KEMENTERIAN AGAMA R.I
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR
TAHUN 2021
Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung
Website: www://radenintan.ac.id email:humas@radenintan.ac.id
Nomor : B- 258 /Un.16 /B /Kp.07.5/04/2021 Bandar Lampung, 19 April 2021
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Ralat Pengumuman Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Lampung Masa Jabatan 2021-2025
Kepada Yh:
1. Rektor UIN/IAIN dan 2. Ketua STAIN
Se Indonesia di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Sehubungan adanya beberapa revisi jadwal penjaringan dan penambahan form Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 bersama ini kami sampaikan Ralat Pengumuman Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Lampung Masa Jabatan 2021-2025, dengan ini kami mohon bantuan Kepada Bapak /Ibu Rektor UIN/IAIN dan Ketua STAIN, kiranya dapat mengumumkan dan/atau menginformasikan kepada dosen dilingkungan instansi bapak/ibu pimpin perihal kegiatan yang dimaksud. Adapun untuk informasi lebih lanjut dan dokumen pendukung terkait dengan proses penjaringan dapat dilihat dan di unduh dilaman https://www.radenintan.ac.id/pengumuman/
Demikian disampaikan atas perhatiaan dan bantuannya di ucapkan terima kasih Wassalamu’aalaikum Wr.Wb.
Panitia Penjaringan
Bakal Calon Rektor Masa Jabatan 2021-2025
Ketua,
Dr. ASRIANI, S.H., M.H.
NIP. 196605061992032001
Sekretaris
Dr. H. ABDURRAHMAN, M.Ag NIP. 196211281983031002
Mengetahui
Rektor UIN Raden Intan Lampung
Prof. Dr. H. MOH. MUKRI, M.Ag.
NIP. 195904161987031002
KEMENTERIAN AGAMA R.I
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR
TAHUN 2021
Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung
Website: www://radenintan.ac.id email:humas@radenintan.ac.id
Lampiran I :
JADWAL PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNG MASA JABATAN 2021-2025
No JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon 19 April s.d 6 Mei 2021
2. Verifikasi Persyaratan Administrasi (Dokumen) 07 s.d 11 Mei 2021
3. Pengumuman Hasil Verifikasi dan Penetapan Bakal Calon 18 Mei 2021 4. Penyerahan Hasil Verifikasi Dokumen Bakal Calon Kepada
Rektor
20 Mei 2021
5. Penyerahan Dokumen Bakal Calon Dari Rektor Ke senat 21 Mei 2021
6. Pemberiaan Pertimbangan Kualitatif Oleh Senat Universitas 24 Mei s.d 8 Juni 2021 7. Penyerahan Hasil Pertimbangan Kualitatif dari Senat
Universitas Kepada Rektor
9 s.d 11 Juni 2021
8. Penyerahan Dokumen Calon Rektor dari Rektor Kepada Menteri Agama
14 s.d 15 Juni 2021
Bandar Lampung, 16 April 2021 Ketua,
Dr. ASRIANI, S.H., M.H.
NIP. 196605061992032001
Sekretaris
Dr. H. ABDURRAHMAN, M.Ag NIP. 196211281983031002
KEMENTERIAN AGAMA R.I
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR
TAHUN 2021
Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung
Website: www://radenintan.ac.id email:humas@radenintan.ac.id
Lampiran 2:
PERSYARATAN BAKAL CALON REKTOR
1. PERSYARATAN UMUM BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNG SEBAGAI BERIKUT :
No. PERSYARATAN BUKTI Formulir
1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai dosen
1. Fotocopy SK CPNS, 2. Fotocopy SK PNS
3. SK Pangkat/golongan terakhir;
-
2. Mencalonkan diri menjadi rektor secara tertulis
1. Asli Formulir pendaftaran
2. Asli Surat Pernyataan Kesediaan Mencalonkan Diri sebagai Rektor UIN
Raden Intan Lampung (Bermaterai Rp. 10.000)
3. Surat Rekomendasi dari pimpinan satuan kerja yang di tandatangani dan
dicap stemple satuan kerja; (Bermaterai Rp. 10.000)
4. Surat pernyataan kesediaan melepaskan jabatan struktural bermaterai 10.000;
5. Daftar Riwayat Hidup (Dari Aplikasi SIMPEG Kemenag)
6. Pas foto terbaru 4x6 dengan latar belakang merah sejumlah 6 lembar
Form 1 Form 2
Form 3 Form 4 - -
3. Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat pernyataan Beriman dan Bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa (Bermaterai Rp. 10.000)
Form 5
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang (Bermaterai Rp. 10.000)
Form 6
5. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhir nya masa jabatan Rektor yang sedang menjabat (27 Juli 2021)
Fotocopy KTP dan atau Akte Lahir yang telah dilegalisir
-
6. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun
1. Asli surat keterangan memiliki pengalaman manajerial (Bermaterai Rp. 10.000)
2. Fotocopy SK Jabatan yang telah dilegalisir
Form 7
7. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
1. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah.
2. Surat Keterangan Bebas Narkotika dan Obat terlarang (Narkoba) dari Dokter
-
-
Pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah.
8. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memilikli kekuatan hukum tetap
Surat keterangan tidak sedang dipidana dari Pengadilan Negeri setempat.
-
9. Mengisi Instrumen Pernyataan Kualifikasi Diri (PKD)
Instrumen Pernyataan Kualifikasi Diri (PKD):
PKD mencakup deskripsi tentang:
1. Visi, misi dan program;
2. Moralitas/integritas diri;
3. Pengalaman memimpin di perguruan tinggi dan/atau lembaga lain;
4. Kemampuan manajerial;
5. Kompetensi/reputasi akademik;
6. Kemampuan membangun kerjasama nasional dan internasional.
Catatan:
1. Data pendukung &
kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran.
2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/ lampiran lain
Form 8
2. PERSYARATAN KHUSUS BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNG SEBAGAI BERIKUT :
No Syarat Administrasi Kelengkapan Syarat Formulir 1. Lulusan Program Doktor (S3) Fotocopy Ijazah S3 (Doktor) yang telah
dilegalisir dan/atau salinan resmi dari Perguruan Tinggi tempat studi
-
2. Memiliki Jabatan Fungsional Guru Besar
Fotocopy SK Guru Besar yang telah dilegalisir
-
3. PERSYARATAN TAMBAHAN BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNG SEBAGAI BERIKUT :
No Syarat Administrasi Formulir
1. Surat Pernyataan Bebas Plagiasi Karya Tulis Ilmiah, baik yang dipublikasikan maupun Karya Tulis yang diserahkan ke Perguruan Tinggi (Skripsi, Tesis, Disertasi) (bermaterai Rp.10.000)
Form 9
2. Menyerahkan surat bukti telah melaporkan LHKPN/LHKASN - 3. Menyerahkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan Jaminan atas
kebenaran dokumen (bermaterai Rp. 10.000)
Form 10
Catatan :
1. Formulir pendaftaran dapat diunduh di laman https://www.radenintan.ac.id/pengumuman/
2. Semua berkas pendaftaran diterima oleh Panitia Penjaringan dalam 2 (dua) bentuk, yaitu hardcopy dan softcopy, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Berkas hardcopy diserahkan kepada Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor pada Bagian Kepegewaian UIN Raden Intan Lampung di Gedung Rektorat Lt. 2 pada jam kerja 08.00 s.d 15.00 Wib dengan alamat Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung Website: www://radenintan.ac.id
email:humas@radenintan.ac.id dan atau dapat melalui jasa pengiriman ditujukan ke Panitia .
b. Berkas softcopy (dalam satu file PDF) dikirim ke e-mail
kepegawaianuinril@gmail.com
c. Dokumen yang telah dikirimkan untuk proses Penjaringan Bakal Calon Rektor Menjadi Milik Panitia dan Tidak dapat diminta kembali
d. Proses Penjaringan Bakal Calon Rektor Tidak dipungut Biaya
e. Seluruh biaya yang di keluarkan selama proses penjaringan Bakal Calon Rektor ditanggung oleh yang bersangkutan.
f. Keputusan Panitia Bersifat Mutlak dan tidak dapat di gangu gugat
g. Berkas pendaftaran administrasi Bakal Calon Rektor disusun berdasarkan urutan dengan menggunakan kertas ukuran A4 dimasukan dalam map plastik warna hijau Tua sebanyak 3 rangkap terdiri dari 1 rangkap asli dan 2 rangkap fotocopy, kemudian dimasukan dalam amplop tertutup warna coklat polos.
Ketua,
Dr. ASRIANI, S.H., M.H.
NIP. 196605061992032001
Sekretaris
Dr. H. ABDURRAHMAN, M.Ag NIP. 196211281983031002
FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNGPERIODE 2021-2025
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Alamat Email : ...
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri Raden Intan Lampung Periode 2021-2025 dengan melampirkan segala persyaratan yang menjadi ketentuan sebagaimana terlampir.
..., ... 2021 Bakal Calon Rektor
UIN Raden Intan Lampung
...
NIP.
Form 1
Materai 10.000
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNGPERIODE 2021-2025
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Akamat Email : ...
Dengan ini menyatakan:
1. Bersedia mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri Raden Intan Lampung Periode 2021-2025;
2. Bersedia mengikuti seluruh tahapan dan proses penjaringan, pemberian pertimbangan dan penyeleksian Calon Rektor Universitas Islam Negeri Raden Intan Lampung Periode 2021-2025; dan
3. Bersedia berdomisili di Kota Bandar Lampung jika terpilih menjadi Rektor Universitas Islam Negeri Raden Intan Lampung Periode 2021-2025.
4. Bersedia mengutamakan tugas kedinasan di atas kepentingan pribadi, kelompok, atau golongan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2021 Bakal Calon Rektor
UIN Raden Intan Lampung
...
NIP.
Form 2
KOP SATKER
SURAT REKOMENDASI Nomor:...
...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
dengan ini rekomendasikan bahwa:
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Alamat Email : ...
Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri Raden Intan Lampung Periode 2021-2025.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2021 ...
...
NIP.
Form 3
Materai 10.000 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Alamat Email : ...
Dengan ini menyatakan bersedia melepaskan seluruh jabatan struktural atau sejenisnya, baik di dalam maupun di luar lingkungan perguruan tinggi, jika saya terpilih dan diangkat menjadi Rektor Universitas Islam Negeri Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021- 2025.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.
..., ... 2021 Bakal Calon Rektor
UIN Raden Intan Lampung
...
NIP.
Form 4
Materai 10.000
SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Alamat Email : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai Agama Islam yang saya anut.
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
..., ... 2021 Bakal Calon Rektor
UIN Raden Intan Lampung
...
NIP.
Form 5
Materai 10.000 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Alamat Email : ...
Tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2021 Bakal Calon Rektor
UIN Raden Intan Lampung
...
NIP.
Form 6
Materai 10.000
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN MANAJERIAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Unit Kerja : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telp./HP Aktif : ...
Alamat Email : ...
Telah memiliki pengalaman manajerial sebagai berikut:
No Nama Jabatan Nomor dan tanggal SK Pengangkatan Jabatan
Tanggal Pelantikan Jabatan
Tanggal Akhir
Menduduki Jabatan Ket 1
2 3 dst
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2021 Bakal Calon Rektor
UIN Raden Intan Lampung
...
NIP.
Catatan:
1. Baris pada tabel dapat ditambah sesuai kebutuhan 2. Lampirkan fotocopy sah SK Jabatan sesuai urutan
Form 7
Petunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai rektor, bagaimana cara mewujudkannya!
...
...
...
...
...
...
1. Visi, Misi & Program
INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL
Nama
Pasphoto (Color) 4x6 NIP
Pendidikan
Email: Tanggal Lahir
Tempat Lahir Jenis Kelamin
Alamat: Kabupaten/Kota
Provinsi Kode Pos
No. Telpon No. HP
B.
PERNYATAAN
2. Aspek Moralitas/Integritas Diri
Petunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara!
...
...
...
...
...
...
3. Kepemimpinan
Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi/lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!
...
...
...
...
...
...
Form 8
4. Kemampuan Manajerial
Petunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi/lembaga atau perguruan tinggi, sertakan contoh!
...
...
...
...
...
...
5. Kompetensi dan Reputasi Akademik
Petunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contohnya!
...
...
...
...
...
...
6. Kerjasama Nasional dan Internasional
Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik level nasional maupun internasional, sertakan contohnya!
...
...
...
...
...
...
..., ... 2021 Calon Rektor,
(...)
Catatan:
1. Data pendukung dan kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran.
2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain.
SURAT PERNYATAAN
BEBAS PLAGIASI KARYA TULIS ILMIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...
N I P : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Unit Kerja : ...
Pangkat/Gol : ...
Alamat Rumah : ...
...
Nomor Kontak : ...
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan plagiasi karya tulis ilmiah, baik yang dipublikasikan maupun karya tulis yang diserahkan ke Perguruan Tinggi (Skripsi [1], Tesis [S2], Disertasi [S3]). Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia digugurkan sebagai Bakal Calon Rektor dan/atau Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 dan mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
...
Form : 9
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN ATAS KEBENARAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...
N I P : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Unit Kerja : ...
Pangkat/Gol : ...
Alamat Rumah : ...
Nomor Kontak : ...
dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya serahkan sebagai lampiran persyaratan untuk menjadi Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan LampungMasa Jabatan 2021- 2025 dan benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau terdapat dokumen yang tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Panitia Penjaringan, maka saya bersedia digugurkan sebagai Bakal Calon Rektor dan/atau
Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 dan
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dibuat di ...
Pada tanggal ...
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
...
Form : 10
