Fraud oleh Pemerintah - Para Pelaku Fraud

Bab 3 Para Pelaku Fraud

3.5 Fraud oleh Pemerintah

Oknum pemerintah yang tidak bertanggung jawab juga berpotensi melakukan tindakan fraud dalam dunia asuransi kesehatan. Bentuk tindakan fraud tersebut seperti penetapan iuran asuransi sosial yang merugikan peserta atau merugikan fasilitas kesehatan (Thabrany, 2017).

Bab 4

Pengawasan Fraud

Fraud merupakan penipuan dan ancaman serius yang perlu dikhawatirkan oleh berbagai macam pihak. Tugas utama pemberantasan fraud merupakan tugas utama para pembuat kebijakan publik. Di Amerika, pemerintah federal dan negara bagian telah membuat langkah berbagai bentuk pengawasan.

Amerika dengan sistem asuransi yang telah maju, memiliki lembaga pengawas antifraud. Hendrartini (2013) menyatakan Amerika bahkan sampai membentuk badan bernama HealthCare Fraud and Abuse Control Program (HCFAC) untuk mengatasi kasus fraud (Hendrartini, 2013). HCFAC ini merupakan bentuk kerja sama Departemen Kehakiman dengan FBI dan inspektur jendral dari Departemen Kesehatan.

FBI sendiri tidak mempunyai otorisasi tetapi tetap diberikan tugas untuk penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan.

FBI bekerja sama dengan inspektorat jendral untuk menyelidiki skema kecurangan program Medicaid (asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin di Amerika). Selain itu, juga terdapat Medicaid Fraud Control, merupakan unit di bawah

departement Health and Human Service yang bertugas melakukan kontrol terhadap fraud. Namun menurut Ilyas (2010) Amerika Serikat dengan sistem manajemen asuransi yang maju dan telah dipagari dengan perangkat perundangan yang baik, fraudnya masih 10% (Ilyas, 2006). Bagaimana dengan di Indonesia, negara dengan minim riset penggalian data berkaitan dengan kecurangan asuransi?

Indonesia, khususnya pada program asuransi kesehatan sosial, sebenarnya telah memiliki pengawas internal dan eksternal dalam penyelenggaraan program JKN.

Pencegahan dan pengawasan internal dilaksanakan oleh badan pelaksana asuransi kesehatan sosial di Indonesia yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. BPJS Kesehatan berdasarkan Peraturan BPJS No 1 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pasal 84 telah membentuk tim kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan (BPJSKes, 2014b).

Sedangkan pencegahan dan pengawasan dari pihak eksternal dilaksanakan oleh Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan Kementrian Kesehatan. DJSN mempunyai kewenangan melakukan monitoring kelembagaan BPJS, OJK berfokus terhadap aspek kesehatan keuangan, KPK berfokus

pada pemberantasan korupsi sektor kesehatan, sedangkan kementerian kesehatan menetapkan bentuk fraud dalam bentuk peraturan kementerian kesehatan (bagian ini disampaikan lebih dalam pada bab dimensi hukum dan sanksi pelaku fraud). Peran Kementrian Kesehatan akan menjadi komprehensif apabila dibantu oleh pengawasan dari dinas kesehatan. Berikut ini dipaparkan lebih lanjut pengawas internal dan eksternal program JKN.

4.1 Pengawas Internal

- Internal BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan Biaya JKN. Tim ini merupakan tim independen yang berada di tingkat pusat, kedeputian wilayah, dan kantor cabang.

Kegiatan yang dilaksanakan antara lain evaluasi mutu pelayanan kesehatan, audit medis, dan sosialisasi pembinaan etika disiplin profesi. Fokus tim pada standar pelayanan, standar kinerja, kompetensi, dan perilaku dipusatkan pada dokter. Sedangkan fokus kebijakan dipusatkan pada setiap institusi yang berkepentingan yang dipantau oleh tim pengendali mutu dan pengendali biaya BPJS Kesehatan (BPJSKes, 2016a).

BPJS Kesehatan berupaya untuk mencegah terjadinya tindakan fraud walaupun memang susah ditanggulangi. Fraud

tidak hanya berasal dari eksternal, seperti pelayanan kesehatan dan konsumen, tetapi dapat juga dapat dilakukan dari internal BPJS sendiri.

BPJS dibentuk dari UU 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial dan UU 24 tahun 2011 tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial. Berdasarkan peraturan tersebut, direksi BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan operasional BPJS Kesehatan. Direksi bertugas untuk mengelola BPJS Kesehatan yang meliputi pelaksanaan dan evaluasi termasuk didalamnya pengawasan fraud.

BPJS Kesehatan menerapkan kunci sukses eksis dan secara berkelanjutan mencegah fraud dengan cara mengembangkan moto atau budaya mendorong semua duta BPJS bagaimana menjadikan itu sebagai zero problem. Artinya kalau ada permasalahan, minimal sumbernya dari duta akses, kalau seluruh duta bisa mengamankan itu harapannya akan zero (Hidayat, 2014).

Semakin hari persaingan antar provider fasilitas kesehatan semakin ketat, maka BPJS Kesehatan membuat standar kredensialing (seleksi provider pelayanan kesehatan), termasuk upaya menjaga mutu, fraud, sistem remunerasi, tinjauan kembali pelayanan kesehatan ke arah profesional,

prestasi bagi karyawan termasuk promosi, mutasi dan sebagainya (Hidayat, 2014).

BPJS Kesehatan juga telah membangun teknologi untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Satuan Pengendali Internal (SPI) di bawah direktur mempunyai kekuatan yang cukup di BPJS. SPI menjadi hal penting untuk mencegah terjadinya berbagai kecurangan (BPJSKes, 2014a). BPJS mempunyai departemen manajemen fasilitas kesehatan dan utilisasi. Departemen ini yang khusus menangani antifraud.

Selain itu, kantor cabang BPJS Kesehatan yang terbentuk dari lintas bagian di bawah kemudian di kedeputian wilayahpun juga ada supervisornya. Adanya struktur tersebut diharapkan mampu mencegah terjadinya fraud.

Rancangan sistem pengawasan BPJS Kesehatan mulai dari sistem kerja dan organisasi hingga upaya pembangunan sistem IT yang canggih. BPJS Kesehatan ingin semaksimal mungkin meminimalisasi fraud. Berikut ini petikan Taufik Hidayat ketika menjadi pembicara seminar antifraud di Yogyakarta.

Memang masih ada yang harus manual, tapi teknologi informasi tetap terus dikembangkan oleh BPJS Kesehatan. Fungsi manajemen risiko juga terus dikembangkan oleh BPJS Kesehatan. Pada tingkat

operasional terdapat BPJS center untuk meningkatkan layanan kepada customer (Taufik Hidayat, BPJS Kesehatan)

Tim antifraud dan internal auditor yang dibentuk oleh BPJS Kesehatan terdiri dari dokter apoteker, SKM, ekonom.Tim tersebut sebaiknya harus mendapatkan sertifikat antifraud agar lebih bekerja secara jujur.

Selain itu, dewan pertimbangan medik perlu untuk ditingkatkan agar dapat menjadi organisasi yang independen.

Forum konsultasi dan komunikasi dengan para ahli juga terus ditingkatkan. Dewan pertimbagan medis bukan hanya untuk pengawasan. Dewan ini untuk menjadikan jembatan jika ada perbedaan klaim antara insurace dan provider. Dewan pertimbangan medis bertindak sebagai pemberi saran second opinion. Anggota dewan pertimbangan medis banyak dokter senior, sehingga diharapkan apa yang menjadikan opini mereka, rata rata bisa diterima oleh provider (BPJSKes, 2016a).

Bentuk kecurangan klaim palsu masih ditemukan oleh pihak BPJS Kesehatan, bahkan duta askes ada yang melakukan itu, sanksinya tentu sangat berat. Ada beberapa RS yang sampai harus mengembalikan klaimnya (Hidayat, 2014).

Contoh kasus fraud yang pernah ditemukan pihak BPJS Kesehatan antara lain apendiktomi ditagihkan laparatomi,

unbundling seperti itu masih ditemukan, pasang kateter itu gampang sekali untuk fraudnya. Ada juga pemalsuan klaim kecurangan tanggal (Hidayat, 2014).

Bagian Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer (MPKP) dan Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan (MPKR) memliki bawahan langsung anti fraud, kepala unit MPKP memastikan pengendalian potensi fraud, tersusunnya laporan terkait program manajemen pelayanan kesehatan rujukan memeriksan laporan fraud dan abuse pada faskes primer (BPJSKes, 2017).

4.2 Pengawas Eksternal

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS) pasal 39 ayat 3 menyebutkan bahwa pengawas terdiri dari pengawas internal dan eksternal (Indonesia, 2012). Pengawas eksternal terdiri dari Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) (BPJSKes, 2014a).

- Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN)

DJSN mempunyai kewenangan untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan JKN. Hasil monitoring dan evaluasi (monev) DJSN tahun 2014 memperlihatkan

bahwa mekanisme rujukan masih belum berjalan dengan baik.

Selain itu, faskes primer belum memberikan pelayanan kesehatan secara optimal (DJSN, 2014). DJSN terus memantau regulasi dalam pelaksanaan JKN. Aspek yang menjadi perhatian antara lain belum diterbitkannya pedoman pelaksanaan untuk menyamakan persepsi antara RS dengan BPJS Kesehatan. Aspek lain yang dipantau DJSN antara lain sosialisasi BPJS di fasilitas kesehatan yang masih belum merata. Belum semua pemangku kepentingan memahami hakikat managed care dan regulasi program JKN. Etika profesi dihadapkan pada jasa profesi yang dinilai tidak wajar.

Sementara isu yang muncul gaji besar bagi pegawai BPJS. Hasil pengawasan ini yang terus menjadi pantauan DJSN untuk dikaji kembali perbaikannya.

Pencegahan, Pendeteksian, dan Penindakan Kesalahan, Kecurangan, dan Korupsi (P3K3) dalam Penyelenggaraan SJSN berfungsi untuk (Prihutomo, 2017) :

- Menjaga integritas & reputasi program jaminan sosial;

- Mendukung penggunaan sumber daya dana publik secara optimal, tepat sasaran dan efektif;

- Menjaga kepercayaan publik terhadap kebijakan pemerintah;

- Mengurangi potensi kebocoran penggunaan dana publik.

OECD menyatakan bahwa potensi kerugian akibat K3 dalam program jaminan sosial di berbagai negara berkisar 0,1%

- 16%. Dengan menggunakan data dari total dana yang dikeluarkan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada tahun 2014 (Rp 44,82 trilliun) dari BPJS Kesehatan, maka ilustrasi potensi kerugian akibat K3 adalah sebagai berikut (Prihutomo, 2017):

- Potensi kerugian tidak selalu dikarenakan adanya kecurangan atau korupsi, namun dapat pula terjadi karena kebijakan yang kurang optimal, kurangnya efisiensi dalam pengelolaan keuangan, atau program yang tidak efisien dan efektif, yang mungkin tidak disadari atau diketahui;

- Timbulnya defisit anggaran jaminan sosial atau pemasukan pendapatan yang tidak maksimal dapat terjadi karena strategi atau operasional yang kurang efektif, yang perlu dikaji lebih lanjut.

- Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)

Berikut ini disampaikan ringkasan presentasi KPK dalam peran KPK sebagai pengawas eksternal BPJS Kesehatan (KPK, 2013).

Sektor kesehatan menjadi salah satu fokus sasaran strategis KPK dalam pemberantasan korupsi. KPK pada tahun 2012 telah melakukan MoU dengan IDI untuk mengadakan penilaian medis dan second opinion terhadap antisipasi penyimpangan medis. Pada tahun 2013 KPK telah melakukan kajian jaminan kesehatan nasional. Tujuan kajian ini untuk melakukan pemetaan terhadap titik-titik yang berpotensi terjadi tindak pidana korupsi. Selain itu, untuk mendorong keterlibatan masyarakat umum maupun organisas masyarakat untuk bersama memantau pelaksanaan jaminan kesehatan.

Hasil rekomendasi kajian KPK antara lain memperbaiki kode etik pegawai, membangun tunas integritas, pengendalian gratifikasi, dan memperbaiki pengelolaan SDM.

KPK terdiri dari berbagai macam deputi, ada deputi pencegahan, dibawah pencegahan ada direktorat litbang, KPK juga melakukan kajian jaminan kesehatan. Kondisi Indonesia saat ini, mulai dari tahun 2006, peringkat korupsi Indonesia bahkan lebih buruk dari Timur Leste yaitu peringkat 118 terkorup. Korupsi tidak langsung berhubungan dengan

kesehatan, tapi indeks pembangunan manusia kita peringkat 121, beberapa indikator kesehatan juga buruk termasuk indikator AKI, dengan korupsi yang tinggi dan situasi kondisi kesehatan yang juga parah. Survei dari Hongkong 2013, Indonesia berada pada peringkat 12 korupsi lebih baik dari India.

Korupsi terjadi karena ada beberapa faktor. Ada niatnya, dan ada kemampuan untuk berbuat korupsi, biasanya pelaku korupsi itu orang yang mampu, punya ide, ada peluang untuk melakukan, ada target alias ada uang Negara Timor Leste mungkin tidak ada uang untuk dikorupsi berbeda dengan kondisi Indonesia uangnya lebih banyak dan lebih banyak peluang untuk dilakukan korupsi.

Korupsi berdampak pada kerugian akibat pengusutan pelaku korupsi. Apalagi pengembalian uangnya tidak sampai 10% belum lagi implikasi biayanya. Contohnya pada kasus Nazarudin lalu, biaya untuk mengejar Nazarudin ke Amerika Latin itu menghabiskan biaya yang cukup besar. Kalau terjadi korupsi kerugiannya bisa merugikan berlipat-lipat.

Hasil korupsi di bidang layanan kesehatan itu juga mengakibatkan dampak masyarakat merasa kesulitan mendapatkan layanan kesehatan. Di KPK ada banyak aduan, termasuk di sektor kesehatan, umumnya penyelewengan

APBN dan APBD. Selain itu ada intervensi politik di bidang kesehatan, adanya pungli, ada pemotongan barang batuan, pengadaan barang kesehatan, adaya klaim palsu oleh Puskesmas dan RSUD. Namun, KPK juga memiliki keterbatasan dalam pemilihan penindakannya karena harus berdasarkan kriteria tertentu, seperti jumlahnya yang harus besar dan melibatkan orang-orang penting.

Fraud merupakan tindakan dengan sengaja dan direncakan untuk mendapatkan keuntungan, untuk memiliki sesuatu, unsurnya ada janji, kesengajaan, kepercayaan, korban, ada kerugian yang terjadi, dari literatur ada tipikal fraud kesehatan ada klaim palsu, janji palsu. Hal ini menjadi salah satu fokus KPK, karena kesehatan menyangkut hajat hidup orang banyak, dan jumlah anggaran kesehatan semakin lama semakin besar, anggaran kementrian kesehatan ke BPJS Kesehatan pun juga terus meningkat. Selain itu, ada pihak BPJS yang mengelola dana cukup besar dan terus meningkat.

Hal ini akan terus dilakukan pengawasan oleh KPK.

Penyebab korupsi terpaksa, memaksa, dipaksa. Hal tersebut seperti tidak ada sistem yang melindungi. Seperti contohnya kita meletakkan uang seratus ribu di atas meja dan kita diamkan akan hilang uang tersebut. Hal tersebut berarti tidak ada sistem alert pada orang yang mengambil uangnya.

Selain itubisa saja karena dipaksakan karena sistemnya tidak ada jadi menciptakan suatu peluang. Hal-hal tersebut yang sepatutnya KPK cegah. Menurut KPK harus ada sistem yang aik dalam sistem BPJS Kesehatan agar korupsi seperti tersebut dapat dicegah.

Undang-Undang No 20 tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi menyebutkan bahwa tindakan mencegah penyidikan itu akan diancam dengan sanksi (Republik Indonesia, 2001). Upaya pencegahan KPK yaitu membuat MOU dengan IDI untuk mengantisipasi adanya penyimpangan dalam dunia medis.

Pada saat memetakan langkah pencegahan korupsi di BPJS, KPK mempelajari cara untuk mendapatkan informasi seperti apa BPJS Kesehatan ke depan, analisis terhadap titik titik terjadinya kourpsi, dan memberikan saran kepada pemerintah untuk membuat kebijakan anti korupsi. KPK tidak dapat bekerja sendiri sehingga perlu adanya upaya kerja sama dan keterlibatan masyarakat umum, civitas akademika, masyarakat untuk memantau pelaksanaan jaminan kesehatan.

KPK telah menangkap puluhan koruptor yang ada di gubernur, bupati, menteri, KPK yang fokus pada jumlah yang merugikan negara atau dampaknya menyengsarakan masyarakat. Terhadap semua itu KPK tidak padang bulu,

semua ditindak tegas hingga tuntas. Semua dikejar hingga tuntas. Hingga kini setiap tersangka selain mengembalikan uang negara untuk membuktikan efek jera, tidak boleh ada setangah hati untuk memberantas korupsi karena kita, masyarkat dan negara menjadi korban korupsi.

KPK perlu melakukan kajian antifraud karena pelaku fraud itu beragam mulai dari pasien, BPJS, provider, pemerintah maupun dari industri pelayanan kesehatan. KPK juga mengidentifikasi modus kecuragan di RSUD, pertama gratifikasi atau kick back, memilih pasien, yang ringan diterima, yang berat ditolak atau diterima sehari kemudian dirujuk ke RS lain, melakukan false claim, unbundling, upcoding.

- OJK (Otoritas Jasa Keuangan)

Fungsi OJK mengatur, mengawasi, dan melindungi industri jasa keuangan dan konsumen. Berdasarkan Undang-Undang No. 21 tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan pasal 4 menyebutkan bahwa keseluruhan kegiatan sektor jasa keuangan terselenggara secara teratur, adil, transparan dan akuntabel sehingga mampu mewujudkan sistem keuangan yang tumbuh secara berkelanjutan secara stabil (Republik Indonesia, 2011). Berikut ini disampaikan ringkasan presentasi

peran OJK sebagai pengawas eksternal BPJS Kesehatan (OJK, 2013).

Apa sebenarnya yang diinginkan pemerintah terhadap pengawasan BPJS oleh OJK? Pembahasan Ini penting supaya di kemudian hari ada pembagian pengawasan yang jelas oleh OJK.

Di dalam Undang-Undang No. 21 tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan, OJK merupakan pengawas lembaga jasa keuangan. Lembaga jasa keuangan lainnya dalam UU tersebut adalah BPJS Kesehatan sebagai badan jaminan sosial.

OJK berhak mengeluarkan peraturan dalam bentuk Peraturan OJK (POJK) terkait dengan BPJS. Pada pembahasan mengenai hubungan antar lembaga semestinya dan Alat pengawasan berupa laporan tahunan atau bulanan tertuang dalam peraturan OJK. Tiap beberapa tahun OJK dinilai oleh world bank dan IMF mengenai pengawasan yang juga terkait fraud lembaga keuangan.

Dalam struktur OJK terdapat pengawas Industri Keuangan Non-Bank (IKNB). Cakupannya yaitu perusahaan asuransi, dana pensiun, pembaga pensiun, dan jasa keuangan lainnya (pegadaian, lembaga penjaminan, lembaga pembiayaan ekspor Indonesia, perusahaan pembiayaan sekunder perumahan, dan lembaga yang menyelenggarakan

pengelolaan dana masyarakat yang bersifat wajib, serta lembaga jasa keuangan lain yang dinyatakan diawasi oleh OJK berdasarkan peraturan perundang-undangan).

Fungsi dan tugas pokok Kepala Eksekutif Pengawas IKNB yaitu Penyelenggaraan sistem pengaturan dan pengawasan sektor IKNB yang terintegrasi terhadap keseluruhan kegiatan di sektor jasa keuangan. Tugas Pokok IKNB yaitu:

1. Menyusun peraturan di bidang IKNB;

2. Melaksanakan protokol manajemen krisis IKNB;

3. Melakukan penegakan peraturan di bidang IKNB;

4. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pihak yang memperoleh izin usaha, persetujuan, pendaftaran dari OJK dan pihak lain yang bergerak di IKNB;

5. Menyiapkan rumusan kebijakan di bidang IKNB;

6. Melaksanakan kebijakan di bidang IKNB sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

7. Melakukan perumusan standar, norma, pedoman kriteria dan prosedur di bidang IKNB;

8. Memberikan bimbingan teknis dan evaluasi di bidang IKNB;

9. Melaksanakan analisis, pengembangan dan pengawasan IKNB Syariah; dan

10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Dewan Komisioner.

Secara khusus direktorat Pengawasan Asuransi dan BPJS Kesehatan dalam struktur OJK memiliki kewajiban:

- Pemeriksaan off- site dan on- site perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi (konvensional);

- Pengawasan BPJS Kesehatan.

OJK dalam melakukan pengawasan juga berpedoman pada PP No. 73 tahun 1992 tentang penyelenggaraan perasuransian pasal 23 yang menyebutkan bahwa (Republik Indonesia, 1992):

1. Perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi dilarang melakukan tindakan yang dapat memperlambat penyelesaian atau pembayaran klaim, atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan yang dapat mengakibatkan kelambatan penyelesaian atau pembayaran klaim;

2. Tertanggung dalam melakukan pengurusan penyelesaian klaim dapat menunjuk pihak lain, termasuk perusahaan pialang asuransi yang

dipergunakan jasanya oleh tertanggung dalam penutupan asuransi yang bersangkutan.

Saat ini peraturan penjelas pengawasan perasuransian telah diatur pada POJK No 67 tahun 2016 tentang Perizinan Usaha dan POJK No 69 tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Usaha (OJK, 2016a, 2016b).

Akibat dari fraud ini sendiri dapat merusak reputasi perusahaan asurasi dan peserta asuransi. Hal ini menyebabkan terganggunya kesehatan keuangan. Efeknya ke BPJS dan pemerintah. Bahkan menurut OJK, pemberi kerja juga bisa melakukan fraud. Pelaku fraud sebaiknya perlu juga sampai dimasukkan ke penjara agar jera.

- Peran Perguruan Tinggi

Prediksi konteks fraud pada JKN akan ada, bisa jadi bertambah dan bukti sulit didapat, antara pengawas dan puncuri itu pencurinya sangat canggih tapi polisinya tidak punya tools untuk mendeteksi (Trisnantoro, 2013). Adu cepat calon pencuri dengan polisi, tanpa adanya pencegahan akan menjadi budaya. Sebagai contoh apabila tidak melakukan upcoding maka RS akan bangkrut. Kejadian tersebut dapat dianggap normal. Fraudnya dapat dilakukan oleh ribuan orang.

Untuk dapat bertahan dalam dunia persaingan usaha mau tidak mau para pelaku didorong untuk berbuat fraud.

Kebohongan yang canggih dari dokter seperti operasi satu kali jadi beberapa kali operasi. Praktik canggih ini bisa menjadi budaya kerja.

Perguruan tinggi sebagai orang penyebar kebenaran semestinya turut berperan mencegah hal ini di lapangan.

Menurut Trisnantoro (2013) Perguruan Tinggi (PT) mempunyai peran dalam pencegahan dan pengendalian fraud. Perguruan tinggi mempunyai tenaga ahli yang luas. PT dalam jangka panjang mendidik mahasiswa kesehatan untuk menjadi tenaga kesehatan agar memiliki moral yang baik. Peran PT dalam jangka pendek saat ini telah menjadi tenaga ahli dalam membantu BPJS dan pengawas independen (OJK).

Peran PT menjadi tenaga ahli ini bertindak sebagai auditor. Tenaga ahli ini bertugas untuk menganalisis data serta mendeteksi adanya kecurangan dalam pelaksanaan JKN.

Selain itu, kajian antifraud juga dapat dipertajam dengan batuan konsultan ahli. Budaya fraud benar-benar tidak sesuai dengan budaya perguruan tinggi. Peran perguruan tinggi yaitu (Trisnantoro, 2013):

- Mempunyai tenaga ahli yang luas dan tidak hanya menjadi penonton;

- Membantu BPJS dan tenaga pengawas sebagai tenaga independen;

- Bekerja sama dengan OJK karena sebagian besar OJK berlatar belakang ekonomi dan akuntan dan belum memiliki keahlian data klinis;

- Perguruan tinggi dapat menjadi mitra dan semestinya mempunyai kemampuan untuk menciptakan alat deteksi fraud yang lebih canggih.

Kendala saat ini yaitu besarnya potensi fraud dalam pelaksanaan JKN namun kurang ditemukan data untuk mendeteksi adanya kecurangan. Sayangnya, belum ada analisis biaya pasti untuk kajian fraud oleh tenaga ahli ini.

Selain itu, kurangnya anggaran untuk proses deteksi fraud (Trisnantoro, 2013). Sejauh ini belum banyak penelitian mengenai fraud di Indonesia. Berbeda dengan luar negeri yang telah banyak melakukan penelitian dan telah mengembangkan sistem deteksi dini untuk kasus fraud.

Kerja Sama Antar Pengawas

Semua departemen dan pengawas baik internal dan eksternal harus menyadari bahwa tujuan utama pengawasan

adalah untuk memerangi fraud. Langkah tersebut akan semakin komprehensif apabila dilakukan kolaborasi personil.

Saat ini kerjasama antara pemerintah dan dengan perusahaan asuransi lain yang telah dilakukan yaitu:

- Lembaga pemerintah: penegak hukum, pembuat aturan;

- Merujuk kasus fraud yang ditemukan;

- Saling memberikan informasi;

- Kolaborasi antar penyidik perusahaan asuransi;

- Pendidikan konsumen dan provider;

- Membangun kesadaran konsumen dan provider akan fraud, program anti fraud dan manfaatnya.

Pertanyaan yang muncul pada bab pengawasan fraud dalam dunia asuransi kesehatan ini yaitu: Apakah peran pengawas telah berfungsi optimal? Apakah sebaiknya anggaran BPJS Kesehatan yaitu dana jamianan sosial juga disihkan untuk keperluan pengawasan agar sistem yang terbentuk lebih baik dan terhindar dari tindakan fraud?

Kejadian dan tindakan fraud yang berhasil tertangani menjadi jawaban atas pertanyaan tersebut.

Bab 5 Investigasi Fraud

Verifikasi klaim merupakan tahap awal sebelum dilakukan investigasi klaim.

5.1 Verifikasi Klaim

Verifikasi klaim dalam asuransi kesehatan dilakukan dengan verifikasi administrasi, verifikasi medis, dan penetapan hasil verifikasi. Klaim yang dirasa mencurigakan kemudian diberikan tanda merah (red flag) untuk dilakukan investigasi lanjut. Berikut ini penjelasan tahapan-tahapan dari verifikasi

Dalam dokumen Risky Kusuma Hartono FRAUD DALAM DUNIA ASURANSI KESEHATAN. Penerbit STIKIM PRESS (Halaman 56-0)