Contoh Klaim terbukti Fraud - Investigasi Fraud

Bab 5 Investigasi Fraud

5.3 Contoh Klaim terbukti Fraud

Beberapa contoh kasus klaim yang terbukti fraud antara lain (FOKKAI, 2017):

- Pada pengajuan awal, pengaju klaim mengaku bahwa tertanggung meninggal di rumah. Hasil investigasi membuktikan tertanggung meninggal karena mabuk di tempat karoke;

- Pada pengajuan awal, pengaju klaim mengaku tertanggung meninggal akibat kecelakaan lalu lintas;

- Hasil investigasi membuktikan tertanggung meninggal bunuh diri setelah melakukan perampokan dan pembunuhan;

- Pada pengajuan awal Pengajuan Klaim mengaku Tertanggung meninggal karena kecelakaan (penusukan). Hasil investigasi membuktikan Nasabah meninggal karena duel (perkelahian);

- Pada pengajuan awal tertanggung melakukan klaim pemasangan mata palsu akibat kecelakan lalu lintas.

Hasil investigasi membuktikan tertanggung mengalami kecelakaan kerja 1 tahun sebelum polis efektif;

- Pengajuan klaim nasabah untuk perawatan gigi di sebuah Klinik Dokter Gigi. Hasil investigasi membuktikan para Nasabah melakukan mark-up biaya perawatan gigi.

Gambar 5.1 Contoh Kuitansi Klaim Asli dan Palsu

Sumber: (FOKKAI, 2017)

Pembayar pelayanan kesehatan seperti pihak asuransi kesehatan harus mempunyai motivasi yang kuat untuk mencegah terjadinya kerugian akibat fraud. Serangkaian teori telah memberikan cara pendekatan sistematis untuk mendeteksi klaim yang dirasa meragukan. Secra umum identifikasi kasus fraud dilakukan dengan menemukan kasus-kasus outlier dan mendeteksi kondisi yang dirasakan tidak normal. Langkah sistematik untuk mengembangkan investigasi fraud diperlukan beberapa persyaratan diantaranya (Bayerstadler et al., 2016):

a. Basis data yang luas untuk melakukan review kasus terduga fraud;

b. Pengetahuan yang luas terhadap serangkaian jenis fraud dalam dunia asuransi kesehatan;

c. Jaringan yang luas dengan para pembayar lain untuk mengetahui informasi yang lebih lengkap mengenai kebiasaan provider pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien;

d. Mempunyai kemampuan teknik statistik yang komprehensif dalam menerjemahkan data. Lebih baik data yang diakukan analisis merupakan Big Data atau data yang memiliki jumlah observasi besar. Secara khusus kemampuan statstik yang harus dimiliki yaitu (Brooks et al., 2011):

a. Kemampuan membaca besaran income dan pengeluaran sampel secara statistik;

b. Pemeriksaan koreksi eror terduga fraud;

c. Pengukuran Percentage Loss Rate (PLR) dan Frequency Fraud Rate (FFR);

d. Teknik validasi data;

e. Pengukuran konfinden interval secara statistik;

f. Pengukuran tingkat akurasi secar statistik.

e. Mempunyai kemampuan untuk menghitung skor prediksi awal dugaan melakukan fraud untuk mengambil keputusan investigasi selanjutnya.

Bila sudah melakukan deteksi fraud, maka langkah yang dilakukan selanjutnya yaitu menggali secara mendalam pada saat deteksi fraud, misalnya kepala dinas enggan mengalokasikan dana ke Puskesmas, pada tahap investigasi kita gali apakah itu benar, apakah itu hanya untuk mengambil keuntungan, atau ada peraturan lain yang membuat bingung mengambil kebijakan.

1. Identifikasi aturan terkait, kerugian kalau dari sumber lain mengatakan bahwa kita bisa disebut melakukan fraud bila melanggar peraturan, misalnya tidak boleh rawat inap untuk katarak tapi kalau tidak tahu atau diharuskan rawat inap, standar juga perlu dievaluasi secara berkala, untuk melihat aspek apa yag dilanggar;

2. Menetapkan ketua tim investigasi ini biasanya secara tim dan harus ada yang memimpin tim investigasi;

3. Identifikasi bukti;

4. Dokumentasi bukti, kita wawancara mendalamtenaga kesehatan harus didokumentasikan dengan baik;

5. Menetapkan metodologi investigasi;

6. Menetapkan metodologi.

Menyusun laporan investigasi dan rekomendasi. Apabila tidak punya wewenang menindak pihak lain, maka cukup memberikan rekomendasi.

Pelatihan karyawan dan prosedur anti-Fraud

Petugas yang paling terlibat dalam memerangi fraudpetugas bagian klaim. Petugas klaim harus mendapat pelatihan dalam bidang:

- Wawasan tentang fraud;

- Red flags tanda untuk klaim yang dicurigai melakukan fraud;

- Prosedur langkah yang harus diambil bila mendeteksi red flag;

- Masalah hukumpengetahuan dasar tentang masalah hukum terkait korupsi dan fraud;

- Pelatihan fokus pada personil klaim dan penyidik; tetapi semua karyawan perlu mendapat pelatihan untuk mendapat hasil optimal;

- Pelatihan investigasi klaim berbasis teknologi teknologi dan otomasi;

- Semua karyawan harus memiliki semangat: DETEKSI, CEGAH, RUJUK.

Bab 6

Peran Teknologi Deteksi Fraud

Teknologi berperan untuk membantu mempermudah pengerjaan manusia. Otomasi sebagai pengganti manual membantu mempercepat proses pengerjaan administrasi.

Begitu juga peran teknologi dalam menemukan atau mendeteksi klaim terduga fraud. Secara teoritis penggunaan teknologi dalam deteksi fraud menggunakan prinsip secara statistik dan machine learning.

6.1 Deteksi Fraud Secara Statistik

Salah satu teknik statistik yang dapat digunakan untuk mendetaksi fraud adalah dengan menggunakan analisis Receiver Operating Curve (ROC) dengan melihat Area Under Curve (AUC). ROC berperan untuk melihat hubungan antara sensitivitas dan spesifisitas untuk menentukan cut off point dalam perhitungan suatu diagnosis (Hajian-Tilaki, 2013).

Bayerstadler menggunakan juga menggunakan ROC dengan pendekatan multinomial latent variable modelling untuk mendeteksi kasus fraud (Bayerstadler et al., 2016). Hasil ROC penelitian Bayerstadler seperti tedapat pada gambar 6.1.

Sumber: (Bayerstadler et al., 2016)

Gambar 6.1 Teknik Investigasi Fraud Menggunakan ROC Hasilnya didapatkan bahwa terdapat persentase penemuan klaim perusahaan asuransi yang diduga melakukan fraud, abuse, dan jenis kecurangan lain.

6.2 Deteksi Fraud Secara Machine Learning

Di berbagai negara maju, teknologi telah diterapkan untuk mendeteksi terjadinya fraud. Sistem Medicaid US menggunakan pendekatan expert system untuk mengidentifikasi fraud. Amerika juga telah teknik machine learning menjadi upaya baru untuk menemukan kondisi data yang tidak normal secara otomatis.

Sumber: (Johnson, 2014)

Gambar 6.2 Kerangka Pikir Machine Learning Analisis Fraud

Menurut Johnson kerangka kerja untuk memutuskan klaim diterima atau ditolak dimulai dengan melakukan skrining profil pihak provider, pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan medis dan skrining terkait sosiodemografi pasien. Klaim yang ditemukan tidak mencurigakan dilanjutkan ke proses screening tahap berikutnya. Sistem sebaiknya dirancang dengan tanda merah (red flag) terhadap klaim yang diduga mencurigakan.

Klaim yang diduga mencurigakan dilakukan screening dan dobel oleh spesialis klaim.

Perusahaan asuransi juga telah menggunakan sejumlah teknik memanfaatkan teknologi untuk memerangi fraud (Ilyas, 2006). Berikut beberapa teknologi tersebut:

Scanning

Dokumen-dokumen klaim dilakukan scanning terlebih dahulu sebelum dilakukan verifikasi. Proses ini memang membutuhkan waktu dan tenaga, namun analisis selanjutnya akan semakin mudah karena dilakukan secara elektronik.

Setelah dokumen dilakukan scaning, karyawan klaim perusahaan asuransi setidaknya membutuhkan dual monitor dalam pengerjaan verifikasi klaim. Satu monitor untuk melihat dokumen dalam bentuk digital, sedangkan monitor lainnya digunakan untuk melakukan analisis verifikasi. Baru-baru ini perusahaan asuransi juga telah menerapkan elektronik klaim, sehingga tidak memerlukan proses scaning pihak operation untuk mengubah dokumen asli menjadi dokumen digital.

Mikro Film

Adanya mikro film memungkinkan perusahaan asuransi untuk menyimpan file dalam ukuran yang besar di dalam ruang yang relatif kecil.

Jaringan kerja

Jaringan kerja dapat mempelajari apakah pelaku telah melakukan kecurangan di tempat lain. Jaringan kerja ini sebagai jembatan untuk menemukan analisis pengalaman fraud pelaku. Bentuk teknologi yang digunakan disini adalah Proses Data Elektronik (PDE). PDE mengurangi biaya administrasi perusahaan asuransi.

Prevailing Free Database

Perusahaan asuransi memiliki data daftar tarif pelayanan kesehatan rekanan. Database ini membantu besaran tarif klaim yang berbeda dengan database.

Artificial Intelegent

Suatu bentuk hitungan yang digunakan untuk mengembangkan program-program yang dapat menunjukkan cara-cara manusia memecahkan masalah, belajar dari pengalaman, dan membangun inferensi yang masuk akal dari informasi yang tidak lengkap.

BPJS Kesehatan juga telah merencanakan dan mengembangkan aplikasi bussiness intelegent (BI). BI tersebut

digunakan manajeman untuk mengetahui dan mengevaluasi kinerja program JKN. Saat ini Peran teknologi juga mendeteksi fraud layanan kesehatan dalam program JKN (BPJSKes, 2015), diantaranya:

1. Program analisis data, sampai saat ini belum ada data fraud di indonesia, dengan program analisis data, BPJS punya data klaim, kita gunakan data tersebut untuk mengetahui red flagnya, di rumah sakit sudah di tanam software BPJS untuk mendeteksi fraud katanya logicnya agak kurang mantap sehingga menimbulkan kericuhan di RS;

2. Pengelolaan dokumentasi, bisa dengan cara melakukan review dari resume medis, pemeriksaan lab, rontgent, perawatan medis, kita oleh apakah benar ketika tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan diagnosis medis;

3. Review data pasca klaim data klaim saat ini ada di BPJS untuk deteksi fraud;

4. Identifikasi gejala awal fraud, apakah ada poin yang mengarah ke gejala fraud.

Bab 7

Dimensi Hukum dan Sanksi Pelaku Fraud

Fraud merupakan kategori tindakan kriminal dan sebuah tindakan indisipliner. Selain dari sisi biaya kesehatan, kerugiannya juga dialami oleh para investigator yang telah meluangkan waktu, tenaga dan biaya untuk mengungkap kasus kriminal semacam fraud. Oleh karena itu, perlu aturan dan sanksi yang mendukung penyelesaian secara tuntas kasus fraud. Bab dimensi hukum dan sanksi pelaku fraud ini akan membahas aturan yang telah ada dan pembahasan aturan yang telah ada di Indonesia terkait fraud dalam dunia asuransi kesehatan.

7.1 Peraturan terkait Fraud di Amerika

Amerika termasuk salah satu negara yang telah memiliki berbagai jenis peraturan terkait fraud. Berikut ini undang-undang yang terkait secara signifikan dengan kecurangan pelayanan kesehatan di Amerika (Evbayiro, 2011):

- False Claims Act

False Claim Act disebut Hukum Lincolnmerupakan undang-undang federal Amerika yang membebankan kewajiban Perusahaan dan orang-orang yang menipu program pemerintah. Peraturan ini adalah alat utama litigasi pemerintah federal dalam memerangi fraud terhadap pemerintah. Ketentuannya memungkinkan orang-orang yang tidak berafiliasi dengan pemerintah menerima sanksi akibat melakukan pemalsuan klaim.

- Anti-Kickback Statute

Undang-undang anti-suap federal merupakan UU pidana yang melarang melakukan suap dalam program pelayanan kesehatan federal yang berbasis bisnis. UU anti-suap disusun dan menetapkan hukuman untuk individu dan entitas di kedua sisi transaksi dilarang. UU tersebut memberikan peringatan denda hingga $25.000 dan penjara selama 5 tahun kepada para pelaku suap.

- Ethics in Patient Referrals Act or Stark Law

Prinsip etik Rujukan Pasien ini dimaksudkan untuk menghentikan dokter yang termotivasi oleh keuntungan finansial tertentu dalam memberikan rujukan kepada pasien.

- Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996

Ditetapkan oleh Kongres Amerika Serikat dan ditandatangani oleh Presiden Bill Clinton pada tahun 1996.

Judul 1 aturan tersebut memberikan perlindungan asuransi kesehatan bagi para pekerja dan keluarga mereka ketika mereka mengubah atau kehilangan pekerjaan mereka. Judul II merupakan penyederhanaan ketentuan administratif. Judul III menetapkan pedoman untuk rekening pengeluaran medis pra-pajak, judul IV menetapkan pedoman untuk rencana kesehatan kelompok, dan judul V mengatur kebijakan dimiliki oleh perusahaan asuransi.

- Fraud Enforcement and Recovery Act

Peraturan tersebut diberlakukan tahun 2009 yang merupakan hukum publik di Amerika Serikat. Hukuman setinggi-tingginya ditetapkan kepada para pelaku fraud, terutama para pelaku fraud di lembaga keuangan, hipotek, dan sekuritas atau komoditas.

- Patient Protection and Affordable Care Act

Biasa disingkat dengan UU ACA. UU ini digunakan untuk terus memperbaiki pelayanan yang ada pada medicare dan medicaid. Tujuannya untuk menekan biaya dan memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan.

7.2 Rangkuman kasus fraud di berbagai negara

Berikut ini contoh kasus-kasus fraud yang dirangkum dari berbagai sumber artikel jurnal di berbagai negara yang telah dirangkum oleh (Evbayiro, 2011).

Kasus 1 (Inggris)

John Hudson bekerja sebagai dokter gigi di penjara pribadi dimana dia dibayar. Dia menegosiasikan kontrak NHS untuk memberikan layanan yang sama. Namun, dia gagal mengumumkan pembayaran untuk pekerjaan ini. Kecurangan ini berlangsung dari Mei 2007 sampai Juli 2008. Dia menipu NHS sebesar £ 307.000 dan mengaku bersalah atas 27 tuduhan mempertahankan kredit yang salah. Dia dijatuhi hukuman 30 bulan penjara (Counter Fraud NHS Business Service Authority, 2010a). Pemulihan sipil mulai mengamankan dana curian.

Kasus 2 (Amerika)

Departemen Kehakiman AS telah menahan dan menuduh 28 orang mengoperasikan sebuah skema 25 negara untuk menipu Medicare. Penipu mendirikan klinik palsu di seluruh Amerika Serikat dan membayar lebih dari US $ 35 juta (£ 22 juta) dalam tagihan medis palsu. Petugas di Medicare menjadi curiga ketika mereka melihat tagihan dari dokter mata untuk tes

kandung kemih; dari spesialis telinga, hidung dan tenggorokan untuk pemindaian ultrasound; dan dari ahli patologi forensik untuk kunjungan di luar negeri. Kejahatan dilakukan oleh sindikat kejahatan yang mencuri identitas dokter dan pasien dan menggunakannya untuk meminta penggantian biaya kepada Medicare untuk prosedur yang seharusnya dilakukan di 118 klinik di 25 negara bagian (Charatan, 2010).

Kasus 3 (Prancis)

Seorang dokter umum di Prancis meminta formulir resep untuk konsultasi dan kunjungan ke pasien, yang tidak dia kunjungi. Faktur yang dipalsukan oleh dokter umum untuk periode 15 bulan dan mengklaim lebih dari $60.000 secara tidak sah. Penyelidikan menemukan bahwa 2503 tindakan palsu telah dilakukan selama periode ini (EHFCN dalam (Evbayiro, 2011).

Kasus 4 (Spanyol)

Empat dokter, empat apoteker dan satu perwakilan farmasi terlibat dalam kasus resep curang yang berjumlah lebih dari S 40.000 di Spanyol. Dokter perawatan kesehatan utama menulis resep atas nama pasien lanjut usia yang mereka kunjungi di pusat layanan kesehatan primer yang sama.

Namun, tidak ada obat yang diresepkan untuk pasien. Sebagai gantinya, para dokter memberi resep kepada perwakilan farmasi yang pada gilirannya akan mengisi resep dengan obat-obatan biaya tinggi yang diproduksi oleh laboratorium yang diwakilinya. Perwakilan kemudian akan memberikan resep kepada apoteker, yang kemudian akan menagih pihak pembayar. Namun, sebanyak 557 resep curang ditemukan, mewakili jumlah S 42,910 (EHFCN dalam (Evbayiro, 2011).

7.3 Peraturan terkait Fraud di Indonesia

Di Indonesia, Beberapa peraturan telah dibuat sebelum untuk menghalangi kejadian fraud. Diantaranya mengenai peraturan antikorupsi dan tindak pidananya, peraturan untuk pengawasan pelayanan kesehatan. Beberapa peraturan antikorupsi dan tindak pidananya di Indonesia antara lain:

• UU No 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;

• Buku II Bab XXV tentang Kejahatan terhadap Harta Kekayaan, Pasal 378 - 395 KUHP.

Pasal 378 KUHP berbunyi “Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan

melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun".

Pasal 379a KUHP berbunyi “Barang siapa menjadikan sebagai mata pencarian atau kebiasaan untuk membeli barang- barang, dengan maksud supaya tanpa pembayaran seluruhnya memastikan penguasaan terhadap barang- barang itu untuk diri sendiri maupun orang lain diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun”.

Peraturan untuk meningkatkan pengawasan pelayanan kesehatan antara lain:

• Pembentukan Konsil Kedokteran Indonesia agar dokter yang berpraktik terus melakukan sertifikasi;

• Peraturan Pemerintah No 49 Tahun 2013 Tentang Badan Pengawas Rumah Sakit;

• Peraturan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan antara lain PerMenKes No 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

• UU No. 23 tahun 2012 tentang Pemerintah Daerah.

Pemerintah pusat dan daerah telah membuat kebijakan pengaturan APBD, SDM Kesehatan yang berkualitas Pemenuhan fasilitas kesehatan, dan evaluasi pelaksaaannya.

Sehingga alur Pengawasan kegiatan pemerintahannya dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, dinas kesehatan propinsi, hingga dinas kesehatan kabupaten.

Gubernur secara berkala melakukan monitoring, evaluasi, supervisi terhadap daerah Kabupaten/Kota yang ada di wilayahnya. Perpanjangan tangannya melalui peran dinas kesehatan. Pemenuhan Fasilitas kesehatan, SDM Kesehatan yang sesuai dengan kompetensi dan merata persebaranya dilaksanakan oleh dinas kesehatan.

Walaupun telah ada UU No 20 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), namun Pada 17 Februari 2012 Indonesia bersama Pakistan, Ghana, Tanzania, dan Thailand masuk dalam daftar hitam data pemantau pencucian uang internasional (KPK, 2012). Titik lemah kegiatan pemerintahan tersebut ada pada kurangnya akuntabilitas dalam setiap aliran dana.

7.4 Peraturan terkait Fraud pada Program JKN

Setelah berlakunya program JKN, pemerintah Indonesia telah membuat dan mengembangkan peraturan untuk mencegah terjadinya fraud. Peraturan tersebut diantaranya PP No. 86 tahun 2013, Permenkes No. 36 tahun 2015, dan Peraturan BPJS Kesehatan sebagai aturan penjelas Permenkes No. 36 tahun 2015.

• Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 86 tahun 2013 tentang Tata Cara pengenaan Sanksi Administratif kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan penerima bantuan iuran dalam penyelenggaraan jaminan sosial

Tindakan fraud yang dapat dilakukan oleh pemberi kerja adalah tidak mau bergabung menjadi kepesertaan BPJS Kesehatan, tidak mau melakukan pembayaran iuran kepada BPJS Kesehatan secara tepat waktu, memalsukan data besaran gaji pegawai, dan lain sebagainya. PP No. 86 tahun 2013 memberikan pengenaan sanksi administratif bagi pemberi kerja yang melakukan kecurangan tersebut (Republik Indonesia, 2013). Sanksi administratif yang dikenakan berupa

denda dan kesulitan mendapatkan pelayanan publik tertentu.

Tabel 7.1 menampilkan struktur PP. 86 tahun 2013.

Tabel 7.1 Struktur Bab PP No. 86 tahun 2013

No BAB Pasal ISI tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

Konsep umum pencegahan fraud layanan kesehatan dan amanat permenkes 36 tahun 2016 untuk menindak fraud diambil dari europian comission (Rahma, 2015). Amanat Permenkes 36 tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan mengupas jenis dan upaya pencegahan berbagai pihak di

indonesia. Tabel 7.2 mengupas struktur Bab Permenkes tersebut.

Tabel 7.2 Struktur Bab Permenkes No. 36 tahun 2009

No BAB PASAL ISI

1 I 1 Ketentuan Umum

2 II 2, 3, 4, 5, 6 Tindakan Kecurangan JKN 3 III 7, 8, 9, 10, 11, 12 Pencegahan Kecuranga JKN 4 IV 13, 14, 15, 16, 17,

18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27

Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

5 V 28, 29 Sanksi Administratif 6 VI 30, 31 Ketentuan Peralihan

Konsep umum pemberantasan fraud menurut Europian comission dimulai dari awareness, reporting, detection, investigasi, dan pemberian sanksi (Pedersini &

Pallini, 2016). Siklus tersebut harus berjaan terus-menerus, pembangunan kesadaran dengan sosialisasi dan edukasi.

Membangun sistem pelaporan, mengajak semua pihak untuk melaporkan bila ada kejadian fraud.

Permenkes No. 36 tahun 2015 berlatar belakang pada potensi fraud dalam pelaksanaan program JKN. Pasal 7 berisi

tentang pencegahan umum tentang fraud. Pihak yang mempunyai peran pencegahan fraud dalam hal ini adalah BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan kabupaten kota, dan instansi lain yang tersebar dalam tanggung jawab ini (Kemenkes RI, 2015).

Pasal 9 berisi tentang pencegahan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) (Kemenkes RI, 2015).

Dalam hal ini pihak yang mengambil peran paling besar adalah dinas kesehatan kabupaten kota. Dinkes sebaiknya menyusun kebijakan dan pedoman kecurangan, mengembangkan pelayanan kesehatan berbasis kendali mutu dan kendali biaya, dan pencegahan kecurangan.

Dalam rangka menerjemahkan bahasa hukum dalam permenkes 36 tahun 2015 Dinas Kesehatan dapat mengajak tim dari organisasi profesi dan BPJS Kesehatan untuk membuat peraturan penjelas.

Bab IV Permenkes No. 36 tahun 2009 mengulas tentang pencegahan kecurangan JKN di fasilitas kesehatan tingkat lanjut. Jenis-jenis fraud dan upaya pencegahannya telah tertuang dalam peraturan tersebut (Kemenkes RI, 2015).

Titik terakhir pengendalian fraud adalah pemberlakuan sanksi. Namun peraturan ini lebih kepada poin sanksi administrasi.Pertanyaan pada Permenkes ini adalah siapa yang berhak memberikan sanksi selain sanksi administratif?

• Peraturan BPJS No. 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Per BPJS No. 7 tahun 2016 berisi 7 bab yang mengulas tentang aturan penjelas dari permenkes No. 36 tahun 2015.

Pengelolaan kecurangan baik itu yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan dan pelayanan kesehatan diulas pada peraturan tersebut (BPJSKes, 2016b). Selain itu, peraturan tersebut membahas terkait sanksi lebih lanjut. Tabel 7.3 mengilustrasikan ringkasan bab Per BPJS No. 7 tahun 2016.

Tabel 7.3 Struktur Bab Per BPJS No. 7 tahun 2016

No BAB PASAL ISI

1 I 1 Ketentuan Umum

2 II 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

Sistem Pengendalian Pelayanan Kesehatan

3 III 12, 13, 14 Pengelolaan Pencegahn Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang Dilakukan oleh Peserta

4 IV 15, 16, 17, 18

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang Dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan

5 V 18, 19, 20, 21

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan 6 VI 22, 23, 24,

25, 26

Sanksi

7 VII 27 Ketentuan Penutup

Berikut ini disajikan ringkasan sanksi Pelaku Fraud berdasarkan peraturan terkait fraud yang ada di Indonesia.

Pemberi Pelayanan / Penyedia Obat dan alat kesehatan - sanksi administrasi ditambah dengan denda 50%

Tenaga Kesehatan

- sanksi administrasi dan pencabutan surat ijin praktik Petugas BPJS Kesehatan

- Sanksi administratif bagi petugas BPJS Kesehatan Peserta

- Peserta dikenakan sanksi administratif;

- Teguran, surat peringatan;

- Kewajiban pengembalian kerugian.

Sanksi pelaku fraud di Indonesia lebih ditekankan pada sanksi administratif. Sanksi tersebut mengutamakan sisi manusiawi para pelaku fraud sebagai hukuman telah melakukan kecurangan. Menurut penulis, sanksi yang diberikan belum memberikan efek jera bagi pelaku fraud.

Apalagi sanksi yang telah ada belum banyak diketahui oleh stake holder dalam sistem asuransi kesehatan. Meskipun demikian, penulis menyadari bahwa menciptakan sistem asuransi kesehatan yang aman dan sulit melakukan tindakan curang di dalamnya lebih berarti daripada menekankan sekedar sanksi dan efek jera pelakunya.

Bab 8

Strategi Pencegahan Fraud

Secara umum, untuk melakukan pencegahan terhadap fraud dalam dunia asuransi kesehatan, berbagai pihak yang terlibat harus dimulai dari memiliki etikat baik (Utmost good faith). Selain itu ditunjang dengan sikap profesionalisme yang ditunjukkan dengan adanya transparansi keuangan dan tata kelola pemerintahan yang baik (good governance). Hal tersebut akan semakin baik apabila ditunjang dengan koordinasi dan kolaborasi dari berbagai pihak untuk mencegah fraud.

Selain membuat dan mengembangkan peraturan terkait fraud. Masing-masing pihak harus juga mengembangkan program-program antifraud. Sebagian program antifraud memiliki komponen pernyataan kebijakan antifraud, rencana antifraud, unit investigasi khusus, pelatihan karyawan, prosedur antifraud, kerja sama antar departemen dalam suatu instansi, dan kerjasama antar instansi seperti kerja sama instansi pemerintah dengan perusahaan asuransi.

Dalam dokumen Risky Kusuma Hartono FRAUD DALAM DUNIA ASURANSI KESEHATAN. Penerbit STIKIM PRESS (Halaman 85-0)