewan pertimbagan medis bukan hanya untuk pengawasan. Dewan ini untuk menjadikan jembatan jika ada perbedaan klaim antara insurace dan provider. Dewan pertimbangan medis bertindak sebagai pemberi saran second opinion. Anggota dewan pertimbangan medis banyak dokter senior, sehingga diharapkan apa yang menjadikan opini mereka, rata rata bisa diterima oleh provider (BPJSKes, 2016a).
Bentuk kecurangan klaim palsu masih ditemukan oleh pihak BPJS Kesehatan, bahkan duta askes ada yang melakukan itu, sanksinya tentu sangat berat. Ada beberapa RS yang sampai harus mengembalikan klaimnya (Hidayat, 2014).
Contoh kasus fraud yang pernah ditemukan pihak BPJS Kesehatan antara lain apendiktomi ditagihkan laparatomi,
unbundling seperti itu masih ditemukan, pasang kateter itu gampang sekali untuk fraudnya. Ada juga pemalsuan klaim kecurangan tanggal (Hidayat, 2014).
Bagian Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer (MPKP) dan Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan (MPKR) memliki bawahan langsung anti fraud, kepala unit MPKP memastikan pengendalian potensi fraud, tersusunnya laporan terkait program manajemen pelayanan kesehatan rujukan memeriksan laporan fraud dan abuse pada faskes primer (BPJSKes, 2017).
4.2 Pengawas Eksternal
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS) pasal 39 ayat 3 menyebutkan bahwa pengawas terdiri dari pengawas internal dan eksternal (Indonesia, 2012). Pengawas eksternal terdiri dari Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) (BPJSKes, 2014a).
- Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN)
DJSN mempunyai kewenangan untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan JKN. Hasil monitoring dan evaluasi (monev) DJSN tahun 2014 memperlihatkan
bahwa mekanisme rujukan masih belum berjalan dengan baik.
Selain itu, faskes primer belum memberikan pelayanan kesehatan secara optimal (DJSN, 2014). DJSN terus memantau regulasi dalam pelaksanaan JKN. Aspek yang menjadi perhatian antara lain belum diterbitkannya pedoman pelaksanaan untuk menyamakan persepsi antara RS dengan BPJS Kesehatan. Aspek lain yang dipantau DJSN antara lain sosialisasi BPJS di fasilitas kesehatan yang masih belum merata. Belum semua pemangku kepentingan memahami hakikat managed care dan regulasi program JKN. Etika profesi dihadapkan pada jasa profesi yang dinilai tidak wajar.
Sementara isu yang muncul gaji besar bagi pegawai BPJS. Hasil pengawasan ini yang terus menjadi pantauan DJSN untuk dikaji kembali perbaikannya.
Pencegahan, Pendeteksian, dan Penindakan Kesalahan, Kecurangan, dan Korupsi (P3K3) dalam Penyelenggaraan SJSN berfungsi untuk (Prihutomo, 2017) :
- Menjaga integritas & reputasi program jaminan sosial;
- Mendukung penggunaan sumber daya dana publik secara optimal, tepat sasaran dan efektif;
- Menjaga kepercayaan publik terhadap kebijakan pemerintah;
- Mengurangi potensi kebocoran penggunaan dana publik.
OECD menyatakan bahwa potensi kerugian akibat K3 dalam program jaminan sosial di berbagai negara berkisar 0,1%
- 16%. Dengan menggunakan data dari total dana yang dikeluarkan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada tahun 2014 (Rp 44,82 trilliun) dari BPJS Kesehatan, maka ilustrasi potensi kerugian akibat K3 adalah sebagai berikut (Prihutomo, 2017):
- Potensi kerugian tidak selalu dikarenakan adanya kecurangan atau korupsi, namun dapat pula terjadi karena kebijakan yang kurang optimal, kurangnya efisiensi dalam pengelolaan keuangan, atau program yang tidak efisien dan efektif, yang mungkin tidak disadari atau diketahui;
- Timbulnya defisit anggaran jaminan sosial atau pemasukan pendapatan yang tidak maksimal dapat terjadi karena strategi atau operasional yang kurang efektif, yang perlu dikaji lebih lanjut.
- Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)
Berikut ini disampaikan ringkasan presentasi KPK dalam peran KPK sebagai pengawas eksternal BPJS Kesehatan (KPK, 2013).
Sektor kesehatan menjadi salah satu fokus sasaran strategis KPK dalam pemberantasan korupsi. KPK pada tahun 2012 telah melakukan MoU dengan IDI untuk mengadakan penilaian medis dan second opinion terhadap antisipasi penyimpangan medis. Pada tahun 2013 KPK telah melakukan kajian jaminan kesehatan nasional. Tujuan kajian ini untuk melakukan pemetaan terhadap titik-titik yang berpotensi terjadi tindak pidana korupsi. Selain itu, untuk mendorong keterlibatan masyarakat umum maupun organisas masyarakat untuk bersama memantau pelaksanaan jaminan kesehatan.
Hasil rekomendasi kajian KPK antara lain memperbaiki kode etik pegawai, membangun tunas integritas, pengendalian gratifikasi, dan memperbaiki pengelolaan SDM.
KPK terdiri dari berbagai macam deputi, ada deputi pencegahan, dibawah pencegahan ada direktorat litbang, KPK juga melakukan kajian jaminan kesehatan. Kondisi Indonesia saat ini, mulai dari tahun 2006, peringkat korupsi Indonesia bahkan lebih buruk dari Timur Leste yaitu peringkat 118 terkorup. Korupsi tidak langsung berhubungan dengan
kesehatan, tapi indeks pembangunan manusia kita peringkat 121, beberapa indikator kesehatan juga buruk termasuk indikator AKI, dengan korupsi yang tinggi dan situasi kondisi kesehatan yang juga parah. Survei dari Hongkong 2013, Indonesia berada pada peringkat 12 korupsi lebih baik dari India.
Korupsi terjadi karena ada beberapa faktor. Ada niatnya, dan ada kemampuan untuk berbuat korupsi, biasanya pelaku korupsi itu orang yang mampu, punya ide, ada peluang untuk melakukan, ada target alias ada uang Negara Timor Leste mungkin tidak ada uang untuk dikorupsi berbeda dengan kondisi Indonesia uangnya lebih banyak dan lebih banyak peluang untuk dilakukan korupsi.
Korupsi berdampak pada kerugian akibat pengusutan pelaku korupsi. Apalagi pengembalian uangnya tidak sampai 10% belum lagi implikasi biayanya. Contohnya pada kasus Nazarudin lalu, biaya untuk mengejar Nazarudin ke Amerika Latin itu menghabiskan biaya yang cukup besar. Kalau terjadi korupsi kerugiannya bisa merugikan berlipat-lipat.
Hasil korupsi di bidang layanan kesehatan itu juga mengakibatkan dampak masyarakat merasa kesulitan mendapatkan layanan kesehatan. Di KPK ada banyak aduan, termasuk di sektor kesehatan, umumnya penyelewengan
APBN dan APBD. Selain itu ada intervensi politik di bidang kesehatan, adanya pungli, ada pemotongan barang batuan, pengadaan barang kesehatan, adaya klaim palsu oleh Puskesmas dan RSUD. Namun, KPK juga memiliki keterbatasan dalam pemilihan penindakannya karena harus berdasarkan kriteria tertentu, seperti jumlahnya yang harus besar dan melibatkan orang-orang penting.
Fraud merupakan tindakan dengan sengaja dan direncakan untuk mendapatkan keuntungan, untuk memiliki sesuatu, unsurnya ada janji, kesengajaan, kepercayaan, korban, ada kerugian yang terjadi, dari literatur ada tipikal fraud kesehatan ada klaim palsu, janji palsu. Hal ini menjadi salah satu fokus KPK, karena kesehatan menyangkut hajat hidup orang banyak, dan jumlah anggaran kesehatan semakin lama semakin besar, anggaran kementrian kesehatan ke BPJS Kesehatan pun juga terus meningkat. Selain itu, ada pihak BPJS yang mengelola dana cukup besar dan terus meningkat.
Hal ini akan terus dilakukan pengawasan oleh KPK.
Penyebab korupsi terpaksa, memaksa, dipaksa. Hal tersebut seperti tidak ada sistem yang melindungi. Seperti contohnya kita meletakkan uang seratus ribu di atas meja dan kita diamkan akan hilang uang tersebut. Hal tersebut berarti tidak ada sistem alert pada orang yang mengambil uangnya.
Selain itubisa saja karena dipaksakan karena sistemnya tidak ada jadi menciptakan suatu peluang. Hal-hal tersebut yang sepatutnya KPK cegah. Menurut KPK harus ada sistem yang aik dalam sistem BPJS Kesehatan agar korupsi seperti tersebut dapat dicegah.
Undang-Undang No 20 tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi menyebutkan bahwa tindakan mencegah penyidikan itu akan diancam dengan sanksi (Republik Indonesia, 2001). Upaya pencegahan KPK yaitu membuat MOU dengan IDI untuk mengantisipasi adanya penyimpangan dalam dunia medis.
Pada saat memetakan langkah pencegahan korupsi di BPJS, KPK mempelajari cara untuk mendapatkan informasi seperti apa BPJS Kesehatan ke depan, analisis terhadap titik titik terjadinya kourpsi, dan memberikan saran kepada pemerintah untuk membuat kebijakan anti korupsi. KPK tidak dapat bekerja sendiri sehingga perlu adanya upaya kerja sama dan keterlibatan masyarakat umum, civitas akademika, masyarakat untuk memantau pelaksanaan jaminan kesehatan.
KPK telah menangkap puluhan koruptor yang ada di gubernur, bupati, menteri, KPK yang fokus pada jumlah yang merugikan negara atau dampaknya menyengsarakan masyarakat. Terhadap semua itu KPK tidak padang bulu,